CC BY
100https://doi.org/10.26442/18151434.2020.3.200152
Лекция
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» (ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России)
Особенности ведения онкогематологических пациентов в условиях пандемии COVID-19
И.В. Поддубная1, Г.С. Тумян12, О.П. Трофимова1, Л.Г. Бабичева1, Е.А. Барях34, А.С. Поляков5
1ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия;
2ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия; 3ГБУЗ «Городская клиническая больница №52» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия; 4ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;
5ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Москва, Россия
Ключевые слова: СОУЮ-19, пандемия, коронавирусная инфекция у онкогематологических пациентов. Для цитирования: Поддубная И.В., Тумян Г.С., Трофимова О.П. и др. Особенности ведения онкогематологических пациентов в условиях пандемии СОУЮ-19. Современная Онкология. 2020; 22 (3): 45-58. РО1: 10.26442/18151434.2020.3.200152
Lecture
Features of management of oncohematological patients in the context of the COVID-19 pandemic
Irina V. Poddubnaya1, Gaiane S. Tumian12, Oksana P. Trofimova1, Lali G. Babicheva1, Elena A. Bariakh34, Aleksei S. Poliakov5
1Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia; 2Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Moscow, Russia; 3City Clinical Hospital №52, Moscow, Russia; 4Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia; 5Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg, Russia
Key words: COVID-19, pandemic, coronavirus infection in oncohematological patients.
For citation: Poddubnaya I.V., Tumian G.S., Trofimova O.P. et al. Features of management of oncohematological patients in the context of the COVID-19 pandemic. Journal of Modern Oncology. 2020; 22 (3): 45-58. DOI: 10.26442/18151434.2020.3.200152
Пандемия COVID-19. Статус на 7 мая 2020 г.
• Подтвержденные случаи -3 775 667
• Летальные исходы - 264 406
• Выздоровевшие пациенты - 1 253 536
^
https://www.worldometers.info/coronavirus/
www.rmapo.ru
Пандемия COVID-19. Статус на 23 апреля 2020 г.
https://www.worldometers.info/co
www.rmapo.ru
(440
(464
(516
(260
Великобр
(638
(115
(90
L0
555
(42
КЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ / CLINICAL ONCOLOGY
Влияние сопутствующей патологии на тяжесть инфекции COVID-19
Коэффициент летальности у пациентов без сопутствующей патологии - 0,9%
Наличие сопутствующих заболеваний повышает риск смерти пациента от инфекции СОУЮ-19
Проценты не суммируются до 100%, так как это не доля смертей при конкретной патологии, а риск смерти при ее наличии.
Предсущестеующая сопутствующая Смертность Подтвержденны лабораторно случаи, % Смертность Все случаи, расцененные как COVID-19, %
Сердечно-сосудистая патология 13,2 10,5
Диабет 9,2 7,3
Хронические болезни легких 3,0
Гипертоническая болезнь 8,4 6,0
Онкология M.6 =,6
Нет 0.9 111
https://www.worldometers.info/coi
www.rmapo.ru
ter-FiUliiy Rate and Characlcrislk* o| pattern* Dy tag In Relation to COVTD-1& in Italy
Коэффициент летал Италия на 17 марта 20220 г. Китай на 11 февраля 2020 г.
Умерли, n (%] CFR (коэффициент Умерли, n (%] CFR (коэффициент
Все 1625 (100] 7,8 1023 (100] 8,3
J Возрастные группы, лет
0-9 0 0 0 0
10-19 0 0 1 (0,1] 0,2
20-29 0 0 7 (0,7] 0,2
30-39 4 (0,3] 0,3 18 (1,8] 0,2
40-49 10 (0,6] 0,4 38 (3,7] 0,4
50-59 43 (2,7] 1,0 130 (12,7] 1,3
60-69 139 (8,6] 3,5 309 (30,2] 3,6
70-79 578 (35,6) 18,8 318 (30,5) 8,0
£80 850 (58,3) 80,8 808 (80,3)
ma/fullarticle/2763667 OnderGet al. JAMA. Published online March 23, 2020. DOI: 10.1001/jar
www.rmapo.ru
■ЩРН Case-Fatality Rate and Charac tens tics mû! of Patients Dying in Relation to CQVID-19 in Italy
Анализ характеристики 355 пациентов с COVID-19, умерших в Италии
■ Средний возраст - 79,5 года
■ Женский пол - 106 (30,0%)
■ Ишемическая болезнь сердца - 117 (30%)
■ Диабет - 126 (35,5%)
■ Онкологическая патология - 72 (20,3%)
■ Мерцательная аритмия - 87 (24,5%)
■ Деменция - 24 (6,8%)
■ Инсульт в анамнезе - 34 (9,6%)
■ Среднее количество сопутствующих заболеваний - 2,7
■ Только у 3 (0,8%) не было сопутствующей патологии
■ У 89 (25,1%) - 1 сопутствующее заболевание
■ У 91 (25,6%) - 2 заболевания
■ У 172 (48,5%) - 3 заболевания
https://iamanetwork.com/iournals/iama/fullarticle/2763 6 67 Onder G et al. JAMA. Published online March 23, 2020. DOI: 10.1001/jama.2020.4683
www.rmapo.ru
THE LANCET
ОпсЫлдр
Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China
Wenhua Liang, Weijie Guan, Ruchong Chen, Wei Wang, Jianfu Li, Be Xu, Caichen Li, Oing Ai, Weixiang Lu, Hengrui Liang, Shiyue Li, Jianxing He
The Lancet Oncology Volume 2J (Issue 3): Pages 335-337
(March 2020) DOI: 10.101S/S1470-2045(20)3009S-S
l=
[I
i
Z " i:
www.rmapo.ru
Регрессионная модель определения риска тя 5екции
Показатель OR LL UL P
Возраст 1,0d8 1,033 1,06d <0,001
Пол (жен. уб муж.) 0,613 0,d09 0,918 0,018
Онкология 5,399 1,802 16,177 0,003
Гипертония 1,878 1,217 2,898 0,00d
ХОБЛ 3,397 1,373 8,d09 0,008
Диабет 2,206 1,331 3,656 0,002
ls-cdn.com/content/imaEe/l-s2.0-Sld7020d520300966-m
e рисков LL - нижняя граница UL - верхняя граница
www.rmapo.ru
2020.4683
https://
Supplement to: Liang Wet al. Lancet Oncol 2020: published online Feb Id https://doi.org/10.1016/S1d70-20d5(20)30096-6
ЯДсмиор
virus Disease 2019 (COVID-1
COVID-19 - новое заболевание,
немного информации о факторах риска развития тяжелого течения
На текущий момент по имеющейся информации пожилые пациенты и люди с сопутствующими серьезными заболеваниями имеют наибольший риск развития тяжелых форм инфекции СОУЮ-19. Группы риска:
■ Возраст >65 лет
■ Люди, проживающие в домах престарелых/домах инвалидов
Люди любого возраста с имеющимися сопутствующими заболеваниям, особенно неконтролируемыми:
■ Пациенты с хроническими болезнями легких или астмой средней/тяжелой степени
■ Пациенты с серьезными заболеваниями сердца
■ Иммунокомпрометированные пациенты
• полутающие противоопухолевую терапию
• курящие, после трансплантаций органов/ГСК
• иммунодефицитные состояния
• плохо контролируемый ВИЧ, включая СПИД
• длительно получающие кортикостероиды и другую терапию, воздействующую на иммунную систему
■ Люди с избыточной массой тела тяжелой степени (индекс массы тела >40)
■ Больные диабетом
■ Больные хроническими болезнями почек, включая пациентов на гемодиализе
■ Пациенты с болезнями печени
Supplement to: Liang Wei
www.rmapo.ru
www.rmapo.ru
https://www. cdc .eov/coronaviru s/2019-ncov /n ee d- ext ra- pre caut ion s/peo p l e-at-h ie he r-
risk.ht<l?CDC AA re(Val=httPsE3A%2F%2Fwww.cdc.eov%2Fcoronavirus%2F2019-ncov%2Fspecific-eroups%2Fhieh-risk-complication
Jeunul lJr a - p г а о Г
Характеристики онкологических пациентов
с инфекцией С0УЮ-19: ретроспективное исследование опыта трех госпиталей Уханя, Китай {публикация 23 Марта 2020}
28 онкологических больных с инфекцией С0У10-19
17(60,7%) -мужской пол 65 лет - медиана возраста
Самая частая нозология - рак легкого (п=7,25%) 15 (53,6%) -тяжелое течение инфекции 28,6% - умерли
Clinical characteristics of COVID-19-infected cancer patients: a retrospective case study in three hospitals within Wuhan, China
Zhang L et al. Annals of Oncology 2020; 0 (Issue 0).
httDs://www.annalsofoncologv.ore/article/S0923-7534(20)36383-3/fulltext
www.rmapo.ru
География COVID-19 - 64 случая
■ -4" V
www.rmapo.ru
Данные регистра пациентов с COVID-19 и гемобластозами
23 апреля 2020 64 случая
w.ashresearchcollaborati ve.org/covid-19-reei strv/malienant/dat;
www.rmapo.ru
Варианты гемобластозов
Острый лейкоз Хронический лимфолейкоз
Лимфома Ходжкина Миелопролиферативные Неходжкинские лимфомы Плазматические дискразии
Число случаев
www.rmapo.ru
Возрастное распределение
> 1
III
www.rmapo.ru
Исходы COVID-19
Неизвестно Смерть Выздоровление
ОЧ 10*
20* ЗОЧ 40% 50*
% от всех случаев
6Q* 704
www.rmapo.ru
Комбинация онкологического заболевания и нежелательных явлений, ассоциированных с лечением = увеличение риска смерти
www.rmapo.ru 10
www.rmapo.ru
КЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ / CLINICAL ONCOLOGY
Как выйти из зоны риска?
