до социально-бытовой и профессиональной реинтеграции. Одним из эффективных инструментов снижения диагностических ошибок и осложнений у жертв ДТП может быть использование единой доктрины и четкой маршрутизации дорожной карты.
Схема маршрутизации позволяет отразить все возможные повреждения при травме, полученной в ДТП, учитывая их характер, а также обеспечивает оказание пострадавшим медицинской помощи на всех этапах: способствует установлению преемственности между службой скорой
медицинской помощи, лечением в стационаре, долечиванием и реабилитацией пациента на амбулаторном этапе (вплоть до выхода на работу)
Дорожная карта маршрутизации пострадавшего в ДТП позволяет провести мониторинг состояния и оказания помощи пациенту на всех этапах восстановления после полученной травмы. Эта технология унифицирует и упрощает проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи и регулирует организационные и правовые стороны этого социально значимого события.
Сведения об авторах статьи: Минасов Булат Шамильевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Афанасьева Наталья Владимировна - ассистент кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: natalymed@rambler.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Организация и оказание скорой медицинской помощи пострадавшими в дорожно-транспортных происшествиях / под ред. С.Ф. Багненко, В.В. Стожарова, А.Г. Мирошниченко. - СПб., 2011. - 400 с.
2. Соколов В.А. Дорожно-транспортные травмы: руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 176 с.
3. Первая помощь при дорожно-транспортных происшествиях / Б.Ш. Минасов [и др.]. - Уфа, 2012. - 52 с.
4. Военно-полевая хирургия: учебник / под ред. Е.К. Гуманенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 768 с.
5. Сафаров, Р.Р. Современные аспекты лечения переломов костей конечностей пациентов, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях / Р.Р. Сафаров, И.О. Панков, С.Д. Сиразитдинов // Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные принципы и технологии остеосинтеза костей конечностей, таза и позвоночника». - СПб., 2015. - С. 84.
6. Основные аспекты межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмой, находящихся в критическом состоянии / В.В. Агад-жанян [и др.]// Общая реаниматология. - 2006. - Т. 2, № 5-6. - С. 35-39.
7. Агаджанян, В.В. Основные принципы организации и тактики медицинской транспортировки пострадавших с политравмой / В.В. Ага-джанян, А.В. Шаталин, С.А. Кравцов // Вестник травматологии и ортопедедии им. Н.Н. Приорова. - 2009. - N° 1. - С. 7-12.
8. Damage control orthopedics: a case Report. / R Przkova [et al.] // J of Trauma. - 2002. - Vol. 53, № 4. - P. 765-769.
9. Major secondary surgery in blunt trauma patients and perioperativ cytokine liberation: determination of the clinical relevance of biochemical markers / HC Pape [et al.] // J Trauma. - 2001. - Vol. 50. - P. 989-1000.
УДК 617-089
© Б.М. Рахимов, В.В. Колесников, 2015
Б.М. Рахимов, В.В. Колесников РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПОД МАСКОЙ ХОЛЕЦИСТИТА В ПРАКТИКЕ ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №5», г. Тольятти
Целью работы явилось выработка алгоритма действия при обнаружении рака желчного пузыря во время выполнения холецистэктомии.
Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, поступивших в МУЗ КБ № 5 с 2007 по 2011 год в экстренном или плановом порядке с диагнозом желчно-каменная болезнь, у которых впоследствии был обнаружен рак желчного пузыря. За 5 лет выполнено 3348 холецистэктомий. После гистологического исследования удаленных препаратов рак желчного пузыря выявлен у 14 человек. Всего по поводу рака желчного пузыря выполнено 11 оперативных вмешательств, только два из них одноэтапно - при интраоперационном диагностировании рака желчного пузыря выполнена резекция IVb и V сегментов печени с лимфоаденэктомией из гепатодуоденальной связки. Рак желчного пузыря следует заподозрить при наличии следующих патологий: толстая стенка, полиповидное или опухолевидное изменение желчного пузыря, выраженные сращения желчного пузыря с ложем и окружающими тканями, а также при визуальном определении опухоли и ее метастазов.
Ключееые слова: рак желчного пузыря, диагностика, хирургическое лечение.
B.M. Rakhimov, V.V. Kolesnikov GALLBLADDER CANCER SIMULATING CHOLECYSTITIS IN SURGICAL PRACTICE
The aim of this work was to develop an algorithm of actions upon detection of gallbladder cancer during cholecystectomy.
