CC BY
93
© Курташ О. О.
УДК 616-007-053. 2-089
Курташ О. О.
РАНН1 ТА В1ДДАЛЕН1 РЕЗУЛЬТАТИ П1СЛЯ КОЛОСТОМИ, ЯК ПЕРШОГО ЕТАПУ Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ Д1ТЕЙ З АНОРЕКТАЛЬНИМИ ВАДАМИ
РОЗВИТКУ
1вано-Франк1вський нацюнальний медичний ушверситет (м. 1вано-Франк1вськ) Нацюнальний медичний ушверситет ¡меш О. О. Богомольця (м. КиГв)
Робота е фрагментом науково-досл\дноУ роботи кафедри дитячоУ х\рург\У Нац\онального медичного ун\верситету \мен\ О. О. Богомольця «Д\агностика та л\кування вад розвитку \ захворювань орган\в грудноУ кл\тки та черевноУ порожнини у д\тей», № держ. рее-страц\У 0104Ы006207.
Вступ. Формування колостоми у д\тей з АРВР е етапною операц\ею, носить тимчасовий характер, що маеться на уваз\ в наступному в\дновлення прох\д-ност\ кишечнику п\сля анопроктопластики. Накладан-ня кишковоУ стоми е важливим етапом в х\рург\чному л\куванн\ АРВР у пац\ент\в будь-якого в\ку - в\д ново-народжених до д\тей старшого в\ку. У таких пац\ент\в х\рург\чна корекц\я аноректальноУ аномал\У без формування колостоми пов'язана з розвитком р\знома-н\тних ускладнень [2, 5, 7].
Правильно сформована стома повинна виконува-ти своУ функц\У \ не усугубляти, а полегшувати стан па-ц\ента. Проте, операц\я - колостом\я, що на перший погляд здаеться простою, може супроводжуватися р\зноман\тними техн\чними погр\шностями та по-милками, що пот\м призводить до великого спектру ускладнень - в\д м\н\мальних до важких, \з загрозою життя пац\ента [1, 4, 9].
Класиф\кувати перистомальн\ ускладнення можна на ранн\ та п\зн\, як\ пов'язан\ або не пов'язан\ в\д методики накладання колостоми, а також на ускладнення, що потребують х\рург\чноУ корекц\У та на т\, що мо-жуть бути л\кв\дован\ консервативною терап\ею [3, 8].
Багато аспект\в стомування пац\ент\в стосуються не лише оперуючого х\рурга, але й зач\пають \нтереси л\кар\в-пед\атр\в, середнього медичного персоналу, а також родич\в пац\ент\в. В ряд\ випадк\в порушення техн\ки накладання колостоми, непо\нформован\сть людей, як\ доглядають за дитиною - нос\ем колостоми, призводить до розвитку колостом\чних ускладнень, що значно пог\ршуе як\сть життя дитини та забруднення подальшого л\кування основного захво-рювання [6, 7, 10].
Мета роботи - покращення результат\в х\рург\ч-ноУ корекц\У д\тей з АРВР.
Об'ект I методи дослщження. Проведено ана-л\з д\агностики та л\кування 205 д\тей з АРВР, як\ були обстежен\ в кл\н\ц\ х\рург\У дитячого в\ку Нац\ональ-ного медичного ун\верситету \мен\ О. О. Богомольця на баз\ Нац\ональноУ дитячоУ спец\ал\зованоУ л\карн\
«Охматдит» - 115 (56,10 %) д\вчат та 90 (43,90 %) хлоп-чик\в. Протягом 1-го тижня життя в кл\н\ку поступило 82 (40,00 %) дитини, ще 55 (26,83 %) пац\ент\в - перед досягненням п\вр\чного в\ку. На другому п\вр\чч\ життя поступили 48 (23,41 %) д\тей, \ у 20 (9,76 %) випадках на л\кування поступили д\ти у в\ц\ п\сля 1 року. Висо-к\ (супралеваторн\) форми встановлено у 34 (16,59 %) пац\ент\в, пром\жн\ (частково транслеваторн\) - у 38 (18,54 %), низьк\ форми (повн\стю транслеваторн\) - у 129 (62,93 %) та р\дк\сн\ аномал\У (персистентна клоака) - у 4 (3,48 %) д\тей. Кр\м того, наш\ пац\енти були рондом\зован\ на 2 групи: основну (т\, як\ оперован\ в наш\й кл\н\ц\) - 104 (50,73 %) дитини \ контрольну (оперован\ в \нших кл\н\ках) - 101 (49,27 %) пац\ент.
