CC BY
15
4. Практика эффективного использования лазерного излучения в медицине. / П.И. Толстых [и др.]. - Смоленск: СГМА, 1995. - С. 5-30, 51-64.
УДК 618.146-001-08-039.71: 618.714
РАННИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ АКУШЕРСКОЙ
ТРАВМЫ ШЕЙКИ МАТКИ
Н.П. Ячменев, А.Н. Иванян, Г.Д. Бельская, Т.Г.
Аветисян
Смоленская государственная медицинская академия
Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС
Частота акушерских травм шейки матки, по данным ряда авторов, составляет от 5 до 30%. Своевременное восстановление целостности травмированной шейки с использованием современных шовных материалов значительно снизило количество неблагоприятных последствий родовых травм, однако распространение фоновых заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста остается высоким (3).
Разрывы шейки матки, не зависимо от особенностей заживления раны, впоследствии приводят к анатомическим и функциональным изменениям органа. При рубцовой деформации создаются благоприятные условия для образования эктропиона, эктопии. Нарушение барьерной и запирательной функции шейки матки способствует контаминации микроорганизмов в полость матки и развитию хронических воспалительных процессов половой системы. (1,2).
С целью изучения состояния шейки матки после родов нами было проведено комплексное обследование 281 родильницы: 161 пациентки с разрывом шейки матки (основная группа) и 120 - без акушерской травмы шейки (контрольная группа).
Ведение послеродового периода у родильниц обеих групп соответствовало отраслевым стандартам: применялась физиотерапия, ЛФК, утеротоники, антибактериальные, железосодержащие препараты и инфузионная терапия по показаниям.
Осмотр шейки матки в зеркалах проводился перед выпиской - на 4-7 сутки послеродового периода у всех родильниц с разрывом шейки в родах; спустя 2 месяца после родов у 92 женщин основной и 34 контрольной группы; через 6 месяцев после родов - у 75 и 23 женщин соответственно.
Через 2 и 6 месяцев после родов пациенткам групп сравнения произведены осмотр шейки, расширенная кольпоскопия и ультразвуковое исследование шейки матки с допплерометрией. При эхографии измерялось
М-эхо нижней трети цервикального канала, оценивались структура эндоцервикса и наличие желез цервикального канала. Регистрировались локусы кровотока в строме шейки матки.
При осмотре шейки матки в зеркалах на 5-7 сутки послеродового периода мы выявили, что у большинства (75,8%) родильниц заживление швов на шейке матки происходило первичным натяжением: определялось плотное соприкосновение краев раны, отсутствие выраженной инфильтрации и отечности в прилегающей к разрыву ткани, остатки шовного материала в ране обнаружены у 17,4% женщин. Эти пациентки составили подгруппу А.
В то же время у 24,2% родильниц отмечались признаки несостоятельности швов на шейке матки: выраженная отечность тканей в области раны - у 50%; инфильтрация окружающих тканей - у 18,2%; сочетание отечности и инфильтрации тканей, окружающих рану, - у 9,1%. Остатки кетгутовых нитей визуализировались у 22,7% родильниц, а неплотное соприкосновение краев разрыва - у 100%. Эти женщины составили подгруппу Б.
Через 2 месяца после родов при осмотре шейки матки у 59,8% пациенток основной группы была выявлена выраженная рубцовая деформация, у 40,2% женщин сформировавшийся рубец не приводил к значимым нарушениям анатомической структуры шейки. Многослойный плоский эпителий (МПЭ) визуализировался всего у 12% женщин основной группы и у 82,4% пациенток контрольной.
При кольпоскопии у 75% пациенток основной группы обнаружены патологические изменения шейки матки. При этом преобладала такая патология, как эктропион, рубцовая деформация шейки матки и их сочетание. В контрольной группе патология эктоцервикса диагностирована только в 17,6% случаях.
Установлено, что в подгруппе Б (при несостоятельности швов на шейке) уже через 2 месяца после родов достоверно чаще формировалась рубцовая деформация, которая наблюдалась у 81,8% пациенток, по сравнению с женщинами подгруппы А (52,2%), у которых восстановление раны протекало первичным натяжением, что свидетельствует о влиянии репаративных процессов на формирование данной патологии шейки матки после родов.
