CC BY
27
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVI • №3 • 2009
Предлагаемая публикация обосновывает целесообразность использования для диагностики ранних стадий холелитиаза импе-дансометрию и микроскопию желчи. По результатам обследования 112 больных с различными формами холелитиаза показана эффективность предлагаемых методик. Показано, что на этапе увеличения литогенности желчи и появления билиарного сладжа патогенетически обоснованной является урсотерапия, при возникновении дестабилизации желчи и появлении кристаллических структур (микрохоледохолитиаз) показано хирургическое лечение (ЭПСТ).
Ключевые слова: микрохолелитиаз, импедансометрия и микроскопия желчи.
SUMMARY
A. F. Shulga, Z. A. Aronova, V. N. Shchetinin, O. V. Polyglottov
Early diagnosis, treatment, and prophylaxis of choledocholithiasis
The present publication gives grounds for expediency of impedance-metry and microscopy of bile in diagnosis of early stages of cholelithiasis. The results of examination in 112 patients with various forms of cholelithiasis have proved the efficacy of the offered method. Ursophan therapy is indicated at the stage of increasing lithogenecity of the bile and biliary sludge whereas in destabilization of bile and appearance of crystalline structures (microcholedocholithiases) preference is given to surgery.
Key words: microlithiasis, impedancemetry and microscopy of bile.
© Коллектив авторов, 2009 г.
w
Л. В. Поташов, О. В. Полиглоттов, В. Н. Щетинин, И. П. Кудреватых, А. Ф. Шульга, Е. Т. Полякова
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕ-РОТОМИИ У ПАЦИЕНОВ С ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СПОСОБА РАССЕЧЕНИЯ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова
Эндоскопическая ретроградная папиллосфинктерото-мия (ЭПСТ) в настоящее время является «золотым стандартом» в лечении больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ), осложненной холедохолитиазом. С накоплением опыта ЭПСТ становятся актуальными проблемы профилактики непосредственных осложнений и стремление уменьшить травматичность вмешательства, частично сохраняя сфинктерный аппарат большого дуоденального сосочка (БДС) [2, 4]. Классическая методика канюля-ционной ЭПСТ, предложенная Classen и Demling в 1975 г., заключается в полном рассечении интрадуоденальной части холедоха (ИДЧХ) до первой поперечной складки или до полного зияния устья холедоха [5, 6]. Количество осложнений классической ЭПСТ, к которым относятся панкреатит, кровотечение, перфорация двенадцатиперстной кишки, достигает 11,2 % [4]. В качестве альтернативы ЭПСТ при лечении холедохолитиаза может быть использована сфинктерсохраняющая баллонная дилятация БДС, сопровождающаяся, однако, более высоким риском развития острого панкреатита и бессимптомной гиперами-лазурией - до 9,3 % [1]. Для снижения количества воз-
можных осложнений ЭПСТ
в клинике общей хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова был разработан оригинальный способ частичной папиллосфинктеротомии у пациентов с холедохолитиазом (удостоверение на рационалистическое предложение № 1519). В случаях выраженной интрамуральной части холедоха выполняется частичный разрез папиллы, который является в данном случае оптимальным и составляет 85-90 % от размера конкремента или наибольшего его фрагмента после литотрипсии.
Цель исследования - сравнить эффективность и возможность возникновения непосредственных осложнений ЭПСТ по поводу холедохолитиаза у пациентов с полным и частичным рассечением БДС.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа основана на анализе результатов лечения 203 больных (73 мужчины и 130 женщин) ЖКБ, осложненной холедохолитиазом. При поступлении у 91 (44,8 %) пациента выявлены признаки механической желтухи, у 28 (13,8 %) - проявления холангита. Пациенты находились на лечении в клинике общей хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова в период с 2000 по 2007 гг. Всем пациентам была выполнена ЭПСТ и достигнута полная санация гепатико-холедоха. Все больные в зависимости от способа рассечения БДС были разделены на две группы.
1 -я группа - 48 пациентов, которым была выполнена ЭПСТ с частичным сохранением волокон интрамураль-ного сфинктера. У пациентов была выражена ИДЧХ, и разрез составил 80-90 % от диаметра конкремента.
2-я группа - 155 пациентов с максимально возможной длиной папиллотомного разреза. В эту же группу были включены 42 пациента с перипапиллярными дивертикулами, которым также выполнялось полное одномоментное рассечение БДС до широкого зияния устья холедоха. Подобная тактика связана со смещением вновь сформированного соустья вглубь дивертикула, что затрудняет последующую канюляцию и внутрипротоковую литотрипсию.
У 15 пациентов обеих групп был выполнен внутри-протоковый забор желчи во время первого этапа ЭПСТ и
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
ч СПбГМУ ..
