CC BY
50УДК 616-053.3;616-001
МИРЗОЕВА СМ., КУРБАНОВ С.Х., КУРБАНОВА Р.Т., МИРЗОБЕКОВ КС.
РАННИЕ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОЙ ПАТОЛОГИИ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ ТГМУ им. Абуали ибн Сино
Приводится анализ лечения 380 детей грудного возраста с врожденной патологией тазобедренного сустава. На современном этапе для ранней диагностики и лечения этих заболеваний требуется уточнение формы патологии, т.к. каждая из них имеет свои особенности и течение, методики и сроки лечения.
Ранние диагностика и консервативное лечение с использованием алгоритма позволяют добиться улучшения результатов с восстановлением функций и формы тазобедренного сустава, снижают риск возникновения дистрофических процессов в головке и шейке бедренной кости.
Ключевые слова: врожденный вывих бедра, дисплазия тазобедренного сустава, консервативное лечение
MIRZOEVA S.M., KURBANOV S.KH., KURBANOVA R.T., MIRZOBEKOV K.S.
EARLY DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CONGENITAL HIP JOINT PATHOLOGY IN CHILDREN
Department of Traumatology, Orthopedics and MFS of the Avicenna Tajik State Medical University
f -N
The article analyzes the treatment of380 infants with congenital pathology of the hip joint. Noted that at the present stage for early diagnosis and treatment of these diseases requires clarification of the pathology form, because each of them has its own features and current, methods and timing of treatment.
Early diagnosis and conservative treatment using the algorithm allow to achieve better results with restoration offunction and shape of the hip joint, reduce the risk of degenerative processes in the head and neck of the femur.
Key words: congenital hip dislocation, hip joint dysplasia, conservative treatment.
Актуальность. Врожденная патология тазобедренных суставов является одним из самых тяжелых ортопедических заболеваний у детей. По данным таджикских детских ортопедов, в Республике Таджикистан распространенность патология тазобедренных суставов составляет от 5 до 10% [1-3].
Проблема раннего выявления и лечения этой патологии является самой важной среди современных задач детской ортопедии. Основным звеном, осуществляющим мероприятия по организации раннего выявления, ранней диагностики и лечения этой патологии в Ре-
Курлан Н.Ю. - аспирант кафедры детских инфекционных болезней Харьковского национального медицинского университета; тел.: +380509354381; e-mail: ik.natasha@gmail.com
спублике, является ортопедическая служба. От правильной её организации и качества работы ортопедов зависит успешное раннее решение проблемы лечения этих пациентов. Поэтому анализ этой работы представляет большой интерес для практических врачей с точки зрения повышения качества и эффективности проводимых мероприятий.
Цель исследования. Изучение и улучшение качества ранней диагностики и лечения врожденной патологии тазобедренных суставов у детей.
Материал и методы исследования. В настоящее статье представлены данные, полученные при изучении амбулаторных карт и рентгенограмм 380 детей грудного возраста, лечившихся в раннем возрасте в ортопедических кабинетах и
в отделении детской травматологии НМЦ РТ за три года (2013-2016 гг.) с различными формами врожденных нарушений развития тазобедренных суставов. С целью раннего выявления патологии тазобедренных суставов диагностику проводили в родильном доме сразу после рождения ребенка с последующим наблюдением в ортопедических кабинетах и в клинике.
Состояние суставов изучалось в динамике: до начала лечения, в процессе и по окончанию лечения. Изучались сроки установления клинического и рентгенологического диагнозов и начала лечения, продолжительность лечения в зависимости от возраста ребенка к началу лечения и степени патологии тазобедренных суставов, сопоставлялись данные клинического и рентгенологического исследований в динамике.
У небольшого числа (18%) детей раннего грудного возраста лечение начато без предварительного рентгенологического исследования на основании клинических симптомов с учетом анамнеза и последующим рентгенологическим обследованием в 5-6-месячном возрасте, если к этому сроку у них сохранялся хотя бы один из ранее обнаруженных клинических симптомов. Больным в возрасте старше 5-6 месяцев при наличии клинических симптомов патологии суставов, как правило, производилось рентгенологическое исследование до начала лечения.
Результаты и их обсуждение. При изучении данных анамнеза по амбулаторным картам выявлено, что около 38% матерей имели отягощенный анамнез, т.е. различные отклонения от нормального течения беременности и родов, наследственный вывих тазобедренного сустава. По данным литературы, также отмечается более высокий процент отклонений от нормального течения беременности и родов у матерей, дети которых родились с патологией опорно-двигательного аппарата, чем у матерей здоровых детей [2-4].
