CC BY
417
Гладков С.Ф., Перевощикова Н.К., Черных Н.С.
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ «АТОПИЧЕСКОГО МАРША» - ПРОФИЛАКТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
В работе представлен обзор литературы по профилактике бронхиальной астмы у детей.
Ключевые слова: бронхиальная астма; дети; первичная профилактика.
Gladkov S.F., Perevoschikova N.K., Chernykh N.S.
Kemerovo State Medical Academy,
Kemerovo
PROPHYLAXIS OF BRONCHIAL ASTHMA
In this work the review of literature on the prophylaxis of bronchial asthma for children is presented.
Keywords: bronchial asthma; children; primary prophylaxis.
В последние годы в мире отмечается значительный рост аллергической патологии. Частота таких заболеваний, как атопический дерматит (АД), аллергический ринит (АР) и бронхиальная астма (БА), значительно увеличилась, что особенно заметно в индустриально развитых странах. За последние десятилетия частота развития атопических заболеваний у детей в промышленно развитых странах выросла на 30-50 %.
Согласно Европейской белой книге аллергии (European Allergy White) сегодня каждый третий ребенок в Европе страдает аллергией, а каждый десятый — бронхиальной астмой. Сравнительные эпидемиологические исследования позволяют отследить изменения и распространенность бронхиальной астмы (БА) и других атопических заболеваний у детей. Уточнение тенденций в заболеваемости и выявление определенных факторов риска развития аллергии представляют собой крайне важную проблему современной медицины. Чтобы получить полное представление о распространенности и тенденциях развития, по предложению экспертов Европейского респираторного общества (ERS), с 1991 г. проводится международное эпидемиологическое исследование по унифицированному проекту.
Корреспонденцию адресовать:
Перевощикова Нина Константиновна,
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а,
ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»,
Тел. раб. 8 (3842) 36-64-59.
E-mail: nastep@mail.ru
Распространенность бронхиальной астмы в разных регионах мира, по данным ISAAC (International Studi of Astma and Allergies in Childhood) (i998) и ECRHS (European Communiti Respiratory Health Survey), составляет iG-i3 %, число больных детей достигает iGG-i3G миллионов человек [i].
Сравнительный анализ данных, полученных при оценке программы ISAAC, показал, что уровень распространенности бронхиальной астмы в различных странах различается в iG-i3 раз и колеблется от 2,i до 32,2 % в группе подростков i3-i4 лет и от 4,i до 32,i % в группе детей 6-7 лет. Распространенность бронхиальной астмы оказалась наиболее высокой в англоязычных странах, особенно в Австралии, Великобритании, Новой Зеландии, США. Меньше всего случаев бронхиальной астмы выявлено в Китае, Индонезии, Узбекистане, Греции, Грузии и Албании. Среди детей в возрасте 7-i2 лет, проживающих в Японии, она составила 24,i % [2]. В США по статистическим данным она составила i3 % детей [3]. В Великобритании атопическим дерматитом страдают i3-2G % детей школьного возраста и 2-3 % взрослых [4]. В Италии в результате опроса диагноз «Атопический дерматит» имели 3,8 % детей в возрасте 9 лет [3]. Меньше всего атопическим дерматитом страдают дети, проживающие в странах Азии [6]. Наиболее высокая распространенность наблюдается в Северной Европе (2G %) и в Австралии (3G,8 %).
Многолетние клинико-эпидемиологические исследования в нашей стране установили, что распространенность аллергических заболеваний в разных регионах России колеблется от i3 до 33 %. Распространенность бронхиальной астмы в России колеб-
■ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ «АТОПИЧЕСКОГО МАРША» -ПРОФИЛАКТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
лется от 3 % до 12 %; инвалидность составляет 10,2 среди мальчиков и 5,0 среди девочек на 10000 детей соответствующего пола [7]. Среди заболевших БА увеличивается число детей раннего возраста [8].
Проведение эпидемиологических исследований способствует лучшему пониманию патофизиологических механизмов развития заболевания, а полученные результаты в будущем могут составить основу превентивной терапии и успешно использоваться для разработки программы профилактических мероприятий [9].
С позиции современных достижений клинической иммунологии и генетики атопия рассматривается как способность организма к повышению продукции ^Е в ответ на воздействие распространенных антигенов окружающей среды, связанная с предрасположением к аллергии, ТЬ2-клеточным иммунным ответом, последующим развитием аллергического воспаления и неспецифической гиперреактивности органов, вовлекаемых в аллергический процесс. Маркером атопии является обнаружение высоких уровней общего и специфического ^Е в сыворотке крови и выявление положительных кожных проб со стандартизированными аллергенами [10].
На развитие аллергии весьма значительно влияют генетические факторы. Риск ее возникновения у детей тем выше, чем более выражено наследственное предрасположение к развитию аллергических реакций и болезней. К развитию аллергии наиболее предрасположены дети раннего возраста из семей, где оба родителя и поколения родственников имеют атопическое заболевание [10].
