CC BY
34
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVI • N03 • 2009
каров, М. И. Нечушкин // Практ. онкол. - 2004. - Т. 5. - № 2. -С. 135-144.
5. Патютко, Ю. И. Желчеотведение при механической желтухе опухолевого происхождения / Ю. И. Патютко [и др.] // Материалы IV Рос. онколог. конф. 21-23 нояб. 2000 г. - 2000.
6. Федоров, В. Д. Хирургическое лечение рака общего печеночного протока / В. Д. Федоров [и др.] // Кремлев. мед. Клин. вестник. - 2000. - № 2.
7. Bismuth, H. Resection or palliation : priority of surgery in the treatment of hilar cancer / H. Bismuth, D. Castaing, O. Traynor // World J. Surg. -1988. - № 12. - Р. 39-47.
8. Cameron, J. L. Management of proximal cholangiocarcinomas by surgical resection and radiotherapy / J. L. Cameron [et al] // Am. J. Surg. - 1990. - Vol. 159. - P. 91-98.
9. Knyrim, K. A prospective, randomized, controlled trial of metal stents for malignant obstruction of the common bile duct / K. Knyrim [et al] // Endoscopy. - 1993. - № 25. - Р. 207-212.
10. Lameris, J. S. Malignant biliary obstruction : percutaneous use of self-expandable stents / J. S. Lameris [et al] // Radiology. - 1991. -№ 179. - Р. 703-707.
11. Rosermurgy, A. S. A comparison of choledochoenteric bypass and cholecystoenteric bypass in patients with biliary obstruction due to pancreatic cancer / A. S. Rosermurgy [et al] // Am. Surg. 1989. - № 55. - Р. 55-60.
РЕЗЮМЕ
Д. Ю. Семенов, А. А. Ребров, В. В. Васильев, Н. П. Емельянова, Т. В. Малахова, Е. В. Бубнова, О. В. Каменская, А. Л. Быкова
Антеградные эндобилиарные вмешательства под ультразвуковым и Rg-контролем при лечении больных со стриктурами желчных протоков
В работе произведен анализ результатов лечения больных со стриктурами желчных протоков, осложненными билиарной ги-пертензией. С целью декомпрессии желчевыводящей системы использована методика антеградного эндобилиарного дренирования под УЗ- и Rg-контролем с возможностью дальнейших эндоби-лиарных вмешательств. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности данной малоинвазивной методики, а в ряде ситуаций данные вмешательства можно расценивать как операции выбора.
Ключевые слова: желтуха, эндобилиарное дренирование.
SUMMARY
D. Yu. Semenou, A. A. Rebrov, V. V. Vasiliev, N. P. Emellyanova, T. V. Malakhova, E. V. Bubnova, O. V. Kamenskaya, A. L. Bykova
Antegrade endobiliary interventions under ultrasound and X-ray control for treatment of patients with biliary duct strictures
Analysis of the results in treatment of patients for biliary duct strictures with associated biliary hypertention is presented. To decompress the excretory biliary system the method of antegrade endobiliary drainage under ultrasound and X-ray control was used, the technique opening the way t o further endobiliary interventions. The results obtained testify to efficiency of this mini-invasive method and in some cases the interventions of the type may be taken as operations of choice.
Key words: jaundice, endobiliary drainage.
© Коллектив авторов, 2009 г.
