CC BY
57
А. Ф. Шульга, В. Н. Щетинин, О. В. Полиглоттов
ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МИКРОХОЛЕЛИТИАЗОМ
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И. П. Павлова
Холелитиаз — это обменное заболевание, характеризующееся нарушением коллоидной дисперсности частиц желчи с их агломерацией, агрегацией, формированием кристаллических структур, а затем образованием микро- и макролитов. По данным многих авторов [1—4], основными процессами формирования желчных камней являются:
— перенасыщение желчи холестерином;
— нуклеация и преципитация кристаллов моногидратного холестерина;
— рост кристаллов в результате кристаллизации;
— асептическое воспаление в слизистой желчного пузыря;
— нарушение опорожнения желчного пузыря.
С позиции патогенеза клинический период развития холелитиаза проходит физико-химическую стадию, а точнее стадию образования микролитов, макролитиаза и его осложнений. Длительное течение ранней стадии холелитиаза приводит к формированию желчных камней у 8-20% пациентов, возникновению билиарного панкреатита у 33-75% и стеноза сфинктера Одди у 50-93% больных [5]. Для хирурга принципиально важным является ответ на вопрос, когда и с какого этапа развития начальной стадии холелитиаза показано и оправдано выполнение оперативного вмешательства, как единственно правильного для устранения и профилактики его возможных осложнений [6]. Для успешного решения этой проблемы необходимо принять во внимание высказывание известного хирурга С. П. Фёдорова о том, что холелитиаз является патологией пограничной, «поворачивающейся» попеременно то к терапевту, то к хирургу. Данное обстоятельство предполагает у врачей наличие согласованных представлений по формированию групп пациентов с показаниями к хирургическому или консервативному лечению, что должно способствовать предупреждению развития грозных осложнений холелитиаза.
Цель исследования — оценить ближайшие и отдалённые результаты лечения больных с начальной стадией холелитиаза — микрохолецисто- и микрохоледохолитиаза, а также выявить группы пациентов, которым показано как хирургическое лечение, так и консервативная терапия.
Материал и методы исследования. Основу работы составили непосредственные и отдалённые результаты лечения 70 пациентов с микрохолелитиазом. Среди обеих групп женщин было 62, мужчин — 8, средний возраст пациентов составил 45,7±4,4 года. Среди них у 36 (51,43%) пациентов при комплексном обследовании была выявлена начальная стадия заболевания. Эти пациенты были отнесены к первой группе. Вторую группу составили 34 (48,57%) больных с предполагаемым микрохоледохолитиазом. К начальной или предкаменной стадией холелитиаза относится:
А) Густая неоднородная желчь
© А. Ф. Шульга, В. Н. Щетинин, О. В. Полиглоттов, 2010
B) Формирование билиарного сладжа (с наличием замазкообразной желчи и микролитов)
C) Холестероз желчного пузыря.
Клиническая картина при начальной стадии холелитиаза весьма разнообразна и не имеет специфической симптоматики. Чаще всего больные жалуются на боли в правом подреберье, связанные с погрешностью в питании, горечь во рту и другие симптомы (тошнота, дискомфорт в правом подреберье, отрыжка, неустойчивый стул). Изолированная клиника болевого синдрома в правом подреберье выявлена у 74% больных, ощущение горечи во рту у 5% пациентов, а сочетание боли в правом подреберье с ощущением горечи во рту встречалось у 16% больных. В остальных 5% преобладали другие диспептические симптомы (тошнота, отрыжка, изжога, нарушение стула). Частота выявления симптомов билиарной диспепсии представлена на диаграмме (рис. 1):
12 3 4
Рис. 1. Частота выявления симптомов билиарной диспепсии.
1 — болевой синдром; 2 — горечь во рту; 3 — боли + горечь во рту; 4 — прочие диспептические расстройства
При трансабдоминальной сонографии у 19 (52,78%) больных обнаружена взвесь ги-перэхогенных частиц в виде единичных или множественных смещаемых гипоэхогенных образований, не дающих акустической тени. Такая картина УЗИ расценена нами, как формирование микролитиаза (рис. 2).
