CC BY
43
УДК 618.3-06
РУБЦОВАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ: ФАКТОРЫ РИСКА, ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Сергеева Ю.А.1, Густоварова Т.А. 1,2, Кузьминых В.В.3
1,2 ОГБУЗ «Клиническая больница №1», Россия, 214006, Смоленск, ул. Фрунзе, 40. 2Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28.
megaporechanka@yandex. ru - Сергеева Юлия Александровна [email protected] - Густоварова Татьяна Алексеевна [email protected] - Кузьминых Виктория Викторовна
Резюме. В данной публикации представлены результаты исследования факторов риска развития рубцовой деформации шейки матки у 50 повторнородящих женщин, а также отдаленные результаты пластической операции в раннем послеродовом периоде на базе ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска. Рассмотрены вопросы необходимости своевременной диагностики рубцовой деформации шейки матки после родов при выписке из акушерского стационара, в условиях женской консультации. Доказано, что факторами риска развития анатомической несостоятельности является акушерская травма шейки матки на фоне воспалительных заболеваний генитального тракта, патологической кровопотери в родах, наличия дисплазии соединительной ткани. Пластика шейки матки в раннем послеродовом периоде позволяет восстановить анатомическую целостность органа в 92% случаев, снизить инфицированность ВПЧ в 10 раз.
Ключевые слова: рубцовая деформация шейки матки, пластика шейки матки, послеродовый период.
CICATRICIAL DEFORMITY OF THE CERVIX UTERY: RISK FACTORS, REMOTE RESULTS OF THE PLASTIC SURGERY IN FOURTH STAGE OF LABOR
1 12*3
Sergeeva I.A. , Gustovarova T.A. ' , Kuzminyh V. V.
123 Smolensk Clinic HospitalN1, Russia, 214019, Smolensk, Frunze St., 40.
2
Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya St., 28. [email protected] - Sergeeva I.A. [email protected] - Gustovarova T.A. [email protected] - Kuzminyh V.V.
Summary. This publication presents the results of a study of risk factors for the cicatricial deformity of the cervix uteri among 50 multiparous mothers, as well as remote results of the plastic surgery in fourth stage of labor at the OGBUZ "Clinical Hospital No. 1 in Smolensk. Necessity of early diagnosis of the cicatricial deformity of the cervix uteri after the delivery upon leaving an obstetric hospitals, in medical consultation offices for women was considered in this article. It was proved that the risk factor for the anatomical incompetence is an obstetric trauma of the cervix uteri against the background of inflammatory diseases of the genital tract, pathological blood loss in childbirth, and dysplasia of connective tissue. Plastic repair of the cervix in the fourth stage of labor allows to restore the anatomical integrity of the organ in 92% of cases, to reduce the HPV infection by 10 times.
Key words: cicatricial deformity of the cervix uteri, plastic repair of the cervix, fourth stage of labor.
Введение. Проблемы вульвовагинальной области занимают ведущее место в практике акушера-гинеколога, при этом заболевания шейки матки представляют собой особый интерес. Это обусловлено не только неуклонным ростом заболеваемости раком
шейки матки (РШМ), но и проблемами гестации, ассоциированными с патологией нижнего отдела генитального тракта [11]. Нарушение анатомической целостности шейки матки может стать причиной бесплодия, невынашивания беременности, а также развития инфекционно-воспалительных процессов, приводящих к неблагоприятным исходам беременности. Некоторые авторы сообщают, что на фоне рубцовой деформации шейки матки (РДШМ) поражения Ж1Ь и LSIL встречаются в 3 раза чаще, чем при отсутствии анатомических изменений в ней [8]. Таким образом, восстановление анатомически верных слоев шейки матки позволяет ликвидировать функциональные нарушения [9].