Серед 90 хлопчик\в з АРВР висок\ форми виявлено у 25 (27,78 %) пац\ент\в, пром\жн\ - у 20 (22,22 %), \ в 45 (50,00 %) випадках - низьк\. При високих (супра-леваторних) формах у 17 (18,89 %) хлопчик\в встановлено аноректальн\ атрез\У з норицею в сечовий м\хур, а у 8 (8,89 %) пац\ент\в - атрез\ю прямоУ кишки без нориц\. Пром\жн\ (повн\стю транслеваторн\) форми були представлен\ ректо-уретральною норицею - 12 (13,33 %) д\тей \ аноректальною агенез\ею без нориц\ - 8 (8,89 %) пац\ент\в. При низьких (повн\стю трансле-ваторних) формах у 34 (37,78 %) хлопчик\в зустр\ча-ли ректо-промежинн\ нориц\, у 7 (7,78 %) - анальний стеноз \ у 4 (4,44 %) - анальну мембрану.
Серед 115 д\вчаток з АРВР висок\ форми виявлено у 9 (7,83 %) пац\ент\в, пром\жн\ - у 18 (15,65 %), низь-к\ - у 84 (73,04 %), а у 4 (3,48 %) випадках виявлена персистентна клоака. При високих (супралеватор-них) формах в\дм\чали лише атрез\ю прямоУ кишки без нориц\ (п = 5 (4,35 %)) та - з норицею в матку (п = 4 (3,48 %)). Серед пром\жних (повн\стю трансле-ваторних) форм виявляли ваг\нальну норицю (п = 12 (10,44 %)) та аноректальну агенез\ю без нориц\ (п = 6 (5,22 %)). При низьких (повн\стю транслеваторних) формах част\ше зустр\чали ректо-промежинн\ (п = 34 (29,57 %)) та ректо-вестибулярн\ (п = 35 (30,43 %)) нориц\. 1нш\ форми зустр\чались набагато менше: у 4 (3,48 %) - анальний стеноз, у 2 (1,74 %) - анальну мембрану \ у 9 (7,83 %) - \зольовану ректо-вестибу-лярну норицю.
У новонароджених д\тей при наявност\ промежин-ноУ нориц\ (в т. ч. \з субеп\тел\альним ходом), анального стенозу та анальноУ мембрани рац\ональним
Таблиця 1
Характеристика сформованих колостом в основнш I контрольнш трупах
Види колостом ГР1 /пи Всього
Основна - оперован\ в наш\й кл\н\ц\ Контрольна - оперован\ в \нших кл\н\ках
двоствольн\ а т е традиц\йним способом 2 традиц\йним способом 24 50
запропонованим в\дкритим способом 11 запропонованим в\дкритим способом 10
з лапароскоп\чною асистенц\ею 3 з лапароскоп\чною асистенц\ею
разом: 16 разом: 34
петлева традиц\йним способом 2 традиц\йним способом 8 52
запропонованим в\дкритим способом 33 запропонованим в\дкритим способом 4
з лапароскоп\чною асистенц\ею 5 з лапароскоп\чною асистенц\ею
разом: 40 разом: 12
одноствольна традиц\йним способом 1 традиц\йним способом 41 94
запропонованим в\дкритим способом 37 запропонованим в\дкритим способом 11
з лапароскоп\чною асистенц\ею 4 з лапароскоп\чною асистенц\ею
разом: 42 разом: 52
п\дв\сна 3 3
без стоми 6 6
Всього: 104 101 205
е х\рург\чне втручання без попередньо! колостоми. Найб\льш оптимальним втручанням в ц\й ситуацп, на наш погляд, е анопроктопластика. Тому, у 6 (2,93 %) наших пац\ент\в з анальною мембраною л\кування АРВР було одноетапним. У вс\х ¡нших випадках до-ц\льним було поетапне х\рург\чне л\кування АРВР з попередньою колостом\ею.
