CC BY
50
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК 618.14-006.6
ПРИМЕНЕНИЕ НОВОГО СПОСОБА РЕКОНСТРуКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ ФОНОВЫХ И ПРЕДРАКОВЫХ
заболеваниях рубцово-деформированной и элонгированной шейки матки
Т. Б. Трубина, Ф. Ф. Бадретдинова, В. Б. Трубин, А. Н. Додонов
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа
Произведено комплексное обследование 120 женщин, имевших неблагоприятные последствия акушерских травм шейки матки и промежности в родах — рубцовую деформацию, элонгацию шейки матки, опущение стенок влагалища и несостоятельность тазового дна. Пациентки представлены двумя группами: основной (58 человек), где была произведена новая реконструктивно-пластическая операция, разработанная авторами, и контрольной (62 человека), где были выполнены операция Штурмдор-фа и кольпоперинеолеваторопластика.
При обследовании рубцово-деформированной и элонгированной шейки диагностированы: эрози-рованный эктропион с зоной трансформацией (73,3%), лейкоплакия (18,9%), дисплазия I и II степени (5,1%), эндометриоз (3%). В основной группе в послеоперационном периоде применялись низкоинтенсивное лазерное излучение, иммуномодуляторы. Эффективность излеченности — 94,1%: нормальная длина шейки матки (2—3 см), нормальный объем шейки матки (<40 см3), удержание слизистой пробки в цервикальном канале, нормализация местного иммунитета и показателей микробиоценоза.
В контрольной группе эффективность излеченности — 67,7%, что статистически достоверно ниже, чем в основной.
Ключевые слова: операция, деформация, элонгация шейки матки.
Введение
Акушерские травмы шейки матки наиболее часто встречаются при первых родах (по данным ряда авторов, от 17 до 28%) [3, 4]. В частности, у первородящих старше 30 лет разрывы шейки матки встречаются в два раза чаще, чем у молодых женщин. Заживление швов на шейке матки после родов нередко происходит вторичным натяжением [1, 2]. Акушерская травма шейки матки ведет к нарушению иннервации и трофики органа, что нередко приводит к неэффективному восстановлению шейки матки [5]. Перенесенные при первых родах травмы шейки матки, зажившие вторичным натяжением, впослед-28
ствии приводят к ее деформации и образованию эктропиона, при которых отсутствие слизистой пробки в цервикальном канале способствует инфицированию и развитию атипических изменений эпителия. На фоне рубцовой деформации шейки матки и эктро-пиона часто формируются предраковые состояния (дисплазия, атипическая лейкоплакия), представляющие высокий риск возникновения рака шейки матки. Имеются данные, что у 43,5% женщин дисплазия шейки матки развивается на фоне рубцовой деформации [2, 4].
В настоящее время существуют различные оперативные методы лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки
Пермский медицинский журнал
2010 том XXVII № 4
при ее рубцовой деформации: диатермохи-рургический, лазерохирургический, применение ультразвукового скальпеля, комбинированные методы — диатермокриодеструк-ция, диатермолазеродеструкция, криолазе-родеструкция. Следует подчеркнуть, что большинство исследователей считает, что глубокие деформирующие разрывы шейки матки, произошедшие в родах, требуют применения реконструктивно-пластических операций [3, 5, 6]. Данная патология, являясь следствием родового травматизма, в большинстве случаев сочетается с несостоятельностью тазового дна. В настоящее время разработано достаточно много различных модификаций реконструктивно-пластических операций при рубцовых деформациях шейки матки, которые имеют как преимущества, так и недостатки. После хирургического лечения рубцово-деформированной шейки матки возникает определенный процент рецидивов. Изложенное позволяет считать проблему оптимизации хирургического лечения данной патологии шейки матки актуальной.
