CC BY
16
ЛЕКЦИИ
© Балаболкин И.И., 2004
И.И. Балаболкин РАННЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С АТОПИЕЙ
Институт педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва
За последние два десятилетия XX столетия и в начале третьего тысячелетия отмечается рост распространенности аллергических реакций и заболеваний у детей. По данным эпидемиологических исследований, выполненных в России и за рубежом, ими страдает до 30% детского населения [1]. Наиболее распространенными аллергическими заболеваниями (АЗ) являются атопический дерматит (АД), бронхиальная астма (БА) и аллергический ринит (АР). Эпидемиологические исследования показывают, что в странах Европы и Северной Америки БА страдают от 10 до 15% детей [2].
Причинно значимыми в развитии АЗ у детей могут быть пищевые, пыльцевые, лекарственные аллергены, аллергены домашней пыли, клещей домашней пыли (Dermatophagoides pterohyssinus, Dermatophagoides farinae), животных, пера птиц, спор плесневых грибов, химические соединения. Любой из видов указанных аллергенов может быть причиной аллергического поражения того или иного органа; в то же время прослеживается связь развития аллергического поражения отдельных органов и систем с определенными аллергенами. Так, у детей раннего возраста возникновение АД чаще всего связано с пищевой сенсибилизацией, БА и АР — с сенсибилизацией к аллергенам Dermatophagoides pterohyssinus и Dermatophagoides farinae, аллергического конъюнктивита (АК) — с сенсибилизацией к пыльцевым аллергенам.
Анализ данных аллергологического анамнеза детей с АЗ свидетельствует о существенном влиянии ряда эндогенных и средовых факторов на их формирование. Наиболее высоким фактором риска возникновения аллергии является отягощение наследственности аллергическими реакциями и заболеваниями и особенно — наличие аллергии у родителей заболевшего [3]. При заболевании аллергией одного из родителей риск развития аллергии у ребенка составляет 60% , если оба родителя страдают аллергией, он возрастает до 80%, тогда как у детей, имеющих здоровых родителей, риск развития аллергии составляет только 19%.
Воздействие ряда средовых факторов может способствовать развитию аллергических реакций и заболеваний у детей. Они могут оказывать влияние на мать в период беременности. Установлено, что эмбрион формирует свой собственный клеточный иммунный ответ к ингаляционным и пищевым аллергенам уже на 22-й неделе гестации. Табачный дым рассматривается как мощный адъювант в развитии АЗ у детей [4]. Курение матери во время беременности оказывает негативное влияние на развитие плода. Ряд исследователей выявили большую распространенность АЗ, и особенно АЗ органов дыхания у детей, проживающих в индустриальных районах [5]. Загрязнение воздушной среды поллю-тантами может быть триггерным и/или обостряющим АЗ, и особенно БА, фактором. Такие поллю-танты, как двуокись серы, оксид азота, взвешенные частицы, озон, могут ухудшать респираторные симптомы и вести к снижению легочных функций [6].
В 1989 г. Б^асЬап Б.Р. [7] выдвинул гигиеническую гипотезу, которая, по его мнению, объясняет развитие аллергии и рост ее распространенности. Согласно этой гипотезе, причиной увеличения частоты развития аллергических состояний является снижение микробной антигенной нагрузки на организм ребенка в связи с уменьшением размера семьи и улучшением жизненных условий. Уменьшение контакта с бактериальными антигенами уменьшает возможность переключения сформировавшегося в антенатальном и неонатальном периоде ТЬ2-клеточного иммунного ответа с преобладанием его над ТЬ1-клеточным иммунным ответом в направлении сбалансированного соотношения ТЬ1-и ТЬ2-ответов, что способствует персистированию аллергического ответа [8]. В соответствии с гигиенической концепцией развития аллергии, перенесенные в первые 2 года жизни ребенком инфекционные болезни могут оказывать протективное по отношению к БА действие. В настоящее время пока нет прямых доказательств предрасполагающего влияния сниженного уровня экспозиции к бактериальным антигенам к возникновению АЗ у детей.