The study included a retrospective analysis of medical records of patients admitted to Clinical Hospital No. 5 from 2007 to 2011 in an urgent or planned manner with a diagnosis of cholelithiasis, who later were diagnosed with gall bladder cancer. During 5 years 3348 cholecystectomies were performed. After histological analysis gallbladder cancer was diagnosed in 14 people. In total 11 surgeries on gall-bladder cancer were performed, only two of them were one-stage, when the cancer was diagnosed intraoperatively and gallbladder
resections of IVB and V liver segments were carried out with lymphadenectomy of hepatoduodenal ligament. Gallbladder cancer should be suspected in the presence of the following modifications: thick wall, tumor-like or polypoid change of the gallbladder, expressed adhesions of the gall bladder bed and surrounding tissues, visual detection of the tumor and its metastases. Key words: gallbladder cancer, diagnosis, surgical treatment.
Рак желчного пузыря (ЖП) составляет от 1 до 3% всех злокачественных заболеваний
[1]. По литературным данным, относительная частота поражения раком ЖП среди органов билиопанкреатодуоденальной области составляет 7,3% [3]. Среди всех больных, страдающих желчно-каменной болезнью (ЖКБ), рак желчного пузыря развивается у 0,3-3,5%. Приблизительное время прогрессирования рака желчного пузыря от тяжелой дисплазии до инвазивного рака составляет 15 лет. Заболеваемость раком желчного пузыря среди женщин в 2,5 раза выше, чем среди мужчин
[2]. В странах Европейского Союза заболеваемость составляет приблизительно 3,2-5,4 случая на 100 тысяч населения в год, среди мужчин и женщин соответственно^].
Среди факторов, приводящих к раку желчного пузыря, наиболее часто обнаруживаются: длительное, бессимптомное течение желчно-каменной болезни, аденоматозный полип желчного пузыря, увеличение уровня эстрогенов, ожирение.
Более 98% случаев злокачественных опухолей желчного пузыря приходится на долю рака, а самым распространенным гистологическим типом рака является аденокарцино-ма (85%) [4].
Целью исследования явилась выработка алгоритма действия при обнаружении рака желчного пузыря во время выполнения холе-цистэктомии.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, поступивших в ГБУЗ СО ТГКБ №5 г. Тольятти с 2007 по 2011 год в экстренном или плановом порядке с диагнозом желчно-каменная болезнь, у которых впоследствии был обнаружен рак желчного пузыря. За 5 лет выполнено 3348 холецистэк-томий. После гистологического исследования удаленных препаратов, рак желчного пузыря выявлен у 14 человек. Женщин было 13, мужчин - 1, по возрасту больные распределились следующим образом: 50-69 лет - 3 человека, старше 70 лет - 11 человек.
У 9 больных была механическая желтуха. Уровень прямого билирубина колебался от 56 до 420 мкмоль/л. Тяжелые сопутствующие заболевания имелись у 11 пациентов, 7 пациентов имели ожирение 2-3-й степеней. У всех больных отмечено длительное камненоситель-ство с неоднократными обострениями желчно-
каменной болезни. Четыре пациента выписаны без хирургических вмешательств, поскольку имелись признаки отдаленного метастазирова-ния, подтвержденные ультразвуковым методом и компьютерной томографией (КТ).
Основным инструментальным методом диагностики рака желчного пузыря явилось ультразвуковое исследование желчного пузыря, так как большая часть больных поступали на плановое оперативное лечение желчнокаменной болезни.
Метод КТ в диагностике был применен у 6 больных, у 4 пациентов выявлены: прорастание опухоли в ворота печени, внепеченочные желчные протоки, признаки отдаленного мета-стазирования. Точность данного метода в установлении местной распространенности опухоли (при стадиях Т2-Т4) составила 83-86%.
Эндоскопическая ретроградная холан-гиопанкреатография (ЭРХПГ) произведена у 9 больных с механической желтухой. Ни в одном случае четкого указания на диагноз не получено. Исследование у 4 пациентов завершено папиллотомией без клинического эффекта.
У 11 больных при гистологическом исследовании была выявлена аденокарцинома разной степени дифференцировки. При ста-дировании процесса учитывали анамнез, результаты физикальных обследований, клини-ко-лабораторные показатели, данные УЗИ и КТ органов брюшной полости, а также интра-операционные находки и выводы гистологических исследований.
По стадии онкологического процесса больные распределились следующим образом: по 1 пациенту имели 1а и 1Ь стадии, III стадия была у 8, IV - у 4 больных.
Выполнено 11 оперативных вмешательств, только два из них одноэтапно - при интраоперационном диагностировании рака желчного пузыря выполнена резекция ГУЪ и V сегментов печени с лимфоаденэктомией из ге-патодуоденальной связки. В двух случаях выполнена лапаротомия с предварительным диагнозом «опухоль ворот печени», однако интра-операционно оказалось, что имеется рак желчного пузыря с переходом на гепатодуоденаль-ную связку. Выполнено гепатикоеюностомия на выключенной по Ру петле тонкой кишки.
