CC BY
40
Реферат.
РОЛЬ С0Н0ГРАФ11 В Д1АГН0СТИЦ1 НЕВ1ДКЛАДН01АБД0М1НАЛЬН01 ПАТОЛОГИ.
Кондратенко П.Г., Конькова М.В., Юд/н О.О.
Ключов': слова: гостра xipypri4Ha патолопя opraHiB черевноТ порожнини, сонограф1я.
Проанал1зовано результати ультразвукового дослщження i лкування 4500 хворих з гострими х1рурпчними захворюваннями opraHiB черевноТ порожнини, що знаходилися в клшщ госттальноТ xipypriT та ендоскопи Донецького нацюнального медичного yHi-верситету з 1997 по 2005 pp.: з гострим холециститом - 1236 (27,46 %) хворих, з гострим панкреатитом було 1174 (25,73%), з обтурацшною жовтяницею - 801 (17,80%), з гострим апендицитом - 640 (14,22%), з гострою кишковою непрохщнютю - 524 (11,64%), з тсляоперацмними абсцесами черевноТ порожнини - 125 (2,77%). Чутливють, специф1чнють, точнють ультразвукового дослщження склала вщповщно: при гострому панкреатит! - 96,47%, 74,42% i 92,02%; гострш кишковм непрох1дност1 - 91,67%, 62,96% i 85,37%; гострому апендицип - 90,86%, 79,17% i 89,45%. Чутливють, специф1чнють i д1агностична точнють УЗД при обтурацшшй жовтяниц1 доброякюного генезу склала 95,39%, 88,46% i 94,38%, при обтурацмнш жовтяниц1 злоякюного генезу -94,59%, 72,73% i 89,58% вщповщно. Пщвищення точносл д1агностики гострих xipyprinHnx захворювань opraHiB черевноТ порожнини шляхом розробки Тх ультразвуковоТ семютики i принцитв мшпнвазмних втручань пщ контролем ультразвуку дозволили об-грунтувати показания до xipypri4Horo лкування, вибору способу i об'сму оперативного втручання. Розроблеы ультразвуков! кри-терп гостроТ xipypri4HoT патологи opraHiB черевноТ порожнини i принципи мЫпнвазшних втручань пщ УЗ-контролем дозволили пол1пшити результати лкування i понизити тсляоперацшну летальнють: при гострому холецистит! - з 6,1% до 0,9%, при гострому панкреатит! з 16,9% до 2,4%, при обтурацшнш жовтяниц1 з 12,1% до 5%, при гострм кишковм непрохщносл з 4,8% до 2,7%, при гострому апендицип з 0,35% до 0,09%.
УДК: 617.5-089-083.98-059
ДИАПЕВТИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Кондратенко П.Г., Конькова М.В., Смирнов Н.Л., Юдин A.A.
Проанализированы результаты лечения 664 больных с различной острой хирургической абдоминальной патологией, в лечении которых использовались диапевтические вмешательства. Среди них: осложненный острый панкреатит - 284, обтурационная желтуха - 92, острый деструктивный холецистит - 186, абсцессы брюшной полости - 102 (74,2%) пациента Во всех случаях применяли методику одномоментного пунктирования с использованием стилет-катетера. Осложнений после миниинвазивных вмешательств были у 4 (0,6%) больных. Летальных исходов не было. Применение пункционных миниинвазивных вмешательств под УЗ-контролем позволили избежать полостных вмешательств и тем самым улучшить результаты лечения больных данной категории.
Ключевыеслова: сонография, миниинвазивные вмешательства, острая абдоминальная патология
В структуре хирургических заболеваний первое место принадлежит неотложной абдоминальной патологии. Острые хирургические за-
болевания живота по частоте встречаемости существенно превосходят кардиальную, сосудистую, торакальную и урологическую патологию.
Одним из факторов, определяющих сложность лечения пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости, является то, что значительную часть этих больных составляют лица пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей хронической соматической патологией различной степени декомпенсации. В тоже время тяжесть клинического течения и быстрота развития полиорганной дисфункции при таких заболеваниях, как осложненный острый панкреатит или обтурационная желтуха, требуют выполнения наименее травматичного и непродолжительного оперативного вмешательства.
