CC BY
24
о
сл
I
00
го
-О
.о.
Особенности эндокринного баланса у женщин с болевым синдромом аденомиоза
М.Р.Оразов
НИИ медицинских проблем семьи Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького, Донецк, Украина
Статья посвящена одной из актуальных проблем современной гинекологии - проблеме эндометриоза, в частности аденомиоза. Эндометриоз, в том числе аденомиоз, является гормонозависимым заболеванием. Известно, что развитие различных форм эндометриоза происходит на фоне нарушений функционирования гипоталамо-гипофизарно-яич-никовой системы. В статье подробно описаны показатели гормонального баланса женщин с данной патологией. В исследование были включены 68 женщин репродуктивного возраста с аденомиозом, контрольную группу составили 50 условно здоровых женщин аналогичного возраста. Результаты проведенного исследования гормонального статуса у пациенток с тазовым болевым синдромом адено-миоза показали наличие функциональных нарушений гормонального статуса, которые являются вторичными и возникли на фоне основного заболевания. Полученные данные позволят оптимизировать подходы к диагностике нарушения гормонального статуса и помогут в дальнейшем для терапии, используемой в реализации репродуктивных планов данной категории женщин.
Ключевые слова: аденомиоз, тазовая боль, гормональный статус, репродуктивный возраст.
Features of Endocrine Balance in Women with Adenomyosis-Induced
Pain
M.R.Orazov
Science and Research Institute for Medical Problems in Family, M. Gorky Donetsk National Medicine University, Ukraine
The article is devoted to the problem of endometriosis, in particular adenomyosis. Endometriosis, including adenomyosis, is the hormone dependent disease. It is known that the development of different forms of endometriosis occurs at the background of hypothalamic-pituitary-ovarian system dysfunction. The article describes the indicators of hormonal balance in women with this pathology. The study included 68 reproductive aged women with adenomyosis; the control group
included 50 apparently healthy women of similar ages. The results of the study of hormonal homeostasis in adenomyosis-induced pelvic pain revealed functional disorders in hormonal status, which were secondary and developed after pelvic pain. Obtained data allow optimizing approaches to the diagnostics hormonal status disorders and improving reproductive perspectives.
Keywords: adenomyosis, pelvic pain, hormonal status, reproductive age.
Актуальность проблемы
Одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, решению которой в настоящее время придается первостепенное значение, является эндометриоз. Несмотря на многочисленные исследования непосредственные причины развития эндо-метриоза, к сожалению, остаются невыясненными, уровень заболеваемости продолжает нарастать, а в структуре гинекологических заболеваний эта патология занимает третье место, принося значительный ущерб здоровью женщин (Л.В.Адамян, 2006; А.Л.Унанян, 2007; О.Г.Фролова, 2007; Л.В.Адамян и соавт., 2008).
Генитальный эндометриоз представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему. Поражая от 7 до 50% женщин, эндометриоз отрицательно влияет на психоэмоциональное состояние женщин, наносит физический и моральный ущерб и значительно снижает качество жизни. Кроме того, в течение последнего десятилетия отмечено возрастание частоты заболевания генитальным эндомет-риозом, требующим хирургического лечения (от 12 до 27% оперированных гинекологических больных).
Одну из форм эндометриоза - аденомиоз Л.В.Адамян и Е.Н.Андреева [1, 2] считают особой формой генитального эндометриоза, в развитии которой существенную роль играют перенесенные ранее заболевания матки и экстрагенитальная патология, высокая частота внутриматочных вмешательств и генетическая предрасположенность.
Аденомиоз является одной из самых распространенных причин хронического тазового болевого синдрома, проявляется дисменореей, диспареунией и приводит к бесплодию. Частота бесплодия при всех локализациях генитального эндометриоза примерно в 3-4 раза превышает частоту бесплодия в популяции, а частота самопроизвольного прерывания беременности (чаще в I триместре) колеблется от 10 до 50% [3]. Важность проблемы индуцировала многочисленные исследования, посвященные аденомиозу, однако и до настоящего времени этиология и патогенез этого заболевания окончательно не установлены. Изучение генитального эндометриоза может служить яркой иллюстрацией клинических исследований нарушений функции иммунной системы и эндокринного гомеостаза. Подтверждено также участие генетических факторов и влияние экологической среды в развитии заболевания (В.С.Баранов, 2000; F.Bischoff, 2004; НШгапег и соавт., 2007).