В 10 (27,78%) случаев была выявлена эхонеоднородная желчь с наличием различной плотности сгустков, смещаемых и не дающих акустической тени (рис. 3).
У остальных 7 (19,44%) пациентов имело место сочетание замазкообразной желчи с микролитами. При ультразвуковом исследовании сократительной функции желчного пузыря у 32 (88,9%) больных она была снижена, при этом коэффициент опорожнения составлял не менее 50%.
С целью определения дестабилизации желчи и выявления в ней кристаллических структур, что является проявлением начальной стадии холелитиаза, мы применили импедансометрический и микроскопический методы исследования желчи. Для диагностики начальных стадий холелитиаза мы исследовали желчь, полученную при непрерывном фракционном дуоденальном зондировании, а также протоковую желчь, взятую при эндоскопическом исследовании.
Импедансометрия желчи проводилась на реогастрографе РГГ 9-01, а поляризационную микроскопию выполняли с помощью светооптического микроскопа при 120450-кратном увеличении. Измерение импеданса извлеченного материала позволило ди-
I .
Рис. 2.
Рис. 3. Фиксированное к стенке желчного пузыря образование средней эхогенности с нечетким контуром (сгусток ЗЖ отмечен стрелкой).
агностировать дестабилизацию желчи у всех 70 обследуемых больных, при этом у 58 (82,9%) пациентов при микроскопии выявлялись как жидкокристаллические, так и твёрдокристаллические структуры, а у 12 (17,1%) больных определялись только жидкокристаллические структуры (рис. 4).
Рис. 4- Жидкокристаллические структуры в виде сферолитов.
С подозрением на холелитиаз из поступивших 36 пациентов (51,43%) при комплексном обследовании была выявлена начальная (предкаменная) стадия холелитиаза, и всем была назначена патогенетически обоснованная консервативная терапия (литолиз, холекинетики, спазмолитики, холеретики, холекинетики.) В качестве препарата для литолитической терапии был использован «Урсосан» в стандартной дозировке 10 мг на 1 кг тела в течение месяца. Показаний к хирургическому лечению у этой группы больных мы не выявили. При проведении консервативной терапии оценивали динамику клинических симптомов, а по данным импедансометрии и микроскопии оценивали литогенность желчи. В обязательном порядке проводилось трансабдоминальное УЗИ и выполнение общеклинических и биохимических исследований. Эти пациенты были отнесены к первой группе. Вторую группу составили 34 (48,57%) больных с предполагаемым микрохоледохолитиазом. При УЗИ у 14 пациентов было выявлено расширение гепатикохоледоха более 10 мм. У 12 пациентов был выявлен холецистолитиаз. При ЭРХПГ достоверных признаков холедохолитиаза не было выявлено ни у одного больного. Желчь для импедансометрического и цитологического исследования брали через канюлю из общего желчного протока стерильным катетером. Для этих целей в нашей клинике применялся модифицированный катетер для забора желчи (удостоверение на рационализаторское предложение №1518). Желчь аспирировали в количестве 3-5 мл и исследовали в течение 30 минут после забора при помощи обычного и поляризационного светового микроскопа при 400-кратном увеличении. При этом образцы желчи предварительно центрифугировали в течение 10-15 мин со скоростью 2000 оборотов в минуту. Количественную оценку кристаллов желчи проводили на схеме, предложенной К. ^пНег и Е. Вигеоп [6,7]:
1 стадия — менее 10 кристаллов в препарате;
2 стадия — от 10 до 25 кристаллов в препарате;
3 стадия — более 25 кристаллов в препарате;
4 стадия — более 1 кристалла в поле зрения.