Техника реконструктивно-пластической операции сводится к следующему: из передней стенки влагалища выкраивается и отсе-паровывается треугольный лоскут слизистой с вершиной на 1,5 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала с переходом на наружную поверхность шейки матки. Разрез продолжается циркулярно вокруг всей шейки матки на уровне здоровых тканей через разрывы, а не выше них, с возможно максимальным сохранением слизистой наружной поверхности шейки матки. Края старых боковых разрывов клиновидно иссекаются. Прямоугольные лоскуты слизистой одной стороны, обращенные к влагалищу, отсепаровываются от шейки матки, их количество зависит от числа разрывов. Мочевой пузырь отсепаровывается кверху, измененную часть шейки матки вокруг наружного зева иссекают конусовидно по направлению
к внутреннему зеву. Мышечная ткань освежеванных краев разрывов шейки матки совмещается и ушивается однорядными единичными швами. Кардинальные связки матки пересекаются и сшиваются между собой перед маткой на уровне перешейка. Слизистая шейка матки формируется с помощью ранее отсепарованных лоскутов следующим образом: швы начинают накладывать, отступив 0,5 см от наружного угла одного лоскута. затем конец лигатуры одного лоскута из церви-кального канала проводят через всю толщу ткани шейки матки с выходом на 1,5—2 см выше и несколько кнаружи от первого вкола. После этого в иглу вводится другой конец той же лигатуры и повторяется ход лигатуры рядом с первым, используя соседний лоскут слизистой. затем концы лигатуры связываются между собой. В результате боковые края отсепарованных лоскутов соединятся ра-диально на 12 часах на месте бывших разрывов, а наружные края лоскутов подворачиваются в цервикальный канал. На фасцию мочевого пузыря накладываются погружные кисетные швы для устранения цистоцеле. Непрерывный шов накладывается на слизистую передней стенки влагалища. Проводится задняя кольпоперинеолеваторопластика.
Цель исследования — разработка и применение нового способа реконструктивно-пластической операции при фоновых и предраковых заболеваниях рубцово-дефор-мированной шейки матки в сочетании с несостоятельностью мышц тазового дна для улучшения репродуктивного здоровья женщины.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено комплексное обследование 120 женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями рубцово-измененной и элон-гированной шейки матки в сочетании с опу-
щением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна, представленных двумя группами: основной (58 человек) и контрольной (62 человека). В основной группе применена разработанная авторами ре-конструктивно-пластическая операция (патент на изобретение № 2184503, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 10.07.2002 г.), в контрольной — операция Штурмдорфа и пластика тазового дна.
Методы исследования: клинические, лабораторные, инструментальные. Использовались бактериоскопический, бактериологический методы, Ph-метрия, аминный тест, тест на ключевые клетки, метод прямой им-мунофлюоресценции, полимеразная цепная реакция, цитологический метод исследования на атипические клетки. Изучалось состояние местного иммунитета до и после применения иммуностимулирующих препаратов перед операцией путем определения секреторных иммуноглобулинов A, G, M и их соотношения в цервикальной слизи.
Перед операцией проводили прицельную ножевую биопсию патологически измененных участков шейки матки под контролем кольпоскопии и диагностическое выскабливание цервикального канала. Использовался метод приготовления серийно-ступенчатых срезов, применялись простая и расширенная кольпоскопия, ультразвуковое исследование органов малого таза.
Результаты и их обсуждение
Наибольшее число женщин находилось в возрасте от 20 до 39 лет (64,5%). У всех обследованных женщин были в анамнезе экстраге-нитальные заболевания (2,8 и 3,1 на одну женщину в основной и контрольной группах соответственно) и гинекологические заболевания (1,9 и 1,7 соответственно).
