CC BY
52
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
«Вестник хирургии» • 2015
© Коллектив авторов, 2015
УДК 616.441-006.6-033.2:618.11-006.6-07-089
П. И. Гарбузов, А. А. Родичев, О. В. Тимохина, Е. В. Бородавина
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ИЗ СТРУМЫ ЯИЧНИКА И МЕТАСТАЗЫ АНАЛОГИЧНОГО РАКА В ЯИЧНИКИ: ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЕДИНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ
Отделение радиохирургического лечения открытыми радионуклидами (зав. — д-р мед. наук В. В. Крылов), ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, г. Обнинск
Ключевые слова: рак щитовидной железы, яичник, радиойодтерапия
Присутствие ткани щитовидной железы (ЩЖ) в яичнике впервые было описано Bottlin в 1889 г., а термин «struma ovarii colloides» был использован Meyer (1903 г.) [цит. 8]. В этом же году L. Pick предположил, что тиреоидные элементы в «яичниковом зобе» могут подвергаться различной трансформации. С тех пор в яичниковой струме был описан весь спектр патологии ЩЖ, включая узловой и токсический зоб, аутоиммунный тиреоидит, аденомы, карциномы [5, 9]. Ткань ЩЖ наблюдается обычно в 5-15% дермоидных опухолей яичников [2, 11]. Злокачественная трансформация яичниковой струмы не столь редка. Она составляет от 5 [2, 10] до 30% и более. Чаще возраст возникновения злокачественной струмы яичников (ЗСЯ) находится между 40 и 60 годами. и крайне редко — у девочек в препубертате [3].
Наибольшие сложности в дифференциальной диагностике имеет струмальный карциноид. «Strumal carcinoid» является формой яичниковой тератомы, характеризующейся сочетанием тиреоидной ткани и карциноида, содержащего другие элементы тератомы более чем в 80% случаев. Яичниковый зоб, содержащий карциному ЩЖ, необходимо отличать от редких случаев метаста-зирования рака ЩЖ в яичники, при которых очаг в яичнике не имеет особенностей тератомы [1]. Превалирующей локализацией метастазов ЗСЯ являются контралатеральный яичник, брюшина, сальник, маточные трубы [10]. Отдаленные мета-
стазы (в легкие, кости, печень, мозг), наблюдаемые примерно в 5%, требуют весьма значительного времени для развития и клинической реализации [6]. Продолжительность наблюдения колеблется от некоторых месяцев до 27 лет. Число рецидивов варьирует от 9 [7] до 15% [4]. Все рецидивы наблюдались у больных, не подвергнутых в последующем тиреоидэктомии и радиойодаблации. В целом, общая выживаемость для всех пациенток составляла 89% — 10 лет и 84% — 25 лет [7].
Две пациентки со злокачественной струмой яичников поступили в нашу клинику после длительного периода наблюдения, неадекватного обследования и лечения уже с множественными метастазами в кости, вызывавшими болевой синдром, не купировавшийся даже наркотическими препаратами. Две другие пациентки с метастазами рака ЩЖ в яичники после удаления придатков и последующей тиреоидэктомии имеют шансы на более благоприятный прогноз, так как после проведённого лечения отсутствуют очаги патологического накопления радиойода при сцин-тиграфии всего тела после радиойодаблации и регистрируется низкий уровень опухолевых маркёров.