Формирование атопического фенотипа происходит уже в антенатальном периоде, при этом ^Е-о-посредуемые антигенспецифические реакции могут возникнуть внутриутробно [11]. Материнские ^Е и ^О, а также цитокины амниотических вод, в сочетании с присутствием аллергена в фетоплацентарном окружении являются возможными факторами становления ТЬ1-, ТЬ2-ответа на окружающие антигены у плода. Согласно современным данным, процесс становления атопии или дифференцирования неонатальной иммунной системы по пути ТЬ2 начинается еще до рождения ребенка. Происходит это вследствие ряда физиологических изменений, происходящих в организме беременной женщины [10, 11]. Доказано, что на определенных сроках внутриутробного развития плод может заглатывать и абсорбировать амниотические воды, содержащие цитокины и аллергены, тем самым стимулируя собственные Т-лимфоци-ты на определенный, а именно, ТЬ2 тип иммунного ответа [12]. Кроме того, в процессе внутриутробного контакта с аллергенами принимают участие кожа и
легкие плода. Кожа плода, находясь в непосредственном контакте с амниотическими водами в течение всей беременности, может представлять некоторые вещества, содержащиеся в них, как антигены (АГ). Некоторое количество амниотических вод, как правило, содержит фетальная жидкость легких вследствие незначительной аспирации ее во время беременности. Подобный первичный контакт иммунной системы плода с определенными АГ может непосредственно влиять на характер иммунного ответа ребенка в постнатальном периоде. Предполагаемая теория внутриутробной сенсибилизации плода, основанная на результатах фундаментальных научных работ, получила подтверждение, благодаря исследованиям War-пег .1.А. и соавт. [13].
Таким образом, материнские ^Е и ^О, а также цитокины амниотических вод, в сочетании с присутствием аллергена в фетальном окружении, являются возможными факторами становления ТЬ1-ТЬ2-отве-та на окружающие антигены у плода. Очевидно, взаимодействие на уровне мать — плацента — плод, находясь в настоящее время в фокусе научных интересов, несет в себе потенциальный ответ на вопрос о возможности первичной профилактики бронхиальной астмы и атопии в целом [14].
Дополнительный вклад в формирование аллергопатологии вносят, несомненно, и проблемы измененной экологии [15]. Естественное течение атопических заболеваний, характеризующееся возрастной последовательностью развития сенсибилизации и клинических симптомов, принято обозначать термином «аллергический» или «атопический марш» [16]. По данным Но^а1е S. [16], атопический марш у детей в Европе выглядит следующим образом. Первые признаки атопии в виде пищевой аллергии появляются вскоре после рождения и достигают своего пика к середине первого года жизни. Первым клиническим проявлением эволюции аллергического процесса «аллергического марша» является пищевая аллергия (ПА). Она является одной из важнейших проблем современной педиатрии и обусловлена, чаще всего, аллергией к белкам коровьего молока [17].
Параллельно с этим наблюдается увеличение встречаемости симптомов атопического дерматита, максимум которых регистрируется к году. В дальнейшем распространенность пищевой аллергии и атопического дерматита уменьшается, после семилетнего возраста их удельный вес ниже других аллергических заболеваний. Респираторная атопия появляется позже, частота бронхиальной астмы, постепенно нарастая, к 6-7 годам выходит на первое место [18]. Исследование «атопического марша» имеет большое значение, его анализ дает возможность прогнозировать забо-
Сведения об авторах:
Гладков Сергей Федорович, врач-педиатр, аспирант кафедры поликлинической педиатрии и пропедевтики ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.
Перевощикова Нина Константиновна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой поликлинической педиатрии и пропедевтики ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.
Черных Наталья Степановна, канд. мед. наук, доцент кафедры поликлинической педиатрии и пропедевтики ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.
леваемость, изучать факторы, способные определять формирование и тяжесть течения патологии. Аллергический марш подразумевает зависимость распространенности заболевания от возраста. У детей первых лет жизни распространенность пищевой аллергии достигает 5-10 % [19] и является дебютом аллергического марша.
У основной массы детей к 3 годам формируется толерантность к белкам коровьего молока. Оценивая эволюцию пищевой аллергии за последние 1015 лет, необходимо отметить раннее ее появление, практически с первых дней или месяцев жизни ребенка. С пищевой аллергией тесно связаны многие аллергические заболевания, а потому ее профилактика становится одной из важнейших проблем современности.