При осмотре новорожденных обращали внимание на то, что основным клиническим симптомом при врожденном вывихе, подвывихе и дисплазии является ограничение отведения в тазобедренных суставах. Среди наших больных этот симптом выявлен у 62%. У 65% детей ограничение отведения сочеталось с симптомом асимметрии бедренных складок. Асимметрия бедренных складок без наличия других клинических симптомов и при отсутствии неблагоприятных факторов в анамнезе не считалась признаком патологии в суставах, так как встречалась иногда у здоровых детей с нормально сформированными суставами. Дети с асимметрией складок на бедрах находились под систематическим наблюдением ортопеда. Рекомендовалось свободное пеленание, которое является физиологичным и для развития здоровых суставов грудного младенца.
Анализ материала показал, что симптом ограничения отведения при лечении дисплазии исчезает уже через 3 месяца после лечения у более 78% детей. У 21% детей с более тяжелым поражением суставов этот симптом сохранялся до 6 месяцев и только у 8% он обнаруживался еще и после 6-месячного срока лечения (до 12 месяцев). Обнаружение ограничения отведения в тазобедренных суставах при исследовании не всегда правильно расценивается, как симптом врожденной патологии в суставах. Он может быть обусловлен родовой травмой области тазобедренных суставов, наличием физиологической ригидности мышц у новорожденных и младенцев раннего грудного возраста, а также наличием спастических сокращений мышц при поражении центральной нервной системы.
Симптом «соскальзывания», или симптом «щелчка», является вторым признаком, указывающим на наличие патологии в тазобедренном суставе, но определяется он преимущественно в первые дни и недели после рождения и не у всех детей с суставной патологией. Среди наших пациентов он встретился у 34% обследованных. Сравнительно небольшой процент (21%) обнаружения симптома соскальзывания объясняется невысоким обращением к ортопеду детей в возрасте до 2 месяцев. У детей же старше 2-3 месяцев он встречается редко. По нашим данным, симптом соскальзывания, обнаруженный в 97 суставах у детей в родильном доме в первые дни после рождения, при обследовании их через 1-2 месяца был обнаружен всего у 18, а к 4 месяцам - только у 10 детей. При наличии гипотонии мышц у детей, страдающих рахитом, симптом соскальзывания может отмечаться и в более позднем возрасте. Чем старше ребенок, тем лучше укрепляются его мышцы, тем более выраженной становится контрактура в нелеченном диспластическом суставе (дисплазия, подвывих, вывих) и тем скорее исчезает симптом соскальзывания.
Наружная ротация ножек у детей раннего возраста с патологией тазобедренных суставов, как и укорочение ножки при односторонней патологии в суставе, отмечались довольно редко. У детей старше 4 месяцев при врожденном вывихе бедра они выявлялись более четко. Наружная ротация при полном вывихе бедра и асимметрия складок сохранялись более длительное время; они обнаруживались и после исчезновения симптома соскальзывания и ограничения отведения, но, по мере развития ребенка, укрепления ослабленных при вывихе наружных ротаторов и созревания диспластического сустава, они исчезали к 10-12-месячному возрасту.
Наличие комплекса клинических симптомов, неблагоприятных факторов в анамнезе дает основание заподозрить патологию суставов.
Однако, на основании клинических симптомов можно выставить лишь предположительный диагноз, определить же степень недоразвития сустава и уточнить характер изменений отдельных элементов его возможно только с помощью рентгенологического исследования суставов. При рентгенологическом исследовании оценивали 6 показателей:
1. ацетабулярный индекс, дающий представление о степени развития верхнего края суставной впадины;
2. угол вертикального соответствия (УВС), указывающий на степень стабильности сустава в вертикальной плоскости;
3. центрацию или децентрацию головки бедренной кости. При смещении бедренной кости направленность оси шейки бедренной кости изменяется. В норме продольная ось шейки бедренной кости направлена на дно вертлужной впадины, т.е. на У-образный хрящ; при децентрации в переделах суставной впадины, что характерно для дисплазии, при подвывихе на латеральный отдел крыши, при полном вывихе она направлена на тело подвздошной кости;
4. коэффиицент костного покрытия головки крышей суставной впадины (ККП), указывающе-ий на состояние процесса оссификации в крыше суставной впадины;
5. форму края крыши суставной впадины (плоская, вогнутая, выпуклая);
Дисплазия тазобедренных суставов детей у раннего грудного возраста составляет 40,2%, на втором месте по частоте стоят подвывихи в тазобедренных суставах - 36,2%. Вывихи встречаются в 1,5 раза реже подвывихов и в 2 раза реже дисплазий. Среди 380 детей выявлено патологии 502 суставов.