A. Ф. Шульга, З. А. Аронова,
B. Н. Щетинин, О. В. Полиглоттов
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ХОЛЕЛИТИАЗА
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени
академика И. П. Павлова
Распространенность желчнокаменной болезнью (ЖКБ) среди населения прогрессивно растет, и сейчас она, пожалуй, уступает атеросклерозу [11]. Количество осложнений, связанных с ЖКБ, неуклонно увеличивается, их доля на сегодняшний день достигает 40 % среди заболеваний желудочно-кишечного тракта [1, 7]. В Европе, и в том числе в России, холелитиазом страдают более 20 млн человек, ежегодно он диагностируется у 1 млн населения [6]. Сам по себе холелитиаз не является таким уж фатальным заболеванием, однако те грозные осложнения, к которым он приводит (острый холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, холан-гит, панкреатит, рак), существенно влияют на результаты хирургических вмешательств, увеличивая их риск, а сле-
довательно, процент послеоперационных осложнений и летальности. Так, например, смертность после экстренных операций составляет 10-20 %, а в группах повышенного риска - до 30 %, тогда как при плановых операциях доходит лишь до 0,5-0,8 % [2, 4]. Наряду с этим, хирургическое лечение осложненных форм ЖКБ существенно ухудшает социально-экономические показатели, так как увеличивается стоимость лечения, дни временной нетрудоспособности, а также процент инвалидизации больных. Все сказанное диктует необходимость совершенствования методов ранней диагностики и активного выявления больных с начальными формами ЖКБ, когда можно воздействовать как консервативными мероприятиями (растворение при образовании сладжа-преципитата, микролитов), так и применением малоинвазивных технологий (ПСТ) и эндовидеохирургии (лапароскопическая холеци-стэктомия) до развития грозных осложнений. Если обнаружение конкрементов в желчном пузыре и протоках более 3 мм в настоящий момент не представляет трудностей, то выявление микролитов менее 3 мм и билиарного сладжа (замазки) представляет трудноразрешимую проблему, особенно в желчных протоках [8, 9]. Механизм образования холелитиаза многообразен и до конца не изучен. С одной стороны, желчные камни - это выпавшие в осадок вещества желчи (холестерин, билирубин, неорганические и органические соли кальция); с другой, процесс их образования происходит в самой желчи и связан
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
ч СПбГМУ
с дестабилизацией ее физико-химического состояния. Многообразие преци-питирующихся компонентов желчи находит отражение в химической композиции желчных камней, которые по преобладающему химическому составу разделяют на холестериновые, смешанные, пигментные.
Основной причиной, приводящей к развитию билиарного сладжа (замазки), а затем микрохолелитиазу, является перенасыщение желчи холестерином, в результате которого она приобретает литогенные свойства. Литогенная желчь - это желчь, склонная быстро преципитировать холестерин в результате агрегации и агломерации везикул с образованием вначале жидкокристаллических структур, а в дальнейшем твердых кристаллов холестерина [9]. Естественно, с позиции перенасыщения желчи диагностика холелитиаза на ранних стадиях может базироваться на обнаружении кристаллов холестерина в желчи, жидкокристаллических структур. Сложные физико-химические способы диагностики на основе ядерно-магнитно-резонансной спектроскопии, лазерного квазиэластического рассеяния, электронной микроскопии, гельраспределительной хроматографии, применяемые в настоящее время, дорогостоящие и недоступны для широкого использования. Обнаружение кристаллов холестерина характеризуется достаточно высокой чувствительностью, но низкой специфичностью [9]. Возможности столь популярного и эффективного исследования, как УЗИ, на ранних стадиях холелитиаза весьма ограничены, так как эхографическая картина измененной желчи весьма разнообразна. При этом могут выявляться взвешенный осадок легких частиц, не дающих акустической тени, расслоение желчи, образование сгустков эхо-генной желчи, а также сочетание замазкообразной желчи с микролитами. При этом микролиты могут быть одновременно как в составе сгустка замазкообразной желчи, так и в полости желчного пузыря. Трансабдоминальное УЗИ эффективно при выявлении конкрементов более 3 мм. Однако метод обладает низкой чувствительностью в определении микролитиаза и микрокристаллов желчи [4].
Целью настоящего исследования являлся поиск эффективных методов диагностики и лечения микрохолели-тиаза. Такими методами диагностики мы считаем импе-дансометрию и микроскопию желчи.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В клинике обследованы 112 больных с различными заболеваниями желчевыводящей системы (ЖКБ, холедо-холитиаз, микрохоледохолитиаз, постхолецистэктомичес-кий синдром). Все обследованные больные были разделены на 5 групп:
I группа - практически здоровые;
II группа - больные с клинической картиной и УЗИ-данными билиарного сладжа;
Распределение больных по группам в зависимости от возраста, пола и диагноза
Группа больных Количество пациентов Возраст; лет Диагноз Пол
I 4 21 42 Практически здоровые (добровольцы) М 2; Ж 2
II 36 22 64 Больные с начальной стадией ЖКБ билиарного сладжа М 4; Ж 32
Ш 8 31 65 Желчнокаменная болезнь М 1; Ж 7
IV 6 46 74 Холедохолигиаз М 1; Ж 5
V 62 34 68 Постхолецистэкто-мический синдром М 8; Ж 54
III группа - больные с клинической картиной и УЗИ-данными ЖКБ;
IV группа - больные с клиникой и ЭРХПГ-данными холедохолитиаза;
V группа - больные с постхолецистэктомическим синдромом - предполагаемым микрохоледохолитиазом.