Процесс пищевой сенсибилизации возникает после первого контакта антигена с кишечник-ассоции-рованной лимфоидной тканью [20]. Антигены напрямую взаимодействуют с кишечник-ассоциированной лимфоидной тканью или воздействуют на иммунную систему после абсорбции. Пищевая сенсибилизация — это активный иммунологический процесс, обусловленный различными иммунными механизмами. Особое внимание заслуживают факторы, влияющие на ПА: генетические; возраст ребенка к моменту введения докорма или перехода на искусственное вскармливание; антигенная структура и композиция пищевых белков; функциональная состоятельность эпителиального барьера ЖКТ; степень конкурентности местного иммунитета за счет участия различных цитокинов. Реализация пищевой сенсибилизации зависит от природы антигена: глобулярные белки наиболее аллергенны, а растворимые, напротив, вызывают толерантность [21]. В настоящее время выявлены наиболее распространенные аллергены: основной аллерген креветок — мышечный белок тропомиозин, коровьего молока — в-лактоглобулин, рыбы — белки парвальбуми-ны, основные аллергены арахиса, сои и фундука — альбумины, вицилины, легумины. У детей первого года жизни отмечается высокая частота аллергических реакций на белки коровьего молока, куриного яйца, на глютен, протеины орехов, банана и риса [22].
ПА развивается вследствие отсутствия толерантности или ее утраты, что может быть вызвано многими причинами. Высокую частоту заболевания в детском возрасте, в том числе и у грудных детей, можно отнести за счет функциональной незрелости иммунной системы и органов пищеварения. Кроме того, у ребенка, по сравнению с взрослыми, в желудке вырабатывается меньше соляной кислоты, снижена активность пищеварительных ферментов, ниже продукция слизи, гликопротеины которой отличаются от таковых у взрослых как по химическому составу, так и по физическим свойствам. Все эти ферменты у генетически предрасположенных детей могут способствовать формированию пищевой гиперчувствительности [23]. Диагностика ПА включает в себя комплекс таких методов, как сбор аллергологического анамнеза и анализ пищевого дневника больного, кожные тесты, провокационные оральные про-
бы с предполагаемым аллергеном и лабораторные методы диагностики. Клиническим проявлением ПА у детей первых трех лет жизни могут быть атопический дерматит, острые гастроэнтериты, геморрагическая диарея, отек Квинке, крапивница, бронхиальная астма.
Основным принципом лечения ПА является диетотерапия, которая основана на принципе элиминации причинно-значимых аллергенов. Детям раннего возраста, страдающим ПА, составляются индивидуальные элиминационные диеты с исключением причинно-значимого пищевого аллергена. Весьма важен подбор физиологически полноценных лечебных и профилактических продуктов, не содержащих белков коровьего молока. К таким продуктам относятся смеси на основе частичных или полных гидролизатов белков молока или молочной сыворотки, смеси на основе белков сои, продукты на основе козьего молока [23].
Несмотря на то, что диетотерапия является основным, по сути этиотропным, методом лечения, в большинстве случаев больные больше нуждаются в проведении комплексного лечения, включающего в себя медикаментозную противоаллергическую терапию. Среди медикаментозных препаратов наиболее изученным и эффективным является кромогликат натрия. Механизм его действия заключается в стабилизации тучных клеток мукозального типа и снижении количества медиаторов, выделяемых на антигенную стимуляцию, уменьшении всасывания антигена с поверхности слизистой оболочки, торможении притока эозинофилов в шоковый орган [22]. Другим ан-тиаллергическим препаратом является кетотифен, ингибирующий высвобождение гистамина и медленно реагирующей субстанции анафилаксии из тучных клеток, базофилов и нейтрофилов [24]. В комплексном лечении детей с ПА оправдано применение ан-тигистаминных средств I и II поколения.
Атопический дерматит является второй фазой «атопического марша». АД — хроническое аллергическое заболевание кожи, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, имеющее рецидивирующее течение с возрастными особенностями клинических проявлений и характеризующееся экссудативными и/или лихеноидными высыпаниями, повышенным уровнем ^Е и гиперчувствительностью к специфическим (аллергенным) и неспецифическим раздражителям [25]. Атопический дерматит представляет собой одну из важнейших проблем практической медицины в связи с резким снижением качества жизни больного и его семьи, трансформацией заболевания в тяжелые и хронические формы, формированием психосоматических нарушений, что в итоге ведет к ограничению жизнедеятельности и социальной дезадаптации [26].
Атопический дерматит является мультифакторным заболеванием. Его развитие определяется воздействием генетических и средовых факторов. Факторы, способствующие развитию АД, можно разделить на внутренние и внешние. Внутренние факторы включают в себя неиммунологические и иммунологичес-
■ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ «АТОПИЧЕСКОГО МАРША» -ПРОФИЛАКТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
кие. К неиммунологическим относятся отягощенная наследственность, факторы, вызывающие сухость кожных покровов (нарушение потоотделения, недостаток тканевой жидкости), изменение кожных липидов, снижение порога зуда. К иммунологическим факторам относятся дисбаланс ТЬ1-, ТЬ2-лимфоцитов, повышенная дегрануляция тучных клеток, повышенная антигенпрезентирующая активность клеток Лангерган-са, повышенная продукция ^Е. Внешние факторы — это воздействие реактивных химических соединений, аллергенов, пищевых антигенов, микроорганизмов, стресса, климатических условий. В развитии атопического дерматита существенное значение имеют генетические факторы. Наибольший риск развития отмечается у детей в семьях, где оба родителя страдают каким-либо аллергическим заболеванием. В случаях, когда больна мать, риск составляет 57 %, когда заболевание отмечено у отца — 46 % [23]. Экзогенные факторы включают в себя причинные (триггеры) и факторы, усугубляющие действие триггеров. Число внешних факторов, поддерживающих атопический процесс, велико. Весомая роль принадлежит пищевому фактору. Чем меньше ребенок, тем больше вероятность возникновения пищевой аллергии. Особое значение она приобретает для детей грудного и младшего школьного возраста. Чаще всего у них выявляется аллергия к белкам коровьего молока, куриного яйца, сои.
