CC BY
38
Применение аппаратов внешней фиксации в комплексном лечении политравм является пато-гномоничным методом противошоковой терапии, уменьшает количество осложнений острого периода, позволяет выполнять раннее активное ведение больных, что способствует сокращению сроков стационарного лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Жижин В.Н. Варианты определения травматического шока и его место в патогенезе травматической болезни / В.Н. Жижин, М.М. Рожин-ский, Г.Б. Катковский // Травматический шок: Сб. тр. - Л., 1977. - С. 23-27.
2. Ключевский В.В. Современные проблемы Российской травматологии / В.В. Ключевский, К.А. Гураль, Ю.А. Филимендиков // Современные проблемы Российской травматологии и ортопедии: Сб. научн. тр. — Воронеж, 2004. — С. 26-28.
3. Ключевский В.В. Травматический шок. Синдром длительного раздавливания. Жировая эмболия / В.В. Ключевский, К.А. Гураль // Хирургия повреждений: Руководство для фельдшеров, хирургов и травматологов районных больниц. Изд. 2-е. — Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2004. - С. 94-120.
4. Цибуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений: Руководство / Г.Н. Цибуляк. -СПб.: Гиппократ, 1995. — 432 с.
5. Malone P.C. Might the aphorism «there is indication in medicine for a pint of blood» lie behind some of the residual morbidity and mortality of surgery? / P.C. Malone. — Med. Hypotheses. — 1988. — Vol. 27, N 5—13.
6. Unreliability of blood pressure and heart rate to evaluate cardiac output in emergency resuscitation and critical illness / C.J. Wo, W.C. Shoemaker, P.L. Appel et al. // Crit. Care Med. — 1993. — Vol. 21, N218 — 223.
В.И. Первеев, Л.А. Корсакова, H.B. Захаров, В.Н. Корнев
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖИРОВОЙ ЭМБОЛИИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
Сибирский государственный медицинский университет (Томск)
Своевременная диагностика и эффективные методы борьбы с жировой эмболией (ЖЭ) приобретают все более актуальное значение для практических врачей из-за роста удельного веса множественных и сочетанных повреждений опорнодвигательного аппарата. При сочетанной травме (конечности, грудная клетка, живот, череп) клиническая картина может быть не совсем ясной, особенно при ушибе головного мозга.
На основании клинического исследования пострадавших за период 2000-2004 гг. в травматологической больнице № 1 г. Томска диагностировано 62 случая жировой эмболии. При этом установлено, что превалирующей является автодорожная травма (31 человек), на втором месте -бытовая (14 (22,5 %) человек), на третьем месте -кататравма (8 (12,9 %) человек). Чаще всего ЖЭ наблюдалась у пострадавших в возрасте от 21 до 52 лет (67,4 %). Перелом бедра выявлен у 34 (54 %) больных, перелом бедра и голени - у 12 (19%). В 29 (46,8 %) случаях одновременно имелась черепно-мозговая травма различной степени тяжести. Из 62 человек 17 доставлены линейными бригадами скорой медицинской помощи, причем 5 из них - без транспортной иммобилизации. Выявлено также, что 37 (60 %) пострадавшим на догоспитальном этапе необходимая противошоковая терапия не проводилась или оказывалась в недостаточном объеме.
Чаще всего характерные клинические проявления жировой эмболии наблюдались в первые трое суток с момента травмы. При этом диагностировалась определенная неврологическая симптоматика от немотивированного чувства страха до нарушения сознания различной тяжести. Характерными были также гипертермия, тахипноэ, тахикардия и нестабильность АД с тенденцией к гипотонии. При клиническом исследовании выявлено: петехиаль-ные кровоизлияния на коже и слизистых, на глазном дне - явления ангиопатии и характерный симптом Пурчера, снижение насыщения крови кислородом ^р02), на рентгенограмме легких - симптом «снежной бури». При ЭКГ-исследовании были зарегистрированы признаки перегрузки правых отделов сердца. Определялось повышенное центральное венозное давление, ликворное давление было в пределах нормы. Морфологические и биохимические анализы крови выявили явления анемии, тромбоцитопении, гипопротеинемии, сокращение времени свертывания крови и времени рекальцификации плазмы, повышение протромбино-вого индекса и толерантности плазмы к гепарину. Дополнительные лабораторные исследования регистрировали значительные изменения в процентном содержании липидных фракций и активности кал-ликреин-кининовой системы крови.
