CC BY
86
УДК 616.33-006.6-07:616-08
В. И. Чиссов, Л. А. Вашакмадзе, Д. В. Сидоров, В. М. Хомяков,
М. В. Ложкин
РАК ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
МНИОИ им. П. А. Герцена, Москва
Лечение рака проксимального отдела желудка представляет собой одну из сложных проблем современной клинической онкологии. Несмотря на устойчивую тенденцию к снижению заболеваемости, рак желудка на протяжении многих лет стойко удерживает одну из лидирующих позиций в структуре онкологической заболеваемости и смертности в России. Частота поражения проксимального отдела желудка, по данным мировой литературы, составляет 37% [Таклто^ С., 2001]. Удельный вес опухолей данной локализации продолжает неуклонно расти.
Рак проксимального отдела желудка отличается своеобразием клинической картины и худшим по сравнению с другими локализациями прогнозом, что связано с анатомо-физиологиче-скими особенностями зоны и распространения опухоли, преобладанием агрессивных клинико-морфологических вариантов, а также поражением пищевода на различном уровне (68,8%).
Несмотря на все усилия по совершенствованию методов ранней диагностики, большинство больных поступает на лечение в стационар с III—IV стадиями заболевания. Учитывая низкую эффективность химио- и лучевой терапии, единственный способ улучшить отдаленные результаты лечения рака проксимального отдела желудка, как и рака желудка в целом, — это совершенствовать хирургическое пособие. Хирургические вмешательства при раке проксимального отдела желудка отличаются большой сложностью, что обусловлено необходимостью манипуляций в брюшной и плевральной полостях, а также в заднем средостении. Выбор тактики лечения при раке проксимального отдела желудка требует высокого уровня диагностики, включающей в себя комплекс взаимодополняющих методов исследования, выполняемых на разных этапах обследования и лечения больного.
Диагностика
В данной работе мы не будем останавливаться на всех методах диагностики рака желудка, тем более что некоторые из них в настоящее время имеют лишь историческое значение, а обратим внимание только на те, целесообразность которых подтверждена многолетним опытом отделения абдоминальной онкологии МНИОИ им. П. А. Герцена и других учреждений.
Все используемые методы можно разделить на основные, т. е. выполняемые в обязательном порядке каждому больному, и дополнительные, которые включаются в план обследования по показаниям.
© Чиссов В. И., Вашакмадзе Л. А., Сидоров Д. В., Хомяков В. М., Ложкин М. В., 2003
Базовый комплекс диагностических мероприятий при раке проксимального отдела желудка должен включать следующие исследования:
1) полипозиционное рентгенологическое исследование в условиях двойного контрастирования;
2) эзофагогастродуоденоскопия с множественной биопсией как из опухоли, так и из неизмененных участков слизистой по линии предполагаемой резекции и в оставляемой части органа (фон) с последующим морфологическим исследованием;
3) ультразвуковое исследование брюшной полости, за-брюшинного пространства и малого таза, а также надключичных зон;
4) рентгенологическое исследование грудной клетки в
2 проекциях.
Среди дополнительных методов диагностики следует отметить такие исследования, как:
1) компьютерная или магнитно-резонансная томография брюшной полости, грудной клетки и малого таза;
2) диагностическая лапароскопия, лапароскопическое ультразвуковое исследование;
3) эндосонография.
4) флюоресцентная диагностика.
Не останавливаясь подробно на основных методах диагностики, рассмотрим показания к дополнительным методам исследования. Высокая чувствительность и специфичность ультразвукового метода позволили отказаться от выполнения диагностической лапароскопии у большинства больных раком желудка. В настоящее время лапароскопия проводится нами лишь в тех случаях, когда совокупность клинико-морфологических признаков (субтотальное или тотальное поражение, наличие множественных увеличенных регионарных лимфоузлов или выпота по данным УЗИ) свидетельствует о возможной генерализации опухолевого процесса, а также в ситуациях, когда применение базового комплекса исследований не позволяет однозначно трактовать распространенность опухолевого процесса. Компьютерная и магнитно-резонансная томография применяется нами относительно редко, главным образом в следующих случаях:
1) значительное несоответствие результатов рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового исследований в оценке распространенности опухолевого процесса;
2) планирование комбинированного лечения.
Значительный научно-практический интерес представляет внутриполостное ультразвуковое исследование (эндосонография). Возможности современной ультразвуковой аппаратуры позволяют визуализировать 5 слоев неизмененной стенки желудка, а при наличии опухоли определить протяженность поражения, инфильтрацию отдельных слоев, разграничить подслизистую опухоль желудка или пищевода и сдавление извне. Кроме того, эндосонография позволяет с высокой достоверностью оценить состояние регионарных лимфоузлов, выявить прорастание в соседние органы, крупные сосуды, печеночнодвенадцатиперстную связку, а также метастазы в печень и поджелудочную железу. При раннем раке желудка эндо-сонография позволяет в 80% случаев установить поражение
в пределах только слизисто-подслизистого слоя. В настоящее время в МНИОИ внутриполостное ультразвуковое исследование пищевода и желудка проведено 200 больным. К сожалению, из-за определенных технических сложностей данный метод пока не получил широкого признания и не включен в базовый комплекс исследований при раке желудка.