Среди этиологических факторов, приводящих к развитию атопического дерматита, наиболее часто отмечается сенсибилизация к пищевым аллергенам, особенно в раннем детском возрасте [27]. Это связано с врожденными и приобретенными нарушениями функции пищеварительного тракта, неправильным вскармливанием, ранним введением в рацион питания высокоаллергенных продуктов, кишечным дисбиозом, наличием высокого титра условно патогенной флоры (УПФ), нарушением цитопротектив-ного барьера и т.д., что способствует проникновению антигенов из пищевой кашицы через слизистую оболочку во внутреннюю среду организма и появлению сенсибилизации к пищевым продуктам.
На фоне дисбактериоза возникают нейроэндокринные расстройства, патологическое состояние кал-ликреин-кининовой системы, нарушение продукции катехоламинов и защитных антител, развивается гиперпродукция ^Е. Дисбактериоз кишечника достаточно часто обнаруживается у детей раннего возраста и может рассматриваться как фактор риска развития у них тяжелых патологических состояний, в частности, аллергических поражений кожи, органов дыхания и пищеварения. При этом ведущим механизмом формирования подобных поражений является пищевая сенсибилизация.
Бесспорно участие в аллергическом процессе Ьаш-ЬИа Ш^^паНБ, которая является самым распространенным паразитом (лямблиозом страдает до 20 % населения). В процессе паразитирования происходит нарушение пищеварительного барьера, который представлен анатомическим, физиологическим и иммунным компонентами [28]. Паразитирование приводит
к повреждению гликокаликса и эпителиального покрова, изменению свойств иммунного барьера, что, в свою очередь, ведет к усилению пищевой аллергии (ПА). Кроме того, развивается сенсибилизация к продуктам жизнедеятельности и распада паразита. Соответственно, происходит повышение уровня IgE и уровня эозинофилов в периферической крови [29]. Этим можно объяснить тот факт, что паразиты усиливают аллергические проявления у людей с атопией. Не последнюю роль в поддержании атопического процесса играют инфекционные агенты: бактерии, вирусы, грибы, которые усугубляют воспалительный процесс и способствуют еще большей сенсибилизации организма. Нарушение барьерной функции кожи не может предотвратить проникновение антигенных субстанций внешней среды в поврежденную кожу.
Одной из причин, способствующих рецидивирующему течению атопического дерматита, является локализация на поверхности кожи золотистого стафилококка, способного поддерживать воспаление и приводить к сенсибилизации организма [23, 30]. Staphilococ-cus aureus присутствует у 80-95 % больных АД. Он является доминирующим микроорганизмом, который способен усиливать или поддерживать воспалительный процесс на коже больных, являясь продуцентом энтеротоксинов, обладающих свойствами суперантигенов, стимулирующих активацию Т-клеток и макрофагов. У 57 % больных атопическим дерматитом выявляются специфические IgE-антитела к этим энтеротоксинам [30].
Атопический дерматит часто сочетается с респираторными проявлениями аллергии: АР, БА. Установлено, что у 50 % детей, заболевших атопическим дерматитом до 1 года, и у 30 % детей, заболевших в возрасте 1-5 лет, впоследствии развивается респираторная аллергия. Причем, у многих заболевших респираторным проявлением аллергии исчезают проявления АД. Это обстоятельство является следствием переключения иммунного ответа с кожи на слизистую респираторного тракта — «смена шокового органа» [31]. Поэтому необходимость профилактики бронхиальной астмы в группе детей, страдающих атопическим дерматитом, неоспорима.
В настоящее время рассматриваются и изучаются возможности превентивной фармакотерапии у детей. Эффективность профилактики БА у детей проведением ранней превентивной терапии цетиризином доказана результатами исследования по программе ЕТАС (Early Treatment of Atopic Child) [32]. Оценив клиническую и противоаллергическую эффективность превентивного действия цетиризина, включая определение уровня общего и аллергенспецифических lgE, Смоленов И.В. и Машукова Н.Г. [33] пришли к выводу, что применение цетиризина снижает частоту развития бронхиальной астмы в 2 раза у детей, имеющих наследственную предрасположенность к аллергии и сенсибилизацию к аллергенам (аллергенам домашней пыли, шерсти животных, пыльце растений), по сравнению с контрольной группой больных, получавших плацебо.