К сожалению, диагноз рубцовой деформации шейки матки зачастую ставится с опозданием в связи с длительным отсутствием клинических проявлений, а, следовательно, с поздним обращением пациентки к акушеру-гинекологу. Поэтому диспансерное наблюдение при беременности является наиболее благоприятным временем для выявления уже имеющейся патологии и определения дальнейшей тактики.
Целью нашего исследования явилось изучение факторов риска формирования рубцовой деформации шейки матки и исследование отдаленных результатов пластической операции в раннем послеродовом периоде.
Методика. Исследование проводилось на базе ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска. Изучалась медицинская документация акушерского стационара с 2011 по 2016 годы, проводилось анкетирование беременных. Было сформировано 2 группы пациенток: основную составили 50 женщин с рубцовой деформацией шейки матки, из них у 30 (подгруппа «А») - выраженная РДШМ («старые» разрывы, доходящие до свода, с повреждением циркулярных волокон), у 20 (подгруппа «В») - циркулярные волокна сохранены. Контрольную группу составили 50 повторнородящих пациенток с акушерской травмой шейки матки в анамнезе без ее рубцовой деформации. Родоразрешение беременных подгруппы «А» проводилось путем операции кесарево сечение, в подгруппе «В» - через естественные родовые пути; у пациенток контрольной группы состоялись самостоятельные роды. В основной группе в раннем послеродовом периоде была произведена пластика шейки матки. Шейка матки после предварительной обработки 0.05% раствором хлоргексидина биглюконата обнажалась на зеркалах и низводилась к области входа во влагалище при помощи атравматичных окончатых зажимов. Выше угла разрыва накладывался гемостатический шов, рубцовые края иссекались в пределах здоровых тканей; шейка матки восстанавливалась при помощи отдельных узловых швов с использованием синтетических нитей со средним сроком рассасывания. Средняя продолжительность операции составила 10±5 минут, кровопотеря 30±10 мл.
На 3-4 день после родоразрешения проводился осмотр шейки матки на зеркалах для оценки состоятельности швов, через 6,12 месяцев - повторное обследование на ВПЧ, кольпоскопия, цитологическое исследование соскоба шейки матки.
Условием включения в исследование было отсутствие воспалительных процессов половых органов. При наличии эндоцервицита проводилась предварительная санация. Чистота влагалища перед родами была 1 -2 степени. Накануне родов проводилось исследование на наличие ВПЧ-инфекции методом ПЦР и кольпоскопия с цитологическим исследованием соскоба шейки матки для исключения Ж1Ь. Группы сопоставимы по возрасту и сопутствующей гинекологической и экстагенитальной патологии.
Для обработки данных, полученных при обследовании больных, использовались методики, принятые в медицинской статистике (критерий хи-квадрат для произвольных таблиц методом Пирсона) [14].
Результаты исследования и их обсуждение. Средний возраст в обеих группах составил 30,8 лет. По литературным данным (Прилепская В.Н., 2010, Гилязутдинова З.Ш., 2012) отмечается неуклонный рост частоты заболеваний шейки матки у женщин молодого репродуктивного возраста на фоне акушерской травмы. Соответственно, необходимо решение проблем, связанных с патологическими изменениями шейки, в целях профилактики репродуктивных потерь и РШМ в дальнейшем.
Повторнородящие пациентки составили 92% (46 женщин) в основной группе. У подавляющего большинства (38 беременных - 76%) в анамнезе имелись прерывания беременности: самопроизвольный выкидыш - 10 (20%), замершая беременность - 6 (12%), мед.аборты - 22 (44%). На наличие разрывов шейки матки в анамнезе указало 23 беременные основной группы (46%), из них ушивание проводилось в 15 случаях (65%). В контрольной группе ушивание разрывов шейки матки проводилось в 100% случаев. Эти цифры подтверждают данные некоторых авторов о том, что в большинстве случаев причиной развития рубцовой деформации шейки матки является ее травма в предшествующих родах и заживление вторичным натяжением [1]. Интересно отметить, что 54% пациенток основной группы отрицали наличие травмы шейки матки, что может свидетельствовать о неадекватности осмотра родовых путей в послеродовом периоде.
