CC BY
178
ОБМЕН ОПЫТОМ
Ранний врожденный сифилис: эпидемиологическая характеристика и клинические варианты
A.B. Дмитриев, Т. Г. Ткаченко, Н.В. Федина, Е.Е. Шатская
ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России
Несмотря на стабильную эпидемическую ситуацию по заболеваемости сифилисом среди женщин детородного возраста и беременных, вопросы диагностики и профилактики врожденного сифилиса у новорожденных остаются актуальными. Ранний врожденный сифилис не всегда клинически проявляется типичным симптомокомплексом, что создает трудности в его распознавании. В статье представлены клинические случаи врожденного сифилиса, протекавшие в виде септического процесса и «классической» манифестной формы.
Ключевые слова:
врожденный сифилис, новорожденные, заболеваемость
Early congenital syphilis: epidemiological characteristics and clinical options
A.V. Dmitriev, T.G. Tkachenko, N.V. Fedina, E.E. Shatskaya
Ryazan State Medical University named after academician I.P. Pavlov
Despite the stable epidemiological situation of syphilis among women of chiLdbearing age and pregnant Keywords: women, diagnosis and prevention of congenital syphilis in the newborn is still the issue of the day. Early congenital syphilis, congenital syphilis has not always typical features that creates difficulties in its recognition. The article newborns, morbidity presents the clinical cases of congenital syphilis, occurs in the form of septic process and «classical» manifest form.
Среди классических инфекций, передающихся половым путем, сифилис у беременных отличается высокой вероятностью неблагоприятного воздействия на плод, а врожденный сифилис (ВС), несмотря на используемые организационные, лабораторные, медикаментозные возможности контроля, сохраняет актуальность и значимость для неонатологов [1].
Эпидемиологическое неблагополучие по сифилису в 90-е годы закономерно отразилось на детях. Наибольшая заболеваемость ВС в Российской Федерации была зарегистрирована в 1998 г., составив 2,4 на 100 тыс. детей в возрасте 0-14 лет. Четырехкратное повышение удельного веса беременных среди больных сифилисом женщин с 4,8 (1995 г.) до 8,8% (2000 г.), позднее их обращение в медицинские организации или отказ от медицинской помощи и неполноценное лечение превратили ВС в тот период в часто встречаемую форму внутриутробной инфекции [2].
«Борьба с сифилисом» была регламентирована приказом Минздрава России «О мерах по предупреждению распро-
странения инфекций, передаваемых половым путем», Федеральной целевой программой «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2012 гг.)», протоколами и клиническими рекомендациями по ведению пациентов с сифилисом [3, 4]. Реализация запланированных мер привела к существенному снижению заболеваемости ВС, которая составила в 2012 г. 0,6 на 100 тыс. детей в возрасте 0-14 лет [1]. Подобно общероссийским тенденциям, региональные показатели по сифилису отражают положительную динамику: за 17 лет, с 1998 по 2014 г., заболеваемость ВС в Рязанской области снизилась в 8 раз, а с 2009 г. не зарегистрировано ни одного случая мертворождений среди детей с ВС [5].
Тотальный скрининг и профилактическое лечение больных беременных привело к резкому снижение заболеваемости ВС, в связи с чем инфекция практически перестала встречаться в повседневной практике педиатров и неонатологов и стала забываться, а клиническая манифестация чаще всего обнаруживалась у детей в случаях,
когда женщины не были обследованы либо имели ложно-отрицательные или фальсифицированные результаты серологических тестов.
Цель работы - поддержать настороженность медицинских работников в отношении ВС и представить клинические особенности течения ВС.