Нет никакого сомнения в том, что эндометриоз, в том числе аденомиоз является гормонозависимым заболеванием. Известно, что развитие различных форм эндометриоза происходит на фоне нарушений функционирования «гипоталамо-гипофизарно-
Сведение об авторе
Оразов Мекан Рахимбердыевич - к.м.н., врач высшей квалификационной категории, докторант НИИ медицинских проблем семьи, Донецк, Украина
яичниковой» системы [Е.И.Абашова, 1999; Л.В.Ада-мян, 2006]. Кроме того, обнаружено, что чувствительность рецепторов стероидных гормонов в эктопических очагах снижена или изменена, что проявляется резистентностью некоторых очагов эндо-метриоза к действию гормональных препаратов. Обзор литературы показывает, что не менее чем у 52-74% больных, получивших гормональную терапию, отмечается персистенция заболевания [J.Evers, 1999; M.Punevska и соавт., 2004].
Проблема тазового болевого синдрома аденомиоза имеет особую актуальность для пациенток репродуктивного возраста, так как заболевание сопровождается значительными нарушениями гормонального го-меостаза. [3, 5, 8]. Контингент этих больных относится к особо страдающим. Тяжелые болевые приступы, изнуряющие, приводящие к анемизации, маточные кровотечения, расстройство функций жизненно важных органов и систем и эндокринного баланса, снижающие трудоспособность и качество жизни больных, определяет актуальность для продолжения научных исследований в этом направлении. [9, 10].
Целью исследования явилось изучение клинико-анамнестических и гормональных параметров эндокринного гомеостаза у женщин с тазовым болевым синдромом аденомиоза.
Материал и методы
В настоящее исследование были включены 68 женщин аденомиозом репродуктивного возраста как основная группа, а группу сравнения составили 50 условно здоровых женщин аналогичного возраста. Анализ анамнестических данных проводили путем изучения параметров преморбидного фона, наследственности, перенесенных и сопутствующих экстра-генитальных и гинекологических заболеваний. Также изучали характер менструального цикла с учетом возраста менархе, особенностей становления менструальной функции, длительности и объема крово-потери, болезненности, перименструальных выделений. Репродуктивную функцию оценивали по возрасту начала половой жизни, количеству беременностей, их течению, исходу, наличию осложнений, особенностям родов и послеродового периода. Оценку степени тяжести болевого синдрома определяли по шкале ВАШ. Шкала выглядит как линейка, на которой нанесены цифры от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль), и расстояние между цифрами составляло 1 см, и каждый сантиметр соответствовал одному баллу. Таким образом, получали количественную характеристику боли. Для определения качественных (эмоциональная и сенсорная) характеристик боли использовали болевой опросник Мак-Гилла.
Всем больным проводилось УЗИ малого таза до и после менструации трансвагинальным датчиком по стандартной методике на аппарате AcuVista RS880t (RaySystems). Для определения состояния шейки матки всем пациенткам производили расширенную кольпоскопию по стандартной методике на аппарате «Olympus» (Япония) с одновременным цитологическим исследованием мазка из шейки матки.
Исследование гормонов в сыворотке крови проводилось на 3-5-й день менструального цикла (1 фаза), 21-22-й день цикла (2 фаза) и включало определение содержания половых стероидов (эстрадиола, прогестерона, тестостерона) и гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ, ПРЛ) с помощью стандартного набора с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA), на анализаторе: Cobas 6000 (е 601 модуль), с диагностической тест-системой: Roche Diagnostics (Швейцария). Полученные данные сопоставлялись с
нормальными значениями концентрации гормонов у здоровых небеременных женщин.