Явления эндоцервицита в предыдущую беременность встречались более чем у половины пациенток основной группы (32 случая - 64%), что достоверно ниже, чем в контрольной группе (11 случаев - 22%). Это соотносится и с литературными данными [4]. Преждевременный разрыв плодных оболочек при недостаточной зрелости родовых путей (7 баллов и менее по шкале Бишопа) встречался у 13 (26%) рожениц основной группы и 3 (6%) контрольной группы. В раннем послеродовом периоде у 6 пациенток основной и 4 пациенток контрольной группы поводилось ручное обследование полости матки, из них по поводу кровотечения - у 5 женщин основной группы (10%). В контрольной группе кровопотеря оставалась в пределах физиологических величин. У 13 пациенток основной группы (30%) в послеродовом периоде отмечались инфекционно-воспалительные осложнения (субинволюция матки, эндометрит); в контрольной группе осложнения наблюдались только у 1 родильницы (2%).
При изучении медицинской документации обнаружено, что у 23 женщин с РДШМ (46%) имеется дисплазия соединительной ткани (варикозная болезнь, гипермобильность суставов, аневризмы и т.д.), в то время, как в контрольной группе этот показатель составил 10% (5 случаев).
Осмотр шейки матки на зеркалах при выписке из родильного стационара в предыдущую беременность проводился всего лишь 16 пациенткам основной группы (12%); в последующие 6 месяцев в условиях женской консультации - еще 7 женщинам (14%), при этом диагноз РДШМ был выставлен только в 1 случае. Безусловно, это свидетельство погрешностей в диагностике патологии шейки матки, что, в свою очередь, ведет к проблемам лечения. В контрольной группе осмотр шейки матки после родов также проводился в небольшом количестве случаев (9 женщин - 18%).
Таким образом, к наиболее значимым достоверным факторам риска развития РДШМ относятся воспалительные процессы генитального тракта, преждевременный разрыв плодных оболочек при недостаточно зрелых родовых путях, патологическая кровопотеря в родах, гнойно-септические осложнения послеродового периода и наличие дисплазии соединительной ткани.
При обследовании на наличие ВПЧ-инфекции методом ПЦР у пациенток с РДШМ выявлено, что высокоонкогенные штаммы (16, 18, 31, 33, 35, 51, 52, 56 и др.) в клинически значимой концентрации обнаружены в 16 случаях (32%). В контрольной группе данный показатель составил 4% (2 случая). Это еще раз подтверждает литературные данные о том, что ВПЧ наиболее часто обнаруживается у пациенток с анатомическими изменениями шейки матки [10]. У 34 женщин основной группы (68%) в анамнезе имелись LSIL, из них
11 пациенток получали деструктивное лечение. В контрольной группе LSIL встречалось в
12 случаях (24%), из них в 2 проводилась ДЭК.
Послеродовый период у пациенток обеих групп протекал без осложнений, выписка проводилась на 3 -4 сутки после самостоятельных родов и на 4-5 сутки после оперативного родоразрешения. При осмотре на зеркалах в основной группы швы на шейке состоятельны, заживление проходило первичным натяжением. Пациенткам рекомендовался половой покой в течение 1 -1,5 месяцев и явка через 6, 12 месяцев для
контрольного осмотра. Через 6 месяцев пациенткам обеих групп проводилось повторное обследование на наличие ВПЧ-инфекции методом ПЦР, кольпоскопия с цитологическим исследованием соскоба шейки матки. У 46 пациенток основной группы (92%) кольпоскопическая картина соответствовала норме, у 4 пациенток имелась РДШМ, из них у 2- LSIL; в контрольной группе патологии не выявлено у 40 женщин (80%), у 10 (20%) -LSIL. При анкетировании выявлен факт нарушения лечебно-охранительного режима (начало половой жизни ранее месяца после родов) у пациенток с неудовлетворительными результатами пластики шейки матки.