Распределение больных по группам приведено в таблице.
Всем больным проводилось клиническое и биохимическое исследование крови, а также УЗИ и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) по показаниям. Для исследования применялась желчь, полученная при непрерывном фракционном дуоденальном зондировании, а также желчь, полученная в процессе проведения ЭРХПГ из общего желчного протока путем канюляции последнего. Желчь представляет собой сложную многокомпонентную систему со сложным химическим составом. В ней постоянно содержатся белки, аминокислоты, билирубин, холестерин, фосфолипиды и жирные кислоты. По содержанию электролитов желчь приближается к плазме крови. Основными катионами в ней являются натрий, калий и кальций, а анионами - хлориды и гидрокарбонаты. В желчи здорового человека концентрация плотных веществ составляет 8-12 %, остальное приходится на долю воды. Электропроводность желчи (величина, обратная импедансу) определяется концентрацией свободных ионов и мицелл, присутствующих в желчи. Основным источником ионов в желчи являются наиболее дислоцируемые желчные соли, водорастворимые липиды, неорганические соединения. Основная масса этих соединений связана в мицеллы, поэтому электропроводность желчи зависит от целостности (стабильности) мицелл. Процесс дестабилизации мицелл является началом кристаллообразования желчи [4]. На этом и основана низкочастотная импедан-сометрия извлеченной желчи, которая позволяет судить о стабилизации ее физико-химического состояния и помогает выявлять ранние признаки образования микролитов в желчевыводящих путях.
Биологические ткани характеризуются не только электропроводностью, но и сопротивлением электрическому току. При этом полное сопротивление живой
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVI • №3 • 2009
ткани (импеданс) слагается из омического (активного) сопротивления, обусловленного ионной проводимостью жидких сред, а также емкостного (реактивного) сопротивления:
Z = VR2 + Xc2, где Z - импеданс биологического объекта; R - активное сопротивление; Xc - емкостное сопротивление.
Исследование свойств различных тканей и органов как проводников электричества лежит в основе импедансомет-рии. Исследование извлеченной желчи проводили на рео-гастрографе РГГ9-01, который разработан в конструкторском бюро ОАО «Завод "Радиоприбор"» и с успехом применяется клиниками города. Для вытолнения исследования также применяли измерительный щуп ЗЩ-2, который опускали во флакончик с 23 мл желчи и устанавливали режим РУЧН-1 и первую зону обследования. Показатели низкочастотного электрического импеданса отражались на цифровом табло прибора. Желчь исследовали сразу после ее получения. Помимо импедансометрии, всем исследуемым больным проводилась микроскопия желчи, которая позволяла обнаружить кристаллы на различных стадиях их формирования. Из всех кристаллических структур желчи наиболее изученны ми и информативными являются кристаллы моногидрата холестерина (КХ), гранулы билирубината кальция (ГБ) и кристаллы карбоната кальция. Корелляция между видами кристаллов соответствует компонентам желчных камней (микролитов).
Для исследования применялась желчь, полученная при непрерывном фракционном дуоденальном зондировании, а также желчь, полученная путем канюляции общего желчного протока (ОЖП) полихлорвиниловым катетером для проведения ЭРХПГ. Желчь аспирировали в количестве 3-5 мл и исследовали в течение 30 минут после забора при помощи обычного и поляризационного светового микроскопа при 400-кратном увеличении. При этом образцы желчи предварительно центрифугировали в течение 10-15 минут со скоростью 2000 об./мин. Количественную оценку кристаллов желчи проводили по схеме, предложенной K. Juniper и E. Burson [1]: 1-я стадия - менее 10 кристаллов в препарате; 2-я стадия - от 10 до 25 кристаллов в препарате; 3-я - более 25 кристаллов в препарате; 4-я - более одного кристалла в поле зрения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В первой исследуемой группе, а это быти практически здоровые люди, при дуоденальном зондировании (порция B) желчь при поляризационной микроскопии представляет лишь мицеллярный раствор, при этом отсутствовали какие-либо кристаллы. Электрический импеданс желчи составлял 21,5±2,5 Ом, коэффициент литогенности быт 18±2 %. Данные показатели быти приняты за норму, так как в желчи отсутствовала кристаллизация. Эхографическая картина при исследовании желчного пузыря оставалась в пределах нормы.