Средний возраст пациенток составил 32,5±3,3 года. Критерием включения больных явился установленный клинический диагноз аденомиоза с болевым синдромом и репродуктивный возраст. Критерием исключения из группы были: перименопау-зальный период, миома матки, воспалительные заболевания матки и придатков в фазе обострения, наружный эндометриоз и опухоли яичников.
Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с использованием пакета программ Biostatistics (версия 4.03) для Windows. Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (m). Различия между группами устанавливали с учетом t-критерия Стьюдента. Статистический показатель считали достоверным при p<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Возраст наступления menarche был сопоставим в обеих группах: в 1-й — 12,7+0,85 лет, во 2-й -13,82+0,78 лет. Своевременным оно было в 87% в 1-й группе и 90% случаев - во 2-ой группе, ранним -у 9 и 5% пациенток соответственно, поздним - в 4 и 5% наблюдений в 1-й и 2-й группах.
По данным литературы, среди клинических проявлений генитального эндометриоза болевой синдром является наиболее частым симптомом адено-миоза (в 41,4% - 88,4% случаев) [3]. В нашем исследовании наиболее частой жалобой была тазовая боль -у 68 (100%) женщин. В зависимости от выраженности болевого синдрома (по системе ВАШ) исследуемые женщины основной группы (n=68) подразделили на три подгруппы: 1-я подгруппа (n=15) - со сла-бовыраженным болевым синдромом; 2-я подгруппа (n=20) - с умеренно выраженным болевым синдромом; 3-я подгруппа (n=33) - с резко выраженным болевым синдромом. Причем, начало болевого синдрома с возраста менархе отметили в 64,3% случаев, прогрессирующее усиление болей с течением времени - в 35,7% пациенток.
Дисменорея представляет собой симптомоком-плекс, включающий широкий спектр нейровегета-тивных, обменно-эндокринных, психических и эмоциональных отклонений, сопровождающих процесс менструального отторжения эндометрия (Адамян Л.В., 2006; Sierralta F., 2003). В нашем исследовании почти все женщины 63 (92,6%) отмечали болевой синдром при менструации, причем каждая вторая женщина 31 (49,2%) жаловалась на боли сильной степени, каждая третья 21 (33,3%) - умеренной степени. И только 11 (17,4%) женщин отмечали незначительную болезненность при менструации.
При оценке геморрагического синдрома, наиболее частыми жалобами больных были меноррагия -у 44 женщин (64,7%). Каждая четвертая пациентка жаловалась на короткий цикл 17 (25%), каждая пятая женщина отметила менометроррагию 13 (19,1%), выделения из половых путей до и после менструации выявлены у 18 (26,4%) женщин. По-видимому, последнее наблюдение можно объяснить гиполютеинизмом, что нередко имеет место при тяжелых формах аденомиоза (Н.М.Подзолкова, 2009; В.В.Фадеев, 2009; S.Hlavacka, 2000; K.Poppe, 2004).
Сведения о сочетании генитального эндометриоза с бесплодием достаточно противоречивы. Частота бесплодия при генитальном эндометриозе колеблется от 30-40% (А.Н.Стрижаков и др., 2004) до 70-80% (М.Ю.Коршунов, 1993, С.М.Горбушин, 1998). В нашем случае почти каждая вторая женщина 32
о
00
го
-О i
о
сл
I
00
го
-О
s
.CP
(47,05%) страдала бесплодием, причем частота вторичного бесплодия была намного выше 24 (75%), чем первичного 8 (25%). Полученные данные нашли подтверждение в данных литературы [7-9].
При анализе фертильного анамнеза выявлено преобладание в 3 раза (р<0,05) количества искусственного прерывания беременности и самопроизвольных выкидышей раннего срока у пациенток основной группы. Следует отметить, что в 44,1% выкидыши происходили на фоне неразвивающейся беременности, что в 4 раза чаще (р<0,05) по сравнению с группой сравнения (9,78%). По всей видимости, исходный гормональный дисбаланс, на фоне которого наступает беременность, является причиной первичной плацентарной недостаточности, что неизбежно ведет к гибели эмбриона и прерыванию беременности на ранних сроках.