Злокачественная опухоль
Предотвратить жизнеугрожающие О Избежать респираторные нежелательные явления
осложнения
:OVID-l9 ^
www.rmapo.ru
Терапия рака во время инфекции COVID-19 в Италии: взгляд «молодых» i
Практические советы о том, как проводить терапию рака во время СОУЮ-19-пандемии
Пациенты в наблюдении
hnas://esmooaen.bm¡.com/conieni/esmooaen/5/2/e000759.full.adf Lan
ni M ef al. ESM0 Open 2020; 5: e000759. D0I:10.1136/9smoopen-2020-000759
www.rmapo.ru
Пациенты на активном лечении/нуждающиеся в активном лечении
ПрАпе с?Ачаи регулярного
если не
Низкий приоритет
Высокий приоритет
омы, мет герм нигенные ипухили
IC+'n'Z.'Z'nTCc'r.'c'B'.rr^81 н"ек» ост- ри MTS в кости 1
I Тер'пия с целью излечения | ХЛТ для опухолей голов: : ше.: РШМ/рак а ального кана а
Нео/или 'дъюв. пок'з'ния с существенной пол Адъюв. ХТ КРР III стад:.: ХТ/ЛТ пр: РМЖ высок ьгзоорйиска
Паллиативная XT (рак верх. отд. ЖКТ, ЛТ метастазов в кости)
Паллиативные ситуации без + влияния на ОВ/симптомы I
I Паллиативная ХТ 2/3-й линии при многих солидных опухолях |
httPs://www.nature.com/artlcles/s41B71-020-0362-6.Pdf
www.rmapo.ru
!OVID-19 и онкогематология: новая реальность
а Инфекция СОУЮ-19 протекает гораздо тяжелее у онкогематологических больных. В 2-3 раза чаще встречается тяжелое течение
а Смертность у онкогематологических больных >20% а Пожилой возраст - негативный фактор а Подвержены пациенты с любыми нозологиями, чаще других ОЛЛ и НХЛ
www.rmapo.ru
о/или адъюв. показания с небольшой пользо!
о/или адъюв. XT при РМП или адъюв. XT НМРЛ
Им
Что должны сделать клинические онкологи/гематологи?
• Тесно сотрудничать с местными органами здравоохранения
для обеспечения высококачественных услуг онкологическим пациентам
• Использовать виртуальные технологии: перевести консультации стабильных пациентов в web-формат
• Пересмотреть схемы лечения с целью сокращения числа посещений
• Предпочитать пероральные или подкожные пути введения
• Обсудить ускоренные или гипофракционированные схемы ЛТ
• Взвесить риски поддерживающей терапии и варианты «терапевтических каникул» во время пандемии
• Использовать переливание компонентов крови только в случае острой необходимости
www.rmapo.ru
СОУЮ-19 и онкогематология: новая реальность
* Инфекция СОУЮ-19 протекает тяжелее у онкогематологических больных (смертность примерно ~20%)
• Факторы риска тяжелого течения:
• пожилой возраст
• ВИД
• лимфопения
• нейтропения111-1Устепени
Кроме общепринятых санитарно-гигиенических мер пациентам с ВИД показаны: гКСФ - при нейтропении 2. ВВИГ- при симптоматической гипогаммаглобулинемии
Группы риска среди онкологических/ онкогематологических пациентов
. Пациенты, получающие химиотерапию и ЛТ в течение последних 3 мес
. Пациенты после ТСКК в течение последних 6 мес
. Пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию
, Пациенты с опухолями кроветворной ткани, даже если они не проходят лечение (ХЛЛ, НХЛ, ММ)
. Пациенты с лейкопенией и/или низким уровнем иммуноглобулинов
www.rmapo.ru
www.rmapo.ru
Информация по ведению ХЛЛ в условиях пандемии
• ХЛЛ - высокий риск развития инфекционных осложнений
• Отложите начало лечения, если это возможно (в строгом соответствии с рекомендациями)
• В случае абсолютных показаний к началу терапии - предпочтение амбулаторному с возможным отказом от анти-С020 MKA
• Для пациентов с симптоматической COVID-19 - воздержание от лечения после оценки риск/польза
• Для пациентов с асимптоматической COVID-19-индивидуальный подход в зависимости от агрессивности ХЛЛ, коморбидности пациента, истории заболевания
• Рассмотреть ВВИГ для профилактики бактериальной суперинфекции пациентам
с гипогаммаглобулинемией и тяжелыми рецидивирующими инфекциями в анамнезе
• Использование телемедицинских консультаций для пациентов W&W и получающих пероральную терапию
• Обучайте пациентов простым профилактическим мерам, принимая во внимание местную эпидемическую нагрузку: например, избегать контакта с людьми с симптомами ОРВИ, носить хирургическую маску, часто мыть руки, оставаться дома
Prof Gianluca Gaidano (University of Eastern Piedmont, Novara, Italy)
www.rmapo.ru
«t
ASH: COVID-19 и ХЛЛ
Подход к началу терапии во время пандемии:
♦ предпочтение - амбулаторные условия
♦ избегать использование МКА (ритуксимаб, обинутузумаб)
♦ избегать лечение венетоклаксом, которое требует многократных и длительных визитов в клинику
' ВВИГ: продолжать заместительную терапию ВВИГ в популяции с глубокой гипогаммаглобулинемией и развитием тяжелых рецидивирующих инфекций, то есть в случаях, когда потенциальные преимущества ВВИГ перевешивают риск инфицирования СОУЮ-19 при посещении клиники. Рассмотреть возможность менее частых инфузий (например, каждые 6-8 нед)
www.rmapo.ru
ASH: Пациенты с C0VID-19, получающие лечение по поводу ХЛЛ
• Легкое течение - не изменяем терапию
• Тяжелое течение - модификация лечения зависит от степени агрессивности ХЛЛ и наличия частых инфекций в анамнезе в сравнении с теоретическим риском тяжелых осложнений COVID-19
• Если пациент получает ингибитор BCR (ибрутиниб, акалабрутиниб, иделалисиб, дувелисиб), прекращение терапии может привести
к прогрессированию ХЛЛ и высвобождению цитокинов, которые способны имитировать некоторые симптомы COVID-19
• Возобновление терапии ингибитором BCR, как правило, приводит к разрешению этих симптомов в течение относительно короткого периода времени
www.rmapo.ru
(Версия 1.2;
Mazvar Shad
ее обновление 14 апреля 2020 г.)
т Bvrd, Michael Hallek Jennifer Brown, Peter Hillmen, Anthony Mato$ Pao
1Я 2020 r.)