С 1998 по 2014 г. мы наблюдали 106 детей, родившихся от больных сифилисом матерей. Ранний ВС с симптомами верифицирован у 76 детей, ранний ВС скрытый - у 24 детей, у 6 пациентов диагноз не подтвердился. Во всех случаях женщины не наблюдались по поводу настоящей беременности или были поставлены на учет в поздние сроки, не получив полноценный курс лечения. В половине (49%) случаев возраст матерей был от 16-25 лет, 67% женщин не состояли в браке, 78% не имели постоянной работы, 62% составили жительницы сельской местности, 15% - нерезиденты; предшествующие медицинские аборты отмечены у каждой 2-й женщины. У 26% беременных диагноз «сифилис» был поставлен на поздних сроках беременности или в родах, что увеличивало риск появления ребенка с врожденной инфекцией. Приоритетными диагнозами у женщин были сифилис ранний скрытый (45%), в половине случаев выявленный во время беременности и в родах (19%), и вторичный сифилис кожи и слизистых (36%).
Положительные серологические тесты в комбинации с одним или несколькими симптомами отмечались у всех детей с ранним манифестным ВС. Классическая картина с проявлениями пузырчатки зарегистрирована только у 4 (5,3%) детей, при том что именно сифилитический пемфигоид относится к симптомам, патогномоничным для ВС [6]. Введение обязательного 3-кратного обследования женщин на сифилис (амбулаторно и в роддоме) и получаемые в отдельных случаях ложноотрицательные результаты «усыпляют» бдительность врачей в отношении данной инфекции, даже при классическом течении. Приводим следующее клиническое наблюдение.
Мальчик О., родился от 5-й беременности, 4-х родов, на 34-й неделе гестации. Масса тела при рождении 2230 г, рост 47 см, окружность головы 30 см, окружность груди 29 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.
Матери 28 лет, по беременности не наблюдалась, не обследована, данных о сифилисе в анамнезе нет. Поступила в родильный дом в первом периоде родов, через 1 ч отошли околоплодные воды, зеленые, с неприятным запахом. Проведенное исследование на ВИЧ и сифилис экспресс-методом (реакция микропреципитации) дало отрицательный результат. При осмотре в родильном зале у ребенка на коже конечностей, нижней части живота, ягодиц, на стопах и ладонях отмечались округлые эритематозные очаги размером от 5 мм до 3 см, в центре которых имелись плоские, вялые пузыри со скудным белесоватым содержимым. На протяжении 1-х суток на коже туловища появлялись новые эритематозные элементы с локализацией на ладонях, подошвах, пальцах рук и ног; отдельные элементы имели и геморрагическое содержимое (рис. 1-3).
Вовлечение паренхиматозных органов проявилось ге-патоспленомегалией (печень +4 см ниже края реберной дуги, селезенка +2 см), повышением уровня трансаминаз -АЛТ 83 ед/л, АСТ 106 ед/л, билирубина до 144 мкмоль/л, в том числе конъюгированного до 37 мкмоль/л. При рентгенографии органов грудной полости в легких выявлена двусторонняя инфильтрация. Неврологическая симптоматика проявлялась синдромом угнетения. Менингеальные симптомы, очаговая симптоматика отсутствовали. На нейро-сонографии (НСГ) отмечались умеренное повышение эхо-генности перивентрикулярных областей, признаки незрелости структур головного мозга. В анализах крови: уровень лейкоцитов 18,3х109/л, анемия до 130 г/л, тромбоцитопения до 98х109/л, СОЭ 25 мм/ч. На рентгенограмме костей голеней и бедер патологии не выявлено.
Гистологическое исследование плаценты: хронический гипертрофический виллузит с полиморфно-клеточной
инфильтрацией и очаговыми некрозами в строме терминальных и стволовых ворсин; альтеративно-продуктивный интервиллузит; продуктивный лимфо-плазмоцитарный базальный (в плаценте) и париетальный (в оболочках) де-цидуит. Явления распространенного васкулита во всех структурных компонентах последа: ворсинах, базальной и хориальной пластинах плаценты, оболочках, включая аль-теративно-экссудативный панваскулит пуповины; кольцевидный некротический фуникулит с мелкоочаговым кальцинозом в зоне некроза; патологическая незрелость плаценты.