Для кращого уявлення та прост\шого анал\зу проведено! роботи щодо прийняття р\шення про накла-дання того чи ¡ншого виду колостом у пац\ент\в з АРВР в основн\й (оперован\ в наш\й кл¡н1ц1) \ контрольна (оперован\ в ¡нших кл\н\ках) групах, ми склали табли-цю, яка в\дображала фактичн\сть виконаних колостом - за традиц\йними методиками, за запропонованими розробленими власними методиками в\дкритим способом, та з допомогою лапароскоп\чно! асистенцп (табл. 1). Ориг\нальн\ запропонован\ нами способи колостом\й, як\ були зроблен\ в \нших кл\н\ках, вико-нувались п\сля наших рекомендац\й та впроваджень в практику роботи цих л\кувальних установ.
Результати дослщжень та Тх обговорення. Так-тико-техн\чн\ помилки п\сля накладання колостоми виявлено лише у 26 (12,68 %) д\тей з АРВР. Анал\зу-ючи ц\ недол\ки, ми в\дм\тили, що основними \з них були: виведення колостоми в нижн\х в\дд\лах сигмовидно! кишки (п = 12 (5,85 %)), виведення к\нцево! одноствольно! колостоми при високих формах АВРВ (п = 2 (0,98 %)), виведення колостоми на прав\ в\дд\ли ободово! кишки (п = 6 (2,93 %)), виведення петлево! колостоми з низькою «шпорою» (п = 4 (1,95 %)) та виведення п\дв\сно! колостоми (п = 3 (1,46 %)). Майже вс\ вони були зд\йснен\ х\рургами \нших дитячих л\-кувальних заклад\в (25 (24,75 %) \з 101 дитини), за
виключенням одного (0,96 %) випадку \з 104 в наш\й кл\н\ц\, коли недостатньо моб\л\зова-на брижа сигмовидно! кишки призвела до за-падання «шпори» петлево! колостоми.
Характеризуючи насл\дки тактичних по-милок ми розробили л\кувальний алгоритм !х корекцп. Так, при виведенн\ колостоми в нижн\х в\дд\лах сигмовидно! кишки форму-еться надто коротка в\дв\дна кукса кишки, яко! недостатньо для !! зведення та анопрок-топластики. В \ншому випадку - внасл\док виведення к\нцево! одноствольно! колостоми при високих формах АВРВ залишаеться сл\пий к\нець в\дв\дно! кукси кишки, заст\йн\ процеси якого призводять до пост\йного \н-ф\кування тих орган\в, з яким \снуе норичне сполучення та до розвитку сепсису, а при безноричних формах - формуеться к\стозне утворення черевно! порожнини. Для корекцп таких помилок необх\дна черевно-промеж -инна анопроктопластика з\ зняттям коло-стоми, видаленням коротко! в\дв\дно! кукси кишки та реколостом\я.
П\сля виведення колостоми на прав\ в\д-д\ли ободово! кишки залишаеться надто довга в\дключена частина кишки, яка погано сануеться, що призводить до затяжного переб\гу кол\ту в ц\й д\лянц\, до порушення асептичност\ п\сля анопроктопластики та до порушення водно-електрол\тного балансу. Виведення петлево! колостоми з низькою «шпорою» призводить до попадання кишкового вм\сту у в\дв\дну куксу кишки, яка також погано сануеться, що призводить до затяжного переб\гу кол\ту в ц\й д\лянц\ та до порушення асептичност\ п\сля анопроктопластики. Для л\кв\дац\! даних ускладнень необх\дна тривала консервативна подготовка в\дв\дно! кукси кишки перед анопроктопластикою.