Спустя полгода после родов повторное обследование шейки матки проведено 75 женщинам основной и 23 контрольной группы. При осмотре шейки матки в зеркалах в основной группе было выявлено 64% пациенток с рубцовой деформацией шейки матки, в контрольной группе данная патология не установлена. Интересно отметить, что через 6 месяцев после родов преобладание рубцовой деформации также наблюдалось у женщин подгруппы Б, по сравнению с пациентками подгруппы А (83,3% и 57,9% соответственно, р<0,05), что подтверждает влияние характера заживления швов на формирование грубого рубца, приводящего к деформации шейки.
По данным УЗИ, через 2 месяца после родов при измерении М-эхо цервикального канала у 79,3% женщин в основной группе толщина эндоцервикса была больше нормы, находилась в пределах от 5 до 14 мм и в среднем составила 7,72±0,2 мм, в контрольной группе у 20,6% пациенток - от 5 до 8 мм и составила в среднем 6,79±1,03 мм (р<0,05). Однородная структура эндоцервикса достоверно чаще выявлялась в контрольной группе (у 91,2%) по сравнению с основной (у 73,9% женщин). В то же время известно, что неоднородность структуры эндоцервикса и величина М-эхо более 5 мм являются косвенными признаками эндоцервицита.
В обеих подгруппах основной группы сохранялась одинаковая частота увеличенного М - эхо цервикального канала, выявленная у 79,7 и 77,3% женщин при первичном (подгруппа А) и вторичном заживлении швов (подгруппа Б) на шейке матки соответственно. В то же время различия в толщине патологического М-эхо цервикального канала были достоверно выше у женщин подгруппы Б - 8,3±0,3 мм, против 7,3±0,2 мм у женщин подгруппы А. У женщин подгруппы Б в 31,8% случаев, что на 7,3% чаще, чем в сравниваемой подгруппе А, визуализировался неоднородный эндоцервикс.
Через 6 месяцев после родов у 83,3% женщин, перенесших разрыв шейки матки, суммарная толщина эндоцервикса составила в среднем 8,0±0,2 мм, в контрольной группе - у 26,1% женщин среднее значение было 6,85±0,9 мм.
При сравнении результатов эхографического исследования через 2 и 6 месяцев после родов отмечено, что в обеих подгруппах увеличивается величина М - эхо цервикального канала. В подгруппе Б рост среднего М-эхо цервикального канала составил с 6,9 мм до 8,4 мм и был в 2,5 раза больше, чем у пациенток подгруппы А, у которых средний совокупный показатель возрос с 6,3 мм до 6,9 мм.
При допплерометрическом исследовании сосудов стромы шейки матки с целью определения ее васкуляризации через 2 месяца зарегистрированы одиночные и множественные локусы кровотока у 50,0% женщин основной группы и только у 38,23% - контрольной группы (р<0,05).
Единичные локусы кровотока определялись у 16,3 и 14,7% женщин основной и контрольной групп соответственно. Наличие множественных локусов кровотока зафиксировано у 33,7% пациенток основной группы и у 23,5% женщин контрольной.
Через 6 месяцев после родов у 27,7% женщин основной группы и у 17,4% пациенток контрольной определялись локусы кровотока. В основной группе множественные локусы кровотока встречались чаще (19,4%), чем в контрольной (8,7%).
Установлено, что самая высокая частота регистрации обильного кровотока наблюдалась у женщин с диагностированной в послеродовом периоде несостоятельностью швов на шейке матки (подгруппа Б). При этом чаще визуализировались множественные локусы кровотока (27,7%),
чем у женщин подгруппы А - с нормальным течением процессов заживления (16,7%), р<0,05.