Результаты первичного серологического обследования ребенка, которое включало комплекс серологических реакций (э/м, А II, УА), реакцию иммунофлуоресценции (РИФ) и реакцию прямой гемагглютинации (РПГА), были резко положительными (++++). Методом иммуноферментного анализа (ИФА) выявлены специфические иммуноглобулины класса G (КП=13,14) и класса М (КП=6,05). Обследование матери (комплекс серологических реакций - КСР, РИФ, РПГА) также дало положительные результаты тестов на сифилис. ИФА выявлены специфические антитела класса G (КП=13,12) и М (КП=9,92).
Таким образом, совокупность клинических и лабораторных данных позволила верифицировать ранний врожденный сифилис с симптомами (розеола туловища, сифилитическая пузырчатка новорожденных, гепатит). Основными клиническими проявлениями были кожные изменения (пузырчатка и розеола), гепатит, гепатоспленомегалия, гематологические нарушения, относящиеся к манифестным проявлениям ВС. Наличие клинико-рентгенологических признаков пневмонии не позволили с полной уверенностью верифицировать сифилитическое поражение легких и исключить иную этиологию инфильтрации.
Основой этиотропной терапии ВС являются пенициллин и его дюрантные формы. В случае развития аллергических реакций альтернативой может служить терапия цефалоспо-ринами, не уступающими по своей эффективности пеницил-линам [7, 8].
Ребенок был консультирован дерматовенерологом, начата терапия бензилпенициллина натриевой солью внутривенно в суточной дозе 100 000 ЕД/кг/сут в 6 введений. Длительность лечения составила 28 дней (КД=5 600 000 ед). На 2-е сутки на фоне начатой специфической терапии пузыри начали вскрываться с образованием эрозивных поверхностей, с отслоившимся роговым слоем в виде бахромы. Уже через 5 дней после начала терапии отмечалась регрессия кожных проявлений с полным разрешением в течение недели. Через 28 дней после начала терапии проведено повторное серологическое обследование: результаты КСР, РИФ, РПГА были положительными. Специфические иммуноглобулины класса М не обнаружены, антитела класса G положительны (КП=14,02). Ребенок был выписан домой с массой тела 3415 г под наблюдение педиатра, невролога, дерматовенеролога. В течение года проводился клинико-серологи-ческий контроль 1 раз в 3 мес.
ВС может протекать тяжело, с поражением внутренних органов, по типу септического процесса, при отсутствии или минимальных проявлениях на коже, что затягивает диагно-
стику, особенно при недостатке материнского анамнеза. Отсутствие кожных проявлений при раннем ВС не исключает инфекции и требует проведения дифференциальной диагностики токсических состояний у детей в неонатальном периоде. В подтверждение этого приводим следующее клиническое наблюдение.
Девочка М. родилась от первых срочных родов, с массой тела 3180 г, ростом 52 см, окружностью головы 36 см, окружностью груди 34 см. Матери 17 лет, учащаяся ПТУ, жительница соседней области, где и родила ребенка. На учете по беременности не состояла, не обследована. В родильном доме результат анализа крови на сифилис экспресс-методом (реакция микропреципитации) положительный. Однако на 3-й день после родов женщина забрала ребенка из родильного дома и переехала в Рязанскую область, на сельский участок. Диагноз сифилиса женщиной был скрыт, в медицинское учреждение она не обратилась.
В возрасте 18 дней девочка была госпитализирована в областную детскую больницу с направительным диагнозом «сепсис?». Мать предъявляла жалобы на вялость ребенка, срыгивания, повышение температуры тела до 37,6 °С, потерю массы тела. Тяжесть состояния была обусловлена токсикозом, респираторными нарушениями, гепатоспленомегалией (рис. 4). При осмотре отмечены бледность кожи с серым оттенком, выраженный венозный рисунок на животе, немногочисленные эрозии от вскрывшихся пузырей на коже рук и ног, резкое увеличение в объеме живота, гепатоспленомегалия (печень +8 см ниже края реберной дуги, селезенка +10 см, плотной консистенции). При рентгенографии органов грудной полости усиление легочного рисунка и мелкоочаговая инфильтрация. В общем анализе крови снижение уровня гемоглобина до 102 г/л, лейкоцитоз 25,4х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 37 мм/ч. Специфическое поражение печени сопровождалось повышением трансаминаз (АЛТ 154 ед/л, АСТ 202 ед/л), билирубина
Г.