Неудовлетворенность результатами традиционного лечения больных с острым панкреатитом, обтурационной желтухой, абсцессами брюшной полости способствовала разработке и внедрению в клиническую практику целого ряда миниинвазивных вмешательств, среди которых особое место занимают пункционные вмешательства под контролем сонографии. Эти опе-
рации за счет малой травматичности сопровождаются значительно меньшим числом послеоперационных осложнений и низкой летальностью. Однако, не до конца спорными и решенными остаются вопросы, касающиеся показаний, сроков выполнения, а также выбора его способа и объема.
Материал и методы
Проанализированы результаты лечения 664 больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, находившихся в клинике госпитальной хирургии и эндоскопии Донецкого национального медицинского университета на протяжение последних 7 лет. Всем пациентам проведены диапевтические вмешательства под ультразвуковым контролем.
В представленной группе показаниями для выполнения пункционных вмешательств явились:
- осложненный острый панкреатит - 284 (42,7%) пациентов;
- обтурационная желтуха различной этиологии - 92 (13,9%) пациента;
- острый деструктивный холецистит - 186 (28%) больных;
- абсцессы брюшной полости различной этиологии - 102 (15,4%) пациента.
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
Среди них было 376 (56,1%) мужчин и 294 (43,9%) женщин. Возраст больных составлял от 20 до 93 лет.
Сонографические исследования проводились на аппарате SONOACE- 6000 СМТ (MEDISON, Корея) с использованием цветного триплексного сканирования и энергетического допплеровского исследования. Пункционные вмешательства проводили методом "free hand" набором пункци-онных игл размером 3-4 g и дренажей с памятью формы типа "pig tail" диаметром 6-9 Fr.
Эффект от проведенных вмешательств оценивался на основе кпинико-лабораторной динамики течения заболевания.
Результаты и обсуждение
Чрескожные миниинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем при осложненном остром панкреатите выполнены 284 больным. Из них: при абсцессах поджелудочной железы и/или сальниковой сумки - 86 (30,3%) пациентам, при скоплении воспалительной жидкости в забрюшинном пространстве - 34 (12%) больным, при оментобурсите - 69 (24,3%), при развитии билиарного блока - 31 (10,9%) пациенту, при острых кистах поджелудочной железы - 41 (14,4%) больным, при формировании флегмоны забрюшинного пространства - 23 (8,1%) пациентам.
Сроки дренирования абсцессов определялись сроками их формирования. При выявлении пан-креатогенного инфильтрата проводился ежедневный ультразвуковой мониторинг, и при формировании полости диаметром 30 мм и более, выполнялось ее дренирование. Для дренирования использовались стилет-катетеры 6-9 Fr. Длительность дренирования определялась наличием отделяемого по дренажу и сонографи-ческой динамикой - уменьшение размеров полости и спадение ее стенок.
Острые кисты дренировались под сонографи-ческим контролем катетерами 6 Fr. При явлениях дуоденальной непроходимости дренирование выполнялось в максимально ранние сроки. В остальных случаях вмешательство могло быть пролонгировано. Длительность дренирования варьировала от 7 суток до 22 недель.
Свободное скопления воспалительной жидкости в брюшной полости дренировали стилет-дренажами 9 Fr. Получение инфицированной жидкости не являлось показанием к лапарото-мии. Эффективность и длительность дренирования определяли дебит по катетеру и соногра-фическая динамика.
При выявлении забрюшинной флегмоны, возникшей в результате гнойного расплавления некротических масс, формировалась чрескож-ная пункционная ретроперитонеостома дренажами 18 Fr. Одномоментно устанавливалось не менее двух дренажей для возможного проточного промывания полости флегмоны. Контроль эффективности дренирования оценивался кли-
нически и при ультразвуковом мониторинге.
При остром холецистите диапевтические вмешательства (чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия - ЧЧМХС) выполнялись пациентам с деструктивными (флегмонозный, гангренозный) формами острого холецистита и высокой степенью операционно-
анестезиологического риска. Пункционное дренирование под УЗ-контролем выполнено 186 больным.