У болыных второй группы клиническая картина не имела специфической симптоматики, однако основными симптомами быти дискомфорт или боли в правом подреберые, чаще связанные с погрешностыю в питании, - 26 болынык, при этом у 10 из них сопутствовало ощущение горечи во рту, возникающее, как правило, в утренние часы. Улытразвуковое исследование у этой группы болы-ных показало наличие взвеси гиперэхогенных частиц, наличие различной плотности сгустков, а также замазкооб-разной желчи. При микроскопии желчи у исследуемой группы были выявлены жидкокристаллические структуры в виде светящихся линий, иголычатых и миелиновых форм, являющиеся мезофазой процесса образования микроконкрементов [5]. Низкочастотный импеданс желчи увеличивался и составлял в среднем 36,3±2,1 Ом, соответственно возрастал коэффициент литогенности. В этой группе болыных он находился в пределах 56 ±20 %.
В третыей группе пациентов с установленным диагнозом ЖКБ по данным клиники и УЗИ при микроскопии желчи на фоне мицеллярного раствора выявлялисы в основном твердокристаллические структуры в виде кристаллов холестерина прямоуголыной и ромбической форм, количество которык существенно увеличивается при временной выщер-жке образцов. При импедансометрии образцов желчи, которую получали из желчного пузыря во время операции, импеданс составлял 31,9±3,5 Ом, при этом коэффициент литогенности уменьшался до 52±20 % так как при преципитации составных частей желчи и вытадении их в осадок происходит относителыная стабилизация коллоидного раствора.
В четвертой группе болыных с установленным диагнозом холедохолитиаза получены практически те же ре-зулытаты при микроскопии и импедансометрии желчи, что и у болыных с установленным диагнозом ЖКБ. При микроскопии желчи обнаружены как жидкокристаллические, так и твердокристаллические структуры. Импеданс желчи составлял 32,1±3,0 Ом и коэффициент литогенности доходил до 50±20 %.
Пятую группу составили болыные с постхолецистэкто-мическим синдромом, у которых основными жалобами были болевой синдром в правом подреберые и эпигастрии различной интенсивности, диспептические расстройства, горечы во рту, у 6 из них отмечаласы жел-тушносты склер. Всем им выгполнялосы в полном объеме исследование крови, УЗИ. Из 62 пациентов 48 выгполнена ЭРХПГ, при которой у 24 пациентов вышвлен холедохоли-тиаз. Всем им произведена ЭПСТ. В этой группе болыных при микроскопии желчи твердо-кристаллические структуры выявлены в 23 случаях, еще у 12 пациентов обнаружено формирование твердых и жидких кристаллов; у 10 отмечены толыко жидкокристаллические структуры; у осталынык 17 определялся толыко мицел-лярный раствор. Таким образом, в этой группе пациентов можно четко судиты о динамике структурного перехода мицеллярного раствора в жидкий кристалл, далее в твердый кристалл. При импедансометрическом исследовании желчи получены следующие резулытаты: там, где выявля-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
V*/
ч СПбГМУ ..
лись структуризированные формы в виде различных форм кристаллов, импеданс составлял 34,2±5,3 Ом, при этом коэффициент литогенности был в пределах 60±20 %; в отсутствии кристаллизации желчи низкочастотный импеданс находился в пределах 18,5±3,0 Ом и коэффициент литогенности был 18±2 %. Полученные данные позволили еще 12 пациентам выполнить ЭПСТ.
Таким образом, импедансометрический метод позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать дестабилизацию желчи и выявить динамику структурных переходов типа «мицеллярный раствор - жидкий кристалл»; «ми-целлярный раствор - кристалл»; «жидкий кристалл - твердый кристалл», что является проявлением начальной стадии холелитиаза (микрохолелитиаза).
Все больные второй группы с начальной формой ЖКБ получали консервативную литолитическую терапию препаратом «Урсосан» (урсодезоксихолевой кислоты) в стандартной дозе по 10 мг на 1 кг массы тела. Срок лечения составлял 6 месяцев. Побочных эффектов у препарата за все время лечения больными не отмечено. Из 36 пациентов 28 обследованы повторно. Клинически у всех пациентов исчезли боли в правом подреберье, купировались симптомы билиарной диспепсии. Биохимическое исследование крови было без отклонений от нормы. При УЗИ желчного пузыря отмечалась положительная динамика, которая заключалась в уменьшении выявления эхонеод-нородной желчи, исчезновении микролитов и замазко-образной желчи. Поляризационная микроскопия желчи у 26 пациентов характеризовалась наличием в исходном составе только мицеллярного раствора, у 2 - мицелляр-ного раствора с присутствием жидких кристаллов.