1. Больная К., 37 лет. В возрасте 33 лет была выявлена пальпируемая плотно-эластичная опухоль в малом тазу. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) — гипоэхоген-ное объемное образование левого яичника диаметром до 10 см с множественными участками кистозной дегенерации и гиперэхогенными включениями. В областном онкодиспан-сере проведена экстирпация матки с придатками. Опухолевое образование левого яичника размером 10x12 см, смещающее и сдавливающее часть сигмовидной кишки, визуально без
Сведения об авторах:
Гарбузов Петр Иванович (е-mail: [email protected]), Родичев Андрей Алексеевич (е-mail: [email protected]), Тимохина Оксана Васильевна (е-mail: [email protected]), Бородавина Екатерина Владимировна (е-mail: [email protected]), отделение радиохирургического лечения открытыми радионуклидами, ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, 249036, г. Обнинск, ул. Королёва, 4
Том 174 • № 3
Рак щитовидной железы
признаков инвазии. Гистологическое заключение: «зрелая тератома из ткани ЩЖ». Рекомендовано наблюдение. Спустя 3 года пациентка обратилась с чрезвертельным перелом бедренной кости. Иммобилизация в течение 3 мес привела к частичной консолидация перелома с истончением и разрушением кортикального слоя и ростом мягкотканого компонента в структуре кости. Цитологическое исследование биопсийно-го материала из области перелома: «секундарный процесс». Проведён курс дистанционной гамма-терапии по 2 Гр ежедневно до суммарной очаговой дозы в 38 Гр на область верхней трети бедра без эффекта. В нашей клинике выполнена трепа-нобиопсия опухоли бедра. Гистологическое заключение: метастаз папиллярного рака (ПР) ЩЖ. В препаратах опухоли яичника — картина аналогичная. Предпринята операция на шее — удалена ЩЖ без узловых образований, уменьшенная в объёме (6,5 мл). При гистологическом исследовании ЩЖ — хронический тиреоидит. Через 4 нед после тиреоид-эктомии проведена радиоийодтерапия и при сцинтиграфии всего тела с 1311 выявлены множественные патологические очаги накопления не только в бедренной, но и в плечевой кости, проекции тазобедренного сустава, рёбрах, поясничных и грудных позвонках. В течение 4 лет на фоне супрессивной терапии тироксином, введения бифосфонатов, 8 курсов радиойодерапии с интервалом 6 мес рентгенологическая картина не ухудшилась. Отмечено снижение болевого синдрома, интенсивности включения изотопа и падение уровня тиреоглобулина с 3200 до 600 нг/мл.
2. Больная Ж., 35 лет. В возрасте 29 лет проведены удаление левых придатков матки и резекция правого яичника по поводу кистомы. Гистологическое заключение: злокачественная струма левого яичника. Проведено 6 курсов химиотерапии. Через 1 год выявлены метастазы в ребре, бедренной кости, костях таза. Получала бифосфонаты, курсы дистанционной лучевой терапии, радионуклидной терапии («8г89 хлорид») с положительным эффектом. Еще через 1 год на фоне благополучно протекавшей беременности в конце срока появились боли в костях. После родоразре-шения выявлены множественные метастазы в костях таза и нижних конечностях с угрозой патологического перелома. Проведен повторный курс дистанционной лучевой терапии крупными фракциями — на область метастазов в костях по 20 Гр с минимальным эффектом. На фоне проводимого лечения через 3 мес после родов произошёл патологический перелом верхней трети правой бедренной кости. В Центральном институте травматологии и ортопедии выполнены ангиография и артериальная эмболизация патологических очагов в бедре и костях таза справа. Достигнута выраженная редукция патологического кровотока, что позволило провести резекцию бедренной кости с патологической тканью, открытую репозицию перелома, остеосинтез расширяемым гвоздем «Р1хюп», а также резекцию большеберцовой кости и остеосинтез штифтами.
В нашу клинику пациентка поступила с выраженным болевым синдромом в костях. С паллиативной целью проведена радионуклидная терапия («153 8ш-оксабифор») и выполнена сцинтиграфия костей скелета, которая выявила множественные очаги патологического включения радиофармпрепарата (РФП) в проекции позвоночника, плечевых костей, грудине, ребре, костях таза и нижних конечностей. Для обеспечения условий радиойодтерапии множественных метастазов в кости только через 3 года после их обнаружения проведена тиреоидэктомия. При гистологическом исследовании
ЩЖ опухоли не выявлено. В результате комбинированного лечения с применением бифосфонатов, супрессивной терапии тироксином, 4 курсов радиойодтерапии на протяжении последних 2 лет достигнуто снижение болевого синдрома, отмечена стабилизация метастатического процесса в костях по данным рентгенологического обследования, а также снижение уровня тиреоглобулина с 866 до 518,65 нг/мл.