-nifer Brown, Peter Hillmen, Anthom Mato ) Paolo Ghia
Ингибиторы ВТК могут обеспечивать защиту от повреждения легких и даже улучшить легочную функцию у больных с СОУЮ-!9
*(WHHf iHiih«*
Выводы: больные с ХЛЛ и МВ, которые получают ибрутиниб, должны продолжать его принимать даже при установлении СОУЮ-19 без снижения дозы препарата
www.rmapo.ru
Prof Gianluca Gaidano
(University of Eastern Piedmont, Novara, Italy)
Индолентные НХЛ
• отложите начало лечения, если это возможно
• пересмотрите пограничные показания
и отложите лечение, если это возможно
• внимательно изучите соотношение риск/польза применения комбинации МКА с бендамустином
• воздержитесь от поддерживающей терапии анти-СР-20 МКА
Агрессивные НХЛ
• предпочтителен амбулаторный режим К-СНОР
• в случае необходимости госпитализации в гематологическое отделение обязательно тестирование на СОУЮ-19
• при рецидивах аутоТСКследует сохранить как ценный вариант терапии тестирование на СОУЮ-19 перед кондиционированием
Симптоматический COVID-19 и НХЛ:
воздержаться от лечения после оценки риск/польза + рассмотреть бридж-терапию стероидами
www.rmapo.ru
«
ASH: COVID-19 и агрессивные НХЛ
Подход к индукционной терапии
♦ 1К-СНОР продолжает оставаться стандартом при ДВККЛ
♦ К-ОА-ЕРОСН рекомендован в центрах, имеющих возможность проводить эту терапию в амбулаторных условиях
♦ Для некоторых пациентов с ДВКК5 и ПМВКЛ режим К-СНОР (или К-СНОР-14) +/-консолидирующая лучевая терапия может стать альтернативой
♦ Для пожилых пациентов рекомендуется использовать 1К-тт1-СНОР с поддержкой гКСФ
♦ При ограниченных стадиях заболевания рекомендуется 4 цикла К-СНОР вместо комбинированной химиолучевой терапии
♦ Подкожная форма ритуксимаба является предпочтительным вариантом введения
♦ Ни один из экспертов еще не изменил лечения для тех, кто уже находится на лечении
www.rmapo.ru
«
ASH: COVID-19 и индолентные НХЛ (включая МКЛ)
Инициальная терапия
♦ Выжидательная тактика предпочтительна
♦ Лечение бессимптомных больных монотерапией ритуксимабом не рекомендуется
♦ При показаниях к лечению следует применять монотерапию ритуксимабом, а не иммунохимиотерапию
♦ Ибрутиниб продолжает назначаться при ЛМЛ/ХЛЛ и МВ и является вариантом терапии для рецидивов МКЛ и ЛМЗ
♦ Консолидация с использованием ВДХТ и аутоТСК при МКЛ имеет неопределенное значение и в настоящее время не рекомендуется
♦ Поддерживающая терапия ритуксимабомоспаривается (особенно для пожилых и у пациентов с низким уровнем иммуноглобулина)
♦ Для пациентов, которые уже достигли хорошего ответа на К-содержащую химиотерапию, может быть рассмотрено уменьшение количества циклов
www.rmapo.ru
ASH: COVID-19 и агрессивные НХЛ
Рецидивы, рефрактерные формы аНХЛ
♦ Продолжать проводить ПХТ 2-й линии и аутоТСК
♦ Амбулаторные режимы предпочтительны
♦ Леналидомидсодержащая терапия или полатузумаб ведотин (одобренный в 3-й линии) с бендамустином являются альтернативными для некоторых пациентов
♦ ВДХТ с аутоТСК может быть отложена во многих случаях, при условии проведения еще одного цикла амбулаторной химиотерапии
♦ Программы терапии СА^-Т в настоящее время откладывают и продлевают терапию спасения, когда это возможно
www.rmapo.ru
^^ ASH: COVID-19 и индолентные НХЛ
(включая МКЛ)
Сопроводительная терапия
♦ Поддержка гКСФ рекомендована для пациентов, которые получают режим Р-СНОР, и может быть полезна отдельным пациентам, которые получают бендамустин
♦ Пациенты с сопутствующими заболеваниями, недавними инфекциями и низким уровнем 1щС, включая тех, кто получал ритуксимаб, могут получать ежемесячную заместительную терапию ВВИГ
www.rmapo.ru
[Версия 2.0; 13 апреля 2020 г.)
Ranjana Advani, Nancy Bartlett, Leo Gordon, Peter Johnson, Kerry Savage, Laurie Sehn, Jane Wint
[Версия 2.0; 13 апреля 2020 г.)
Raniana Advani, Nancy Bartlett, Leo Gordon, Peter Johnson, Kerry Savage, Laurie Sehn, Jane Winter
(Версия 2.0; 13 апреля 2020 г.)
Raniana Advani. Nancy Bartlett.
(Версия 2.0; 13 апреля 2020 r.)
Ranjana Advani, Nancy Bartlett, Leo Gordon, Peter Johnson, Kerry Savage, Laurie Sehn, Jane Winter
КЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ / CLINICAL ONCOLOGY
ASH: COVID-19 и индолентные НХЛ (включая МКЛ)
Рецидивы, рефрактерные формы иНХЛ
• Отложите лечение, при возможности
• При наличии показаний к лечению предпочтительны варианты, которые минимизируют посещение клиники
• Применение бендамустина, учитывая его иммуносупрессивные свойства, многими специалистами не поощряется
• Пероральные препараты, такие как ибрутиниб при МКЛ и режим леналидомид с ритуксимаб, являются приоритетными вариантами
www.rmapo.ru
Лимфома Ходжкина:
минимизация числа и перечня выполняемых диагностических процедур в период пандемии
• 6 перечне обязательных обследований у первичных больных ЛХ является иммуноморфологический анализ опухолевой ткани, но в сложившейся ситуации можно отдать предпочтение сог-биопсиям
• В перечне крайне желательных процедур при ЛХ остается ПЭТ/КТ.
Если выполнение ПЭТ невозможно (нет близко расположенного центра), необходимо выполнение КТ органов грудной клетки и брюшной полости
• Возможно ограничить ряддиагностических процедур при ЛХ, в частности отказ от трепанобиопсии, гастроскопии и бронхоскопии без явных клинических показаний, у молодых больных без предшествующей кардиальной истории возможно ограничиться выполнением только ЭКГ
www.rmapo.ru 36
(Версия 2.0; 13 апреля 2020 г.)
Ranjana Advani, Nancy Bartlett, Leo Gordon
ASH: COVID-19 и лимфoмa Xoджкинa
• Стратегия снижения риска развития блеомицинового пульмонита должна быть приоритетной при всех стадиях заболевания и в разных возрастных группах в период пандемии
• В целом подход к лечению лимфомы Ходжкина не подвергался существенному изменению
• Однако в отдельных случаях существует несколько альтернативных вариантов лечения с различными профилями токсичности
или требованиями к посещению клиник
www.rmapo.ru
СОУЮ-Н and Hodgkin Lymphom»: Гг^ипНуАзЫ
*? Questions Данные с сайта ASH
COVID-19 RESOURCES 1 проверены
1 23 апреля 2020 г.
1-я линия. Распространенные стадии -Рекомендовано назначение АВУО с отменой блеомицина при достижении ПЭТ-негативности после 2-го ц>
- Избегать режимов на основе ВЕАСОРР из-за высокой дозы кортикостероидов
- Использовать режим В^АЮ с поддержкой КСФ
www.rmapo.ru
- Увеличить рутинное использование КСФ даже при режиме ABVD
[Версия 2.0; 13 апреля 2020 г.)
Hanjana Admni, Nancy Sarrletr, Leo
C0V1D-1S and Hodgkin Lymph om s: Frequently Asked questions
Данные с сайта ASH проверены 23 апреля 2020 г.
' 2-я линия, рецидивы и резистентные формы лимфомы Ходжкина
- Предпочтительны амбулаторные режимы терапии «спасения» на основе гемцитабина
- Ряд клиник применяет (особенно при поздних рецидивах) брентуксимаб ведотин или ИИКТ (раз в 4 нед введение) с заменой аутоТГСК на лучевую терапию
- Ряд клиник продолжает аутоТГСК, однако надвигающийся кризис с обеспечением компонентами крови, необходимыми в рамках сопроводительной терапии после проведения ВДХТ + аутоТГСК, может остановить аутоТГСК
аллоТГСК НЕ рекомендована в период пандемии
www.rmapo.ru
IV , «
ASH: COVID-19 и множественная миелома
• Инициальная терапия
• Пациенты с активной ММ нуждаются в лечении, несмотря на пандемию СОУЮ-19
• Лечение может быть индивидуализировано
• Мы рекомендуем начинать терапию триплетом: бортезомиб, леналидомид и дексаметазон (УКф, 6-8 циклов с последующей поддержкой леналидомидом
Пр i
Ингибиторы иммунных контрольных точек при ЛХ в период пандемии COVID-19: противоречивые данные
е ингибиторов иммунных контрольных точек (ИИКТ) следует проводить с осторожностью, к лечение может сопровождаться легочной токсичностью и увеличить риск тяжелой интерстициальной :ли пациент, получающий ИИКТ, заболеет COVID-19 С другой стороны, для меланомы и для почечно-клеточного рака назначение ИИКТ даже в эпидемию COVID-19 может быть оправдано (данных по ЛХ пока нет)
ИИКТ могут приводит к активации Т-клеток, что опасно больному с COVID-19, у которого отмечается снижение CD4/CD8 Т-лимфоцитов, но их гиперактивация, что приводит к развитию синдрома высвобождения цитокинов (CRS), далее к синдрому «цитокинового шторма» (CSS) и далее к респираторному дистресс-синдрому взрослых с тяжелым повреждением легких. Таким образом, имеет место негативная синергия между механизмом действия ИИКТ и патогенезом COVID-19
Автор отмечает, что все-таки учитывая, что индуцированный терапией ИИКТ синдром высвобождения цитокинов - это достаточно редкое явления и что «цитокиновый шторм» не раннее событие в течении инфекции COVID-19, то маловероятно, что пациент с COVID-19 будет получать еще ИИКТ в момент развития «цитокинового шторма» (отмена ИИКТ произойдет ранее)
Рекомендовано откладывать лечение ИИКТ у пациентов с симптомами гриппа/ОРВИ и подозрением на COVID-19
Необходим крайне индивидуальный подход к назначению ИИКТ пациентам с онкологией с учетом их разного иммунного статуса и ограниченного доступа к высокотехнологичным медицинским сервисам в период пандемии
www.rmapo.ru
www.rmapo.ru
Рекомендации по ведению пожилых пациентов с ММ в условиях пандемии
• Предпочтительны пероральные режимы
• Например: леналидомид + дексаметазон с мониторированием переносимости по телефону и видео. Дозу дексаметазона снизить до 20 мг еженедельно
• При хорошем ответе на леналидомид + дексаметазон в 1-й линии отменить дексаметазон и поддерживать ответ только леналидомидом
• Пожилым пациентам можно начать лечение VRd или даратумумаб + Rd (DRd) в зависимости от цитогенетического риска и других характеристик,
а при необходимости можно продолжить только Rd
• Пациенты, получающие бисфосфонаты, должны быть переведены на режим -золедроновая кислота каждые 3 мес или, при возможности, от них воздержаться
Prof. Dr. Hermann Einsele (University Hospital Würzburg, Würzburg, Germany).
www.rmapo.ru
(Версия 1.1; от 23 апреля 2020 года)
Vincent Rajkumar, Michele Cavo, Joseph Mikhail, Maria M Mateos, Graham Jackson, Philippe Moreau, Paul Richardson and Binod Dhakal
m
ASH: COVID-19 и множественная миелома
Кандидаты для аутоТСК
• Рекомендуется отложить TCK (включая сбор и хранение) до тех пор, пока пандемия не прекратится
• В таких случаях можно рассматривать непрерывную индукцию VRD в течение б и до 8 циклов
• Пациенты, которые уже находятся в процессе сбора стволовых клеток, могут продолжить сбор стволовых клеток, но сама трансплантация должна быть отложена
(Версия 1.1; от 23апреля 2O2O г.)