Только у 3 женщин основной группы (6%) после проведенной пластики выявлены высокоонкогенные штаммы ВПЧ. Это значительно ниже, чем до пластической операции (32%). Пациенткам с LSIL и наличием высокоонкогенных штаммов ВПЧ на фоне РДШМ в последующем проводился комплекс лечебно-диагностических мероприятий, позволивший в течение 1 года нормализовать кольпоскопическую картину и добиться элиминации ВПЧ. Выводы
1. Достоверными факторами риска развития рубцовой деформации шейки матки являются травма органа в родах на фоне проявлений эндоцервицита; разрыв плодных оболочек при недостаточно зрелых родовых путях; осложнения послеродового периода; наличие дисплазии соединительной ткани. Неадекватный осмотр родовых путей в раннем послеродовом периоде, отсутствие восстановления целостности шейки матки даже при небольших разрывах также способствуют деформации органа.
2. На фоне РДШМ достоверно чаще встречается ВПЧ-инфекция.
3. Пластика шейки матки в раннем послеродовом периоде не увеличивает ни риски развития осложнений послеродового периода, ни длительность госпитализации, следовательно, является экономически обоснованной.
4. В 92% случаев пластика шейки матки в раннем послеродовом периоде позволяет восстановить нормальные анатомо-функциональные показатели и в 10 раз снизить инфицированность ВПЧ (с 32 до 3%).
Литература
1. Бадретдинова Ф., Трубина Т.Б., Хасанов А.Г. и др. Некоторые аспекты профилактики и лечения последствий акушерской травмы шейки матки //Лечение и профилактика. - 2014. - Т.10, №2. - С. 5-10.
2. Бауэр Г. Цветной атлас по кольпоскопии.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.-288 с.
3. Иванян А.Н., Мелехова Н.Ю., Шарменова Л.Г. и др. Особенности течения поражений шейки матки вирусом папилломы человека у подростков // Патология шейки матки. Генитальные инфекции. Специализированный журнал. - 2010. - №1 (1). - С. 10-14.
4. Иванян А.Н., Мелехова Н.Ю., Ячменев Н.П. и др. Репродуктивное здоровье пациенток после хирургического лечения патологии шейки матки // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2010. - №4.- С. 71.
5. Кижаев Ю.Е., Ландеховский Ю.Д., Подзолкова Н.М. и др. Комплексное обследование и лечение больных с рубцовой деформацией шейки матки // Проблемы репродукции. - 2009. - Т.15, №1. - С. 39.
6. Кулаков В.И., Бутова Е.А. Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей. -М.: МИА, 2009. - 240 с.
7. Муканова С.А., Плисецкий A.B., Мишкина Е.Ю. и др. Клинические критерии при рубцовых деформациях шейки матки // Тезисы научных работ. Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра. - Омск, 1996. - С. 182-184.
8. Новиков А.И., Кононов А.В., Ваганова И.Г. Инфекции, предаваемые половым путем, и экзоцервикс. - М., 2010. - 200 с.
9. Прилепская В.Н. Оперативная гинекология (клинические лекции). - М.: МЕД-пресс, 2011. - 310 с.
10. Радзинский В.Е., ред. Акушерская агрессия. - М.: Издательство журнала StatusPraesens, 2011. - 688 с.
11. Роговская С.И., Липова Е.В. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция.- М.: StatusPraesensPromedia, 2014. -850 с.
12. Русакевич П.С. Заболевания шейки матки: симптоматика, диагностика, лечение, профилактика. - Минск: Высшая школа, 2010.- 368 с.
13. Parikh R., Brotzman S., Anasti J.N. Cervicallacerations: some surprising facts //American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 2011. - V.196, N5.-P. 7-8.
14. Интернет-ресурс http://medstatistic.ru/calculators/averagestudent.html