Яичниковый зоб, содержащий карциному из тиреоидных клеток в яичнике, необходимо отличать от редких случаев метастазирования рака ЩЖ в яичники, при которых очаг в яичнике не имеет особенностей тератомы, а первичная опухоль чаще всего представлена папиллярным раком, который выявляется в ЩЖ.
3. Больная С., 49 лет, обратилась с жалобами на боли в низу живота. Пальпаторно определялась опухоль в правой подвздошной области. При УЗИ было найдено, что матка, левые придатки не изменены, правый яичник представлен кистозно-солидной опухолью диаметром до 15 см, в малом тазу до 100 мл серозной жидкости. В областном онкодиспансере выполнена правосторонняя аднексэктомия. Макроскопически на разрезе опухоль в правом яичнике была представлена трехкамерной кистой с геморрагическим содержимым, толщина её стенок до 15 мм. При срочном гистологическом исследовании расценена как гранулезно-клеточная опухоль яичника. Произведены экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника. Гистологическое заключение: злокачественная струма яичника (папиллярный рак ЩЖ). При иммуногистохимическом исследовании в опухоли яичника выявлена положительная реакция на тиреоглобулин. Через 1 мес выполнена тиреоидэктомия. В правой доле ЩЖ — очаг 7 мм папиллярного рака с инвазией в паренхиму железы. При сцинтиграфии всего тела после радиойодаблации определялись очаги гиперфиксации изотопа только в проекции ложа ЩЖ. Спустя 6 мес при сцинтиграфии всего тела очагов гиперфиксации изотопа не выявлено. Отмечено снижение уровня стимулированного тиреоглобулина до 0,2 нг/мл, при антителах к тиреоглобули-ну (АТ к ТГ) — 11,3 МЕ/л.
4. Больная Г., 60 лет, наблюдалась в областном онкодиспасере по поводу рака яичников Т1Ы0М0 после комплексного лечения (2001-2002 г.); узлового зоба после гемитиреоидэктоми (2006 г.). Спустя 11 лет обнаружена и удалена опухоль из малого таза. Гистологическое заключение: метастаз ПРЩЖ железы или метастаз рака яичника. При иммуногистохимическом исследовании подтверждено метастатическое происхождение опухоли. Через 2 мес после удаления опухоли малого таза выполнена гемитиреоидэк-томия слева. Гистологическое заключение: папиллярная микрокарцинома ЩЖ. Еще через 1 мес удалены остатки ЩЖ. Через полгода проведены радиойодаблация и сцинтиграфия всего тела, при которых выявлены очаги накопления РФП в проекции ложа ЩЖ и середине верхней трети шеи. Уровень стимулированных опухолевых маркёров в сыворотке крови: ТГ — 1,1 нг/ мл; АТ к ТГ — 8,8 МЕ/л. Гистопрепараты опухолей яичников и ЩЖ после первичных операций нам не были представлены.
Таким образом, в первых двух наблюдениях гистологическое исследование после тиреоидэк-томий не выявило опухоли в ЩЖ, что позволило предполагать первичное её происхождение из клеток ЩЖ в яичнике. Гистологическое строение
П. И. Гарбузов и др.
«Вестник хирургии» • 2015
карциномы из струмы яичника было подобно дифференцированному раку ЩЖ, поэтому целесообразность аналогичной лечебной тактики была очевидной. При распространённых ЗСЯ объем хирургического вмешательства должен включать гистерэктомию с двусторонней сальпингоофорэктомией, удалением большого сальника, подвздошных, парааортальных лимфатических узлов. После удаления опухоли яичника необходимо проводить тиреоидэктомию для создания условий последующей радиойодаблации. При этом у женщин репродуктивного возраста допускаются органосохраняющие вмешательства в виде лапароскопической односторонней оофорек-томии, дополняемой при необходимости биопсией или резекцией сальника.
