CC BY
15
Х1РУРГ1ЧНА ТРАВМА
УДК 617.55-001.31:616-036.886
РАНГОВАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ПРИ ТРАВМЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Приднестровский государственный университет имени Т.Г. Шевченко,
кафедра хирургии, г. Тирасполь, Молдова
Акперов И.А., Шалъков Ю.Л., Ставинский P.A.
По данным клинического обследования изучены факторы риска летальных исходов у 253 больных с изолированными и сочетаннъми травмами брюшной полости. При этом применен оригинальный метод ранговой оценки факторов летальных исходов. Установлено, что ранговое построение факторов риска у пациентов с травой органов брюшной полости может служить основой для прогноза исходов лечения.
Ключевые слова. Травма брюшной полости. Ранговое построение факторов риска летальности. Приоритетные направления лечебных мероприятий по улучшению исходов.
Актуальность проблемы повреждений органов брюшной полости обусловлена возрастающей частотой данной патологии, во многих случаях трудностями выбора лечебной тактики, как и неэффективностью разрабатываемых диагностических и лечебных мероприятий [2,3,6,7].
Как правило, в основе улучшения исходов многих заболеваний лежит изучение негативных причин и разработка путей их превентивного устранения. Тем не менее, трактовка причин, в частности летальных исходов, исследователями производится достаточно субъективно, даже умозрительно, что обуславливает разноречивость в лечебных мероприятиях[1,4,5,8].
В неотложной хирургии сложилось мнение, что результаты лечения обусловлены научными достижениями в разработке тех или иных вопросов и их практической реализации. Во многом это действительно так. Однако возможности хирургии не беспредельны, многое зависит от решения проблемы в смежных дисциплинах, особенно в вопросах организационных. В таких случаях хирурги должны четко дифференцировать «чисто» хирургические возможности, максимально их реализуя, и обстоятельства, которые не подвластны их деятельности.
Сказанное позволило выполнить исследование, цель которого заключалась в изучении факторов летальности у пострадавших с травмой брюшной полости и оценке возможностей их устранения хирургическим путем.
Современные требования к научным исследованиям заключаются в их корректности и получении доказательных результатов, что возможно лишь в условиях проведения тщательной ма-
тематической и статистической обработке материала. Практическая задача исследования заключалась в количественном определении факторов риска летальных исходов и ранговом их построении. При этом предполагалось, что таким путем будут выявлены приоритетные направления лечебных мероприятий по улучшению исходов.
Материалы и методы исследования.
Исследование является клиническим, ретроспективным. Изучены факторы риска исходов у 253 пострадавших с открытыми и закрытыми повреждениями органов брюшной полости, причем как изолированных, так и сочетанных. Пострадавшие разделены на 2 группы: группа с благоприятными исходами (224 человека) и группа пострадавших с летальными исходами (29 человек).
Использован метод индивидуального прогноза Неймана-Пирсона ^Нп^^)/ P2(xj))), позволяющий количественно оценить величину каждого фактора (в баллах), причем как положительную, так и отрицательную. Всего изучено 8 клинических факторов по 30 параметрам, в той или иной степени отражающих их роль в летальных исходах: пол (х\), возраст (х2), время поступления (х3), вид травмы (х4), характер сочетанных повреждений (х5), тяжесть состояния (х6), характер оперативных вмешательств (х7), а также проведенных койко-дней (х8).
Результаты и их обсуждение.
Фактор пола (х]). Как оказалось значение этого фактора на исходы не столь значительно: у пострадавших мужского пола фактор риска
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
имел отрицательное значение, однако весьма незначительное ^=-0,06); пострадавшие женского пола характеризовались положительным значением фактора, хотя также весьма невысоким ^=+0,19).