1
Рис. 4. Гепатоспленомегалия у ребенка с врожденным сифилисом
(общий - 127, прямой - 23 мкмоль/л). При рентгенологическом обследовании трубчатых костей признаков периостита и другой патологии не выявлено.
Результаты КСР, РИФ и РПГА были резко положительными, методом ИФА обнаружены специфические иммуноглобулины класса G (КП=12,12) и класса М (КП=5,03). При серологическом исследовании крови матери: КСР, РИФ и РПГ положительные; ИФА - выявлены специфические иммуноглобулины класса G (КП=12,16) и класса М положительные (КП=8,64).
По совокупности клинико-лабораторных данных поставлен диагноз «ранний ВС с симптомами: сифилитическая пузырчатка, гепатит, гепатоспленомегалия; пневмония очаговая, двусторонняя, анемия II степени». С учетом манифестных проявлений ВС ребенку назначено специфическое лечение бензилпенициллина натриевой солью в дозе 100 000 ЕД/кг/сут внутривенно в 6 введений на 28 дней. Контрольные анализы крови на сифилис через 28 дней: КСР, РИФ и РПГА положительные, антитела класса М отсутствовали, но сохранялись иммуноглобулины класса G (КП=11,35). Девочка выписана под наблюдение в амбулаторных условиях в удовлетворительном состоянии на 50-й день жизни.
Заключение
Несмотря на отлаженную систему профилактики и диагностики сифилиса в нашей стране, сохраняется риск несвоевременного распознавания ВС, что связано с рядом объективных и субъективных причин. Диагностика может быть затруднена из-за ложноотрицательных результатов экспресс-методов у необследованных женщин, разнообразия клинических проявлений при редкости типичных форм ВС. Ситуация осложняется социально-экономическим неблагополучием многих заболевших. Отмечаются случаи, когда женщины, в том числе и беременные, осведомленные о своем диагнозе, осознанно пытаются скрыть заболевание и уйти из-под медицинского наблюдения [14, 15]. При этом даже своевременно поставленный диагноз и полноценно проведенное лечение не гарантируют благоприятный исход и полное выздоровление детей с ВС. Таким образом, необходимая настороженность неонатологов и акушеров-гинекологов в отношении сифилиса, полноценный сбор анамнеза, тщательная оценка и интерпретация клинических проявлений у новорожденных не теряют актуальности.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России: Дмитриев Андрей Владимирович - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой педиатрии с курсами детской хирургии и педиатрии ФДПО Е-таН: [email protected]
Ткаченко Татьяна Георгиевна - кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры педиатрии с курсами детской хирургии и педиатрии ФДПО
Федина Наталья Васильевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии с курсами детской хирургии и педиатрии ФДПО
Шатская Елена Евгеньевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии с курсами детской хирургии и педиатрии ФДПО
ЛИТЕРАТУРА
1. Кубанова А.А., Мелехина Л.Е., Кубанов А.А., Богданова Е.В. Заболеваемость врожденным сифилисом в Российской Федерации в период 2002—2012 гг. // Вестн. дерматол. 2013. № 6. С. 24-30.
2. Иванова М.А., Лосева О.К., Малыгина Н.С., Поршина О.В. и др. Заболеваемость сифилисом в Российской Федерации за период с 2000 по 2008 г.: основные тенденции // Клин. дерматол. и венерол. 2009. № 6. С. 26-30.