И.И. Балаболкин
57
Искусственное вскармливание детей на первом году жизни, особенно детей из семей, в которых уже были случаи заболевания аллергией, является значительным фактором риска возникновения аллергических реакций и заболеваний. Раннее введение в питание таких продуктов, как коровье молоко и куриное яйцо, может быть причиной развития пищевой аллергии и связанного с ней АД. Излишнее содержание в рационе жиров может модулировать иммунный ответ с преобладанием ТЬ2-клеточного ответа и способствовать развитию аллергических реакций. Генетически модифицированные продукты, вводимые в питание, могут быть источниками новых аллергенов [9].
К факторам значительного риска возникновения АЗ у детей относят наличие высоких концентраций ингаляционных аллергенов (аллергены Derma-tophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, споры плесневых грибов, животных) в жилых помещениях. Перхоть и слюна домашних животных, особенно кошек, обладают значительным сенсибилизирующим потенциалом.
Наиболее ранним проявлением аллергии у детей является АД. В большинстве случаев его проявление приходится на первый год жизни ребенка и связано чаще всего с пищевой сенсибилизацией (к белкам коровьего молока, куриному яйцу, злаковым). В развитии АД также существенное значение имеет сенсибилизация к аллергенам Dermatopha-goides pteronyssinus. В последующем, после манифестации проявлений АД у ребенка, могут возникнуть другие проявления атопии (БА, АР, АК), при этом происходит формирование полиорганной аллергической патологии.
Возникновение АД считается фактором высокого риска развития БА у детей. Об этом свидетельствует наличие связи между АД и БА по данным эпидемиологических исследований. Данные этих исследований показывают, что АД чаще выявляется у детей из семей, в которых ранее были диагностированы случаи заболевания БА. БА, как и АД и АР, является воспалительным заболеванием. У детей первых лет жизни, страдающих АД и не имеющих симптомов БА, выявляются признаки неспецифической бронхиальной гиперреактивности, рассматриваемой как характерный признак астмы. Прогрессирование АЗ связано со специфичностью IgE-антительного ответа. Указанные изменения с течением времени ведут к развитию проявлений аллергии со стороны других органов [10]. Последовательное развитие аллергических реакций и заболеваний у индивидуумов обозначается как «атопический марш». У детей он характеризуется первоначальным развитием пищевой аллергии, последующим возникновением АД, вслед за которым формируется АР и БА, в последующем происходит развитие рецидивирующей крапивницы, отеков Квинке, поллинозов.
Проведенное группой исследователей 12 стран Европы и Канады по программе ETAC (Early Treat-
ment of the Atopic Child) 3-летнее изучение факторов риска развития БА у 817 детей в возрасте от 1 до 2 лет, имевших активные проявления АД и отягощение наследственности АЗ, позволило установить наличие специфических факторов риска развития БА у детей [11]. Было подтверждено, что повышенный уровень общего IgE и развитие сенсибилизации к аллергенам микроклещей домашней пыли и перхоти кошки у ребенка предсказывают возможность развития у него в будущем БА. В этом исследовании было впервые показано, что сенсибилизация к аллергенам пыльцы трав является мощным предиктором начала астмы в последующие годы. Развитие сенсибилизации к наиболее общим аэроаллергенам (аллергены клещей домашней пыли и пыльцы трав) ассоциируется с наивысшим риском развития БА. У детей старше 3 лет риск развития БА ассоциируется с сенсибилизацией к куриному яйцу. Исследователями программы ETAC не было выявлено связи между сенсибилизацией к белкам коровьего молока и риском развития БА.
В связи со значительной распространенностью АЗ у детей большую актуальность приобретает проблема профилактики аллергической патологии.
Одним из направлений профилактики АЗ являются раннее использование противоаллергических фармакологических средств, назначение их на начальном этапе развития АД с целью, прежде всего, предупреждения возникновения БА у детей.
За последние годы привлекает внимание возможность использования антигистаминного препарата нового поколения Цетиризин для предупреждения возникновения БА у детей, страдающих АД [12].