Vincent Rajkumar, Michele Cavo, Joseph Mikhail, Maria M Mateos, Graham Jackson, Philippe Moreau, Paul Richardson and Dhakal.
www.rmapo.ru
EHA+ASH: COVID-19 и ХМЛ
Первичный ХМЛ
• Отсрочка ТК1 не рекомендуется, так как: неконтролируемый лейкоцитоз может усилить повреждение легких при СОУЮ-19
• В течение первых 3 мес лечения ТК1, соблюдать крайнюю осторожность
в отношении развития глубокой цитопении
• У пациентов с резистентностью
или непереносимостью текущего ТК1 не рекомендуется откладывать смену терапии
ХМЛ, ремиссия
, Пациентам с ХМЛ, которые прекратили терапию ТК1 менее чем на 6—12 мес и нет возможности регулярного мониторинга BCR-ABL, можно возобновить лечение ТК1 или отсрочить прекращение ТК1 до конца эпидемии , Существуют легочные побочные эффекты, связанные с некоторыми ТК1 (дазатиниб), которые теоретически могут осложнить течение инфекции. Эти неблагоприятные события должны регулироваться в соответствии со стандартной практикой
При наличии нетяжелого течения COVID-19 прерывание "Ш не рекомендуется. При тяжелом течении COVID-19 прерывание ТК1 должно обсуждаться на индивидуальной основе с учетом НЯ
www.rmapo.ru
(Версия 1.1; от 27 апреля 2O2O r.)
Michael Mauro- Brian Druker- Jerald Radich- Jorge Cortes- Tim H. Brümmendorf- Guiseppe Saglio- Timothy Hughes- and Delphine Rea
ASH: COVID-19 и миелофиброз
► Нет данных о том, что иммуносупрессивные препараты (гидроксимочевина, интерферон, анагрелид) повышают риск развития инфекции COVID-19 или тяжелого течения. Поэтому нет необходимости вносить изменения в эти методы лечения » Влияние ингибиторов JAK на COVID-19 неизвестно, JAKI был предложен в качестве возможной
терапии «цитокинового шторма» у тяжелобольных пациентов с COVID-19 » В настоящее время можно отложить терапию JAKi, если клиническая ситуация позволяет,
до тех пор, пока пик пандемии не спадет » Для пациентов, которые получают лечение с эффектом, продолжать терапию JAKi » Взаимодействие: рекомендуется модификация дозы руксолитиниба, если пациент получает лопинавир/ритонавир, но резкого прекращения приема руксолитиниба следует избегать, в противном случае существует риск внезапного ухудшения состояния со стороны миелофиброза вследствие цитокиновой реакции, а также инфекции COVID-19 » Если пациент с миелопролиферативным заболеванием уже получает антикоагулянтную терапию и у него диагностируется COVID-19, переключитесь на низкомолекулярный гепарин (LMWH)
www.rmapo.ru
Тестирование При Ph-
При Ph-
ASH: COVID-19 и ОЛЛ
СО.Ю-19для ecex, нeзaeиcимo oт ^M^oMoe зaбoлeeaния ОЛЛ - стандартная лечебная индукционная терапия
дoзv дavнo&vбиFинa (HOJK или пe?acпa&?aзы
успешного индукционного курса необходимо рассмотреть
Цитa&aбин пoдкoжнo дниК. Cvщecтeveт мнo?o rno&oe o
введения гКСФ
л ОЛЛ -TKI с малыми дозами стероидов предпочтительно е сравнении с агрессивной й индукционной химиотерапией
• Интенсивная поддерживающая терапия рекомендуется с некоторыми или внутривенно может вводиться е домашних условиях (например е 1-4, 8-11-целесообразности ритуксимаба во время консолидации
• Рассмотреть применение Г-КСФ в конце курса консолидации для минимизации периода нейтропении
• Для пациентов с высоким риском ОЛЛ необходи. трансплантации, балансируя между рисками
• Если пациент COVID+, необходимо проводить поддерживающую терапию до т< разрешится
(Версия 1.1; от 17 апреля 2020 г.)
Wendy Stock, AnandPatel, Kristen O'Dwyer, Renato Bassan, JianfengZhou, Xiao-jun Huang, Mark Litzow, Elias Jabbour, Dan DeAngelo, Selina Luger, Nicola Gokbuget, R chard Larson, Jacob Rowe.
www.rmapo.ru
в ?&@пп" (acobo?o &иcкa &)з(ития (нaп&имe&: 1OOO ME/m2)
(Версия l.O; 1O апреля DODO r.)
Рубен Мес), А,ъбер/о А,ьв).ес-Л)рр)н, 8),e.50 ße С/еф)но, 9,:. Х)..5сон 5 со)
ASH: COVID-19 и ОМЛ
■ ОМЛ считается в большинстве случаев ургентной ситуацией
' Рекомендуется интенсивная индукционная химиотерапия 7:3
' Если рассматривать терапию более низкой интенсивности (например, гипометилирующие агенты : венетоклакс), то некоторые врачи считают ее предпочтительней режиму 7:3, для сведения к минимуму переливания препаратов крови и использования стационарных коек
' При возможности индукционная терапия должна проводиться амбулаторно
• Рассмотрите возможность отсрочки лечения для пациентов с COVID-19
' Консолидирующая/поддерживающая терапия высокими дозами цитарабина должна по-прежнему предлагаться пациентам в полной ремиссии, но следует рассмотреть возможность уменьшения числа циклов до 3 вместо 4 и/или снижения дозы цитарабина до 1,5 г/м2 вместо 3 г/м2
• Аллогенная трансплантация ограничена в настоящее время, часто используется криоконсервация донорских клеток до начала кондиционирования, что может потребовать дополнительного цикла химиотерапии
' Г-КСФ могут играть определенную роль в уменьшении продолжительности нейтропении и риска развития фебрильной нейтропении, требующей госпитализации
(Версия 1.2; от 23 апреля 2020 г.)
'9:-%));# 7"<#%;) !"&&%. Rebecca =)%&, 9eRna >?2;#, !"#8@A!)4"<;$h 3;#:tva).
www.rmapo.ru
«
ASH: COVID-19 и МДС
• МДС высокого риска (оценка IPSS-R>3,5) - терапия гипометилирующим агентом
без задержки и без корректировки дозы
• МДС низкого риска (оценка IPSS-R) - лечение, которое может поставить под угрозу иммунную систему, может быть отложено
• Рассмотреть методы лечения, снижающие потребность в трансфузии (такие как стимуляторы эритропоэза или люспатерцепт)
• Возможность проведения аллогеннойтрансплантации сомнительна.Некоторым учреждениям может потребоваться отсрочить аллогенную трансплантацию из-за отсутствия свободных больничных коек, особенно в отделениях интенсивной терапии, что может повысить риск прогрессирования заболевания
• Леналидомид при МДС, например при Del (5q)
• Леналидомид в настоящее время можно получить на 56 дней вместо предыдущего 28-дневного лимита, но пациенты должны продолжать ежемесячно проходить обследования
www.rmapo.ru
(Версия 2.0; от 22 апреля 2020 г.)