Виведення п\дв\сно! колостоми ставало причиною неадекватного випорожнення товсто! кишки, попадання кишкового вм\сту у в\дв\дн\ в\дд\ли кишки, як\ погано санувалися, що п\дтримувало затяжний кол\т. Дан\ умови в аноректальн\й д\лянц\ порушували асеп-тичн\сть п\сля анопроктопластики, що недопустимо перед радикальним втручанням. Для цього необх\дне зняття п\дв\сно! колостоми та реколостом\я.
В перш\ дн\ п\сля накладання колостоми у 27 (13,17 %) д\тей виникли ускладнення: кровотеча з\ ст\нки перес\чено! кишки (п = 10 (4,88 %)), гостра кишкова непрох\дн\сть (п = 7 (3,42 %)), некроз виве-дено! кишки (п = 3 (1,46 %)), параколостом\чна евен-трац\я тонко! кишки (п = 1 (0,49 %)), ретракц\я (п = 3 (1,46 %)) та параколостом\чн\ гематоми \ абсцеси (п = 3 (1,46 %)) (табл. 2). Част\ше дан\ ускладнення проявлялися в тих пац\ент\в, як\ були прооперован\ в \нших л\кувальних закладах - у 22 (21,78 %) \з 101 дитини в пор\внянн\ \з д\тьми, оперованими нами - у 5 (4,81 %) \з 104 пац\ент\в.
П\сля формування к\нцевих колостом у ранньому п\сляоперац\йному пер\од\ част\ше всього появляла-ся кровотеча з\ ст\нки перес\чено! кишки при к\нце-вих колостомах, для запоб\гання яко! необх\дна була
Таблиця 2
Погрупна характеристика ранжх ускладнень шсля формування колостом
Характер ускладнення Г рупи Всього 205 (100 %)
Основна -оперован\ в наш\й кл\н\ц\ (п = 104) Контрольна - оперован\ в \нших кл\н\ках (п = 101)
кровотеча з\ ст\нки перес\ченоУ кишки 1 9 10 (4,88 %)
гостра кишкова непрох\дн\сть 2 5 7 (3,42 %)
некроз виведеноУ кишки 1 2 3 (1,46 %)
параколостом\чна евентрац\я тонкоУ кишки 1 1 (0,49 %)
ретракц\я 1 2 3 (1,46 %)
параколостом\чн\ гематоми \ абсцеси 3 3 (1,46 %)
Всього: 5 (4,81 %) 22 (21,78 %) 27 (13,17 %)
Таблиця 3
Погрупна характеристика шзжх ускладнень шсля формування колостом
Групи
Характер ускладнення Основна -оперован\ в наш\й Контрольна - оперован\ в \нших Всього 205 (100 %)
кл\н\ц\ (п = 104) кл\н\ках (п = 101)
Стеноз 5 5 (2,44 %)
Еваг\нац\я 1 8 9 (4,39 %)
Пара коло-стом\чна 2 2 (0,98 %)
грижа
Пара коло-стом\чна 4 4 (1,95 %)
нориця
Пол\повидн\ розростання 2 2 (0,98 %)
Дерматит 5 11 16 (7,81 %)
Всього: 6 (5,77 %) 32 (31,68 %) 38 (18,54 %)
ретельна коагуляц\я ц\еУ д\лянки. Причиною гостроУ кишковоУ непрох\дност\ був злуковий процес м\ж петлями кишок (п = 3) та заворот навколо виведеноУ петл\ при в\дкритому в\кн\ в бриж\ (п = 4), що траплялося п\сля накладання як к\нцевих (п = 5) так \ петлевих (п = 2) колостом. Параколостом\чна евентрац\я тон-коУ кишки (п = 1) виникла через погану ф\ксац\ю ви-веденоУ петлевоУ колостоми в колостом\чному в\кн\. Некроз виведеного краю кишки був б\льш характер-ним для к\нцевих колостом (п = 3), а ретракц\я част\ше траплялася при петлевих (п = 2) \ п\дв\сних колостомах (п = 1). Параколостом\чн\ гематоми \ абсцеси виника-ли при формуванн\ як к\нцевих (п = 2), так \ петлевих
(п = 1) колостом через травмування судин бриж\ ви-веденоУ петл\.