3. Приказ Минздрава России от 30.07.2001 № 291 (ред. от 15.11.2001) «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем» (вместе с «Положением об организации деятельности республиканского, краевого, областного, окружного кожно-венерологического диспансера»).
4. Постановление Правительства РФ от 13.11.2001 № 790 (с изм. от 21.10.2004) «О Федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)».
5. Дмитриев А.В., Ткаченко Т.Г., Федина Н.В., Гудков Р.А. Региональные аспекты эпидемиологии и клиники сифилиса у детей // Вестн. новых медицинских технологий. Электронное издание. 2015. № 4. Пу-
бликация 2-12. URL: http://www.medtsu.tuLa.ru/VNMT/BuLLetin/E2015-4/5297.pdf. doi: 10.12737/16783
6. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных сифилисом. М., 2013. 40 с.
7. Draft for Public Comment Version: SexuaLLy Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2014. Centres for Disease Control and Prevention [Official website]. URL: http://www.cdc.gov/std/treatment/ update.htm.
8. Pichichero M.E., Casey J.R. Safe use of selected cephalosporins in peniciLLin-aLLergic patients: a meta-analysis // OtoLaryngoL. Head Neck Surg, 2007. VoL. 136, N 3. P. 340-347.
9. Жильцова Е.Е., Волкова С.Б. Медико-социальные проблемы заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, в современных условиях (обзор литературы) // Рос. мед.-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. 2013. № 1. С. 145-150.
10. Жильцова Е.Е. Анализ здоровьесберегающего поведения женщин активного репродуктивного возраста // Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2014. № 3. С. 102-108.
REFERENCES
1. Kubanova A.A., Melekhina L.E., Kubanov A.A., Bogdanova E.V. Incidence of congenital syphilis in Russian Federation in 2002-2012. Vestnik dermatologii i venerologii [Journal of Dermatology and Venereology]. 2013; Vol. 6: 24-30. (in Russian)
2. Ivanova M.A., Loseva O.K., Malygina N.S., Porshina O.V., et al. The incidence of syphilis in the Russian Federation for the period from 2000 to 2008: the main trends. Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya [Clinical Dermatology and Venereology]. 2009; Vol. 6: 26-30. (in Russian)
3. Russian Ministry of Health Order of 30.07.2001 number 291 (ed. of 15.11.2001) "On Measures to prevent the spread of infections, sexually transmitted infections" (with the "Regulations on the organization of the republican, territorial, regional, district STI clinic"). (in Russian)
4. Resolution of the RF Government of 13.11.2001 number 790 (as amended on 21.10.2004) "On the Federal Target Program" Prevention and Control of Social Diseases (2002-2006)". (in Russian)
5. Dmitriev A.V., Tkachenko T.G., Fedina N.V., Gudkov R.A. Regional aspects of the epidemiology and clinics of syphilis in children. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy [Journal of New Medical Technologies].
2015; Vol. 4. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2015-4/5297.pdf. doi: 10.12737/16783 (in Russian)
6. Federal clinical practice guidelines for the management of patients with syphilis. Moscow, 2013: 40 p. (in Russian)
7. Draft for public comment version: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2014. Centres for Disease Control and Prevention [Official website]. URL: http://www.cdc.gov/std/treatment/update.htm.
8. Pichichero M.E., Casey J.R. Safe use of selected cephalosporins in penicillin-allergic patients: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; Vol. 136 (3): 340-7.
9. Zhil'tsova E.E., Volkova S.B. Medical-social problems of the incidence of sexually transmitted infections in modern conditions (review of literature). Rossiyskiy mediko-biologicheskiy vestnik imeni akademika I.P. Pavlova [I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald]. 2013; Vol. 1: 145-50. (in Russian)
10 Zhil'tsova E.E. Analysis of health-saving behavior of women of reproductive age. Nauka molodykh (Eruditio Juvenium). 2014; Vol. 3: 102-8. (in Russian)