При исследовании выявляли кристаллы моногидрата холестерина (КХ), гранулы билирубината кальция (ГБ), и кристаллы карбоната кальция. При выявлении только жидкокристаллических структур (8 пациентов), низкочастотный импеданс желчи уве-
личивался, что указывало на ее дестабилизацию, тогда как у 26 больных выявлялись и твёрдокристаллические структуры и микролиты, что указывало на проявление начальной стадии холедохолитиаза. Контрольную группу составили 4 добровольца, при обследовании которых вышеперечисленными методами не было обнаружено каких-либо кристаллических структур, желчь была однородной и содержала небольшое количество аморфных масс.
Расценивая микрохоледохолитиаз как раннюю стадию ЖКБ, мы считали наличие болевого синдрома, эпизоды механической желтухи и рецидивирующего панкреатита в анамнезе, расширение холедоха и наличие микролитов при микроскопии желчи показанием для выполнения ЭПСТ 26 больным, из них 12 пациентам вторым этапом была произведена ЛХЭ по поводу холецистолитиаза. У 8 пациентов с нерасширенным гепатикохоледохом и незначительным увеличением литогенности желчи по данным им-педансометрии, а также при обнаружении кристаллов холестерина 1-2 стадии развития заболевания была назначена консервативная терапия по вышеизложенной схеме. Все больные этой группы в удовлетворительном состоянии были выписаны домой без каких-либо осложнений. Ближайшие результаты лечения больных с микрохолелитиазом изучены через 6 месяцев и опубликованы в Вестнике Санкт-Петербургского университета за 2008 год [8].
Таким образом, пациенты обеих групп с начальными стадиями холелитиаза стационарно получили адекватную патогенетическую терапию и все были выписаны в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Отдаленные наблюдения за больными прослежены спустя 2 года после выписки. Всем им было предложено амбулаторное обследование, включающее анкетирование, УЗИ органов панкреатобилиарной зоны, дуоденальное зондирование с внутрипротоковым забором желчи для последующей импедансометрии и микроскопии. Все пациенты были ознакомлены с информированным согласием на проведение манипуляции. Анамнез полученных при анкетировании данных лёг в основу оценки результатов по 3-х балльной системе:
— «хорошо» — полное отсутствие болей или их уменьшение до незначительных, диета соблюдалась условно;
— «удовлетворительно» — на фоне улучшения состояния отмечается нерегулярно возникающие боли, особенно после погрешности в диете, которые требуют медикаментозного лечения или соблюдения диеты;
— «неудовлетворительно» — возобновление ощущения тяжести и болей в правом подреберье, сопровождающиеся горечью во рту, желтухой и лихорадкой, выявление признаков холелитиаза, повторные госпитализации по поводу данного заболевания.
Результаты и их обсуждение. Из 70 вызванных пациентов согласились на обследование 64 человека. Средний возраст пациентов составил 62 года, соотношение мужчин и женщин —1:8. Все эти пациенты были разделены на 2 группы.
I группу составили 36 (56,3%) пациентов, ранее лечившихся по поводу начальной стадии холецистолитиаза, и получавших только консервативную терапию (урсосан, спазмолитики, холекинетики, ферментные препараты), а также соблюдение диеты. Ко
II группе отнесли 28 (43,7%) пациентов с микрохоледохолитиазом, из них у 14 в качестве основного метода лечения была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеро-томия (ЭПСТ), а остальным назначена литолитическая и спазмолитическая терапия. «Хорошие» результаты выявлены у 20 (55,6%) пациентов I группы. У них полностью отсутствовали боли в правом подреберье, изредка появлялась горечь во рту. При УЗИ желчного пузыря явлений билиарного сладжа не определялось, при микроскопии желчи выявлялось менее 5 кристаллов в поле зрения. Электрический импеданс желчи на-
Рис. 5. Густая желчь, мелкие конкременты в желчном пузыре (указано стрелкой).