Корекц\я ранн\х п\сляоперац\йних ускладнень по-лягала в тому, що при гостр\й кишков\й непрох\дност\ необх\дною була релапаротом\я з л\кв\дац\ею причин непрох\дност\ - в\сцерол\з петель кишок (п = 3), роз-ворот завороту та зашивання дефекту м\ж виведе-ною петлею кишки та л\вою боковою черевною ст\н-кою (п = 4). Зашивання параколостом\чного дефекту (п = 1) л\кв\дувало евентрац\ю тонкоУ кишки в цьому м\сц\. Параколостом\чн\ гематоми \ абсцеси необ-х\дно було дренувати (п = 3). Для корекц\У вс\х \нших ускладнень достатньо було в\дпов\дного консервативного л\кування.
П\зн\ п\сляоперац\йн\ ускладнення виявлено у 38 (18,54 %) \з 205 пац\ент\в: стеноз колостом\чно-го отвору (п = 5 (2,44 %)), еваг\нац\я колостоми (п = 9 (4,39 %)), параколостом\чна грижа (п = 2 (0,98 %)), параколостом\чна нориця (п = 4 (1,95 %)), пол\повидн\ розростання (п = 2 (0,98 %)) \ дерматит у вигляд\ маце-рац\У навколо колостом\чного отвору (п = 16 (7,81 %)) (табл. 3).
В контрольн\й груп\ дан\ ускладнення ф\гурува-ли значно част\ше - 32 (31,68 %), н\ж в основн\й 6 (5,77 %). П\сля формування к\нцевих колостом п\зн\ ускладнення виникали дещо част\ше (13,66 %), н\ж п\сля петлевих (3,90 %). Проте, причиною цих ускладнень ми вважаемо не вид колостом, а недотримання вс\х елемент\в техн\ки виконання цих втручань, що змусило нас вдосконалити ц\ методики для спрощен-ня операц\У.
Повторна операц\я (реколостом\я) необх\дною була при л\кв\дац\У стенозу колостоми (п = 1) та при параколостом\чних грижах (п = 2). Бужуванням ско-реговано решта стеноз\в колостоми (п = 4). При вс\х \нших п\зн\х п\сляоперац\йних ускладненнях (парако-лостом\чна нориця, пол\повидн\ розростання, дерматит) м\ж наступними етапами корекц\У АРВР достат-ньою була в\дпов\дна консервативна терап\я.
Висновки.
1. Неврахування анатом\чного вар\анту анорек-тальних вад розвитку, недооц\нка наявност\ супутн\х захворювань, техн\чн\ недол\ки та недотримання вс\х необх\дних вимог при накладанн\ колостом е причинами тактичних помилок \ появи ускладнень в ранньо-му та у в\ддаленому постколостом\чному пер\од\.
2. Розроблений та вдосконалений комплекс пре-вентивних х\рург\чних п\дход\в при накладанн\ колостом на етапах корекц\У аноректальних вад розвитку у д\тей з урахуванням анатом\чних вар\ант\в ц\еУ ано-мал\У, дозволив знизити з 21,78 % до 4,81 % к\льк\сть ранн\х, \ з 31,68 % до 5,77 % - к\льк\сть п\зн\х ускладнень, уникнути тактичних помилок та летальност\ п\сля такоУ операц\У.
Перспективи подальших дослщжень. Наш\ до-сл\дження дозволяють вказувати на наявн\сть проблем в л\куванн\ д\тей з АРВР. Не менш важливим е подальший пошук найб\льш ефективних способ\в х\рург\чного л\кування ц\еУ патолог\У при накопиченн\ кл\н\чного матер\алу.