Согласно данным литературы, риск развития аде-номиоза возрастает у женщин с частыми внутрима-точными вмешательствами и хирургическими операциями на половых органах (Адалян Л.В. и др., 2007). Проведенный анализ показал, что частота перенесенных хирургических вмешательств на половых органах отмечены в 2,8 раза чаще у больных основной группы (55,6±6,7%), чем у пациенток группы сравнения (21,5±5,15, р<0,01).
В собственных наблюдениях установлен высокий процент воспалительных заболеваний гениталий 41,8% - в 1-й и 32,4% - во 2-й группах соответственно, причем число случаев ИППП в 1-й группе (86,6%) в 1,3 раза (р<0,05) больше, в сравнении со 2-й (66%). Достоверно более частое инфицирование Chlamidia trahomatis и вирусом папилломы человека высокого канцерогенного серотипа 18, 52, 56 пациенток основной группы связано, по-видимому, с вторичным иммунодефицитом, что согласуется с мнением многих авторов (K.Poppe, 2004; B.Velke-niers, 2004).
При расширенной кольпоскопии выявлен высокий уровень патологии шейки матки - у каждой третьей больной 22 (32,3%) наблюдались (вирус-ин-дуцированные) цервициты - кольпоскопическая картина воспаления, у каждой четвертой 17 (25%) -эктопия шейки матки на фоне воспаления, рубцо-вые деформации - у каждой пятой 13 (19,1%) и у каждой шестой 11 (16,1%) - картина верифицировалась как неудовлетворительная на фоне - LSIL, которая потребовала дополнительных дообследований. Это еще раз доказывает мнение об измененном гормональном и иммунном статусе женщин с аде-номиозом и согласуется с данными литературы (Л.В.Адамян с соавт., 2006; И.С.Сидорова, 2006).
Изучение гормонального профиля крови показало достоверное повышение уровня эстрадиола у женщин основной группы в фолликулярную фазу менструального цикла по сравнению с относительно здоровыми женщинами (522,7±41,8 пмоль/л и 396,1± 44,2 пмоль/л соответственно, р<0,01), у женщин с первой группы с регулярным менструальным циклом (509,6±41,3 пмоль/л и 316,7±39,6 пмоль/л соответственно, р<0,01). У женщин основной группы в 50,4% случаев выявили нормогонадотропную овариальную недостаточность, из них у 78,8% проявляющаяся недостаточностью лютеиновой фазы, у 21,2% - ановуляци-ей, а у остальных 49,6% женщин наблюдался полноценный овуляторный менструальный цикл. Полученные результаты свидетельствуют о несомненном участии половых стероидов в развитии аденомиоза и важности гормональной коррекции этих нарушений.
Средние показатели гипофизарных гормонов по исследуемым группам существенно не различались.
По результатам гормонального исследования (на 3-5-й день цикла) уровни ЛГ, ФСГ, были в пределах нормативных значений.
Однако отмечено достоверное повышение уровня пролактина у больных первой группы -576,8±3,1 мМЕ/л по сравнению с контролем -367,5±48,6 мМЕ/л, р<0,01. Полученные данные были расценены как проявления функциональной ги-перпролактинемии. Постоянная патологическая эндогенная импульсация в ЦНС за счет функционирования гетеротопических очагов эндометриоза может привести к нарушению нейроэндокринного контроля (дофаминэргического) секреции пролакти-на. Функциональная гиперпролактинемия у больных с эндометриозом, в частности с аденомиозом отмечена и другими авторами (И.С.Сидорова, Е.А.Коган, А.Л.Унанян, 2007).
Концентрации прогестерона на 21-22-й день цикла свидетельствовали о недостаточности лютеино-вой фазы цикла у 39 (57,3%) пациенток основной группы, при этом нарушений процесса овуляции не было выявлено (по данным тестов функциональной диагностики и мониторингу фолликулогенеза).