Бронхиальная астма является одним из самых распространенных заболеваний детского возраста, приводящим к частой инвалидизации больных и требующим значительных финансовых затрат на лечение. В настоящее время данная проблема является весьма актуальной из-за неуклонного роста заболеваемости, проявления патологии в более раннем детском возрасте и причиняемого социально-экологического ущерба государству и семье [7].
Бронхиальная астма, являющаяся заключительной фазой атопического марша, согласно современным представлениям, рассматривается как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое проявляется полной или частично обратимой обструкцией дыхательных путей, возникающей вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека слизистой оболочки, инфильтрации подслизистой оболочки воспалительными клетками, гиперсекреции слизи, утолщения базальной мембраны; эпизодами затрудненного свистящего дыхания, кашля, свистящих хрипов, одышки, чувством стеснения в груди, которые, как правило, бывают связаны с воздействием специфических триггерных факторов и возникают преимущественно в ночное время или ранним утром; гиперреактивностью дыхательных путей. Возникающая обструкция бронхов обратима под действием лекарственных средств либо спонтанно [7].
Дебют бронхиальной астмы чаще происходит в возрасте 3-6 лет, но своевременная диагностика в педиатрической практике затруднена в связи со сложностью полноценного обследования. Несвоевременная диагностика приводит к позднему началу терапии и формированию более тяжелых форм заболевания [34]. БА принадлежит к числу распространенных аллергических заболеваний детского возраста, начинаясь в детстве, часто продолжается в зрелом возрасте, становясь причиной инвалидности, а иногда приводит к драматическому исходу [35].
Как большинство хронических заболеваний, бронхиальная астма является мультифакторной патологией и характеризуется многогранным и гетерогенным этиопатогенезом [36].
В настоящее время доказано, что бронхиальная астма является наследственным заболеванием. Семейный анамнез атопии является простым и надежным предиктором атопической сенсибилизации. Семейный анамнез свидетельствует о том, что кровные родственники 40-50 % больных бронхиальной астмой страдают различными аллергическими заболеваниями, в том числе и бронхиальной астмой. Риск развития аллергического заболевания в семье, где аллергическая предрасположенность отсутствует, составляет 20 %. Он увеличивается до 50 % в семьях, где аллергическими заболеваниями страдает один из родителей, и превышает 66-75 %, если аллергическим заболеванием страдают оба родителя [37]. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что атопический статус матери является более сильным предиктором атопии, чем атопический статус отца.
У детей с наследственной предрасположенностью к бронхиальной астме дебют симптомов бронхиаль-
ной астмы чаще наблюдается в первом десятилетии жизни. Согласно данным ,1оЬшоп С.С. е1 а1. [38], 27 % детей к 4-м годам имели то или иное аллергическое заболевание, причем дети матерей, больных бронхиальной астмой, в 3 раза чаще заболевали именно бронхиальной астмой.
Наличие у ребенка атопического дерматита подразумевает более высокий риск развития бронхиальной астмы в будущем — 10-30 % [18]. В связи с этим, необходимо уделять особое внимание детям, у которых атопический дерматит развился на первом году жизни. Вероятность развития бронхиальной астмы у ребёнка существенно возрастает при наличии атопического дерматита с семейным атопическим анамнезом — до 50,2 %.
Аллергены рассматриваются как наиболее важные причины бронхиальной астмы, они могут изначально сенсибилизировать дыхательные пути, спровоцировать бронхиальную астму и в дальнейшем поддерживать заболевание. В настоящее время установлено, что аллергены помещений, клещи домашней пыли, аллергены животных, тараканов, грибы играют существенную роль в развитии БА. Доказано, что сенсибилизация к клещу домашней пыли в 65-90 % случаев является ведущим фактором в манифестации БА у детей. Длительная экспозиция домашней пыли индуцирует начало астмы, особенно у новорожденных и младенцев, и является триггером у 85 % детей [39].
Взаимосвязь с БА имеют респираторные инфекции — триггеры, вызывающие обострение астмы, как у детей, так и у взрослых [7, 40].
Весьма важным является пренатальное воздействие табачного дыма. В табачном дыме идентифицируются более 40 компонентов, которые имеют непосредственное отношение к обострению бронхиальной астмы. К ним относятся полициклические гидрокарбонаты, оксид и диоксид углерода, оксиды азота. Пренатальное воздействие курения ассоциируется со снижением легочной функции у новорожденных, в связи с этим увеличивается риск развития обструкции и бронхиальной астмы. Пренатальное курение способствует задержке развития плода и усилению дизанап-сиса паренхимы и воздухоносных путей (непропорционально маленькие воздухоносные пути по сравнению с площадью легочной паренхимы). Курение матери является более важной причиной развития астмы, чем курение отца, из-за более тесного непосредственного контакта. Дети курящих матерей в 2 раза чаще заболевают БА, чем дети, чьи матери не курят [41].