В настоящее время мы не можем удовлетвориться констатацией только факта вправления головки бедренной кости в суставную впадину, а должны стремиться определить степень стабильности сустава после вправления вывиха или подвывиха, так как дефекты, оставшиеся после лечения, не определяемые без специальных методов рентгенологического исследования (децентрация головки бедренной кости, недостаточное покрытие ее
6. степень выраженности выступа или крючка верхнее - наружного края суставной впадины, наличие или отсутствие которого характеризует степень процесса оссификации ее.
Клиническая и рентгенологическая симптоматика взаимно дополняют друг друга, поэтому окончательный диагноз должен базироваться на учете тех и других данных.
На современном этапе развития научных исследований в области ранней диагностики и лечения врожденной патологии тазобедренных суставов клиническая практика требует разграничения и уточнения различных её форм, т.е. полного вывиха, подвывиха и дисплазии, так как каждая из этих форм имеет свои особенности в течении, методиках, сроках лечения и исходах.
В зависимости от возраста все лечившиеся дети распределены на три группы: первую (основную) - дети раннего грудного возраста до 4 месяцев - 260 (68,4%); вторую - дети от 4 до 8 месяцев - 72 (19,0%); 3 группа - от 9 месяцев до 1 года - 48 (12,6%) детей. Таким образом, более 68,4% лечившихся детей были взяты на учет ортопедами своевременно и лечились в наиболее раннем грудном возрасте. Немного менее детей лечилось в возрасте от 9 месяцев и более (12,6%).
В таблице отображено количество детей с различными формами врожденной патологии тазобедренных суставов и процентные соотношения между этими формами.
крышей суставной впадины, уменьшенный угол вертикального соответствия и др.), по мере развития ребенка и возрастания нагрузки на сустав без систематической диспансеризации больных могут прогрессировать и создавать угрозу развития артроза в будущем. Это положение подтверждается в настоящее время обращением в клинику в возрасте 10-15 лет и старше уже после проведенного раннего лечения врожденных вывихов с жалобами на боли в тазобедренных суставах, утомляемость после ходьбы, прихрамывание. При рентгенологическом исследовании у них выявляются: артрозы, умеренно выраженная децентрация головок бедренных костей, увеличенный шеечно-диафизарный угол бедренной кости, отставание в развитии крыши
Количество детей с врожденной патологии в тазобедренных суставах
Вид патологии тазобедренного сустава Количество детей Количество суставов
абс. %
Дисплазия 140 201 40.2
Подвывих 160 182 36,2
Полный вывих 80 119 23,6
Всего 380 502 100
вертлужной впадины, деформации головок бедренных костей после перенесенных дистрофических процессов, подвывихи.
Лечение начинается сразу после клинического исследования и выявления симптомов патологии в суставах. У всех детей раннего возраста лечение осуществляется функциональным методом с применением разнообразных методик в зависимости от степени патологии и возраста ребенка, с помощью отводящих шин, обеспечивающих функцию в положении, наиболее выгодном для развития суставов детей раннего грудного возраста, т.е.70° сгибания и 60-70° отведения в тазобедренных суставах.
В случаях с незначительно выраженными симптомами ограничения отведения, легкой асимметрией бедренных складок, что характерно для большинства дисплазий тазобедренных суставов, назначается максимально щадящее лечение в виде прокладки из пеленки на область промежности или рекомендуется широкое пеленание ножек, массаж окружающих тазобедренный сустав мышц с подробным инструктажем матери. При сохранении у ребенка хотя бы одного из клинических симптомов к 5-месячному возрасту проводили рентгенологическое обследование тазобедренных суставов и в соответствие с полученными данными уточняли диагноз, определяли дальнейшее лечение. При более выраженных симптомах ограничения отведения, асимметрии глубоких кожных складок на бедрах, явно определяемой наружной ротации ножек, что характерно для полного вывиха, применяли различны отводящие шины, как наиболее надежно удерживающие ножки в положении сгибания и отведения в тазобедренных суставах при сохранении определенной амплитуды движений в них. Длительность и исходы лечения врожденной патологии тазобедренных суставов зависели, в первую очередь, от степени врожденных нарушений развития суставов, возраста ребенка, применяемой методики, которая должна быть адекватной степени патологии, от систематического проведения того или иного способа лечения. Результаты лечения следует изучать раздельно по каждому виду патологии - дисплазии, подвывиху и полному вывиху, тогда мы ясно будем видеть, что, если дисплазии излечиваются почти все, за редким исключением, то подвывихи уже дают небольшой процент осложнений и лечатся более длительное время, особенно у детей, начавших лечение свыше шестимесячного возраста. Лечение детей с полным вывихом требует еще больших усилий со стороны ортопеда и родителей, так как эта форма патологии протекают тяжелее, несмотря на щадящий метод функционального лечения, требует более длительных сроков для полного анатомо-функционального восстановления.