Л1тетатура
1. Кривченя Д. Ю. Тимчасова колостом1я при л^ванш вад розвитку та пошкоджень товстоУ кишки i аноректальноУ дУпянки у дтей / Д. Ю. Кривченя, В. П. Притула, М. I. Ciльченко, Л. 6. Крюкова // Xipyp™ дитячого Bii<y. -2004. - № 2. - С. 120-123.
2. Притула В. П. Особливост дiагностики норицевих форм аноректальних вад розвитку у дтей / В. П. Притула, М. I. СУпьченко, О. О. Курташ, О. Я. Матiяш // Apхiв кшшчноУ медицини. - 2012. - № 2. - С. 77-79.
3. Шляхи профУпактики тсляоперацмних ускладнень при фоpмyваннi кишкових стом / М. I. Тутченко, В. С. Aндpieць, I. В. Клюзко [та ш.] // Xipypгiя УкраУни. - 2012. - № 1. - С. 58-62.
4. Additional congenital defects in anorectal malformations / E. A. Hassink, P. N. Rieu, B. C. Hamel [et al.] // Eur. J. Pediatr. - 2006.
- Vol. 155, № 6. - P. 477-482.
5. Injuries to the genitourinary system during a posterior sagittal approach and their repair / G. A. McLorie, P. A. Merguerian, J. E. DeMaria [et al.] // Br. J. Urol. - 2008. - Suppl. 2, Vol. 81. - P. 76.
6. Mickelson J. The posterior urethra in anorectal malformations / J. Mickelson, A. MacNeily, G. Blair / J. Pediatr. Surg. - 2007.
- Vol. 42. - P. 585-587.
7. Pena A. Imperforate anus and cloacal malformations / A Pena, M. Levitt // In: Ashcraft K. W., Holcomb G. W., Murphy J. P. eds. Pediatric surgery. - Philadelphia, PA : Saunders, 2005. - P. 496-517.
8. Rectovestibular fistula - rarely recognises associated gynaecologic anomalies / M. A. Levitt, A. Bischoff, L. Breech, A. Pena // J. Pediat. Surg. - 2009. - Vol. 44. - P. 1261-1267.
9. Rintala R. J. Congenital anorectal malformations: anything new? / R. J. Rintala // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2009. -Vol. 48, Suppl. 2. - S. 79-82.
10. The spectrum of anorectal malformations in Africa / S. W. Moore, A. Alexander, D. Sidler [et al.] // Pediatr. Surg. Int. - 2008. -Vol. 24. - P. 677-783.
УДК 616-007-053. 2-089
РАНН1 ТА В1ДДАЛЕН1 РЕЗУЛЬТАТИ П1СЛЯ КОЛОСТОМИ, ЯК ПЕРШОГО ЕТАПУ Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУ-ВАННЯ Д1ТЕЙ З АНОРЕКТАЛЬНИМИ ВАДАМИ РОЗВИТКУ
Курташ О. О.
Резюме. Колостом\я при аноректальних вадах розвитку (АРВР), що на перший погляд здаеться простою операц\ею, може супроводжуватися р\зноман\тними техн\чними погр\шностями та помилками, що пот\м призводить до великого спектру ускладнень - в\д м\н\мальних до важких, \з загрозою життя пацюнта.
Мета роботи - покращення результат\в х\рург\чно! корекцп д\тей з АРВР. Проведено анал\з д\агностики та л\кування 205 д\тей з АРВР - 115 (56,10 %) д\вчат та 90 (43,90 %) хлопчик\в. У 6 (2,93 %) пац\ент\в з анальною мембраною л\кування було одноетапним. У вс\х \нших випадках першим етапом х\рург\чного л\кування була колостом\я. Тактичн\ помилки \ ускладнення в ранньому та в\ддаленому постколостом\чному пер\од\ виникали внасл\док неврахування анатом\чних вар\ант\в АРВР, недооц\нки наявност\ супутн\х захворювань, через техн\чн\ недол\к\в та недотримання вс\х необх\дних вимог при таких операц\ях.