ходился в пределах нормы и составлял 21,5 ± 3,5 Ом. Нормальная моторика желчного пузыря была сохранена у 15 пациентов, у 5 она носила гипокинетический характер. Ещё у 6 (16,7%) пациентов результаты были оценены как «удовлетворительные». У них отмечались нерегулярно возникающие боли в правом подреберье, особенно после погрешности в диете, требующие медикаментозного лечения. При этом у 4 из них отмечалась горечь во рту. При УЗИ желчного пузыря явных признаков билиарного сла-джа выявлено не было, однако отмечалось незначительное утолщение его стенок. У 5 пациентов выявлена гипокинезия желчного пузыря. При микроскопии желчи у всех 6 пациентов обнаружены II и III стадии кристаллообразования. Импедансометрия желчи у этих пациентов составляла 34,0 ± 4,3 Ом, что расценивалось как проявление дестабилизации раствора. «Неудовлетворительные» результаты были зарегистрированы у 10 (27,8%) больных, которые жаловались на постоянные боли и дискомфорт в правом подреберье, сопровождающиеся горечью во рту, диспептическими расстройствами. По результатам УЗИ билиарной зоны у 8 пациентов были обнаружены признаки холеци-столитиаза, диаметр конкрементов колебался от 1 до 3 мм, стенка желчного пузыря была утолщена (рис. 5).
Все эти пациенты ранее имели несколько факторов риска возникновения холели-тиаза, а также при обследовании в стационаре у них выявлены УЗИ признаки микро-холецистолитиаза, снижение сократительной функции желчного пузыря, а при измерении электрического импеданса желчи выявлена её дестабилизация и обнаружены в ней кристаллы моногидрата холестерина в IV стадии развития. Всем этим пациентам предложена и выполнена в плановом порядке ЛХЭ до развития грозных осложнений холелитиаза с хорошими непосредственными результатами. Еще 2 пациента были ранее оперированы в связи с возникшим приступом острого холецистита. Таким образом, отдаленные результаты лечения больных с начальной стадией холецистолитиаза позволяет выделить группы риска пациентов, которым показано только хирургическое ле-
Рис. 6. Кристаллы холестерина.
чение, и группы, которым возможно продолжение консервативной терапии. Критерием отнесения больных к группе риска развития холелитиаза является безуспешность консервативной терапии в течение двух лет. У пациентов II группы «хорошие» результаты отмечены у 22 (78,8%) больных, а у 6 (21,4%) пациентов результаты лечения признаны «удовлетворительными», так как они предъявляли жалобы на дискомфорт в правом подреберье или во всех отделах живота, четко не связанные с приемом пищи и купирующиеся приемом спазмолитиков и ферментсодержащих препаратов. Еще у 6 пациентов результаты оценены как неудовлетворительные. У 4-х из них отмечались эпизоды появления желтушности склер, а у 2-х — возникли явления панкреатита, по поводу чего они находились на стационарном лечении. При выполнении импендансометрии у этих пациентов отмечалось повышение литогенности желчи, а при микроскопии обнаруживались твердокристаллические структуры, относящиеся к IV стадии развития. По результатам УЗИ билиарной зоны диаметр гепатикохоледоха у этих пациентов был расширен и составлял 1,1 см, при этом тени конкрементов не обнаруживались, а по данным ЭРХПГ отмечалось расширение холедоха от 10 до 12 мм, без обнаружения каких-либо включений. При этом у 2-х пациентов выявлен стеноз большого дуоденального сосочка (БДС). Всем 6 пациентам с установленным диагнозом микрохоледохолитиаза была выполнена ЭПСТ без каких-либо осложнений. У 8 (21,43%) пациентов, которым ранее была выполнена максимальная ЭПСТ, обнаружены признаки аэробилии. При микроскопии осадка аспирированной желчи у 20 (71,4%) больных определялись кристаллы моногидрата холестерина I—II степени насыщенности, имеющих вид четырехугольных структур неправильной формы, свидетельствующих о наличии нарушения её коллоидного состава (рис. 5).