Флюоресцентная диагностика в настоящее время используются при раннем раке желудка (Tis—T1N0M0) для исключения мультицентрического роста и определения возможностей органосохранного лечения. Кроме того, она применяется для выявления микроскопических очагов диссеминации по брюшине, в частности во время диагностической лапароскопии.
Заключительным этапом уточняющей диагностики является интраоперационная диагностика, значение которой в выборе операционной тактики трудно переоценить. Не умаляя значения опыта хирурга в оценке интраоперационной картины, следует сказать, что принятие решения лишь на основании визуальных и пальпаторных данных недопустимо. Для максимальной объективизации интраоперационных находок следует производить срочное морфологическое исследование любых подозрительных участков, если обнаружение опухолевого роста в них может повлиять на дальнейшую операционную тактику. Наибольшее распространение в клинической практике получило срочное цитологическое исследование, обладающее высокой достоверностью и скоростью, а также низкой стоимостью. В особо ответственных случаях (решение вопроса о нере-зектабельности) целесообразно сочетание гистологического и цитологического методов.
Другой объективный метод, расширяющий возможности интраоперационной диагностики, — интраоперационное УЗИ. Оно особенно информативна при объемных образованиях печени, не определяемых пальпаторно и визуально. Интраоперационная УЗИ позволяет изменить стадию заболевания с предполагаемой II или III на IV у 15% больных за счет обнаружения метастазов в паренхиме печени (табл. 1).
Выбор объема и доступа
Выбор объема оперативного вмешательства и оперативного доступа при раке проксимального отдела желудка определяется совокупностью клинических и морфологических факторов. Первая группа факторов включает локализацию, форму роста опухоли и уровень поражения пищевода. Вторую группу составляют гистологическое строение опухоли и состояние слизистой
Таблица 1
Частота выявления метастазов в печень при интраоперационном УЗИ
Число больных, у которых выявлены метастазы / число обследованных
Больные с солитарными метастазами в печень (по данным трансабдоминального УЗИ) Больные без метастазов в печень (по данным трансабдоминального УЗИ и интраоперационной ревизии) 5/12(41,7) 9/63(14,3)
Здесь и в табл. 2 — 5 в скобках указаны проценты.
оболочки желудка и пищевода в зоне предполагаемой резекции и в остающейся части органа. Все перечисленное определяется на этапе дооперационной диагностики. Выбор объема оперативного вмешательства строится на основании следующих критериев:
1) проксимальная субтотальная резекция желудка может быть выполнена при высоко- и умереннодифференцированных аденокарциномах верхней трети желудка, экзофитной или смешанной форме роста в отсутствие предраковых изменений по линии предполагаемой резекции и в остающейся части желудка;
2) поражение более одной трети желудка, эндофитная форма роста, неблагоприятный гистологический тип опухоли (низкодифференцированная аденокарцинома, слизеобразующий рак, недифференцированный рак) либо наличие предраковых изменений в остающейся части желудка служит основанием для выполнения гастрэктомии;
3) при начальных формах рака верхней трети желудка (ТШ0М0) независимо от формы роста и гистологического типа может быть выполнена проксимальная субтотальная резекция желудка.
Опыт отделения абдоминальной онкологии МНИОИ им. П. А. Герцена по лечению рака проксимального отдела желудка наглядно свидетельствует об абсолютной онкологической адекватности проксимальной субтотальной резекции желудка при соблюдении вышеуказанных принципов. Выполнение проксимальной субтотальной резекции желудка у 81 больного, оперированного в отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П. А. Герцена в 1990—2000 гг., не сопровождалось ухудшением непосредственных и отдаленных результатов лечения по сравнению с 197 больными, которым в тот же период времени были выполнены гастрэктомии (табл. 2).
Выбор оперативного доступа имеет чрезвычайно важное значение. Уровень поражения пищевода опухолью в значительной степени определяет прогноз заболевания. Он значительно ухудшается при поражении наддиафрагмального сегмента и становится крайне неблагоприятным при вовлечении ретроперикардиального сегмента пищевода. При выполнении оперативных вмешательств из единого доступа по мере роста уровня поражения пищевода увеличивается
Таблица 2
Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком проксимального отдела желудка в зависимости от объема оперативного вмешательства (1990-2000)
Число больных Несостоя- тельность швов анастомоза Леталь- ность Частота местных рецидивов 5-летняя выжива- емость, %
ГЭ 197 14(7,1) 12(5,5) 14(7,6) 32,1
ПСРЖ 81 5(5,2) 4(4,1) 5(6,7) 46,9
ГЭ — гастрэктомия.
ПСРЖ — проксимальная субтотальная резекция желудка.