Основними тактичними постколостом\чними помилками у д\тей з АРВР були виведення колостом: в ниж-н\х в\дд\лах сигмовидно! кишки (5,85 %), к\нцева одноствольна колостома при високих формах АРВР (0,98 %) \ п\дв\сн\ колостоми (1,46 %), як\ корегували реколостомюю, а також формування колостоми на прав\ в\дд\ли ободово! кишки (2,93 %) або петлево! колостоми з низькою «шпорою» (1,95 %), що вимагало тривалого консервативного л\кування.
Найб\льш частими ранн\ми ускладненнями п\сля накладення колостом у д\тей з АРВР були: гостра кишкова непрох\дн\сть (3,42 %), параколостом\чна евентрац\я тонко! кишки (0,49 %), гематоми та абсцеси в цьому м\сц\ (1,46 %), для л\кв\дац\! яких необх\дно було х\рург\чне втручання. Кр\м того, в ранньому пер\од\ були кровотеч\ з\ ст\нки перес\чено! кишки (4,88 %), некроз виведено! кишки (1,46 %) \ ретракц\я колостоми (1,46 %), як\ корегували консервативно.
П\зн\ ускладнення колостоми проявлялися у вигляд\ стенозу колостом\чного отвору (2,44 %), евапнацп колостоми (4,39 %), параколостом\чних нориць (1,95 %), пол\повидних розростань (0,98 %) \ дерматиту навко-ло колостом\чного отвору (7,81 %), як\ л\кували консервативно. Також зустр\чалися параколостом\чн\ гриж\ (0,98 %), як\ необх\дно було усунути х\рург\чно.
Розроблений та вдосконалений комплекс превентивних х\рург\чних п\дход\в при накладанн\ колостом на етапах корекцп АРВР у д\тей з урахуванням анатом\чних вар\ант\в ц\еУ аномалп, дозволив знизити з 21,78 % до 4,81 % к\льк\сть ранн\х, \ з 31,68 % до 5,77 % - к\льк\сть п\зн\х ускладнень, уникнути тактичних помилок та летальност\ п\сля тако! операцп.
Ключов1 слова: аноректальн\ вади розвитку, д\агностика, л\кування, колостом\я, результати, д\ти.
УДК 616-007-053. 2-089
РАННИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ КОЛОСТОМИИ, КАК ПЕРВОГО ЭТАПА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С АНОРЕКТАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ
Курташ О. О.
Резюме. Колостомия при аноректальных пороках развития (АРПР), кажущаяся на первый взгляд простой операцией, может сопровождаться разнообразными техническими погрешностями и ошибками, а затем приводит к большому спектру осложнений - от минимальных до тяжелых, с угрозой жизни пациента.
Цель работы - улучшение результатов хирургической коррекции детей с АРВР. Проведен анализ диагностики и лечения 205 детей с АРПР - 115 (56,10 %) девочек и 90 (43,90 %) мальчиков. У 6 (2,93 %) пациентов с анальной мембраной лечение было одноэтапным. Во всех остальных случаях первым этапом хирургического лечения была колостомия. Тактические ошибки и осложнения в раннем и отдаленном постколостомическом периоде возникали в результате неучтения анатомических вариантов АРПР, недооценки наличия сопутствующих заболеваний, из-за технических недостатков и несоблюдения всех необходимых требований при таких операциях.
Основными тактическими постколостомическими ошибками у детей с АРПР были выведения колостом: в нижних отделах сигмовидной кишки (5,85 %), концевая одноствольная колостома при высоких формах АРПР (0,98 %) и подвесные колостомы (1,46 %), которые корригировали реколостомией, а также формирование колостомы на правые отделы ободочной кишки (2,93 %) или петлевой колостомы с низкой «шпорой» (1,95 %), что требовало длительного консервативного лечения.
Наиболее частыми ранними осложнениями после наложения колостом у детей с АРПР были: острая кишечная непроходимость (3,42 %), параколостомическая эвентрация тонкой кишки (0,49 %), гематомы и абсцессы в этом месте (1,46 %), для ликвидации которых необходимо было хирургическое вмешательство. Кроме того, в раннем периоде были кровотечения из стенки пересеченной кишки (4,88 %), некроз выведенной кишки (1,46 %) и ретракция колостомы (1,46 %), которые корректировали консервативно.