Черепно-мозговая травма значительно затрудняла распознавание симптомов ЖЭ. Характерный
для ЖЭ «светлый промежуток» при ЧМТ был завуалирован и мог составлять в среднем до 5-10 часов. Претерпевали изменения и гемодинамические показатели: чаще регистрировалась брадикардия и гипертензионный синдром. Ликворное давление, как правило, было повышенным. Все указанные клинические и лабораторные тесты позволяли своевременно сориентироваться, поставить правильно диагноз и провести адекватное лечение.
Интенсивную терапию проводили под постоянным мониторным контролем гемодинамических показателей (АД, пульса, ЭКГ), частоты дыхания, насыщения крови кислородом ^р02), терморегуляции. В комплексное лечение включали плазмозамещающие (полиглюкин, реополиглюкин) и солевые растворы, свежезамороженную плазму и эритромассу, 10% раствор альбумина, глюкозо-новокаиновую смесь (200,0 мл 5% глюкозы + 200,0 мл 0,25% новокаина), блокаторы калликреин-кининовой системы (контрикал, гордокс, трасилол). В лечение включали и эмульгаторы жировых глобул - липостабил до 60,0 мл в сутки, гепарин по 2,5 тыс. Ед. каждые 4 часа (под контролем времени свертывания крови).
В последние 4 года в комплексное лечение стали включать операции обменного плазмафереза (ОПА). Осуществлено 69 ОПА 32 пострадавшим. Показаниями для плазмафереза считали недостаточный эффект от проводимой интенсивной тера-
пии, когда состояние больных прогрессивно ухудшалось. К ОПА приступали после предварительной подготовки, которая включала инфузионную терапию, гемотрансфузии по показаниям, введение плазмы, альбумина, сердечно-сосудистых препаратов, симптоматических средств. Все это позволяло стабилизировать гемодинамические показатели на фоне травматической болезни и жировой эмболии.
После сеансов плазмафереза отмечалось улучшение общего состояния, купировались тахикардия и тахипноэ, повышалось насыщение крови кислородом, снижалась температура тела, улучшалась микроциркуляция (по данным капилляроскопии), реологические свойства и показатели свертывающей системы крови, достоверно уменьшалась активность калликреин-кининовой системы. Включение ОПА в комплекс лечения жировой эмболии позволило значительно сократить сроки пребывания больных в палате интенсивной терапии, а 24 из 32 человек удалось спасти.
Таким образом, диагностика жировой эмболии при сочетанных повреждениях сложна и требует всестороннего исследования. В комплекс лечебных мероприятий при ЖЭ необходимо включать операции обменного плазмафереза, которые способны улучшить функцию жизненно важных органов и систем и вывести большинство пострадавших из критического состояния.
А.В. Новожилов, Е.Т. Рустамова, С.Е. Григорьев, В.И. Батеха, М.Н. Корнилов, Д.В. Косенкова
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ КАК ЭЛЕМЕНТА СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ В ПРОМЫШЛЕННЫХ ЦЕНТРАХ СФО
Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск)
НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск)
В настоящее время повреждения органов грудной клетки занимают третье место после травм конечностей и черепно-мозговых, составляя 1020 % в структуре госпитализации. По данным судебно-медицинской экспертизы частота травм грудной клетки составляет 43 % среди механических повреждений с летальным исходом, при этом 60,3 % пострадавших погибают от тяжелых травм органов грудной клетки непосредственно на месте происшествия, а 22,4 % - во время транспортировки (Жестков К., 2002). В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучение характеристик сочетанных повреждений груди, как элемента сочетанной травмы, в том числе у погибших на догоспитальном и госпитальном этапах и проведение их сравнительного анализа.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Дан фрагмент исследования в рамках протокола МОСТ (мониторинг сочетанной травмы), раз-
работанного К.А. Апарциным и соавт. Проведен сравнительный анализ характеристик сочетанной черепно-мозговой травмы в г.г. Иркутск и Улан-Удэ за 2004 г.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Всего по Иркутску и Улан-Удэ выявлено 657 (60 %) и 316 (68,3 %) пострадавших с сочетанными повреждениями груди. По полу в обоих городах преобладали мужчины 512 (78 %) и 248 (78,4 %), трудоспособного возраста — 38,7 лет (37,4 — 40,07) и 40,5 года (38,8-42,2). Женщины - 143 (22 %), 46,4 года (43,3-49,4) против 68 (21,6 %), 44,6 года (40,349), при этом значимых различий не было. Повреждения груди в Иркутске доминировали значительно чаще (р < 0,03), чем в Улан-Удэ - 229 (34,8 %) против 84 (26,5 %). По механизму повреждений превалировала тупая травма - 365 (56 %) и 155 (49 %). На долю автодорожной травмы приходится 112 (17 %) и 79 (25 %), колото-резанной - 106 (16%) и 48 (15%),