Двое больных 78 и 93 лет подвергнуты в экстренном порядке холецистэктомии по поводу деструктивного холецистита. Одной больной выполнена холецистэктомия с иссе-
чением общего желчного протока, однако по линии резекции обнаружены клетки адено-карциномы, т.е. операция была выполнена нерадикально.
Пятеро больных прооперированы в два этапа с интервалом между операциями от 7 до 18 дней. Длительность ожидания второго этапа зависела от срока получения окончательных гистологических результатов. Всем больным выполнено иссечение ложа желчного пузыря с лимфоаденэктомией из гепатодуоде-нальной связки.
Результаты и обсуждение
Осложнения были у 6 из 11 больных. У 1 больной несостоятельность гепатикоеюносто-мии с разлитым перитонитом привела к смерти на 23-е сутки после операции. Второй больной потребовалась релапаротомия по поводу непроходимости энтеро-энтеростомии «конец в бок», после которой развилась острая печеночная недостаточность со смертельным исходом на 4-е сутки послеоперационного периода.
Третья больная 93 лет была оперирована по поводу острого холецистита с перфорацией и разлитого желчного перитонита. Ей была выполнена простая холецистэктомия. Пациентка жива по настоящее время (2 года). По нашему мнению, это связано с торпидно-стью течения опухоли у пожилого человека. Четвертой больной (57 лет) выполнена холе-цистэктомия с иссечением общего желчного протока. Однако по линии резекции обнаружены клетки аденокарциномы. Повторная операция пациентке не была предложена, и она умерла через 1 год и 3 месяца от рецидива опухоли на фоне механической желтухи. В данном случае считаем, что была выполнена нерадикальная операция с последующим местным рецидивом. Учитывая возраст больной, необходимо было провести радикальную операцию.
Пятерым больным, оперированных в два этапа, выполнено иссечение ложа желчного пузыря с лимфоаденэктомией из гепато-дуоденальной связки. В двух случаях имело место осложнение в виде подпеченочного абсцесса, после пункционно-дренажного лечения больные выздоровели. Трое живы в течение пяти лет. У одной больной развился им-плантационный метастаз на месте установки трокара при первичной операции.
Учитывая, что примерно 90% всех операций по поводу желчно-каменной болезни в нашей клинике проводятся лапароскопически, особое внимание обращаем на технические моменты при повторной операции: обязательное иссечение ткани на всю толщу брюшной
стенки в районе постановки троакаров для профилактики рецидива опухоли.
Считаем необходимым еще раз указать на важность оценки в предоперационном периоде анамнестических, клинико-инструмен-тальных, лабораторных данных. Основными ультразвуковыми признаками рака желчного пузыря по литературным и собственным данным являются [1,2]: толстая стенка желчного пузыря более 1 см; отсутствие границы между желчным пузырем и печенью; фиксированная опухоль стенки желчного пузыря; кальцифи-кация стенок желчного пузыря.
Факторами, ограничивающими диагностические возможности УЗИ, являются: выраженное уменьшение объема желчного пузыря на фоне склероза его стенок в сочетании с их кальцинозом и во многих случаях наличие множественных конкрементов, дающих массивную акустическую дорожку.
При подозрении на рак желчного пузыря в пользу открытой операции необходимо отказаться от лапароскопической холецистэктомии из-за крайне быстрого метастазирования данного рака. Во время выполнения холецистэк-томии необходимо оценить внешний вид желчного пузыря и окружающих тканей. Подозрение на рак желчного пузыря должно возникнуть при наличии следующих патологий: толстая стенка; полиповидное или опухолевидное изменения желчного пузыря; выраженные сращения желчного пузыря с ложем и окружающими тканями; а также при визуальном определении опухоли и ее метастазов.
При малейшем подозрении на рак необходимо отправить удаленный желчный пузырь на срочное гистологическое исследование. При подтверждении рака желчного пузыря необходимо перейти на лапаротомию и выполнить радикальную операцию соответственно стадии опухолевого процесса. По литературным данным, стандартная холецистэк-томия у больных раком желчного пузыря с инвазией субсерозного слоя (Т2) микроскопически не радикальна ^1). Выживаемость в течение 5 лет составляет от 0 до 40% [4]. У больных с аналогичной стадией, которым после стандартной холецистэктомии произведена повторная операция в объеме резекции ГУЪ и V сегментов печени с соответствующей лимфоаденэктомией, 5-летняя выживаемость составляет 60-90%. Изначально выполненная радикальная холецистэктомия по поводу подозреваемого рака желчного пузыря с гистологически подтвержденной глубиной инвазии, соответствующей Т2, обусловливает 5-летнюю выживаемость в 80-100% случаев [5].