Поздние осложнения колостомии проявлялись в виде стеноза колостомического отверстия (2,44 %), эвагинации колостомы (4,39 %), параколостомических свищей (1,95 %), полиповидных разрастаний (0,98 %) и дерматита вокруг колостомического отверстия (7, 81 %), которые лечили консервативно. Также встречались параколостомические грыжи (0,98 %), которые необходимо было устранить хирургически.
Разработанный и усовершенствованный комплекс превентивных хирургических подходов при наложении колостом на этапах коррекции АРПР у детей с учетом анатомических вариантов этой аномалии, позволил снизить с 21,78 % до 4,81 % количество ранних, и с 31,68 % до 5,77 % - количество поздних осложнений, избежать тактических ошибок и летальности после такой операции.
Ключевые слова: аноректальные пороки развития, диагностика, лечение, колостомия, результаты, дети.
УДК 616-007-053. 2-089
Early and Distant Results of Colostomy as the First Stage of Surgical Treatment in Children with Anorectal Malformations
Kurtash O. O.
Abstract. Introduction. Colostomy in children with anorectal malformations (ARM) is temporary operation, which supposes further restoration of patency of the intestine after anoproctoplasty. Well-formed stoma should perform its function and facilitate the condition of the patient. However, operation - colostomy, which is seemingly simple, can be accompanied by a variety of technical errors and mistakes, which then lead to a wide range of complications - from minimal to severe, life-threatening for the patient.
Objective. To improve the results of surgical treatment of children with ARM.
Materials and methods. Analysis of diagnosis and treatment of 205 children with ARM was performed - 115 (56.10 %) girls and 90 (43.90 %) boys. In 6 (2.93 %) patients with anal membrane the treatment was one staged. In all other cases, the appropriate surgical treatment of ARM was staged with previous colostomy. The original methods of forming of terminal and loop colostomas from the local access using transrectal imposed tube identificator (and also during laparoscopic assistance) that corresponds all necessary requirements to colostomas at ARM and prevents the typical postoperative complications were used.
Results. Tactical errors and complications in early and distant postoperative period was the result of not taking to consideration anatomical variants of ARM, lack of estimation of concomitant diseases, due to technical deficiencies and failure of all necessary requirements for such operations.
The main tactical error in children with ARM was on the stage of colostomas delivery: in the lower sigmoid (5.85 %), single-end colostomy forms under high ARM (0.98 %) and suspension colostomy (1.46 %) which corrected recolostomy and colostomy delivery on the right colon (2.93 %) or loop colostomy with low "spur" (1.95 %), which required prolonged conservative treatment.
The most common early complication after colostomy delivery in children with ARM was: acute intestinal obstruction (3.42 %), paracolostomical eventeration of the small intestine (0.49 %), hematoma and abscess at this point (1.46 %), which required surgical elimination. In addition, in the early period there were bleedings from the crossed bowel (4.88 %), necrosis of the derived intestine (1.46 %) and retraction of colostomy (1.46 %) which were corrected conservatively.
Late complications of colostomy were presented by stenosis of colostomy hole (2.44 %), evagination of colostomy (4.39 %), paracolostomic fistula (1.95 %), polypoid growths (0.98 %) and dermatitis around colostomy hole (7,81 %) which were treated conservatively. Also paracolostomic hernia was met (0.98 %), which had to be removed surgically.
Conclusion. The preventive surgical approaches to deliver colostomy were developed and improved during the stage correction of anorectal malformations in children based on anatomical variations of this anomaly what allowed to reduce the number of early complications from 21.78 % to 4.81 %, and the number of late complications from 31.68 % to 5.77 % and to avoid tactical mistakes and mortality after such operations.
Keywords: anorectal malformation, diagnostics, treatment, colostomy, results, children.
Рецензент - д. мед. н. Шкурупй Д. А.
Стаття надшшла 22. 09. 2014 р.
