CC BY
0
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2023; ТОМ 68; №2 |
Малолеткина Е.С., Лазарева О.В.
СОСТОЯНИЕ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОМ СЛУЖБЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАК ЗАЛОГ УСПЕХА В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИИ
СИСТЕМЫ КРОВИ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерс
1 здр
авоохранения
ия Российской Федерации, г. Мс
Введение. Значение микробиологических исследований в медицине во все времена играли колоссальное значение, а в последние 20 лет их роль возросла не только в лечебном процессе, но и повлияла на экономическую составляющую системы здравоохранения. Наличие современных бактериологических лабораторий является важным компонентом как в системе организации медицинской помощи (МП) в субъекте Российской Федерации (РФ) в целом, так и для оказания адекватной и высококвалифицированной МП пациентам с заболеваниями системы крови (ЗСК). Развитие инфекционных осложнений при цитостатической терапии опухолевых ЗСК происходит в 80% и более случаев, а при трансплантации костного мозга или гемопоэ-тических стволовых клеток в 100%. Качество работы бактериологической лаборатории значимо влияет как на ранние, так и на долгосрочные результаты терапии пациентов с ЗСК. Поэтому анализ состояния бактериологической службы в субъектах РФ играет значимую роль при формировании предложений по совершенствованию организации гематологической службы субъектов РФ в рамках аналитической деятельности по организационно-методическому руководству медицинскими организациями (МО) 3-го уровня («якорные»).
Цель. Проанализировать состояние бактериологических лабораторий «якорных» МО, оказывающих МП взрослому населению по профилю «гематология».
Материалы и методы. Анализ ресурсов бактериологических лабораторий проведен в 82 из 89 (92%) субъектов РФ, где организована гематологическая служба (в анализ не включены новые территории и г.ф.з. Москва не участвует в реализации ФП «Развитие сети НМИЦ») на основании данных чек-листов, разработанных НМИЦ гематологии, уточненной на выездных мероприятиях.
Результаты. К 01.01.2023 только в 68 из 82 (83%) «якорных» МО организованы бактериологические лаборатории, из них полным
набором автоматического лабораторного оборудования (анализатор гемокультур — 52 МО, анализатор для идентификации микроорганизмов и определения чувствительности — 48 и система идентификации микроорганизмов методом масс-спектрометрии — 28) оснащены только 23 МО (34%), что подтверждает высокий уровень профильной помощи в них. Одним из важных индикаторов организации микробиологических исследований — определение антигена АлрггдШш) (галактоманнан) проводят только в 8 МО. В 45 МО (64%) парк микробиологического лабораторного оборудования устарел и требует модернизации. В 14 (17%) «якорных» МО бактериологическая служба не представлена, исследования выполняют сторонние МО на договорной основе. Однако подобный вариант из-за недостатков ФЗ-44 не обеспечивает потребности гематологической службы ввиду несовершенства тендерной системы. В большинстве лабораторий (86%) страны требуется укрепление кадрового потенциала (повышение уровня знаний, ликвидация кадрового дефицита).
Заключение. Анализ состояния бактериологических лабораторий «якорных» МО показал значительные различия между субъектами РФ по уровню обеспеченности материально-технической базой и кадровой составляющей. Экспертным путем подтверждена взаимосвязь мощности гематологической службы и организации бактериологической лаборатории. Совершенствование бактериологической службы в «якорных» МО субъектов РФ необходимо осуществлять в отношении правового регулирования (в т.ч. федерального уровня), создания эталонных (референс) лабораторий на уровне «якорных» МО, позволяющих обеспечить точность лабораторий других МО, решения кадровых проблем, налаживания междисциплинарного взаимодействия, что позволит улучшить качество оказания МП пациентам с ЗСК.
Михайлов Е.С., Хертек С.Б., Смольякова Е.А., Гранаткин М.А., Богураев Е.А., Доронин В.А.
РАННИЕ СЕРЬЕЗНЫЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ ОСТРОГО МИЕЛОИДНОГО ЛЕЙКОЗА В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ РЕЖИМА ИНДУКЦИОННОЙ ТЕРАПИИ
ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ», г. Москва
Введение. Современные методы лечения позволили эффективно проводить терапию острого миелоидного лейкоза (ОМЛ), в том числе у пожилых и ослабленных пациентов. Однако показатель ранней летальности по-прежнему остается достаточно высоким
и составляет по разным данным до 30%. Ведущей проблемой индукционной терапии ОМЛ являются инфекционные осложнения. В проведенном исследовании оценена частота развития фебриль-ной нейтропении, сепсиса и госпитализаций в отделение интенсивной терапии (ОРИТ) у пациентов с ОМЛ в первые 8 недель терапии.