Mikkael A. Sekeres, David P. Steensma, Amy DeZern, Gail Roboz, Guillermo Garcia-Manero, and Rami Komrokj
Трансплантация костного мозга в период пандемии COVID-19
¿£Гевмтг™-
Кандидаты(на(трансплантацию((все нозологии)
Считается, что пациентам может вредить, если необходимая трансплантация (и другие терапевтические мероприятия) будет отложена вследствие СОУЮ-19 Невозможно дать ясные рекомендации относительно того, какие процедуры должны быть отложены, так как ситуация значимо отличается в разных центрах трансплантации До начала трансплантации следует убедиться в доступности подготовленного персонала, коек интенсивной терапии, аппаратов ИВЛ, а также доступности компонентов крови/ГСК В общем, следует как можно больше отложить все неэкстренные трансплантации, особенно по поводу незлокачественных заболеваний
Для тех пациентов, у кого будут задержки в лечении, первостепенное значение имеет вовлечение в группы поддержки
Все пациенты перед началом режима кондиционирования вне зависимости от наличия/отсутствия симптомов поражения верхних дыхательных путей должны быть тестированы на 5АВ5-СоУ-2
www.rmapo.ru
Ресурсы для проверки лекарственных взаимодействий
• https://grls.rosminzdrav.ru/GRLS.aspx
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата. Раздел «Взаимодействия»
• https://www.drugscreening.ru/index. html#screening (на русском языке)
• http://calculator.rusoncohem.ru/interactions (на русском языке)
• https://cancer-druginteractions.org/checker
• https://www.covidl9-druginteractions.org/
• https://www.drugs.com/drug interactions.html
• https://reference.medscape.com/drug-interactionchecker
www.rmapo.ru
КЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ I CLINICAL ONCOLOGY
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФЕБРИЛЬНОЙ НЕЙТРОПЕНИИ В УСЛОВИЯХ ПАНДЕМИИ COVID-19
He#Tponeo* и фeбpильнaя He#Tponeo*
• пока не обнаружен (а не отсутствует!) очаг инфекционного процесса
• лихорадка (однократный подъем температуры [во рту!!!] >38,30С15,
или >38,0°С более 1 ч5, или 2 раза в течение суток1"4)
• при нейтропении 4-й степени (абс. число нейтрофилов <0,5х109/л) или ожидается (в течение 48 ч) развитие нейтропении 4-й степени2,3,5
• в клинической практике - нейтропения 3-й (0,51,0х109/л) или 4-й степени (<0,5х109/л)1
• в статистических отчетах и исследованиях -только нейтропения 4-й степени (<0,5х109/л)2
До оценки результатов дообследования до 100% инфекционны нейтропении могут быть верифицированы только как фебрильные нейтропении (ФН)
3. Management of Febrile Neutropenia: E5MO Clinical Practice Gi d. Практические рекомендации RU55CO «3s2. 2017; 7: 486-95.
осложнен
www.rmapo.ru
ФН-риск, ассоциированный с ХТ
• избирательность/ таргетирование XT
индивидуализация и персонификация XT
• болезнь-специфич иммуносупрессия m возраст
m индивидуальные распределения
www.rmapo.ru
ФН, дозоинтенсивность XT и исходы терапии
? # £ *
Снижение интенсивности на 5% | 5 фактически в 2 раза сокращает | % общую выживаемость пациентов | з
| 2
(на примере (и-СНОР при НХЛ) | !
:>
о
Во51у et al. Ann Hematol 2008; 87: 277-83
и
81 to <85/ >85 to <90/ >90%
Средняя относительная интенсивность дозы
www.rmapo.ru
ФН, рискадаптированные показания к Г-КСФ
|ascv ^ üH Ш Ros0ncoTeb
1. Aapro MS, Bohlius J, Cameron DA et al. 2010 Update of EORTC guidelines for the use of G CSF... £#rI Cancer ,üll/47: S-32.
www.rmapo.ru
Активация рецептора Г-КСФ индуцирует созревание и дифференцировку нейтрофилов и укорачивает период времени до выхода зрелых гранулоцитов в кровь
П
с/я_Нф п/я Нф
\G-CSF/^5G^
IS—24ч
метамиелоцит миелоцит промиелоцит
SMS)
G-CSF сокращает созревание Нф до S дней
www.rmapo.ru
ФН, цели применения Г-КСФ
После проведения ХТ и/или лучевой терапии1'2:
• Снижение частоты, глубины и длительности нейтропении
• Снижение частоты и тяжести инфекционных осложнений
Возможность увеличения дозоинтенсивности терапии и/или сокращения межкурсовых периодов
До проведения ХТ и/или лучевой терапии:
• Снижение частоты, глубины и длительности нейтропении
• Снижение частоты и тяжести инфекционных осложнений
Возможность увеличения дозоинтенсивности терапии и/или сокращения межкурсовых периодов
1. Recommendations for the Use of WBC Growth Fac One 2015 Jul 13.
2. Management of Febrile Neutropenia: ESMO Clinic
actice Guidelines. 23 Sep 2016. w
Practice Guideline Updat
www.rmapo.ru
ФН, фармакотерапевтические возможности (Г-КСФ)
Рaзpешенные к применению в РФ (для пpoфилaктики ФН) Г-КСФ
FIRST IN CLASS
BIOBETTER
1. Management of Febrile Neutropenia: ESMO Clinical Practice Guidelines. 23 Sep 2016. www.esmo.org
2. Демченкова M.B., Шевчук A.B., и др. Применение липэгфилграстима.при ЛПЗ. Эффективная фармакотерап ия. 2016c S: S 4. Ааргр MS, BohliusJ, Cameron D^ et al. 2010 Updatа 2f EOFFTC guidelines. ! Canc+t 2011, 47: S-32.
www.rmapo.ru
ФН, 5apMaKOTepaneBT$4ecK$e возможности (Г-КСФ)
Пeгилиpовaниe: про-ecc и Ц"Ли
Зисгтймия*
www.rmapo.ru
mo.org
ПЭГ/Г-КСФ: сравнение эффективности
2-центровое исследование применения
?eHTp 2. KaMe^pa и студент 6-го
2. CpaBH9Tb эффективность эмпэгфилфастима (п=39) и M9.rpacT9Ma (п=32) в с
з в у
И.В. A.C.,
www.rmapo.ru
ФН-риск, ассоциированный с ХТ
Миелосупрессивные препараты:1
• потенциальная миелотоксичность-любая XT и ИХТ
• предшествующий анамнез ХТ/ПХТ
• 3 и более компонентов ПХТ
Препараты и схемы ХТ/ПХТ по риску развития ФН2 высокий риск (>20%)
средний риск (10-20%)
низкий риск(10%)
www.rmapo.ru
ФН-риск, ассоциированный с XT
ска ФН, ассоциированного с XT1'2
C».....ng Can~r
www.rmapo.ru О
ФН, стратификация риска по статусу опухоли и пациента
es 2007; 2 (2
www.rmapo.ru О
ФН, стратификация риска по коморбидности
Отсутствие и Умеренные симптомы заболевания Тяжелые симптомы заболевания
Отсутствие гипотензии (систолическое АД>90 мм рт. ст.) Отсутствие хронической обструктивной патологии легких ЗНО/лимфома без предшествующей грибковой инфекции
Сохранение амбулаторного статуса пациента при лихорадке Воз раст <60 лет
MASCC{Multinational Association of Supportive Care in Cancer) 2000 - febrile neutropaenia risk index1
Характеристики Шкала
АМБУЛАТОРНО?
>21 балла - низкий риск ФН (<5%)2-3
<15 баллов - вь сокий риск
ФН (>40%)2,3
• максимальна оценка -
26 баллов (ба
симптомов не суммируются)
• прогностичес ая ценность -
91%, специфи чность - 68%,
чувствительно сть - 71%2
Support Care Cancer 2015May; 21 (5): 1487-95.
www.rmapo.ru О
ФН, стратификация риска по коморбидности
CISNE {Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia) 2018 - чувствительность 77,7% {vs. 34,8-MASCC), специфичность 78,4 {vs. 86,9)!
Характеристики
Общесоматический статус (ECOG-WHO) >2 Хронические обструктивныезаболевания легких Хронические заболевания сердечно-сосудистой с1 Мукозит Grade >2 (критерии NCICT) Моноциты <0,2х109/л Стрессиндуцированная гипергликемия
1-2 - промежуточнь
АМБУЛАТОРНО? О баллов - низкий
зая доступность
ф/хинолон-рези: Грам(-) ?
ASQ^y
https://www.asco.org/
www.rmapo.ru о4
хождения
Ье =
низкии риск ФН
Балль
i fo
/J CI One 36
ФН, риск-адаптированные показания к Г-КСФ
Algorithm to decide primary prophylactic granulocyte colony-stimulating factor
äfcFORTC
КЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ / CLINICAL ONCOLOGY
СТРОИТЕЛЬНЫЕ И САНИТАРНЫЕ НОРМЫ И ПРАВИЛА, АСЕПТИКА, АНТИСЕПТИКА, ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЙ РЕЖИМ
Не$%&'(#н*+ в у/0'в*+х (2Н3#4** 56789:!;
Многопрофильная клиника Военно-медицинской академии й центр (3 отделения по 20 коек)
Информация и изображения (слева) - сайт проекта: http://www.mpkvma.ru Фото (справа) - http://www.vmeda.org
www.rmapo.ru 00
Гематологическая помощь в условиях C0VID-19
www.rmapo.ru
Нейтропения в условиях пандемии C0VID-19
Пациенты с имуносупрессиями е кл
академии
• отделение (5, интенсиеной химиотерапии и миелотрансплантации)
• гематологическое отделение (20, больных с гемобластозами)
• реематологическое, кардиол>
• кабинет биологической терапии
терапии Военно-медицинской
химиотерапии
терапевтическое и др.
рова, Санкт-Петербург
www.rmapo.ru 0
Г-КСФ И ИНФЕКЦИЯ SARS-CoV-2: ТРЕВОГИ И ОПАСЕНИЯ
Г-КСФ, ограничения и осложнения: лейкозогенность «?!»