Все женщины имели в анамнезе роды. На каждую женщину в основной и контрольной
группах пришлось в среднем по 2 родов. Все обследуемые женщины перенесли в родах разрывы шейки матки !—Ш степени. У всех 58 женщин основной группы и 62 женщин контрольной группы разрывами шейки I—III степени осложнились первые роды. В основной и контрольной группах соответственно у 30 и 26 женщин имели место разрывы шейки матки при вторых родах. В 56 и 59 наблюдениях, соответственно в основной и контрольной группах, произошли разрывы промежности или произведены эпизио- или перинеотомии в родах. заживление акушерских травм шейки и промежности произошло вторичным натяжением. У всех обследованных женщин основной и контрольной групп шейка была деформирована, элонгирована, имела боковые старые разрывы. Длительность заболевания варьировала от 1 года до 3 лет. У 14 женщин основной группы и у 18 женщин контрольной группы производилось диа-термохирургическое лечение выявленной патологии, при этом в 3 наблюдениях (контрольная группа) названный вид лечения повторялся 3 раза в связи с рецидивом заболевания. В основной группе у 2 женщин производилась лазероэксцизия с возникновением в последующем рецидива эрозирован-ного эктропиона.
Вагиниты различной этиологии диагностированы у всех пациенток основной и контрольной групп, в том числе бактериальные (42 и 46%), трихомонадные (9 и 11%), кандидозные (13 и 15%). Бактериальный ва-гиноз диагностирован в 36 и 28% в основной и контрольной группах соответственно.
Результаты кольпоскопии: эрозирован-ный эктропион с законченной зоной превращения с множеством наботовых желез (44,8 и 38,7%); эрозированный эктропион с незаконченной зоной трансформацией (28,5 и 30,2%); эрозированный эктропион, лейкоплакия простая (18,9 и 20,9%); диспла-
Пермский медицинский журнал
2010 том XXVII № 4
зия легкая (3,4 и 4,8%); дисплазия средней степени (1,7 и 1,5%); эндометриоз (1 и 3,9%), соответственно в основной и контрольной группах.
Гистологическое исследование биопта-тов шейки матки с изучением серийно-ступенчатых срезов подтвердило данные коль-поскопических исследований.
Цитологическое исследование мазков с влагалищной части шейки матки выявило лейкоплакию в 18,9 и 20,% и воспалительные изменения в 81,1 и 79,1% наблюдений соответственно в основной и контрольной группах.
При изучении результатов хирургического лечения больных контрольной группы с использованием операции Штурмдорфа и кольпоперинеолеваторопластики получены следующие данные: выздоровление установлено в 67,7% наблюдений. Отмечены следующие неудовлетворительные результаты операции: рубцовая деформация шейки матки (20,5%), выворот слизистой цервикально-го канала (8,6%), лейкоплакия (1,6%), атрезия цервикального канала (1,6%).
Высокая частота вышеописанных неблагоприятных результатов при операции Штурмдорфа в сочетании с кольпопери-неолеваторопластикой послужила обоснованием для разработки комплекса мероприятий по предоперационной подготовке, ведению послеоперационного периода при выполнении нового способа реконструктив-но-пластической операции при фоновых и предраковых заболеваниях рубцово-деформированной шейки матки.
Предоперационная подготовка включает санацию половых путей соответственно выявленному возбудителю по общепринятым схемам и проведение иммунокорригирую-щего лечения.
Ведение послеоперационного периода включает регуляцию функции мочевого пузыря, кишечника, проведение инфузион-
ной терапии в первые сутки после операции, раннее вставание (на вторые сутки) после операции, обработка швов на промежности 1%-ным раствором диоксидина, соблюдение полужидкой диеты, дистанционное облучение низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером с третьих суток в течение 10 дней (улучшает кровоток, стимулирует эпителиза-цию раны на промежности). При выписке даются рекомендации: бимануальное исследование, осмотр в зеркалах — через 2 месяца после операции — с использованием цитологических, кольпоскопических методов, соблюдением полового покоя 50—60 дней.
Послеоперационное диспансерное наблюдение осуществляется соответственно государственным стандартам. Результаты хирургического лечения в основной группе оценивались через 3, 6, 12 месяцев. При осмотре шейка макроскопически здорова, цилиндрической формы, нормальной длины (2—3 см), наружный зев закрыт, цер-викальный канал удерживает слизистую пробку. При изучении биоценоза влагалища: рН<4,5, отрицательный аминный тест, отсутствие ключевых клеток. Исследование местного гуморального иммунитета свидетельствовало о нормальных показателях.