При последующем наблюдении низкий уровень тиреоглобулина (опухолевого маркёра дифференцированного рака ЩЖ) без очагов патологической фиксации радиойода при сцин-тиграфии всего тела после радиойодаблации указывает на отсутствие скрытых метастазов рака ЩЖ. Определение тиреоглобулина при одновременном контроле уровня антител к тиреоглобулину успешно используется как для подтверждения тиреоидной природы отдаленных метастазов из злокачественной струмы яичника, так и для мониторинга эффективности лечения в виде стабилизации или прогрессирования опухоли. Злокачественная струма яичника — весьма редкое заболевание, с которым чаще встречаются гинекологи, как правило, не имеющие достаточной информации о его течении после хирургического вмешательства и о вариантах послеоперационного лечения. Для выработки оптимальной тактики и помощи пациенту необ-
ходим мультидисциплинарный подход при тесном взаимодействии гинеколога, эндокринного хирурга, радиолога и врача-патолога.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Brogioni S., Viacava P., Tomisti L. et al. A special case of bilateral ovarian metastases in a woman with papillary carcinoma of the thyroid // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 2007. Vol. 115. P. 397-400.
2. Checrallah А., Medlej R., Saadé С. et al. Malignant struma ovarii: An Unusual Presentation // Thyroid. 2001. Vol. 11, № 9. P. 889-892.
3. Dardik R. B., Dardik M., Westra W., Montz F. J. Malignant struma ovarii. Two case reports and a review of the literature // Gyn. Onc. 1999. Vol. 73. P. 447-451.
4. Leite I., Cunha T. M., Figueiredo J. P., Félix A. Papillary carcinoma arising in struma ovarii versus ovarian metastasis from primary thyroid carcinoma: a case report and review of the literature // J. Radiol. Case Rep. 2013 Vol. 7, № 10. P. 24-33.
5. Makani S., Kim W., Gaba A. R. Struma Ovarii with a focus of papillary thyroid cancer: a case report and review of the literature // Gynecol. Oncol. 2004. Vol. 94. P. 835-839.
6. Navarro M. D., Tan M. A., Lovecchio J. L., Hajdu S. I . Malignant struma ovarii // Ann. Clin. Lab.y Sci. 2004. Vol. 34. P. 107-112.
7. Pnina Rotman-Pikielny, James C. R., William C. Barker et al. Recombinant human thyrotropin for the diagnosis and treatment of a highly functional metastatic struma ovarii // J. Clin. Endocrin. Metab. 2000 Vol. 85, № 1. P. 237-244.
8. Robboy S. J., Shaco-Levy R., Peng R. Y et al. Malignant struma ovarii: an analysis of 88 cases, including 27 with extraovarian spread // Int. J. Gynecol. Pathol. 2009. Vol. 28, № 5. P. 405-422.
9. Roth L. M., Talerman A. The enigma of struma ovarii // Pathology. 2007. Vol. 39, № 1. P. 139-146.
10. Soto Moreno A., Venegas E. M., Rodriguez J. R. et al. Thyroid carcinoma on an ovarian teratoma: a case report and review of the literature // Gynecol Endocrinol. 2002. Vol. 16. P. 207-211.
11. Suga K. Repeated 131-I treatment of a residual ovarian teratoma containing malignant thyroid tissue // Br. J. Radiol. 2006. Vol. 72, Issue 863. P. 1110-1113.
12. Yassa L., Sadow P., Marqusee E. Malignant struma ovarii // Nat. Clin. Pract. Endocrinol. Metab. 2008. Vol. 4, № 8. P. 469-472.
Поступила в редакцию 24.09.2014 г.