Цель. Сравнить частоту развития фе-брильной нейтропении, сепсиса и госпитализаций в ОРИТ у пациентов с ОМЛ в зависимости от выбора режима индукционной терапии.
Материалы и методы. В настоящее ретроспективное исследование включено 135 пациентов с впервые выявленным ОМЛ за период с 2020 по 2023 год. Медиана возраста со ставила 62 года (диапаз он 18 —9 0 лет), 54,1% женщин, 45,9% мужчин. 51,8% пациентов получили интенсивную химиотерапию (7+3±ингибиторы ¥ЬТ3), 48,2% больных получили низкоинтенсивные протоколы венетоклакс-содержащими режимами (в сочетании с гипометилирующими препаратами или малыми дозами цитара-бина). Сепсис определялся в соответствии с критериями Сепсис-3. Оценивалась частота развития нейтропенической лихорадки, сепсиса и госпитализаций в ОРИТ в первые 8 недель от начала терапии ОМЛ.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Результаты. Группы больных не отличались по полу, соматическому статусу, группе риска. Пациенты, получающие венетоклакс-содержащие режимы, были значимо старше (log rank p<0,05), медиана их возраста составила 72 года, в то время как медиана возраста пациентов, получивших интенсивную химиотерапию, составила 51 год. Больные, получившие химиотерапию в режиме 7+3, имели значимо большую частоту развития нейтропенической лихорадки (90% против 43%, log rank p<0,0001, отношение рисков (0Р)=4,042; 95% доверительный интервал (ДИ) 2,594—6,297), сепсиса (40% против 15,4%, log rank p=0,0057, ОР=2,524; 95% ДИ 1,309-4,864), им чаще требовалась госпитализация в ОРИТ (25,7% против 12,3%, log rank p=0,0468,
ОР=2,185; 95% ДИ 1,011-4,723). Медиана общей выживаемости не была достигнута у пациентов, которым была проведена терапия 7+3, в то время как медиана общей выживаемости среди пациентов, которым была проведена низкоинтенсивная терапия, составила 54 недели (log rank p=0,0436).
Заключение. Инфекционные осложнения по-прежнему остаются основной проблемой в лечении пациентов с ОМЛ. В настоящем исследовании применение венетоклакс-содержащих режимов приводило к снижению частоты развития сепсиса и ассоциированных с ним госпитализаций в ОРИТ. Однако общая выживаемость у пациентов, получающих венетоклакс-содержащую терапию, была значимо ниже.
Назарова Е.Л., Коробов С.О., Минаева Н.В., Сухорукова Э.Е., Шардаков В.И.
ИНФЕКЦИИ В ПОСТТРАНСПЛАНТАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ И ПОЛИМОРФИЗМ
ГЕНОВ ИММУННОГО ОТВЕТА
ФГБУН «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства», г. Киров
Введение. В последнее время эффективность лечения множественной миеломы (ММ) значительно повысилась благодаря внедрению новых препаратов, применению высокодозной химиотерапии (ВДХТ) и трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК). В то же время актуальными остаются инфекционные осложнения (ИО), вероятность развития которых составляет от 20 до 55%.
Цель. Определить генетические предикторы инфекционных осложнений в посттрансплантационном периоде у больных множественной миеломой.
Материалы и методы. Наблюдались 87 больных ММ, которым выполнена аутоТГСК. Среди них 39 (44,8%) мужчин и 48 (55,2%) женщин с медианой возраста перед трансплантацией 52 года (01—03: 48—58 лет). У 54 (62,1%) пациентов выполнена ВДХТ с последующей однократной и у 33 (37,9%) — с тандемной аутоТГСК. При бактериологическом анализе крови микроорганизмы культивировали традиционными методами. Определение 21 однонуклеотидного полиморфизма 15 генов иммунного ответа осуществляли методом ПЦР с аллель-специфичными праймерами до начала режима кондиционирования. В качестве независимых предикторов ИО (пневмонии, ас-пергиллеза легких, сепсиса, фебрильной нейтропении) использовали полиморфный статус генов иммунного ответа. Оценку прогностической значимости показателей производили методом одно- и многофакторной бинарной логистической регрессии.