Установлено, что генетическая предрасположенность к развитию БА не может быть изменена. При любых видах наследственно детерминированной предрасположенности реализация ее в фенотип болезни возможна только под влиянием соответствующих факторов внешней среды, к которым относятся аллергены, ирританты и инфекции. Если бы было возможно уберечь предрасположенного ребенка от действия этих факторов, то заболевание бы не реализовалось. Предрасположенность так и осталась бы предрасположенностью без реализации в фенотип атопического заболевания [42]. Своевременное использование
■ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ «АТОПИЧЕСКОГО МАРША» -ПРОФИЛАКТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
профилактических мероприятий может способствовать предотвращению манифестации заболевания.
В последние годы существенно изменилась стратегия профилактики бронхиальной астмы. Это связано с завершением ряда крупнейших исследований, представивших уникальную информацию об «атопическом марше» и естественном течении бронхиальной астмы у детей [7]. В новом клиническом руководстве Всемирной организации по аллергии по данному вопросу рассматриваются три уровня: первичная, вторичная и третичная профилактика. Первичная профилактика направлена на предотвращение развития аллергической сенсибилизации, вторичная — на предупреждение развития бронхиальной астмы у детей с генетически детерминированным высоким риском развития атопии, а также у детей с атопическим дерматитом и/или аллергическим риноконъюнкти-витом, третичная — на предупреждение прогрессирования и неблагоприятного исхода болезни путем адекватно проводимых комплексных элиминацион-ных, лечебных и реабилитационных мероприятий [43].
Первичная профилактика БА должна проводиться детям группы высокого риска. К ним относятся дети с наследственным предрасположением к аллергическим реакциям и заболеваниям и, прежде всего, к аллергическим болезням органов дыхания. В состав первичной профилактики входят пренатальная и постнатальная профилактика. Возможность выявления детей с повышенным риском развития аллергических заболеваний позволяет принять соответствующие профилактические меры еще до рождения ребенка. Во время беременности женщина должна получать сбалансированное питание с необходимым содержанием витаминов и минеральных веществ. Матерям с наследственной предрасположенностью к аллергическим реакциям и заболеваниям необходимо ограничивать употребление продуктов, обладающих высокой аллергенной и гистаминлибераторной активностью. Во время беременности у матери необходимо устранить профессиональные вредности, прекратить курение, ограничить лекарственное лечение строгими показаниями.
Постнатальная профилактика предусматривает проведение следующих мероприятий [44]: поощрение грудного вскармливания; предупреждение курящих родителей о побочных действиях курения на ребенка; исключение задымленности помещений, контактов с домашними поллютантами, ограничение воздействия на кормящую мать различных профессиональных и бытовых химических аллергенов; предупреждение ОРВИ у ребенка — ограничить контакты с больными, использовать методы физического оздоровления, закаливания детей.
Мероприятия по развитию толерантности: исключительно грудное вскармливание в первые 4-6 месяцев жизни ребенка; при необходимости использование только гипоаллергенных смесей в виде гидролизатов; введение прикормов не ранее 5-6 месяцев с использованием продуктов с низкой сенсибилизирующей активностью; при транзиторной гипогалактии в пер-
вые дни жизни в рационе ребенка использовать только воду.
Элиминационные мероприятия: снижение экспозиции аллергенов помещений в первые 4 месяца жизни (домашняя пыль, животные, тараканы); исключение табачного дыма (курение матери во время беременности пассивное курение ребенка после рождения); элиминация поллютантов; поддержание низкой влажности и адекватная вентиляция помещений, в которых находится ребенок (избегать сырости).
Вторичная профилактика — мероприятия по вторичной профилактике ориентированы на детей, у которых доказано наличие сенсибилизации, но симптомов бронхиальной астмы еще нет. Это дети из группы риска, для формирования которых рекомендовано использование следующих предикторов [7]: семейный анамнез бронхиальной астмы или аллергии — риск бронхиальной астмы до 50 %, особенно если наследственность отягощена по линии матери; наличие у ребенка других аллергических заболеваний (АД, АР), риск БА — 10-20 %; повышение уровня общего lgE более 30 МЕ/мл в сочетании с выявлением специфических lgE — AT к белкам коровьего молока, куриного яйца, к аэроаллергенам более 0,35 МЕ/мл (у ребенка с АД или АР риск возрастает до 70 %).
В целях вторичной профилактики бронхиальной астмы в группах риска предлагается превентивная терапия цетиризином (ЕТАС). Доказанное профилактическое противоаллергическое действие показано в исследовании ЕТАС, продемонстрировавшем, что назначение цетиризина в дозе 0,25 мг/кг/сутки в течение 18 месяцев детям из группы высокого риска с бытовой или пыльцевой сенсибилизацией приводит к снижению частоты бронхообструкции с 40 % до 20 % [45].