Фактор возраста (хл). Результаты наших исследований подтверждают данные, что травматические повреждения свойственны лицам мужского пола молодого и среднего возраста-81,9±2,6%. Однако в группе погибших преобладают пострадавшие средней и старшей возрастных групп - 48,3±9,2%; в то время как среди выживших этот возрастной контингент составил лишь 12,6±2,5% (р<0,01). При этом величина прогностического коэффициента составила у пострадавших в возрасте до 49 лет - J=+0,52, а в возрастной группе старше 50 лет - J=-l,30.
Фактор срока поступления (х3). Выявлена закономерность, обратная, нежели у пострадавших при острой хирургической абдоминальной патологии: среди доставленных в первые 3 часа от момента травмы погибло - 77,8% больных,
ванные повреждения брюшной полости были открытыми, в то время, как правило, сочетанная травма имела место при закрытых повреждениях.
Фактор сочетанной травмы (х5). В группе пострадавших с летальными исходами на 29 наблюдений констатировано 84 случая повреждений смежного или органа другой области, то есть выявлено соотношение - 1:2,9. У пострадавших с благоприятным исходом это отношение оказалось равным -1:1,2. Причем в первой группе существенно чаще наблюдались повреждения забрюшинного пространства ^=4,81), головного мозга ^=-0,69), органов грудной клетки ^=-0,49), поджелудочной железы ^=-0,43), сопровождающимися значительными кровотечениями ^=-0,36).
В свою очередь, в группе выживших боле чаще наблюдались ^=+0,38) изолированные повреждения полых органов (кишечник, желудок). В два раза чаще констатировалось повреждения селезенки ^=+!,03) и печени ^=+0,26). Разрывы селезенки (36) диагностических трудностей не представляли, поэтому больные сразу же оперированы, а ранения печени (20) в половине случаев оказывались изолированными, нанесенными острым предметом.
Фактор исходной тяжести (хв). Имел прямое отношение к исходам: во всех случаях тяжесть состояния достоверно отличалась более низки-
что недостоверно оказалось (р>0,05) больше, чем (70,6%) в группе выживших. В последние 36 часов после травмы летальные исходы наблюдались у 18,5% пострадавших, что было несколько меньшим, чем в группе выживших (21,0%). Поступивших позже 6 часов после травмы с летальными исходами оказалось лишь 3,7%, что было в 2 раза меньше, чем в группе с благоприятными исходами (8,4%).
Прогностический коэффициент с учетом сроков поступления демонстративно отражал указанную динамику, соответственно: J=-0,09; J=+0,12 и J=+0,82. Очевидно, что у пострадавших в основе исходов лежат не столько прогрессирующая динамика процесса, сколько тяжесть нанесенной травмы, как правило, несовместимой с жизнью (кровотечение, сочетанная травма, шок).
Фактор травмы (х4). Среди летальных исходов преобладали пострадавшие с сочетанными и закрытыми травмами (табл.1).
Таблица 1.
Распределение наблюдений с учетом вида травм
больной среди погибших поступил в удовлетворительном состоянии (р<0,01); состояние средней тяжести в 2 раза чаще было отмечено (49,3±3,5%; р<0,05) в группе выживших и почта 70% пострадавших с последующим летальным исходом (р<0,01). Величина прогностического коэффициента с учетом тяжести соответственно составила: J=+2,22; J=+0,58 и J—1,29.
Фактор характера оперативного вмешательства (х7). В группе выживших (221 наблюдение) 47 человек (21,3±2,7%) в оперативном пособии не нуждались. У 19 больных (8,6±1,8%) вмешательство ограничилось только первичной хирургической обработкой раны. Лапаротомный доступ преобладал в обеих группах, соответственно: 92,9±2,0% и 69,0 ±8,5%. Тем не менее, у пострадавших с последующими летальными исходами в 31,0±8,5% случаев имел место комбинированный торако-абдоминальный доступ, что подтверждает исходную тяжесть пострадавшего с неблагоприятным исходом. Достоверно чаще (р<0,01) в этой же группе больных выполнялась релапаротомия по причине рецидивирующего кровотечения или несостоятельности кишечных швов.