При проведении ЧЧМХС под сонографическим контролем, как правило, использовали доступ в положении больного на спине. Датчик устанавливали таким образом, чтобы траектория пунк-тирования была кратчайшей, катетер проводили через участок печени в проекции желчного пузыря, отступя 1-2 см от ее края, так чтобы дренаж попадал в наиболее расширенную зону желчного пузыря между его телом и дном.
Контроль эффективности диапевтических манипуляций проводили по совокупности кпинико-лабораторных и сонографических данных: купирование болевого синдрома, снижение температуры тела, нивелирование локальной объективной симптоматики острого холецистита; нормализация размеров желчного пузыря, уменьшение толщины стенки и размеров инфильтрата, определяемые при сонографии; снижение лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига влево. Проявлением эффективности дренирования и позитивным прогностическим признаком являлось увеличение до 100-150 мл суточного дебита желчи по дренажу и нормализация ее визуальных характеристик.
В целом ЧЧМХС была эффективной у 179 (96,2%) больных. У 62 - в дальнейшем была выполнена лапароскопическая холецистэкто-мия. Для 124 (66,7%) больных ЧЧМХС явилась окончательным инвазивным способом вмешательства в связи с сохраняющимся высоким операционно-анестезиологическим риском радикального оперативного лечения или в связи с отказом больных от дальнейших оперативных вмешательств.
При абсцессах брюшной полости различной локализации было выполнено 102 пункционных вмешательства под ультразвуковым контролем. Во всех случаях применяли методику одномоментного пунктирования с использованием стилет-катетера. Проведенный в полость гнойника дренаж фиксировали к коже и удлиняли. У 83 (81,4%) больных санацию полости гнойника проводили фракционно при одном установленном дренаже. Первое промывание выполняли под сонографическим контролем для того, чтобы оценить герметичность стояния дренажа.
У 9 (8,8%) больных проводили нескольких дренажей в гнойную полость из разных точек, что обеспечивало адекватное дренирование, а также возможность постоянного проточного промывания полости абсцесса.
В процессе нашего исследования нами были
выявлены некоторые особенности проведения миниинвазивных вмешательств при абсцессах брюшной полости различной локализации. Так, при пункции внутрипечноного и подпеченочного абсцессов дренаж проводили строго чреспече-ночно, что обеспечивало его лучшую фиксацию и герметичность. У 17 больных данное вмешательство проводили при задержке вдоха. При наличии поддиафрагмальных абсцессов важным условием считали выбор наикратчайшего расстояния к органу-мишени. Чрезвычайно сложна методика операции при межпетельных абсцессах из-за наличия по ходу пункционной трассы петель кишки. Данное пункционное вмешательство проводили с особой осторожностью и неторопливостью в продвижении иглы к орга-ну-«мишени».
При проведении миниинвазивных вмешательств обязательным условием считали и применение цветного допплеровского сканирования, позволяющего оптимизировать выбор безопасного акустического окна за счет визуализации потоков крови в сосудах среднего и мелкого калибра, которые могут не определяться в В-режиме.
Эффективность проведенного пункционного вмешательства определялась нормализацией или значимым снижением температуры тела, исчезновением болей в животе, нормализацией лейкоцитарной формулы крови. Длительность стояния дренажа определялась клиническими и сонографическими данными. После прекращения отделяемого по дренажу, регрессии воспалительного инфильтрата, исчезновения патологической полости, дренаж удаляли. Критерием для извлечения дренажа после пункции считали прекращение поступления отделяемого по дренажу и исчезновение полости при контрольных сонографиях.
Осложнений после миниинвазивных вмешательств при абсцессах брюшной полости не было.
Больным с обтурационной желтухой билиар-ная декомпрессия выполнялась при помощи чрескожной чреспеченочной микрохолестосто-мии либо чрескожной чреспеченочной холан-гиостомии (ЧЧХС). Вмешательства выполнялись по описанным выше методикам. В данной подгруппе показанием для вмешательства явилась обтурационная желтуха опухолевой этиологии у 75 (81,52%) больных, обтурационная желтуха на почве холелитиаза - у 11 (11,96%) пациентов и
у 6 (6,52%) пациентов - холангитические абсцессы печени.