В других более ранних исследованиях была установлена протективная роль специфической иммунотерапии в группах риска, однако наиболее значительное эпидемиологическое исследование («Preventive Allergy Treatment Study») eщe не завершено.
Третичная профилактика направлена на уменьшение воздействия провоцирующих факторов для улучшения контроля БА и уменьшения потребности в лекарственной терапии [44].
Последние научные исследования свидетельствуют, что становление атопии и БА начинается во внутриутробном периоде развития ребенка и первичная профилактика может быть эффективной лишь в перинатальном и раннем постнатальном периодах.
Ограничение возможностей профилактики на перинатальном уровне, связанное с риском нарушения нормального течения беременности, основное внимание исследователей сосредотачивается на ранней пос-тнатальной превентивной стадии [12, 37, 46].
Несмотря на то, что уже определены основные факторы риска развития БА, определение предикторов формирования астмы у детей с АД позволит разработать современные программы первичной профилактики бронхиальной астмы у данной группы детей.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Сергеева, Г.Р. Эффективность выявления бронхиальной астмы при
исследовании международных опросников /Сергеева Г.Р., Емельянов А.В., Иванова Н.И. //Тер. архив. - 2002. - Т. 74, № 3. - С. 12-14.
2. Yang, K. Asthma management issues in infancy and childhood /Yang K. //Treat. Respir. Med. - 2005. - V. 4. - P. 9-20.
3. Jafle, R. Atopic dermatitis /Jafle R. //Prim. Care. - 2000. - V. 27. -
P. 503-513.
4. The prevalence of childhood atopic eczema in a general population /Kay J., Gawk Rodger D., Mortimer M., Joron A. //J. Am. Acad. Dermatol. - 1994. - V. 30. - P. 35-39.
5. The epidemiology of atopic dermatitis in Italian schoolchildren /Gi-rolomonil G., Abeni D., Masini С. et al. //Allergy. - 2003. - V. 58. -P. 420-423.
6. Prevalence of childhood and adolescent atopic dermatitis in a Japanese population: comparison weth the disease frequency examined 20 rears ago. /Sugiura H., Umemeto N., Degychi H. et al. //Asthma Dermatol. Venerol. - 1998. - V. 78. - P. 293-294,.
7. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» - 3-е изд., испр. и доп. - М.: ИД «Атмосфера», 2008. - 108 с.
8. Ильина, Н.И. Аллергология в различных регионах России по результатам клинико-эпидемиологических исследований /Н.И. Ильина: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1996. - 34 с.
9. Мачарадзе Д.Ш., Шанидзе М.А., Джипикаркани И.Р. и др. //Астма. 2005 - № 6. - С. 11-17.
10. Балаболкин, И.И. Современная концепция патогенеза и принципы терапии аллергических заболеваний у детей /Балаболкин И.И. //Педиатрия. - 2003. - № 4. - С. 52-57.
11. Jones СА, Holloway S.A., Warner J.O. //Allergy. - 2000. - V. 55. - P. 2-10.
12. Деев, И.А. Гипперреактивность дыхательных путей при бронхиальной астме; основы патогенеза /Деев И.А., Петровский Ф.Н., Огородо-ва Л.М. //Бюллетень сибирской медицины. - 2004. - № 4. - С. 65-74.
13. Рыбкин, А.П. Роль оксида азота и эндотелиальной дисфункции в ге-незе респираторных нарушений при бронхиальной астме у детей /Рыбкин А.П., Андрианова Е.Н. //Педиатрия. - 2003. - № 6. - С. 1-5.
14. Gustafson, L.E. Exhaleg nitric oxide as a marker in asthma /Gustaf-son L.E. //Eur. Resp. J. Suppl. - 1998. - V. 26. - P. 49-52.
15. Балаболкин, И.И. Проблема аллергии в педиатрии /Балаболкин И.И. //Российский педиатрический журнал. - 2002. - № 5. - С. 4-8.
16. Holgate, ST. Asthma; past, present and fixture /Holgate ST. //Eur Resp. J. - 1993. - V. 6. - P. 1507-1520.
17. Лечебное питание детей с пищевой аллергией: пособие для врачей /под ред. В.А. Ревякиной, Т.Э. Бородович. - М.: Династия, 2005. - 38 с.
18. Динамика аллергического марша у школьников г. Новосибирска /Е.Г. Кондюрина, Т.Н. Елкина, Т.А. Филатова и др. //Аллергология. - 2003. - № 4. - С. 36-39.
19. Лечебное питание детей с атопическим дерматитом /под ред. В.А. Ревякиной, Т.Э. Боровик. - М., 2002. - 36 с.
20. Costimalatory molecules in the developing human gastrointestinal trakt: a pateha way for fital allergen priming III /Jones СА, Vance G.H., Power L. et al. //Allergy and Clin. Immunol. - 2001. - V. 108. - P. 225-241.