3 (5,1%) женщины имели неблагоприятные результаты: эрозированный эктро-пион (2 женщины) и рубцовую деформацию наружного зева (1 женщина). При цитологическом исследовании у 2 (3,4%) женщин — цилиндрический эпителий с признаками воспаления.
Выводы
Разработанный новый способ хирургического лечения фоновых и предраковых заболеваний рубцово-деформированной и элонгированной шейки матки, сочетающихся с несостоятельностью мышц тазового дна, позволяет сформировать макроскопически
и кольпоскопически здоровую шейку матки и восстановить архитектонику влагалища и промежности.
Применение предложенной системы лечебных мероприятий, включающих предоперационную подготовку, новый способ реконструктивно-пластической операции, рациональное ведение послеоперационного периода, позволяет снизить неблагоприятные результаты хирургического лечения с 32,3 до 5,1%, улучшить показатели микробиоценоза влагалища и цервикально-го канала, местного иммунитета и улучшить состояние репродуктивного здоровья женщины.
Библиографический список
1. Бабичева И. А. Хирургическое лечение деформации шейки матки в сочетании с лейкоплакией: дис. ... канд. мед. наук.— М., 1997.- 137 с.
2. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции)/Под ред. проф. В. Н. Прилепской.— М., 1999.— 432 с.
3. Русакевич П. С. Заболевания шейки матки: симптоматика, диагностика, лечение, профилактика/П. С. Русакевич— Минск: Высшая школа, 2000.— 368 с.
4. Хирургические методы в лечении патологии шейки матки на фоне ее деформации/ И. Б. Манухин, Е. В. Мареев, Г. Н. Минкина, С. А. Попков///Вестн. Росс. ассоц. акуш.-гин.— 1995.— № 3.— С. 8—15.
5. Эффективность различных методов лечения женщин с пролапсом гениталий, осложненным недержанием мочи/С. Н. Буя-нова, В. Д. Петрова, Г. Г. Шагинян, Т. Ю. Смольнова//Вестник Росс. ассоц. акуш.-гин— 1999.— № 3.— С. 64—66.
6. Baggish M. Carbone dioxide laser for combination excision vaporization coni-sation/M. Baggish, J. Dorsey//Amer. J. Obstet. Gynaecol.— 1985.— Vol. 151.— № l— P. 23—27.
T. B. Trubina, F. F. Badretdinova, V. B. Trubin, A. N. Dodonov
APPLICATION OF NEW METHOD OF RECONSTRUCTIVE PLASTIC OPERATION IN BACKGROUND AND PRECANCEROUS DISEASES OF CICATRICAL-DEFORMED
AND ELONGATED UTERINE CERVIX
Complex examination of 120 women with unfavorable subsequences of uterine cervix and perineum obstetric injuries in delivery including cicatrical deformation, uterine cervix elongation, colpoptosis and pelvic floor failure was carried out. The following two groups of patients were formed: the main (58) where new reconstructive plastic operation worked out by the authors was performed and the control (62) where Shturmdorfs operation and colpoperineolevatoroplasty was done. Investigation of cicatrical deformed and elongated cervix resulted in diagnosis of erosive ectro-pion with transformation zone (73,3%), leucoplacia (18,9%), I and II stage dysplasia (5,1%), endometriosis (3%). In the main group low-intensive laser radiation and immunomodulators were used in the postoperative period. Recovery efficiency was 94,1%: normal uterine cervix length (2—3 cm), normal uterine cervix volume (<40 cm3), retention of mucous impaction in cervical canal, normalization of local immunity and microbiocenosis indices. In the control group recovery efficiency was 67,7% that is statistically significantly lower than in the main group.
Keywords: operation, deformation, uterine cervix elongation.
Контактная информация: Бадретдинова Флорида Фоатовна, канд. мед. наук,
ассистент кафедры акушерства и гинекологии Башкирского государственного медицинского университета, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. 8 (347) 274-05-23
Материал поступил в редакцию 17.04.2010