при контрольном исследовании на 3-7-е сутки для микроскопии осадка. При выявлении холедохолитиаза через стерильный катетер, расположенный в гепатикохоледохе, извлекали желчь в объеме 2-5 мл. Полученные пробы центрифугировали в течение 10 мин при 4000 об./мин. После этого осадок изучали под светооптическим микроскопом при 120-450-кратном увеличении [3].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При рассечении интрамуральной части общего желчного протока из верхнего края разреза может возникать кровотечение, которое затрудняет визуализацию зоны БДС и требует определенных методов для его остановки. Последующие манипуляции также проблематичны из-за выраженной контактной кровоточивости, что приводит к отсроченным этапам санации холедоха. Причиной кровотечения является пересечение сосудистого сплетения расположенного
в проксимальной части продольной складки 12-перст-ной кишки. Выполняя неполную ЭПСТ, мы избегаем контакта режущей струны папиллотома с кровеносными сосудами фатерова сосочка. Так, кровотечение из верхнего края папиллотомной раны наблюдалось у 2 (4,2 %) пациентов 1-й группы
и у 48 (31 %) пациентов 2-й группы. Все кровотечения быии остановлены эндоскопическими методами, однако у 24 пациентов 2-й группы манипуляцию пришлось перенести на второй этап через 4-7 дней. У 1 (0,9 %) пациента 2-й группы в послеоперационном периоде возник рецидив кровотечения, что потребовало лапаротомии, дуоденотомии с последующим прошиванием кровоточащего сосуда.
Для оценки развития острого панкреатита после эндоскопического вмешательства мы применяли следующую схему. При наличии типичной клинической картины, данный ультразвукового исследования (УЗИ) панкре-атобилиарной зоны в сочетании с повышением уровня амилазы крови считали наличие острого панкреатита достоверным. При отсутствии явной симптоматики острого панкреатита и изменений поджелудочной железы при УЗИ, но при наличии повышенного уровня амилазы, такое состояние расценивали как транзиторная амилазе-мия. У 3 (6,25 %) пациентов 1-й группы и у 14 (9 %) второй группы отмечалась транзиторная амилаземия, длившаяся 24-48 часов. Острый панкреатит с характерными клиническими проявлениями и повышением уровня амилазы в 4-5 раз развился у 1 (2,1 %) пациента 1 -й группы и у 5 (3,2 %) 2-й группы. Явления острого панкреатита быии купированы у всех пациентов инфузионной терапией и применением сандостатина. У пациентов с перипапиллярными дивертикулами симптомов острого панкреатита не наблюдалось.
При микроскопии проб желчи у 15 пациентов обеих групп до папиллосфинктеротомии и санации холедоха в 66 % (10 случаев) были выявлены микрокристаллы холе-
стерина (II-III степеней насыщенности), в 34 % (5 пациентов) случаев обнаружены микролиты смешанного состава. При микроскопии осадка внутри-протоковой желчи, полученной во время контролыной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатиког-рафии (ЭРХПГ), у всех пациентов визуализировалисы лишы «пластинки» холестерина, свидетельствующие об изменении коллоидного состава желчи.
ВЫВОДЫ
1. Выполнение ЭПСТ по разработанной нами методике позволило снизиты частоту возникновения кровотечений из верхнего края папиллотомной раны в 78 раз и добиться полной санации желчных протоков за один этап.
2. Критериями для выполнения оптимального для данного пациента разреза являются выраженносты ИДЧХ и диаметр конкремента. У пациентов с перипа-пиллярными дивертикулами, вне зависимости от протяженности продолыной складки, необходима полная одномоментная папиллосфинктеротомия.
3. Риск возникновения острого панкреатита не зависит от способа рассечения фатерова сосочка и колеблется от 2,1 до 3,5 %.
4. Эндоскопический забор внутрипротоковой желчи для последующей микроскопии осадка является технически несложной манипуляцией и может служиты критерием оценки эффективности ЭПСТ. Кроме того, наличие или отсутствие определенных твердокристал-лических структур в желчи достаточно точно отражает химический состав камней у пациентов с ЖКБ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гусев, А. В. Оценка риска развития острого панкреатита после баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки / А. В. Гусев [и др.] // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. -2008. - № 5. - С. 29-32.
2. Истомин, Н. П. Двухэтапная тактика лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом / Н. П. Истомин, С. А. Султанов, А. А. Архипов // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. - 2005. - № 1. - С. 48-50.
3. Постолов, П. М. Исследование кристаллических структур желчи в диагностике состава желчных камней и прогнозировании возможности их растворения / П. М. Постолов [и др.] / / Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. - 1991. - № 2. - С. 7-12.
4. Русанов, В. П. Малоинвазивные технологии в хирургии калы-кулезного холецистита и его осложнений : дис. ... д-ра мед. наук / В. П. Русанов. - М., 2003. - 300 с.
5. Савельев, В. С. Эндоскопия органов брюшной полости / В. С. Савельев, В. М. Буянов, А. С. Балалыкин. - М. : Медицина, 1977.