Вес прогностического коэффициента составил: без оперативного вмешательства - J=+9,l; при выполнении хирургической обработки -J=+8,2; лапаротомном доступе - J=+3,0; торако-лапаротомии - J=-1,48 и релапаротомии ^=-!,90.
Вид повреждения Всего Выжившие Умершие Критерий Стьюдента Критерий прогноза
Изолированная 136 128 8 6,3 + 1,10
Сочетанная 47 26 21 0,01 -1,46
Закрытая 64 47 17 3,27 -0,78
Открытая 140 128 12 0,01 +0,57
При этом достоверно чаще (р<0,01) изолиро- ми показателями в группе умерших: лишь один
Фактор пребывания в хирургическом стационаре (х8). У выживших койко-день оказался равным - 10,7 дней; в группе погибших - 4,35 днями ^=-0,78), что объясняется их исходной тяжестью при поступлении.
Среднее значение суммы факторов позволило обозначить их ранговое построение, причем характеризующее как положительный, так и отрицательный прогноз.
Ранговое построение факторов положительного прогноза.
1. Травма брюшной полости без повреждений органов - +11,8.
2. Обоснованная возможность консервативного лечения - +9,1.
3. Лапаротомия - +8,2.
4. Удовлетворительное состояние при поступлении - +2,2.
5. Изолированный характер повреждения -+1,1.
6. Возраст пострадавших до 29 лет - +0,74.
Ранговое построение факторов отрицательного прогноза:
1. Возрастной ценз пострадавших более 50 лет - -2,13.
2. Необходимость релапаротомии - -1,90.
Таким образом, количественное положительное и отрицательное выражение факторов риска неблагоприятных исходов нашло следующее выражение (табл.2).
Таблица 2.
3. Вовлечение забрюшинного пространства --1,81.
4. Необходимость тораколапаротомии - -1,48.
5. Сочетанный характер травмы - -1,46.
6. Тяжелое состояние пострадавших при поступлении - -1,29.
7. Черепно-мозговая травма - -0,87.
Ранговое построение факторов риска может в
определенной мере служить основой прогноза: малого (0-30%), среднего (31-70%) и высокого (71-100%) риска неблагоприятного исхода с учетом суммы баллов у пострадавшего, соответственно: 0-3,3 балла, 3,4-7,7 балла и 7,8-10,4 баллов.
Полученные в целом данные позволяют в конечном итоге оценить реальные возможности улучшения исходов путем превентивного устранения негативных причин летальных исходов. Как следует из приведенных факторов лишь единственный - фактор релапаротомии - явля-
X (факторы) Параметры Выражения
Положительные Отрицательные
^ - ПОЛ мужской - -0,06
женский +0,19 -
х2 - возраст 0-29 лет +0,74 -
30-39 лет +0,08 -
40-49 лет - -0,85
50 лет и старше - -2,13
х3 - время посту- 0-3 часа - -0,09
пления 3,1-6 часов +0,12 -
6,1 и более +0,82 -
х4 - вид травмы изолированная +1,10 -
сочетанная - -1,46
закрытая - -0,72
открытая +0,57 -
х5 - характер со- полый орган +0,20 -
четанных повре- поджелудочная железа - -0,43
ждении органов паренхиматозные органы +0,51 -
грудная клетка - -0,67
травма черепа - -0,87
почка/забрюшинное пространство - -1,81
гемоперитонеум - -0,07
без повреждений +11,6 -
х6- исходная тя- удовлетворительное +2,22 -
жесть состояния средней тяжести +0,58 -
тяжелое - -1,29
х7- объем без операции +9,1 -
оперативного хирургическая обработка +8,2 -
вмешательства лапаротомия +0,3 -
торако-лапаротомия - -1,48
релапаротомия - -1,90
х8 - койко-день - -0,78
Общая сумма 36,53 14,61
Среднее значение 2,44 0,97
BÍCHMK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
ется «управляемым», устранимым при выполнении полноценного оперативного пособия. 2.