Причины настороженности по поводу «лейкозогенности» Г-КСФ
«АРГУМЕНТЫ»
• 10-20% из всех диагностированных МДС/ОМЛ и 2-4% всех ОЛЛ вторичны - развиваются у больных, получающих или завершивших терапию по поводу ЗНО (ХТ и/или лучевая терапия)1
• Г-КСФ применяются в онкологии, и имеется корреляция между их применением и развитием МДС/ОМЛ (но не ОЛЛ), может рассматриваться как ятрогения25
«ФАКТЫ»
• успехи в терапии ЗНО (в том числе и за счет повышения дозоинтенсивности терапии, благодаря возможности применения Г-КСФ) увеличивают популяцию выживших1,2
• имеются существенные различия по возрасту: 59,1/53,9 года (и, видимо, коморбидности), «продвинутости» стадии ЗНО, агрессивности терапии (ХТ - 6,8%, ХТ+Rad - 7,6%)2
• риск возникновения М^ растет и после 5 лет после завершения терапии: в период между 5 и 10 годами риск удваивается (от
'4 до 0,58% )2
• при обнаружении цитогенетических изменений (ТЛ, ДХА) - 66% и: анамнеза в 7 раз превосходит значение факта проведения ХТ2
1N, значение фактора
www.rmapo.ru
CQVID-19: иммуновоспалительные аспекты и их проявления Патогенетические фазы COVID-19 ?
• 1 фаза «ИНФЕКЦИОННАЯ» • 1-3 нед - патогенные инфекционные Факторы - неспецифический иммунный ответ - формирование специфического ответа • II фаза «АУТОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ» • от 2 нед - Формирование аутовоспаления1-4 - гипериммунный ответ на агент1-4 - «цитокиновый шторм»1-4 - вторичный гемофагоцитоз?1-4
2 фазы CQVID-19 или 2 разные болезни ?!?
1. Mehta P, McAuley D et al. Lancet 2020 Mar 28; 395 (10229): 1033-4. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30628-0
2. Zhang W et al.The use of anti-inflammatory drugs in the treatment .... (COVID-19): Clin Immunol 2020; 214:108393.
3. Coomes EA, Haghbaean H. Interleukin 6 in COVID-19:. MedRxiv. 2020. D0I:0rg/10.1101/2020.03.30.20048058
4. Channappanavar R, Perlman S. Pathogenic:.. . Semin Immunopathol 2017; 39 (5): 529-39. DOI: 10.1007/s0f
www.rmapo.ru
Нейтропения в условиях пандемии COVID-19
Гематологические синдромы при СОУ1Р-19
1.АНЕМИЯ (нехарактерна, неспецифична):
развитие «новой» анемии - признак системности процесса/полиорганности
2.ЛЕЙКОПЕНИЯ (специфична ЛИМФОПЕНИЯ) - наиболее характерный синдром1'2 >70% больных -лимфопения 2-3-й степени (0,5-1,0х109/л)1'2
>10% больных -лимфопения 4-й степени (<0,5х109/л)3 -МАРКЕР ТЯЖЕСТИ4
3.ЛЕЙКОЦИТОЗ (характерен НЕЙТРОФИЛЕЗ) -вероятный МАРКЕР ВТОРИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ1'2 лейкоцитоз >12х109/л, лейкоцитоз >12х109/л1'2
4. ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ (чаще легкая) - тяжелая тромбоцитопения 9 МАРКЕР ТЯЖЕСТИ1'2
>95% больных в ОРИТ - тромбоцитопения (<100х109/л)1 среднее значение при тяжелом течении - 31 (29-35)х109/л4
I. Huang C et al. Clinical features of patients Infected with 2019 novel Coronavirus In Wuhan, China. Lancet 2020 V. Lippi G, Plebani M, et al. Thrombocytopenia is associated ...: A meta-analysis. Clin Chim Acta. 2020 Mar 13. pii: .
www.rmapo.ru
COVID-19: иммуновоспалительные аспекты и их проявления
Обнаруженные цитокиновые реакции при COVID-19
IL-1B
IL-1RA
IL-7
IL-8
IL-9
IL-10
fibroblast growth factor (FGF)
IFN-v
Наиболее выражены у тяжелых пациентов:3
IL-2 IL-7
■ IL-10 I 9
granuiocyte-coiony stimulating factor (G-CSF)
interferon-y-inducible protein (IP10)
monocyte chemoattractant protein (MCP1)
macrophage inflammatory protein 1 alpha (MIP1A)
platelet derived growth factor(PDGF)
tumor necrosis factor (TNF-a)
vascular endothelial growth factor (VEGF)1'2
1. Huang C et al. Clinical features of patients ... Lancet 2020; 395: 497-506.
2. Conti P et al. J Biol Regul HomeostAgents 2020; 34. DOI: 10.23812/CONTI-E
3. Zhang W et al. Clinical Immunology 2020; 214: 108393.
G-CSF
IP10
MCP1
MIP1A
TNF-a
www.rmapo.ru
ронета Виллие (1865-li
Поляков A.C., Носков -.А., 1ыренко B.B. Оказание специализированной медицинскс помощи в Военно-медицинских организациях МО РФ: раздел по профил
кольких хромосомных аномалиях корреляционная связь обнаруживается только в отношении применения некоторых репаратов (циклофосфамид и антрациклины - доксо-, эпи-)34
COVID-19: иммуновоспалительные аспекты и их проявления
Лабораторные маркеры осложнений COVID-19
Лабораторные маркеры тяжести
- СОЭ
- С-реактивный белок
- IL-6
- TNF-a
- IL-1<
- IL-8
- IL2R
- HLA-DR in CD4+ и CD8+ клетках,
- CD4 + CCR4 + CCR6 + Th17
- Perforin и GranolysinB CD8+ Т-лимфоцитах
Zhang W et al. The use of anti-inflammatory drugs in th disease 2019 (COVID-19): The Perspectives of clinical ir 2020; 214: 108393. DOI: 10.1016/j.clim.2020.108393
Клинические маркеры тяжести
- РДСВ
- гиперкоагуляция (ДВС, тромбозы, тромбоцитопения, гангрена конечностей)
- повреждение легких
- патология плода у беременных
of people with severe logists from China. Clinical Im
www.rmapo.ru
COVID-l9: иммуновоспалительные аспекты и их пpoявлeния
Вторичный гемофагоцитарный синдром
Критерии первичного ГФС (HLH-2004)
Выявление мутаций генов РРП. имС130, Мипс18-2. 5ТХ11 или выявление пяти -
признаков из восьми
1. Персистирующая лихорадка выше 38,5°С более 7 дней
2. Спленомегалия -/+
3. Би- или панцитопения: Гб <90 г/л, Тц <100х109/л, Нф <1х109/л
4. Гипертриглицеридемия (£3,0 ммоль/л или £265 мг/дл) и/или гипофибриногения (<1,5 г/л)
5. Морфологическая картина гем о фагоцитоза в биоптатах костного мозга, печени,
селезенке или лимфоузлах
6. Низкая или отсутствующая активность нaтypaльныx киллepoв +
7. Фeppитин cывopoтки >500 нг/мл -
mophagocytic iymphohistiocytosis.
www.rmapo.ru
Henter JI, Horne A, Aricó M et ai. Pediatr ßiood Cancer 2007, 48 (2)
5004: Diagnostic and therapeutic guideii -31. DOI: 10.1002/pbc.21039
COVID-l9: иммуновоспалительные аспекты и их проявления
Вторичный гемофагоцитарный синдром
Параметры | Критерии диагноз, ВГФС (H-SIOr,| | COVID-l9^H
Иммунодефицит* 0 (нет), 18 (есть) N (lKl
Температура, °С 0 (<38,4), 33 (38,4-39,4), 49 (>39,4) N (33/49|
Органомегалия 0 (нет), 23 (гепато- или спленомегалия), 38 (гепато + сплено) -/n (О/23|
Количество угнетенных ростков кроветворения (цитопении)** 0 (1 росток), 24 (2), 34 (3) n/-(24|
Ферритин сыворотки, нг/мл 0 (Q2000), 35 (2000-6000), 50 (>6000) N (3SI
Фибриноген плазмы крови (г/л) 0(>2,5), 30 (<2,5) N/-(35/О|
АСТ(МЕ/л) 0 (Q30), 19 (>30) N (l9|
Гемофагоцитоз в КМ 0 (нет), 35 (есть)
1. Fardet L, Galicier L, Lambotte 0 et al. Develop Arthritis Rheumatol 2014; 66 (9): 2613-20. D0I: 2. Потапенко В.Г. и др. Вторичный гемофагоци •rent and validation of the HScore, a Score for the diagnosis of r 10.1002/art.38690 тарный синдром у взрослых пациентов. Анализ 91 наблюден active hemophagocytic syndrome. ия. BOBO (in press). www.rmapo.ru /5
Г-КСФ, ограничения и осложнения на фоне SARS-CoV-2
Причины настороженности по поводу «цитокиногенности» Г-КСФ
«АРГУМЕНТЫ»:
♦ применение Г-КСФ у зараженных 5А6-СоУ-2 в случае манифестации С0УЮ-19 потенциально («теоретически») может способствовать усилению цитокиновых реакций и/или опосредованно через повышения количества нейтрофилов - более тяжелым респираторным повреждениям1-3
«ФАКТЫ»:
♦ применение Г-КСФ снижает риск инфицирования 5А65-СоУ-2 (снижение количества обращений и времени нахождения в лечебном учреждении)
♦ применение Г-КСФ способствует снижению риска вторичных бактериальных инфекци й на фоне С0УЮ-19 (один из основных вариантов развития С0УЮ-19-ассоциированной пневмонии)
♦ нейтрофилезу больных С0УЮ-19 ассоциирован с присоединением вторичной бактериальной инфекции (является сильным фактором неблагоприятного прогноза)
♦ причинно-следственная связь выраженности гипериммунных реакций и обнаружения факта увеличения уровня эндогенного Г-КСФ не установлена