21. Arvola, Т. Benefits and risks elimination dief /Arvola Т., Holmberg-Mar-tila D. //Ann. Med. - 1999. -V. 31(4). - P. 293-298.
22. Reinsprecht M., Recht J., Schindler H. et al. //Biochem. Biophyc. Res. Commun. - 1999. - V. 188. - P. 957-963.
23. Детская аллергология: руководство для врачей /под ред. А.А. Казакова, И. И. Балаболкина. - М., 2006.
24. Механизмы развития пищевой аллергии /Т.Э. Боровик, С.Г. Грибакин, С.Г. Макарова и др. //Педиатрия. - 2007. - № 4. - С. 128-134.
25. Гомберг М.А. Атопический дерматит /М.А. Гомберг, А.М. Соловьев, В.А. Аковбян //www.medportal.ru [Электронный ресурс].
26. Ревякина, В.А. Атопический дерматит у детей. Осложненные формы /Ревякина В.А. //Лечащий врач. - 2003. - № 3. - С. 53-56.
27. Лечение аллергических болезней у детей /под ред. И.И. Балабол-кина. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. - С. 74.
28. Александрова, В.А. Пищевая сенсибилизация у детей. Клиника и лечение /Александрова В.А. - СПб., 2002. - 15 с.
29. Куимова, И.В. Особенности иммунного ответа у детей с реинвазией лямблиями /Куимова И.В., Никифорова Н.А., Зобина Н.А. //Матер. 4-го Рос. съезда инфекционистов. - СПб., 2003. - С. 194.
30. Lin, YT. Comparison of serum specific lgE antibodies to staphylococcal enteroxins, between atopic children wita and without atopic dermatitis /Lin YT., Hwang Y.W. //Allergy. - 2000. - V. 55, N 7. - P. 641-646.
31. Индекс Scorad - объективный и стандартизированный метод оценки поражения кожи при атопическом дерматите /Д.С. Коростовцев, И.В. Макарова, В.А. Ревякина и др. //Аллергология. - 2003. - № 3. - С. 39-43.
32. ETAC. Early Treatment of the Atopic Child. First results. - The USB Institute of Allergy, 2001.
33. Смоленов, И.В. Первичная профилактика бронхиальной астмы у детей /И.В. Смоленов, Н.Г. Машукова //Consilium medicum. Приложение. - 2001. - С. 17-21.
34. Е.И. Лютина, Ф.К. Манеров, Т.Н. Курилова и др. //Педиатрия. -2005. - № 4. - С. 111-114.
35. Бронхиальная астма у взрослых. Атопический дерматит: клинические рекомендации /под ред. Чучалина А.Г. - М.: «Атмосфера», 2002. - 272 с.
36. Баранов, В.С. Генетические основы предрасположенности к некоторым частым мультифакторным заболеваниям /В.С. Баранов //Медицинская генетика. - 2004. - Т. 3, № 3. - С. 102-112.
37. Center, J. Atlas of immunoallergology /Center J., de Week A.L. - Seattle, Toronto, Bern, Gottingen, Hogrebe and Huber publishers, 2000. - 98 c.
38. Johnson, C.C. Potential history of atopic disease and concentration of card blood lg E /Johnson C.C., Owuby D.R., Peterson E.L. //Clin. Exp. Allergy. - 1996. - V. 26. - P. 624-629.
39. Asthmatic symptoms and indoor levels of microorganismis and house dustmites /E. Bjornsson, O. Norback, С Jonson et al. //Clinical and Experimental Allergy. - 1995. - V. 25, N 5. - P. 423-431.
40. Геппе Н.А. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика... /Н.А. Геппе //www.polbu.ru/geppe_astma [Электронный ресурс]
41. Maternal smoking and childhood asthma /M. Weizman, S. Gortmaker, D.K. Walker, A. Sobol //Pediatrics. - 1990. - V. 85. - P. 505-511.
42. Аллергические заболевания /Пыцкий В.И. и др. - З-е изд., пере-раб. и доп. - М.: Изд-во «Триада-X». - 1999. - 401 с.
43. Аллергология и иммунология: клин. реком. /под ред. А.А. Баранова, Р.М. Хаитова. - М., 2010 - 248 с.
44. Бронхиальная астма у детей: уч.-метод. пособие /Садовничая Л.Г. и др. - Ростов н/Д: Феникс, 2007. - С. 166.
45. Федорова, О.С. Эпидемиологическое исследование эффективности превентивной фармакотерапии бронхиальной астмы (ЕТАС) /О.С. Федорова, Ю.А. Петровская, М.М. Федотова //Бюлл. Сиб. медицины. - 2004. - № 3. - С. 31-34.
46. Зайцева, О.В. Бронхиальная астма у детей /Зайцева О.В. //Русс. мед. журнал. - 2007. - Т. 15, № 7. - С.582. www.rmj.ru/num-bers_309.htm [Электронный ресурс]