Помимо возможности блокировать Н1-гистами-новые рецепторы, Цетиризин обладает выраженной противовоспалительной активностью, связанной со способностью подавлять действие индукторов синтеза гистамина (ФАТ, субстанции Р), ингибировать индуцируемый ЛТВ4 хемотаксис моноцитов, тормозит экспрессию адгезивных молекул, ингибирует прикрепление эозинофилов к эндотелию, тормозит продукцию ЛТС4 эозинофилами. Цетиризин ингиби-рует развитие ранней фазы аллергического ответа, тормозит процесс аккумуляции эозинофилов в слизистой оболочке бронхов, ингибирует развитие поздней фазы аллергического ответа, значительно замедляет возникновение аллергического воспаления.
В силу наличия полного спектра противоаллергической активности Цетиризин находит широкое применение в аллергологической практике.
Применение Цетиризина у детей с АД способствует повышению эффективности проводимой терапии, позволяет купировать возникшее обострение воспаления кожи при меньшем количестве наружных топических глюкокортикостероидов [13]. Отмечено уменьшение зуда кожи при лечении детей с АД [14].
Назначение Цетиризина при сезонном АР у детей 2—6 лет способствует уменьшению его симптомов
58
ПЕДИАТРИЯ № 2, 2005 г.
и восстановлению назальной проходимости [15]. При сезонном аллергическом риноконъюнктивите у детей в возрасте от 6 до 12 лет отмечается обратное развитие симптомов АР и АК [16].
Отмечено позитивное влияние терапии препаратом Цетиризин на течение БА у детей [17]. У детей с обострением БА наблюдалось улучшение бронхиальной проходимости уже на 3-й день после начала приема Цетиризина. Наиболее значительным был прирост показателей ОФВ1, МОС50, СОС75/85, ФЖЕЛ. После 3 дней лечения Цетиризином у детей отмечалось снижение чувствительности бронхов к гиста-мину. В процессе лечения препаратом наблюдалось снижение числа приступов БА как в дневные, так и в ночные часы, уменьшение количества используемых бронхоспазмолитических препаратов. 4-недель-ный курс лечения Цетиризином способствовал улучшению бронхиальной проходимости на уровне крупных, средних и мелких бронхов. Положительный клинический эффект и улучшение показателей бронхиальной проходимости были отмечены у 35 (87,5%) из 40 леченых Цетиризином детей. Под влиянием лечения Цетиризином у больных БА отмечалось уменьшение эозинофилии периферической крови.
Между развитием АД у детей и последующим возникновением БА отмечается выраженная связь. Около 40% детей первых 2 лет жизни с проявлениями АД в младенческом возрасте развивают БА в возрасте от 3 до 4 лет [18]. Поскольку Цетиризин обладает значительной противовоспалительной активностью (а при АД часто обнаруживаются признаки неспецифической повышенной реактивности бронхов, связанной с развитием минимального пер-систирующего воспаления слизистой оболочки бронхов), возникает целесообразность использования Це-тиризина в целях предупреждения развития БА.
Эффективность профилактики БА у детей осуществлением ранней превентивной терапии Цети-ризином была доказана проведенными по программе ЕТАС исследованиями [19].
В течение 2-летнего периода 817 детей в возрасте от одного до 2 лет, страдавших АД и имевших
наследственную предрасположенность к аллергии, были включены в программу исследования ЕТАС, представлявшего собой проводимое двойным слепым методом рандомизированное, плацебо-контролируе-мое испытание эффективности Цетиризина в 13 странах. Сравнивалась частота возникновения БА в группе детей, получавших в течение 18 месяцев Цетиризин из расчета 0,25 мг/кг/день, и в группе детей, получавших плацебо. Проводилась клиническая и аллергологическая оценка эффективности превентивного действия Цетиризина, включая определение уровня общего и специфических ]^Е.
Исследование по программе ЕТАС показало, что профилактическое применение Цетиризина привело к снижению частоты развития БА в 2 раза у детей, имевших генетическую предрасположенность к аллергии и сенсибилизацию к аэроаллергенам (аллергены домашней пыли, микроклещей домашней пыли, пыльцы растений), по сравнению с контрольной группой больных АД, получавших плацебо. Длительное применение Цетиризина способствовало также уменьшению симптомов АД и числа эпизодов острой крапивницы у детей с АД. Применение Цетиризина сопровождалось уменьшением количества используемых для лечения АД топических глюкокортикосте-роидов. Не было выявлено существенного влияния Цетиризина на уровень общего и специфических ^Е у наблюдавшихся детей.