1. ZCCZ Guidelines Version 2.2020 Myeloid Growth Factors. Short-Term Ree. with COVID-19 (SARS-CoV-2).
2. ESMO Cancer Patient Management During COVID-19 Pandemic.
3. Mehta P, McAuley D et al. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet. 2020 Mar 28: 395 (10229): 1033-4. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)3 06 28-0
www.rmapo.ru /о
Заключение
♦ Нейтропения и ассоциированные с ней инфекционные осложнения - основной Д070лимитирующий фактор, ограничивающий во7можности и эффективность противоопухолевой терапии
♦ Помимо агрессивности проводимой ХТ риск инфекций 7ависит от множества факторов, ключевыми
и7 которых являются: контроль над ЗНО, общесоматический статус, во7раст, коморбидность, нуждаемость в госпитали7ации и условия ра7мещения в стационаре
♦ Первичная и вторичная антимикробная профилактика (антибактериальная, антимикотическая, противовирусная), будучи эффективным методом снижения риска и тяжести инфекционных осложнений, является причиной как усложнения эпидемиологической ситуации в клинических отделениях,
так и дополнительной лекарственной токсичности
♦ Первичная, вторичная профилактика и патогенетическая терапия с применением препаратов Г-КСФ на современном этапе являются наиболее эффективными и бе7опасными методами предупреждения и улучшения исходов нейтропении и инфекционных осложнений, а ра7работка, совершенствование
и повышение доступности новых форм препаратов Г-КСФ открывает новые во7можности в улучшении исходов противоопухолевой терапии
♦ В реалиях критических условий функционирования специали7ированных гематологических отделений/учреждений на фоне пандемии С0У10-19 активная профилактика нейтропении является одним и7 эффективных направлений оптими7ации медицинской помощи и ресурсосбережения, во многих случаях бе7 ухудшения исходов
www.rmapo.ru
//
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
ВО ВРЕМЯ ПАНДЕМИИ COVID-19
«Чрезвычайное руководство по лучевой терапии гематологических злокачественных новообразований во время пандемии COVID-19»
ILROG (International Lymphoma Radiation Oncology Group) апрель 2020 г.
• Лучевая терапия необходима во многих клинических ситуациях у больных злокачественными опухолями и должна быть проведена при наличии показаний даже во время пандемии
• Непредвиденные изменения в работе радиотерапевтических отделений -уменьшение времени работы отделений в связи с проведением регулярной санитарной дезинфицирующей обработки, ограничения в ресурсах оборудования, в числе сотрудников - могут привести к уменьшению числа пациентов, получающих лучевое лечение
• В рекомендациях ИНОв указывается, что во время чрезвычайных ситуаций существует 3 потенциальные стратегии в планировании лучевой терапии (ЛТ) больным: отмена ЛТ, перенос сроков начала ЛТ и сокращение длительности ЛТ (режим гипофракционирования)
www.rmapo.ru
По мнению экспертов, можно отказаться от проведения ЛТ в ситуациях, когда риск тяжелых прогнозируемых осложнений при возможном инфицировании СОУЮ-19 перевешивает пользу от ЛТ (возраст больных >60 лет и/или наличие серьезных сопутствующих заболеваний)
Это возможно в следующих ситуациях:
♦ Локализованные лимфомы низкой степени злокачественности после их полного удаления (например, фолликулярная лимфома, лимфома маргинальной зоны, кожная В-клеточная лимфома)
♦ Лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием после полного удаления
♦ Лучевая терапия с консолидирующей целью у больных с ДВККЛ или агрессивной неходжкинской лимфомой после завершения полного курса полихимиотерапии (ПХТ) с достижением полной ремиссии. Но необходимо помнить о том, что не всегда стоит стремиться к увеличению числа курсов ПХТ для достижения полной ремиссии опухоли, так как может привести к длительной иммуносупрессии
♦ Лучевая терапия с паллиативной целью может быть рекомендована только в том случае, если ранее у больного были использованы другие методы контроля симптомов заболевания
♦ Важно обсуждение тактики лечения каждого отдельного пациента на междисциплинарном консилиуме
www.rmapo.ru
КЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ / CLINICAL ONCOLOGY
Отложить начало лучевой терапии возможно в тех случаях,
когда результаты лечения не ухудшатся или ухудшатся
незначительно при ее ожидании
Возможно у больных:
• с бессимптомными локализованными индолентными лимфомами
• локализованными формами лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием
• паллиативным лечением индолентных лимфом у стабильных пациентов
• с выявленным СОУЮ-19 лучевая терапия откладывается до излечения инфекции (особого рассмотрения требуют случаи с прогрессированием опухоли в течение этого времени)
www.rmapo.ru
Укорочение курса ЛТ за счет использования схем гипофракционирования возможно в ситуациях, когда лучевая терапия не может быть отменена или отложена
Предлагаемые схемы лечения рекомедованы для применения только в чрезвычайной ситуации пандемии СОУЮ-19
Для больных с существенной лучевой нагрузкой на сердце или легкие должно быть использовано стандартное фракционирование 2 Гр В таблице приведены рекомендации по возможным схемам лечения, которые могут быть использованы во время пандемии СОУЮ-19
Другие схемы фракционирования также могут быть применены при условии, что Е002 эквивалентен лечебным стандартным дозам лечения
www.rmapo.ru
81
1 Гр
Гр
0 Гр
Ш.
1 Гр
Гр
Гр
1 Гр
Гр
Гр
Гр
48 Гр
Гр
Гр
НХЛ агре
ЛТ.
1 Гр
Гр
Гр
Гр
4 1р
4 1р
> 'Р
режимами ПХТ
15 Гр
4Гр
Гр
42 Гр
4Гр
Гр
Гр
Гр
45 Гр
Гр
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СОУЮ-19 (ГКБ №52)
СОРТИРОВКА И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
1. Разграничение потоков пациентов (СОУШ-19+ и -) Тестирование (ПЦР и антитела): основная проблема -
длительность получения результатов ПЦР Зона ожидания пациентов с максимально возможной изоляцией или карантинное отделение с боксами При выявлении РНК СОУЮ-19+ обязательно КТ грудной полости; госпитализация в стационар (либо изоляция и профилактическая терапия)
Ограничение контактов персонала между отделениями, формирование отдельных врачебно-сестринских бригад
Работа в средствах индивидуальной защиты
www.rmapo.ru
ТЕСТИРОВАНИЕ
' Пациентов: При поступлении 1 раз в неделю По показаниям
' Сотрудников 1 раз в неделю
www.rmapo.ru
ЗОНИРОВАНИЕ
РЕАНИМАЦИЯ
• Отдельная реанимация для гематологических пациентов СОУЮ+ и -
• Персонал должен работать только в одном ОРИТ и не пересекаться (включая персонал вспомогательных служб)
• Специально выделенные аппараты УЗИ, КТ, бронхоскопы и т.д.
www.rmapo.ru 8
ТРАНСФУЗИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
♦ Дефицит компонентов крови
♦ Обязательная вирусная инактивация
♦ Плазма реконвалесцентов
www.rmapo.ru
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 1
Больная П., 66 лет Диагноз
Основной. Множественная миелома с секрецией парапротеина G-лямбда, НА стадия по Durie-Salmon. ОХЧР. Химиотерапия: VCD №4, VD №1. Курс химиотерапии высокими дозами циклофосфана 17.08.2019. Курс химиотерапии высокими дозами мелфалана №1 (10.2019), трансфузия ауто-ТГСК (10.2019).
Осложнения. Миелотоксический агранулоцитоз. Фебрильная нейтропения. Новая коронавирусная инфекция COVID-19, подтвержденная (30.03.2020), тяжелая форма. Поздняя госпитальная пневмония. Дыхательная недостаточность 2-й ст. Клостридиальный колит.
www.rmapo.ru
ТРИАЖ-СОРТИРОВКА
www.rmapo.ru
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 2
Больная О., 21 год
В анамнезе: лимфома Ходжкина, ремиссия от 2018 г. Госпитализирована по СМП с пневмонией (КТ1-2), ПЦР+ В гемограмме: лейкоциты 220х10м/л, тромбоциты 17, НЬ 56 г/л, бласты 86% ИФТ -ОМЛ, М2
Цитогенетическое, молекулярно-генетическое исследования в работе
Терапия: гидроксикарбомид 6000 мг/сут, лопинавир/ритонавир + азитромицин + гидроксихлорохин, заместительная терапия компонентами крови
По КТ через неделю терапии - регресс пневмонии; в гемограмме снижение лейкоцитоза до 5,2х10м/л. ПЦР-, антитела 1аМ и ^дважды отрицательны Начата терапия малыми дозами цитарабина + венетоклакс
14.04.2020 КТ 1-2
19.04.2020 Норма
24.04.2020 КТ 2-3
www.rmapo.ru
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГСК В УСЛОВИЯХ ПАНДЕМИИ
• Показания для ауто/алло-ТГСК в регионе
с высоким уровнем заболеваемости должны быть редуцированы (целесообразность и польза должны существенно превышать риск)
• По возможности проведение таргетной терапии в монорежиме или в сочетании с химиотерапией, не вызывающей значимой нейтропении
www.rmapo.ru
90
ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМ ПАЦИЕНТ ЗАБОЛЕЛ COVID-19?