Однако, его удельный вес низкий - всего 17,4%. Сумма остальных факторов - 82,6% - регуляции и устранению не подлежит. Таким образом, приходится принимать за основу, что решение проблемы улучшения исходов постра- 3. давшим от травм в большей степени лежит в сфере организационных и социальных мероприятий.
за исходов лечения.
Превентивное устранение негативных факторов летальных исходов является одним из путей улучшения результатов лечения больных с травмой брюшной полости.
Единственным управляемым фактором при выполнении оперативного пособия у больных с повреждениями живота в 17, 4 % случаев является фактор релапаро-томии. В остальных случаях решение проблемы улучшения исходов при травме живота лежит в сфере организационных и социальных мероприятий.
Выводы
1. Ранговое построение факторов риска у больных с травмой органов брюшной полости может служить основой прогно-
Реферат.
АНГОВА ОЦ1НКА ФАКТОР1В ЛЕТАЛЬНИХ ИСХОДОВ ПРИ TPABMI ЧЕРЕВНОТ ПОРОЖНИНИ Акперов I. А., Шалъков Ю. Л., СтавЫський P.A.
Ключов1 слова. Травма черевноТ порожнини. Рангова побудова фактор1в ризику летальность Прюритетнп напрямки лкувальних заход1в щодо полтшення виход1в.
За даними ключного обстеження вивчеы фактори ризику летальних виход1в в 253 хворих з ¡зольованими й поеднаними травмами черевноТ порожнини. При цьому застосований орипнапьний метод ранговоТ оцЫки фактор1в летальних виход1в. Установлено, що рангова побудова фактор1в ризику в пац1снт1в ¡з травою opraHiB черевноТ порожнини може бути основою для прогнозу виход1в лкування.
УДК 616.37-001-06+519.876.5
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИК0-МАТЕМАТИЧЕСК0Г0 МОДЕЛИРОВАНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ГУ «Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины»
Бойко В.В., Замятин П.Н., Криворучко И.А., Тесленко С.Н.,
Джаббаров Р.С.
В работе представлен анализ формализованных систем оценки тяжести состояния для прогноза исходов при остром посттравматическом панкреатите, определена информационная значимость клинико-математического моделирования для построения лечебно-диагностического алгоритма у пострадавших с травмой поджелудочной железы.
Ключевые слова: острый посттравматический панкреатит, кпинико-математическое моделирование.
Введение
Улучшение результатов лечения пострадавших с повреждениями поджелудочной железы может быть достигнуто за счет их обоснованного распределения по риску посттравматических осложнений, внедрения современных методов диагностики гнойно-септических состояний и эффективных подходов к хирургической тактике и интенсивной терапии [1, 2, 5, 6].
Адекватная оценка тяжести состояния пострадавших с острым посттравматическим панкреатитом (ОПТП) позволяет точнее прогнозировать вероятность исхода, сроки госпитализации и оценивать эффективность проводимого лечения [3]. Однако интегральные шкалы оценки тяжести состояния APACHE II, Ranson, Glasgow, MPM, SAPS требуют для сбора данных минимум 24-48 часов и не учитывают некоторые предикторы тяжести возможных осложнений [8].
Возможности клинико-математического моделирования (КММ) способствуют решению различных медицинских задач [4, 7]. Однако дан-
ный подход до настоящего времени не использовался в хирургии повреждений, в связи с чем особую актуальность приобретает возможность его использования для прогнозирования течения и исходов ОПТП у пострадавших с травмой поджелудочной железы.
Цель исследования. Оценка возможности использования клинико-математического моделирования для прогнозирования течения и исходов ОПТП.
Материал и методы исследования
Проведенное исследование основано на результатах клинического исследования 98 пострадавших с ОПТП, находившихся на лечении в отделении травматического шока ГУ «ИОНХ АМНУ», являющегося клинической базой кафедры госпитальной хирургии Харьковского национального медицинского университета.
Диагноз ОПТП основывался на клинических симптомах и биохимических маркерах по критериям B.C. Савельева (1978).
Уровни прокальцитонина (ПКТ) определяли