Данное крупное многоцентровое исследование подтвердило высокую безопасность и отличную переносимость препарата Цетиризин [20]. При его длительном применении не было отмечено каких-либо побочных эффектов со стороны ЦНС и сердечнососудистой системы, а также негативного влияния на рост и развитие ребенка. Электрокардиографическое исследование не показало ни одного случая удлинения интервала Р0 у детей, принимавших Цетиризин.
Таким образом, применение Цетиризина предупреждает развитие БА у каждого второго ребенка с АД с пыльцевой и клещевой сенсибилизацией. Препарат Цетиризин может быть рекомендован для профилактики БА у детей с АД.
ЛИТЕРАТУРА
См. опНпе-версию журнала http://www.pediatriajournal.ru № 2/2005, приложение № 8.
1. Балаболкин И.И. // Аллергические болезни у детей / Под ред. М.Я. Студеникина, И.И. Балаболкина. — М., 1998. — С. 94—107.
2. Burney P.G., Chinn S., Rona R.J. // BMJ. — 1990. — Vol. 300, № 6735. — P. 1306—1310.
3. Martinez F.D. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1997. — Vol. 156, № 4. — Pt 2. — P. 117—122.
4. Taylor B., Wadsworth J. // Arch. Dis. Child. — 1987. — Vol. 62, № 8. — P. 786—791.
5. Балаболкин И.И., Ефимова А.А, Авдеенко Н.В. и др. // Иммунология. — 1991. — № 4. — C. 34—36.
6. Braun-Fahrlander C., Vuille J.C., Sennhauser F.H. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1997. — Vol. 155, № 3. — P. 1042—1049.
7. Strachan D.P. // BMJ. — 1989. — Vol. 299, № 6710. — P. 1259—1260.
8. Martinez F.D., Holt P.G. // Lancet. — 1999. — Vol. 354. — Suppl. 2. — S 12—15.
9. Wahn U., Warner J.A., De Weck A. et al. European allergy white paper update. Brussel, 1999. — 53 p.
10. Ahlstedt S. // ACI Intl. — 1998. — Vol. 10, № 2. — P. 37—44.
11. ETAC Study Group. Allergic factors associated with the development of asthma and the influence of cetirizine in a double-blind, randomised, placebo-controlled trial: first results of ETAC. Early Treatment of the Atopic Child // Pediatr. Allergy Immunol. — 1998. — Vol. 9, № 3. — P. 116—124.
12. Warner J.O., ETAC Study Group. // J. Allergy Clin. Immunol. — 2001. — Vol. 108, № 6. — P. 929—937.
13. Diepgen T.L., ETAC Study Group. // Pediatr. Allergy Immunol. — 2002. — Vol. 13, № 4. — P. 278—286.
14. Цветкова Е.А., Балаболкин И.И. // 5-й Рос. нац. Конгресс «Человек и Лекарство». М., 1998. С. 253.
15. Allegra L., Paupe J., Wieseman H.G., Baelde Y. // Pediatr. Allergy Immunol. — 1993. — Vol. 4, № 3. — P. 157—161.
16. Masi M., Candiani R., van de Venne H. // Pediatr. Allergy Immunol. — 1993. — Vol. 4, № 4. — Suppl. — P. 47—52.
17. Разина Л.А., Балаболкин И.И., Филин В.А. // 1-й Всерос. конгресс по детской аллергологии «Проблемы раннего выявления, профилактики и терапии аллергических заболеваний у детей». — М., 2001. — С. 128.
18. Bergmann R.L., Edenharter G., Bergmann K.E. et al. // Clin. Exp. Allergy. — 1998. — Vol. 28, № 8. — P. 965—970.
19. Cetirizines's fundamental anti-allergic properties are crucial to ETAC's success. // ETAC Science. — 1994. — № 3.
20. Simons F.E. ETAC Study Group // J. Allergy Clin. Immunol. — 1999. — Vol. 104, № 2. — Pt 1. — P. 433—440.