Даже «легкий» КТ 1 гематологический пациент нуждается в госпитализации
www.rmapo.ru
ТЕРАПИЯ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ с COVID-19
♦ Комбинированная противовирусная терапия (лопинавир/ритонавир + гидроксихлорохин + азитромицин) + НМГ в лечебной дозе
♦ Прерывание химиотерапии до регресса пневмонии или значимого улучшения, ПЦР-,
♦ При невозможности отсрочить или прервать ПХТ - использование наименее токсичных протоколов (избегать нейтропении)
♦ Сокращение периода нейтропении (Г-КСФ)
♦ При нейтропенической лихорадке - поиск очага инфекции, посевы, эмпирическая а/б-терапия 1-й линии + лопинавир/ритонавир + гидроксихлорохин
♦ При КТ 1-2 барицитиниб + лопинавир/ритонавир+ гидроксихлорохин + амоксициллин/сульбактам или руксолитиниб + гидроксихлорохин + амоксициллин/сульбактам
♦ Применение тоцилизумаба или сарилумаба у гематологических больных сопряжено с усилением иммунодефицита и риском развития сепсиса, септического шока (но часто единственный шанс при «цитокиновом шторме»). Показание - КТ 2-3 при отсутствии эффекта от противовирусной терапии, признаки «цитокинового шторма»
♦ Плазма реконвалесцентов
www.rmapo.ru
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 3
Ч., 19 лет
Госпитализирован по СМП с трехростковой цитопенией и СОУЮ-19+ пневмонией Диагноз: острый промиелоцитарный лейкоз, стандартный риск Терапия: трансретиноевая кислота + триоксид мышьяка Противовирусная терапия: лопинавир/ритонавир + азитромицин - регресс пневмонии
15.04.2020 СРВ 11, Лейк. 0,8 Лимф. 0,9
19.04.2020 СРВ 5, Лейк. 2,1 Лимф. 1,7
www.rmapo.ru
КЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ / CLINICAL ONCOLOGY
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 4
Властная плазмацитоидная дендритно-клеточная неоплазия с поражением кожи верхних и нижних конечностей, волосистой части головы, спины и живота, периферических лимфоузлов, правой орбиты, небного язычка, селезенки, костного мозга (по типу лейкемизации). Нейролейкемия (27.03.2020) ПХТ: ОЛЛ-2016 (для пожилых)
Гемограмма от 24.03.2020: лейк. 306х109/л, тр. 60, Hb 98, лимф. 94%
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 5
■¡¡^¡¡^^■^■¡¡¡¡¡^■■ншм
СРБ 48 1'1 84
Лейкоциты, 109/л 0,6 0,2 8,6
Лимфоциты, 109/л 0,: 0 1,7
Тромбоциты, 109/л 17 29 204
Креатинин 88 9: 40B
Билирубин 11 68 242
Терапия Лопинавир/ритонавир Гидроксихлорохин Меропенем, амфотерицин В Полимиксин Ванкомицин
www.rmapo.ru
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 6
Больная Б., 74 года
Основной. Диффузная B-клеточная крупноклеточная лимфома, non-GCB типа, с высокой пролифератиеной активностью, коэкспрессией с-MYC, BCL-2, IVB стадии с поражением стенок толстой и тонкой кишки, большого сальника, брыжейки, передней брюшной стенки, тазоеых, енутригрудных, енутрибрюшных лимфоузлов. Асцит. Химиотерапия: 1 курс химиотерапии по протоколу R-miniCHOP, 1 курс R-CHOP (март-апрель 2020). Конкурирующее заболевание. Рак нижне-среднеампулярного отдела прямой кишки с переходом на анальный канал CRM+EMVI + колостомия от 14.01.2020, сТЗМ1М0. Состояние после резекции тонкой кишки, аппендэктомии (04.02.2020).
Осложнения. Миелотоксический агранулоцитоз. Ноеая коронаеирусная инфекция COVID-19 (подтвержденная), среднетяжелая форма, KT2, двусторонняя енутрибольничная пневмония, ДН 1. Опухолевая интоксикация.
Терапия
Цефоперазон/сульбактам Амикацин
Лопинаеир/ритонаеир Гидроксихлорохин
www.rmapo.ru
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 7
Больной С., +8 Диагноз
Основное заболевание. Ангиоиммунобл; аксиллярных, паховых, медиастинальных мозга, СВ-Ьст., МПИ высокая группа рис (март-апрель 2020 г].
Конкурирующее заболевание. Новая коронавирусная инфекция СОУЮ-19 (подтвержденная], средн двусторонняя интерстициальная пневмония, КТ - СОУЮ-19 3-й ст. ДН 2а.
Осложнения. Двусторонний гидроторакс. Гидроперикард. Гепатоспленомегалия. Гипофибриногенемия. Гипоальбуминемия. Водно-электролитные нарушения. Лейкопения 3-й ст. Анемия 4-й ст. Тромбоцитопения 3-й
- предфаз
м шейнык, над- и подключим" 2 курса ПХТ по программе СН
13.04.2020 Перевод е ОРИТ Лейк. 0,8 Л 0,2 СРБ 163, Sat 80
21.04.2020 Лейк. 3,2 Л 0,8 СРБ 3
www.rmapo.ru
06.04.2020 Лейк. 1,6 Л 0,4 СРБ 34 Sat 90%
Рекомендуемая литература
1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. №1984 «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19».
2. Временные методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации 28 апреля 2020 г., версия б «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».
3. Учебно-методическое пособие «Новая коронавирусная инфекция (COVID-19): этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профлактика». М., 2020.
4. Постановление от 28 ноября 2013 года №64 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 1.3.3118-13 "Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)"».
5. Письмо Роспотребнадзора от 23.01.2020 № 02/770-2020-32 «Об инструкции по проведению дезинфекционных мероприятий для профилактики заболеваний, вызываемых коронавирусами».
6. Санитарно-эпидемиологические правила «Санитарная охрана территории Российской Федерации
СП 3.4.2318-08, МУ 3.4.2552-09. Санитарная охрана территории. Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Методические указания (утв. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 17.09.2009).
7. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Внебольничная пневмония», 2018 год.
8. Интернет-ресурсы:
hTtps://ehaweb.org/covid-19/covid-19-recommendations/recommendations-for-specific-hematologic-malignancies/
https://www.hematoloKy.org/covid-19
www.
hem.ru
www.rmapo.ru
Информация об авторах / Information about the authors
Поддубная Ирина Владимировна - акад. РАН, д-р мед. наук, проф., проректор
по учебной работе и международному сотрудничеству, зав. каф. онкологии
и паллиативной медицины им. акад. А.И. Савицкого ФГБОУ ДПО РМАНПО.
E-mail: ivprectorat@inbox.ru; ORCID: 0000-0002-0995-1801
Тумян Гаяне Сепуговна - д-р мед. наук, проф. каф. онкологии и паллиативной
медицины им. акад. А.И. Савицкого ФГБОУ ДПО РМАНПО, зав. отд-нием химиотерапии
гемобластозов ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»
Трофимова Оксана Петровна - д-р мед. наук, проф. каф. онкологии и паллиативной
медицины им. акад. А.И. Савицкого ФГБОУ ДПО РМАНПО
Бабичева Лали Галимовна - канд. мед. наук, доц. каф. онкологии и паллиативной
медицины им. акад. А.И. Савицкого ФГБОУ ДПО РМАНПО. ORCID: 0000-0001-8290-5564
Барях Елена Александровна - канд. мед. наук, зав. отд-нием гематологии
и химиотерапии ГКБ №52, доц. каф. общей терапии ФДПО ФГБОУ ВО
«РНИМУ им Н.И. Пирогова
Поляков Алексей Сергеевич - канд. мед. наук, нач. гематологического отд-ния клиники каф. факультетской терапии им. С.П. Боткина ФГБВОУ ВО «ВМА им. С.М. Кирова»
Irina V. Poddubnaya - D. Sci. (Med.), Prof., Acad. RAS, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education. E-mail: ivprectorat@inbox.ru; ORCID: 0000-0002-0995-1801
Gaiane S. Tumian - D. Sci. (Med.), Prof., Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Blokhin National Medical Research Center of Oncology
Oksana P. Trofimova - D. Sci. (Med.), Prof., Russian Medical Academy of Continuous Professional Education
Lali G. Babicheva - Cand. Sci. (Med.), Russian Medical Academy of Continuous Professional Education. ORCID: 0000-0001-8290-5564
Elena A. Bariakh - Cand. Sci. (Med.), City Clinical Hospital №52, Pirogov Russian National Research Medical University
Aleksei S. Poliakov - Cand. Sci. (Med.), Kirov Military Medical Academy
101