Нами было проведено сопоставление результатов УЗИ и кольпоскопического исследования состояния шейки матки у пациенток групп сравнения в динамике. Так, при ультразвуковом исследовании было обнаружено, что через 2 месяца после родов у 20,7% женщин основной группы толщина цервикального канала и его стенок была менее 5 мм, при этом у 25% при кольпоскопии не выявлено патологии шейки матки. Увеличение толщины канала и его стенок (особенно нижней трети) до 7,72±0,2 мм наблюдалось у 79,3% пациенток основной группы, при кольпоскопии выявлено наличие эктропиона и другой патологии у 75% пациенток.
При сравнении результатов исследования через 6 месяцев наблюдалось уменьшение до 16,7% количество женщин без патологических изменений эндоцервикса по данным УЗИ в основной группе, в то же время у 22,2% пациенток не выявлено кольпоскопических изменений эпителия шейки матки. У 83,3% пациенток основной группы М-эхо соответствовало 8,0±0,2мм (наличие эндоцервицита), в 77,8% случаев при кольпоскопии определялась патология шейки матки. При скрининговом УЗИ женщин контрольной группы через 6 месяцев после родов, только 47,8% не имели патологических изменений в эндоцервиксе, нормальная кольпоскопическая картина диагностирована у 73,3% женщин. Ультразвуковые симптомы эндоцервицита выявлены у 52,2% женщин, кольпоскопические признаки патологии эктоцервикса - у 26,7% пациенток контрольной группы.
Нами установлено, что у большинства женщин с рубцовой деформацией и эктропионом цилиндрического эпителия есть признаки эндоцервицита. При диагностике эндоцервицита больная нуждается в кольпоскопии, цитологическом исследовании и прицельной биопсии (по показаниям) с целью исключения или выявления фоновой и предраковой патологии шейки матки.
Таким образом, родильницы с разрывами шейки матки в родах составляют группу риска по развитию рубцовой деформации шейки и эндоцервицита. При этом риск развития патологических изменений шейки значительно возрастает в случае несостоятельности швов и заживления их вторичным натяжением. Для оценки характера заживления швов всем женщинам с акушерской травмой рекомендуется проводить осмотр шейки в зеркалах при выписке из родильного стационара (на 5-7 сутки). Последующее диспансерное наблюдение включает комплексное обследование: осмотр шейки, кольпоскопию и УЗИ цервикального канала через 2, 6 и 12 месяцев после родов для ранней диагностики фоновых и предраковых заболеваний.
Литература
1. Короткова Л.А. Реабилитация женщин с разрывами шейки матки в первых родах: Автореф. дис.... канд. мед. наук - Уфа.- 2002.
2. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. Предрак шейки матки. М., -Аэрограф-медиа.- 2001. -С. 117.
3. Прилепская В.Н. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (клинические лекции). - 2-е изд., М.: МЕДпресс, 2000. - С. 170-201.
УДК 615.256.3-053.81
КОНТРАЦЕПТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ МОЛОДЁЖИ
Е.В.Пятибратова, Е.В.Микишанова, Е.Н.Лощакова, К.А.Пантелеева
Смоленская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии
стоматологического и педиатрического факультета
В настоящее время контрацепция рассматривается как одно из важнейших направлений сохранения здоровья женщины. Она позволяет избежать не только нежелательных беременностей, но и негативных последствий аборта, спектр которых достаточно велик и включает как ближайшие (психоэмоциональный стресс, травматические повреждения, кровотечения, нарушения менструального цикла, воспалительные заболевания половых органов), так и отдаленные осложнения (внематочная беременность, бесплодие, эндометриоз, развитие синдрома поликистозных яичников, невынашивание беременности), которые наносят вред не только репродуктивной системе женщины, но и влияют на ее здоровье в целом, нередко являются фоном для развития онкологических заболеваний. Вместе с тем очевидно, что только здоровая женщина может родить здорового ребенка. Применение эффективных и безопасных методов контрацепции, по данным экспертов, позволяет снизить материнскую и детскую смертность на 25-50% (1,3,4). Более того, рациональное применение методов контрацепции дает возможность отложить появление желанного ребенка до времени достижения определенного материального и социального уровня. Поэтому наиболее актуальна проблема контрацепции в сексуально активной молодёжной среде (2,4,5).