Результаты. После аутоТГСК у больных ММ диагностированы: пневмония — 13,8%, аспергиллез легких — 8,1%, сепсис — 6,9%, фебрильная нейтропения без локализации инфекции — 9,2%. В результате однофакторного анализа выявлены статистически значимые (р<0,05) факторы, влияющие на развитие пневмонии после первой аутоТГСК: полиморфный статус генов ТЬЯ9-1237Т>С, ТАУ-3080>А,
/Ь2-330С>Т, фебрильной нейтропении — генов ТЬЕ2 22580>А, ТЬК4 896С>А, аспергиллеза легких — генов ТЬК9 2848С>А, /Ь10-819С>Т, /Ь10-1082С>А, сепсиса — гена /Ь1в 3953С>Т. Фебрильная нейтропения после тандемной аутоТГСК ассоциировалась с полиморфизмом генов
ТЬК4 1196С>Т, /Ь10-819С>Т, /Ьф 3953С>Т. Среди ИО в 65,5% случаев установлены бактериальные (Б), в 24,1% — бактериально-грибковые (БГ), в 5,8% — бактериально-вирусные (БВ), в 4,6% — бактериаль-но-вирусно-грибковые (БВГ) инфекции. При анализе качественного состава микроорганизмов Б этиологии показано, что наибольший удельный вес среди выделенных изолятов имела грамположительная микрофлора (67,5%). Бактериальные ИО выявлены у носителей полиморфизма генов ТЛУ-308С>А и /Ь1^-14730>С, БВ природы — генов ТШ 1196С>Т и /Ь1в 3953С>Т, БГ — генов ТЬК9 2848С>А, /Ь17А-197С>А, Ш^-308С>А, БВГ — генов ТЬКб 745Т>С и /Ь1в 3953С>Т.
Для исключения факторов, действующих однонаправленно и равнозначно, проведен многофакторный анализ, в котором использовали параметры, которые при однофакторном анализе показали значимое влияние на развитие инфекций в посттрансплантационном периоде у больных ММ. Выявлены две модели (р <0,05), содержащие генетические предикторы, независимо влияющие на возникновение Б и БГ ИО. С развитием Б-инфекций связано носительство гетерозигот и мутантных гомозигот гена /Ь1^-14730>С, БГ — гомозигот дикого типа и гетерозигот генов ТЬК9 28480>А, ТЖ^'-3080>А, гетерозигот и мутантных гомозигот гена /Ь174-1970>А.
Заключение. С практической точки зрения выявление мутаций генов Ш^-308С>А, /Ь1в-1473С>С, /Ь17А-197С>А, ТЬК9 2848С>А,
являющихся независимыми генетическими факторами риска ИО, при идентификации возбудителя уже в дебюте ММ может способствовать разработке профилактических мероприятий по предотвращению риска возникновения Б и БГ ИО после аутоТГСК у больных ММ.
Романенко Н.А.
ИНФЕКЦИОННЫЕ И ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С КАТЕТЕРИЗАЦИЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ,
В ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства», г. Санкт-Петербург
Введение. Центральный венозный доступ необходим для проведения инфузионной, высокодозной химиотерапии, суточного введения препаратов, парентерального питания у онкогематологических пациентов. Вследствие инвазивности операции постановки центрального венозного катетера (ЦВК) возможны осложнения, обусловленные техникой постановки и течением основного заболевания.
Цель. Анализ частоты осложнений, ассоциированных с ЦВК, у онкогематологических больных.
Материалы и методы. Включена 3161 катетеризация центральных вен, проведенных в гематологической клинике за период с 2003 по 2022 год. В правую подключичную вену проведено 2600 (82,2%) катетеризаций, в левую — 552 (17,5%), в наружную яремную вену — 9 (0,3%). Рентген-контроль проводился после процедуры. При повышении температуры тела и подозрении на инфекцию кровотока
исследовали прокальцитониновый тест, посев крови на бактериальную и грибковую (по Сабуро) флору; при положительном высеве исследовали антибактериальную чувствительность.
Результаты. Среди осложнений, непосредственно связанных с процедурой постановки ЦВК, документированы: 1) гематома — у 124 больных (3,9%), 2) пункция подключичной артерии — у 85 (2,6%),
3) кровотечение после постановки катетера из хода ЦВК — у 83 (2,6%),
4) клинически значимая лимфоррея — у 43 (1,4%), 5) подтвержденный рентгенологически пневмоторакс — у 6 (0,19%), 6) у 2 (0,06%) пациентов отмечалось кровохарканье, не требующее дополнительной терапии, 7) боль в области ЦВК, парестезии и чувство онемения в конечности отмечено у 53 (1,6%) больных, 8) общая слабость, коллапс — у 36 (1,1%), 9) отек Квинке на введение анестетика — у 2 (0,06%). Отсроченные осложнения отмечались реже, среди них были преимущественно
П