Лечение больных пятой группы проводили в зависимости от полученных результатов. Как уже было сказано, 36 пациентам выполнена ЭПСТ с явлениями холедохо- и микрохоледохолитиаза. Осложнений
в этой группе пациентов не отмечено. Остальным 26 больным проводилась консервативная терапия, заключающаяся в назначении спазмолитических, литолитичес-ких и ферментных препаратов.
В отдаленном периоде через 6 месяцев повторно обследованы 14 человек. Клинически жалоб пациенты не предъявляли. Всем им выполнены УЗИ и биохимия крови - патологии не выявлено. При поляризационной микроскопии протоковой желчи у всех пациентов обнаружен только гомогенный мицеллярный раствор, что говорит о потере литогенности протоковой желчи.
ВЫВОДЫ
1. Измерение низкочастотного импеданса позволяет уже на ранних стадиях развития холелитиаза диагностировать дестабилизацию желчи.
2. Несомненными преимуществами импедансометри-ческого метода являются простота исполнения, небольшие временные и материальные затраты.
3. Поляризационная микроскопия желчи является простым, доступным и информативным методом в диагностике структурного состояния желчи; позволяет
проследить динамику перехода «мицеллярный раствор -жидкий кристалл - твердый кристалл».
4. В совокупности оба метода достаточно точно отражают представление о химизме и стабилизации желчи, что позволяет уже на ранних стадиях структурных изменений желчи предпринять как терапевтические, так и хирургические методы лечения холелитиаза, тем самым предотвратить развитие грозных осложнений заболевания.
5. Полученные первые непосредственные и отдаленные результаты диагностики, профилактики и лечения холелитиаза на начальных стадиях позволяют рекомендовать импедансометрию и микроскопию желчи для широкого применения.
6. Методом лечения ранних стадиях холелитиаза на этапе увеличения литогенности желчи и появления билиар-ного сладжа является патогенетически обоснованная ур-сотерапия, при выявлении дестабилизации желчи и появлении твердокристаллических структур (микрохолелитиаз) показано хирургическое лечение (ЭПСТ).
ЛИТЕРАТУРА
1. Анналы хирургии. 1998. С. 18-23.
2. Атаджанов, Ш. К. Пути снижения осложнений лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите / Ш. К. Атаджанов // Хирургия. - 2007. - № 12. - С. 26.
3. Балалыкин, А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / А. С. Балалыкин. - М., 1996. - С. 28.
4. Ермолов, А. С. Острый холецистит : современные методы лечения / А. С. Ермолов, А. А. Гуляев // Лечащий врач. - 2005. - № 2. - С. 16-18.
5. Лисиенко, В. М. Исследование желчи в диагностике желчека-менной болезни / В. М. Лисиенко, Е. В. Запецкий // Хирургия. -1986. - № 4. - С. 90-91.
6. Мараховский, Ю. X. Профилактика и ранняя диагностика желчнокаменной болезни / Ю. Х. Мараховский // Рос. журн. гастро-энтерол., гепатол., колопроктол. - 1997. - № 1. - С. 62-70.
7. Мясников, А. Д. Опыт лапароскопической холецистотомии при калькулезном холецистите / А. Д. Мясников [и др.] // Хирургия. - 2000. - № 11. - С. 24-26.
8. Рябчук, Ф. К. Импедансометрия в детской гастроэнтерологии : метод. реком. / Ф. К. Рябчук. - СПб., 2001. - С. 41-43.
9. Саидмурадова, А. Ближайшие и отдаленные результаты применения эндоскопической папиллосфинктеротомии при ЖКБ / А. Саидмурадова, Ф. Х. Мансурова // Клин. мед. - 2005. -№ 9. - С. 38-40.
10. Шалимов, А. А. Хирургия печени и желчевыводящих путей / А. А. Шалимов [и др.]. - Киев, 1993. - С. 102.
11. Шаповалъянц, С. Г. Поляризационная микроскопия желчи в диагностике микрохоледохолитиаза / С. Г. Шаповальянц, А. Ю. Цкаев, Т. В. Иванова // Хирургия. - 1999. -№ 5. - С. 17.
РЕЗЮМЕ
Д. Ф. Шульга, З. А. Аронова, В. Н. Щетинин,
О. В. Полиглоттов
Ранняя диагностика, лечение и профилактика холелитиаза