Проведенный анализ показал, что параллельное изучение амбулаторных карт и рентгенограмм у
детей с врожденной патологией тазобедренных суставов, а также анализ динамики клинических симптомов и рентгенологических показателей при лечении позволили установить в определенном проценте случаев отсутствие полной корреляции между сроками клинического или функционального восстановления тазобедренных суставов. При любых методиках лечения восстановление функции сустава и исчезновение клинических симптомов происходят в более короткие сроки, чем нормализация рентгеновских показателей диспластического сустава. Такое несоответствие во время функционального и анатомического восстановления суставов подчеркивает необходимость продолжительного наблюдения за больными, несмотря на довольно быстрое исчезновение клинических симптомов.
Результаты исследования показали, что при лечении детей по поводу врожденной дисплазии тазобедренных суставов осложнений не возникало, однако, у 5 (3,5%) пациентов с более тяжелыми формами диспластических процессов в суставах, начавших лечение в возрасте старше 6 месяцев, до полного их анатомо-функционального восстановления прошло больше года. При лечении 160 детей с подвывихами с поражением 182 суставов отмечались осложнения в виде дистрофических процессов в головках и шейках бедренных костей у 4 (2,5%) детей. При лечении вывихов у 80 детей на 119 суставах дистрофические процессы в головках бедренных костей наблюдались у 4 (5%) больных. После ликвидации дистрофического процесса удалось достигнуть полного анатомо-функцио-нального восстановления в суставах к 3-5-летнему возрасту.
При возникновении и развитии дистрофических процессов в головках и шейках бедренных костей больным проводилось лечение разгрузкой суставов в шинах с применением физиотерапевтических процедур, теплых ванн, массажа мышц, окружающих тазобедренные суставы. Больных направляли на стационарное лечение в детское ортопедическое отделение НМЦ РТ или санатории для детей с ортопедической патологией («Чорбог», «Мачитон», физлечебница «Ленинабад»), где они получали соответствующее лечение и режим до ликвидации патологического процесса.
При лечении детей раннего возраста и при наблюдении их до 3 лет релюксаций и подвывихов не было. Полное анатомо-функциональное восстановление тазобедренных суставов после лечения наступало: при дисплазии - у 100%, при подвывихах - у 97,6%, при вывихах - у 90%.
Таким образом, анализ материала показал, что современная методика раннего обследования и лечения детей грудного возраста позволяет точно провести дифференциальный диагноз различных форм врожденной патологии тазобедренных суставов, определить состояние рентгеноанатомических
показателей сустава на каждом этапе лечения, проследить динамику восстановления и выявить отклонения или задержку в развитии того или иного компонента сустава, что очень важно для проведения лечебно- профилактических мероприятий.
Выводы
1. Ранее выявление и проведение лечения детей грудного возраста с врожденным вывихом бедра дает возможность получения хороших результатов.
2. Дифференцированный подход и своевременное консервативное лечение детей с врожденной патологией тазобедренных суставов способствуют нормальному развитию тазобедренного сустава, позволяют получить полное восстановление его функций и снижают риск возникновения дистро-
фических процессов в головке и шейке бедренной кости.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
ЛИТЕРАТУРА
1. Сафаров С.Дж. и др. Совершенствование и организация медицинской помощи и тактики лечения врожденного вывиха бедра. - Душанбе: Маориф, 2016.
2. Урунбоев Д.У., Мирзоева С.М. Травматология ва ортопедия.- Душанбе, 2013.
3. Миронов С.П. Ортопедия. Национальное руководство.- М., 2008.
'^МИРЗОЕВА С.М., КУРБОНОВ С.Х., КУРБАНОВА Р.Т., МИРЗОБЕКОВ К.С.
ТАШХИСИ БАРМА^АЛ ВА ТАБОБАТИ БЕМОРИ^ОИ БУГУМИ КОСУ РОН ДАР КУДАКОН
Кафедраи осебшиноси, ортопеди ва чарромш чарби-сачроии ДДТТ ба номи Абуали ибни Сино
Калимачои калиди: баромади модарзодии рон, дисплазияи бугуми косу рон, табобати консервативи.
Дар мацола таулили табобати 380 кудаки хурдсол бо беморщои модарзодии бугуми косу рон оварда шудааст. Муайян карду шуд, ки дар давраи муосир барои ташхиси бармауал ва табобати ин гурууи беморон намудуои муай-янгаштаи ощо зарур аст, зеро уар яке аз ин беморщо хусусият ва раванд, усул ва муулати табобати худро доро мебошанд.
Ташхиси бармауал ва табобати консервативи бо истифодаи алгоритм имкон медщад, ки ба беутар гашта-ни натицауо бо барцарор намудани вазифаву намуди бугуми косу рон ноил нагрдем, уамчунин хавфи пайдошавии цараёщои дистрофики дар сарак ва гарданаки устухони рон кам мегардад.