Заключение шем подозрении на рак необходимо отправить
Больных с желчно-каменной болезнью с удаленный желчный пузырь на срочное гисто-
длительным камненосительством, с кальцино- логическое исследование. При подтверждении
зом стенок желчного пузыря, с единичным рака желчного пузыря необходимо выполнить
крупным конкрементом, а также полипом оперативное вмешательство в объеме резекции
желчного пузыря следует отнести к группе IVb и V сегментов печени с лимфоаденэктоми-
риска по раку желчного пузыря. При малей- ей из гепатодуоденальной связки.
Сведения об авторах статьи:
Рахимов Бахтияр Мадатович - д.м.н., профессор, главный хирург ГБУЗ СО ТГКБ N°5. Адрес: 445000, г. Тольятти, бульвар Здоровья, 25. E-mail: rahimovbm@mail.ru.
Колесников Владимир Владимирович - д.м.н., профессор кафедры хирургии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, зам. главного врача ГБУЗ СО ТГКБ N°5. Адрес: 445000, г. Тольятти, бульвар Здоровья, 25. E-mail: drvvk@yandex.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В. Операции на печени: руководство для хирургов. - М., 2003. - 156 с.
2. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Атлас опухолей человека. - М., 2006. - 412 с.
3. Руководство по хирургии желчных путей. 2-е изд./под ред. Э.И. Гальперина, П.С. Ветшева. - М.: Издательский дом Видар, 2009. - 456 с.
4. Goetze T.O, Pfolucci V. Bentfits of reoperation of T2 and more advanced gallbladder carcinoma: analysis of the German registry // Ann Surg. - 2008. - Vol. 247. - P. 104-108.
5. Goetze T.O, Pfolucci V. Immediate re-resection of incidental gallbladder carcinoma: a survival analysis of the German registry // Surg Endosc. - 2008. - Vol. 22. - P. 2462-2465.
УДК 617-089
© Б.М. Рахимов, В.В. Колесников, 2015
Б.М. Рахимов, В.В. Колесников
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №5», г. Тольятти
На долю повреждений поджелудочной железы в структуре абдоминальных травм приходится менее 4%, однако высокий процент осложнений (до 40%) и летальности (до 20%) обуславливают актуальность данной проблемы.
Цель исследования - оптимизация выбора метода оперативного вмешательства при травматических повреждениях поджелудочной железы.
За период с 1989 по 2014 гг. под нашим наблюдением находилось 46 человек с повреждением поджелудочной железы (ПЖ). Все пациенты поступили в экстренном порядке с клиникой острого живота после закрытой (34 человека) или открытой (12 человек) травм. При оценке локализации повреждения выявлено, что в 8 случаях повреждена головка ПЖ, при этом в двух случаях имело место повреждение стенки двенадцатиперстной кишки, тело и повреждение перешейка ПЖ - в 32 случаях и хвоста ПЖ - в 6 случаях. Изолированная травма железы встретилась в 11 случаях, а сочетанная - в 35 случаях. Анализ собственного материала и данных литературы показал, что основным источником тяжелых осложнений является повреждение протоковой системы. Предложен оригинальный алгоритм выбора метода оперативного вмешательства.
Ключевые слова: повреждения поджелудочной железы, осложнения, алгоритм выбора оперативного вмешательства.
B.M. Rakhimov, V.V. Kolesnikov DIAGNOSIS AND TREATMENT OF TRAUMATIC INJURIES OF THE PANCREAS
The share of pancreas damage in the structure of abdominal injuries accounts for less than 4%, however a high rate of complications (40%) and mortality (20%) cause a urgency of the given problem.
The aim of the study is to optimize the choice of operative method in case of injuries of the pancreas.
For the period from 1989 to 2014 46 people with damage of the pancreas were under our observation. All patients were urgently hospitalized with the clinic of acute abdomen after a closed (34 people) or open (12 people) injury. The assessment of damage localization revealed that the head of the pancreas was damaged in 8 cases, among which there were 2 cases with duodenum wall damage, body and isthmus of the pancreas was injured in 32 cases and tail of the pancreas in 6 cases. Isolated injury of the gland occurred in 11 cases and multiple in 35 cases. Analysis of our own material and literature data showed that the main source of serious complications is damage of duct system. The study suggests an original algorithm of choice of surgical intervention.
Key words: injury to the pancreas, complications, algorithm of choice of surgical intervention.
Тяжелые повреждения поджелудочной железы встречаются редко. На долю повреждений поджелудочной железы в структуре абдоминальных травм приходится менее 4%, однако высокий процент осложнений (до 40%) и летальности (до 20%) обуславливают актуальность данной проблемы. Прогноз смертно-
сти зависит от тяжести повреждения самой железы, ее протоковой системы, объема и интенсивности кровопотери, длительности шока, времени начала интенсивной терапии и хирургического лечения. Ранняя смертность зависит от геморрагического шока и от тяжести соче-танных повреждений. Недиагностированные