Таким образом, результаты проведенного исследования гормонального гомеостаза у пациенток с тазовым болевым синдромом аденомиоза свидетельствуют, по нашему мнению, о функциональных нарушениях гормонального статуса, которые являются вторичными и возникли на фоне основного заболевания. Полученные данные позволят оптимизировать подходы к диагностике нарушения эндобалан-са и помогут в дальнейшем для терапии, используемой в реализации репродуктивных планов данной категории женщин.
Литература
1. Адамян Л.В., Андреева E.H. Генитальный эндометриоз: этио-патогенез, клиника, диагностика, лечение. Методическое пособие для врачей. М.: 2001.
2. Адамян Л.В., Гаспарян С.А. Генитальный эндометриоз. Современный взгляд на проблему. Монография. Ставрополь. СГМА. 2004; 228.
3. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. СПб.: Издательство Н-Л. 2002; 452.
4. Вихляева Е.М., Адамян Л.В., Уварова Е.В. и др. Альтернативное решение вопроса о ведении больных с сочетанной доброкачественной патологией эндо- и миометрия. Акушер. и гинекол. 1990; 8: 45-48.
5. Ищенко А.И.,Кудрина Е.А.Эндометриоз: диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002; 104.
6. Сидорова И. С., Унанян А. Л. Дифференцированный подход к лечению аденомиоза. Акушерство, гинекология и репродукция. 2011; 2: 16-20.
7. Савельева Г.М., Серов В.Н. Предрак эндометрия. М.: Медицина, 1980; 168.
8. Сидорова И.С. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения). М.: МИА, 2003.
9. Сидорова И.С., Коган Е.А., Зайратянц О.В., Унанян А.Л., Леваков С.А. Новый взгляд на природу эндометриоза (аденомиоза). Акушерство и гинекология. 2002; 3: 32-38.
10. Стрижаков А.Н., Адамян Л.В. Современные принципы диагностики и лечения генитального эндометриоза. Акушерство и гине-кол. 1980; 3: 57-60.
11. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Качество жизни больных с наружным генитальным эндометриозом и синдромом хронической тазовой боли при применении гормональной терапии: проблемы и перспектива изучения. Вестник рос. Ассоц. Акуш. и гин. 2000; 1: 86-90.
12. Унанян А.Л. Эндометриоз и репродуктивное здоровье женщин. Акушерство, гинекология и репродукция. 2010; 3: 6-11.
13.Agarwal A., Gupta S., K Sharma R. Role of oxidative stress in female reproduction. Reprod Biol Endocrinol. 2005; 3; 28.
о
14. Agarwal A., Gupta S., Krajcir N. Role of oxidative stress in endometriosis. Reproductive BioMedicine Online. 2006; 13: 1: 126-13.
15. Cao X., Yang D., Song M. et al. The presence of endometrial cells in the peritoneal cavity enhances monocyte recruitment and induces infl ammatory cytokines in mice: implications for endometriosis. Fertility and Sterility. 2004; 82: Suppl. 3: 999-1007.
16. Liu D.T.Y, Hitchcock A. Endometriosis: its association with retrograde menstruation, dysmenorrhoea and tubal pathology. Br. J. Obstetr. Gynecol. 1986; 93: 859- 862.
17. Nothnick W.B. Novel targets for the treatment of endometriosis. Expert Opin Ther Targets. 2004; 8: 5: 459-471.
18. Scarselli G., Rizzello F., Cammilli F. et al. Diagnosis and treatment of endometriosis. A review. Minerva Ginecologica. 2005; 57: 55-78.
19. Schmidt C. Endometriosis:Pathogenesis and Treatment. Fertil. Steril. 1990; 53: 3: -407-410.
20. Haney A.F. The pathogenesis and aetiology of endometriosis. Modern approaches to endometriosis Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, Boston, London. 2003; 7-21.