У больных с обтурационной желтухой злокачественной этиологии (у иноперабельных пациентов или в случаях, когда не предполагалось радикальное оперативное лечение) диапевти-ческие вмешательства были окончательным методом лечения, при доброкачественной - являлись первым этапом, позволявшим скорригиро-вать полиорганную дисфункцию на почве печеночной недостаточности и подготовить больных к радикальному оперативному вмешательству.
Эффективность всех миниинвазивных операций под УЗ-контролем составила 96,74%. Осложнения в раннем послеоперационном периоде (на 2-3 сутки) были выявлены у 4 (0,6%) больных: транзиторная гипертермия (3) и дислокация катетера из-за неаккуратного обращения с ним пациента - (1). Летальных исходов не было.
Малотравматичные диапевтические вмешательства при лечении неотложной хирургической абдоминальной патологии позволяет повысить эффективность лечения и уменьшить общую и послеоперационную летальность у данной категории больных.
Литература
1. Брискин Б.С., Карпов И.Б., Платова И.Р. Чрескожные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования при хирургических заболеваниях органов брюшной полости. // 1-й Съезд ассоциации специалистов УЗД в медицине: Тезисы докладов. - 1991. - С. 67-68.
2. Комаров Ф.И., Вязицкий П.О., Селезнев Ю.К. и др. Комплексная лучевая диагностика заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. - М.: Медицина, 1993. - 112с.
3. Кондратенко П.Г., Васильев A.A., Элин А.Ф., Конькова М.В., Стукало A.A. Экстренная хирургия желчных путей / Руководство для врачей / Под ред. профессора П.Г. Кондратенко. - Донецк: Лебедь, 2005. - 434 с.
4. П.Г.Кондратенко, Н.В.Смирнов, Конькова М.В. Миниин-вазивные вмешательства в хирургическом лечении пан-креонекроза / КлУчна xipyprifl.- 2007.-№2-3 -С.54-55
5. Конькова М.В. Диагностическая и интервенционная со-нография в неотложной абдоминальной хирургии. - Донецк: Новый мир, 2005. - 300 с.
6. Крестин Г.П., Чойк П.Л. Острый живот: визуальные методы диагностики. - М.: Медицина, 2000. - 360 с.
7. Makanjuola D. The value of ultrasonography in the x-ray negative non-traumatic acute abdomen // West Afr J Med. -1998. - № 2. - P. 75-80.
8. Rypens F, Dubois J, Garel L, Deslandres C, Saint-Vil D. Percutaneous drainage of abdominal abscesses in pediatric Crohn's disease // Am J Roentgenol. - 2007. - № 2. - P. 579-85.
9. Schima W. Diagnostic imaging of the acute abdomen // Wien Med Wochenschr. - 2001. - № 21-23. - P. 532-535.
Реферат
Д1АПЕТИЧН1 ВТРУЧАННЯ У НЕВ1ДКЛАДН1Й АБДОМ1НАЛЬН1Й Х1РУРП1. Кондратенко П.Г., Конькова М.В., Смирнов Н.Л., Юдин О.О..
Ключов/ слова: сонограф1я, мшинвазмы втручання гостра абдомшапьна патолопя
Проанал1зовано результати лкування 664 хворих з р1зноман1тною гострою абдомЫальною патолопею, в л1куванн1 яких викорис-товувалися д1апевтичн1 втручання.. Серед них: гострий ускпаднений панкреатит - 284, обтурацшна жовтяниця - 92, гострий де-структивний холецистит - 186, абсцеси черевноТ порожнини - 102 пац1енти. У вс1х випадках застосовували методику одномоментного пунктирування з використанням стилет-катетеру. Ускпаднення теля мшпнвазивних втручань були у 4 (0,6%) хворих. ШсляоперацшноТ летальност1 не було. Застосування мЫпнвазивних пункцшних втручань пщ УЗ-контролем дозволили уникнути порожнинних втручань I тим самим полтшити результати лкування хворихданоТ категорп.