При импедансометрии желчи у этих пациентов также фиксировалось усиление свойств литогенности. Электрический импеданс желчи составлял 32,1 ± 2,1 Ом. У 8 (21,43%) пациентов, которым была выполнена максимальная ЭПСТ, микроскопия желчи не выявила каких-либо кристаллических структур. При этом импеданс желчи составлял 20,5 ± 2,5 Ом, что свидетельствовало об отсутствии кристаллизации в ней. Интересно отметить, что часть пациентов, у которых были выявлены кристаллические структуры, вошла в границу с «хорошими» клиническими результатами и не предъявляла каких-либо жалоб.
Выводы. Несмотря на трудности в диагностике микрохолецисто- и микрохоледохо-литиаза (микролиты менее 3 мм), используемые методы диагностики, такие как импе-дансометрия и поляризационная микроскопия протоковой желчи, позволяют своевременно и правильно поставить диагноз и назначить хирургическое (ЭПСТ) или консервативное лечение.
При ненарушенной функции желчного пузыря при лечении микрохолелитиаза показана оральная литолитическая терапия («урсосан» до 70 мг на 1 кг массы тела в течение 6 месяцев).
При неэффективности данной консервативной схемы и прогрессировании холеци-столитиаза показано хирургическое лечение — ЛХЭ. У больных с установленным диагнозом микрохоледохолитиаза показана ЭПСТ до развития грозных осложнений (хо-лангит, панкреонекроз и т. д.).
У всех пациентов с микрохоледохолитиазом после ЭПСТ не было выявлено случаев рецидива заболевания в отдаленные сроки наблюдения, а клинико-анкетные результаты являются «хорошими» и «удовлетворительными». Пациентам, получавшим только консервативную терапию, при прогрессировании микрохоледохолитиаза была выполнена ЭПСТ с хорошими непосредственными результатами. Микроскопия протоковой желчи наиболее точно отражает как химическую структуру кристаллов, так и их степень насыщенности. Полученная микроскопическая информация может быть использована в качестве важнейшего критерия при определении показаний к литолизу или эндоскопическим вмешательствам.
Литература
1. Мараховский Ю. Х. Желчнокаменная болезнь: современное состояние проблемы // Рос. Журн. Гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003. №1. С. 81-92.
2. Казакова Л. Г. Современные аспекты литогенеза при желчнокаменной болезни (обзор) // Вестн. новых медицинских технологий. 2000. Т. 7, №3-4. С. 113-115.
3. Иванченкова Р. А., Свиридов А. В. Современный взгляд на гистогенез желчнокаменной болезни. Клиническая медицина, 1999. №5. C. 8-11.
4. Галкин В. А. Современные представления о патогенезе холелитиаза как основа принципов билиарной патологии. Терапевтический архив, 2003, №1. C. 6-9.
5. Ильченко А. А., Делюкина О. В. Клиническое значение билиарного сладжа. //Consilium medicum (приложение) гастроэнтерология №2, 2005. C. 15-20.
6. Лазебник А. Б., Ильченко А. А. Желчнокаменная болезнь. Пути решения проблемы // Терапевтический архив, 2005, № 2. C. 5-10.
7. Juniper K., Burson E. N. Billiary truct studies. The significanee of billiary crystals // Gastroenterology. 1957. Vol. 32. P. 175-211.
8. Шульга А. Ф., Аронова З. А., Щетинин В. Н., Бубнова Е. В., Полиглоттов О. В. Возможности импедансометрии и микроскопии желчи в диагностике микрохоледохолитиаза // Вестник СПбУ. Сер. 11, 2008. Вып. 4. С. 131-135.
9. Шаповальянц С. Г., Цкаев А. Ю., Иванова Т. В. Поляризационная микроскопия желчи в диагностике микрохоледохолитиаза // Хирургия. 1999. №5. C. 15-17.
Статья поступила в редакцию 15 июня 2010 г.