Достижения в области
лечения метастатического рака молочной железы
Х.Кортес
Онкологический центр Vall d'Hebron, Барселона, Испания
В статье анализируются результаты 3-й фазы исследования по сравнению эффективности терапии эрибулином и препаратом по выбору врача, которое показало, что эрибулин является одним из наиболее эффективных способов продлить жизнь женщинам с метастатическим раком молочной железы. III фаза исследования EMBRACE проводилась с 2006 по 2008 гг. В исследовании участвовали 762 пациента из 19 стран, которые были разбиты на группы: часть женщин принимали эрибулин в качестве метода лечения, а другая часть - терапию по выбору врача (ТВВ), причем 96% из них получали химиотерапию. Среднее увеличение продолжительности жизни при лечении эрибулином составило 3,9 мес против 2,1 мес при терапии по выбору врача. Данное исследование показало, что выживаемость у пациентов, использующих эрибулин, выше, чем у женщин, использующих терапию врачебного выбора. Медиана средней выживаемости для эрибулина - 13,1 мес в сравнении с 10,6 месяцев у ТВВ, выживаемость: 53,9% - в группе эрибулина и 43,7% - у ТВВ. Глобальное исследование EMBRACE установило новый стандарт лечения для женщин с метастатическим раком молочной железы, в том числе с опытом химиотерапии. Согласно его данным, лечение эрибу-лином дает больший эффект, чем стандартные методы лечения. В заключении можно отметить, что препарат эрибулин безопасен и при этом повышает выживаемость женщин с метастатическим раком молочной железы. Эрибулин может стать новым стандартом лечения в России. Результаты исследования показывают, что увеличение выживаемости является реальной и достижимой целью при оценке новых методов лечения женщин с метастатическим раком молочной железы.
Ключевые слова: метастатический рак молочной железы, эрибулин, терапия, продолжительность жизни.
Advances in the Treatment of Metastatic Breast Cancer
J.Cortes
Vall d'Hebron Oncology Center, Barcelona,
Spain
The paper analyses the results of 3d phase trial for comparison of eribulin and other drug (chosen by oncologist). The trial results show that eribulin is one of the most effective drugs to extend the life of women with metastatic breast cancer. 3d phase of EMBRACE trial was carried out in 2006-2008. This trial included 762 patients from 19 countries; all patients were divided into groups of eribulin treatment and «chosen by oncologist» treatment; 96% of patients were prescribed to chemotherapy. The average increase in life expectancy in eribulin group was 3,9 months vs 2,1 months in «chosen by oncologist» treatment group. This study showed that the survival in case of eribulin use was higher than other drug treatment. The median average survival for eribulin was 13,1 months compared to 1066 months in «chosen by oncologist» treatment group. Survival rate in eribulin group was 53,9%, compared to 43,7% in the second group. Global EMBRACE study established a new standard of treatment for women with metastatic breast cancer, including the experience of chemotherapy. According to its data, eribulin treatment is more effective than standard treatment. In conclusion, it should be admitted that eribulin is safe and increases survival of women with metastatic breast cancer. Eribulin may become the new standard of treatment in Russia. Increase in survival is a realistic and achievable goal, according to the evaluation of new treatments approaches for metastatic breast cancer.
Keywords: metastatic breast cancer, eribulin, treatment, life expectancy.
В России рак груди является наиболее распространенной причиной смертности у женщин в возрасте 45-55 лет; только лишь за последние 20 лет уровень смертности из-за рака груди увеличился на 64%. Каждый год рак молочной железы диагностируется приблизительно у 50 000 российских женщин, при этом примерно у каждой восьмой женщины существует предрасположенность к развитию этого заболевания [1].
Крайне важно, чтобы онкологи, фармацевты и другие специалисты продолжали разработку новых форм и методов лечения рака молочной железы. В частности, в новых вариантах лечения нуждаются
Сведения об авторе:
Д-р Х.Кортес - глава программы по лечению рака молочной железы, онкологическое отделение ведущего университетского госпиталя Vall d'Hebron, Барселона
О
оо
J
го
-О
s
.о.