частота нерадикальных операций. Так, при поражении абдоминального сегмента пищевода этот показатель составляет 15,5%, а при переходе опухоли на ретроперикардиальный сегмент достигает 46,6%. Сходным образом увеличивается частота местных рецидивов. При вовлечении более высоких отделов пищевода достоверно увеличивается частота несостоятельности швов пищеводного анастомоза, достигая 25% при поражении ретроперикардиального сегмента.
Показания к выполнению выбранного объема оперативного вмешательства из соответствующего оперативного доступа вырабатываются в зависимости от уровня поражения пищевода. При опухолях верхней трети желудка экзофитной или смешанной формы роста без распространения на розетку кардии вмешательство производится абдоминальным доступом. При эндофитных опухолях верхней трети желудка, переходе опухоли на розетку кардии или на абдоминальный сегмент пищевода показана операция из левостороннего торакоабдоминального доступа. Наконец, при распространении опухоли на надциа-фрагмальный сегмент пищевода и выше следует использовать раздельную лапаротомию с правосторонней торакотомией. Резекция пищевода проводится на расстоянии 5—8 см от проксимального края опухоли в зависимости от формы роста с обязательным срочным морфологическим исследованием. При поражении ретроперикардиального сегмента выполняют субтотальную резекцию пищевода. Правильный выбор оперативного доступа создает оптимальные условия для резекции пищевода на достаточном расстоянии от проксимального края опухоли, обеспечивает максимальное соблюдение онкологических принципов и облегчает выполнения наиболее ответственного этапа — формирования пищеводно-кишечного анастомоза.
Внедрение дифференцированного подхода к выбору оперативного доступа в МНИОИ им. П. А. Герцена значительно снизило частоту несостоятельности швов пищеводного анастомоза, что в свою очередь привело к снижению летальности и частоты нерадикальных резекций (табл. 3).
Комбинированные вмешательства
Одна из особенностей распространенного рака желудка — вовлечение в опухолевый процесс соседних органов. По данным литературы, именно этот факт служит причиной отказа от радикальных операций более чем 60% больных. Это объясняется недостаточным опытом комбинированных вмешательств в общехирургических стационарах, а также повышением риска
Таблица 3
Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком проксимального отдела желудка в разные периоды времени
1974-1980 (п=176) 1981-1989 (п=419) 1990-2000 (п=278)
Несостоятельность швов анастомоза Летальность Рецидивы 34(19,3) 47 (26,7) 36 (20,5) 38 (9,0) 55(13,2) 65(15,5) 15(5,4) 15(5,4) 14(5,9)
п — число больных.
опасных послеоперационных осложнений и ухудшением статистических показателей клиник.
С 1982 по 2000 г. в отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П. А. Герцена прооперирован 691 больной раком проксимального отдела желудка (включая субто-тальное и тотальное поражение). Операции носили комбинированный характер в 208 наблюдениях (30%). Чаще всего выполнялись резекция поджелудочной железы (96 случаев), диафрагмы (66 случаев), мезоколон (50 случаев), печени (19 случаев), надпочечников (5 случаев), толстой кишки (5 случаев).
Плановое изучение операционного материала показало, что истинное прорастание рака желудка в соседние органы отмечено в 42,2% наблюдений. Таким образом, более чем в половине случаев интраоперационно не представлялось возможным дифференцировать опухолевое прорастание и паратуморальное воспаление. Более того, у ряда больных после планового гистологического исследования не обнаружен выход опухоли за пределы стенки органа (Т1—2). Отказ от комбинированных операций в подобных ситуациях мог бы лишить пациентов последнего шанса на выздоровление. Частота послеоперационных осложнений и летальность после комбинированных вмешательств у больных раком проксимального отдела желудка существенно не отличались от таковых при стандартных операциях (табл. 4).
Хирургическая тактика при раке проксимального отдела желудка с вовлечением соседних органов должна быть максимально активной, поскольку комбинированные операции в подобных ситуациях оправданы и обоснованы как непосредственными результатами хирургического лечения, так и данными планового морфологического исследования.
Расширенные операции
До сих пор нет единого мнения относительно целесообразности расширенной лимфодиссекции при раке желудка. С 1982 по 1999 г. в отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П. А. Герцена расширенные операции при раке проксимального отдела желудка выполнены 150 больным. В группе больных с интактными, по данным интрао-перационной ревизии, лимфатическими узлами плановое гистологическое исследование выявило метастазы в 48% наблюдений, причем метастазы в лимфоузлах группы N2, не удаляемых при стандартных вмешательствах, были у
Таблица 4
Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком проксимального отдела желудка, которым выполнены стандартные и комбинированные операции (1982—1999)
Операции Число больных Частота осложнений Несостоя- тельность швов анастомоза Летальность
Стандартные 334 156 (47,0) 24 (7,2) 31 (9,3)
Комбиниро- ванные 207 86 (41,5) 11 (5,3) 21 (10,1)
Таблица 5
Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком проксимального отдела желудка, которым выполнены стандартные и расширенные операции (1982—1999)
Операции Число больных Частота осложнений Несостоя- тельность швов анастомоза Летальность
Стандартные 334 156 (47,0) 24 (7,2) 31 (9,3)
Расширенные 150 65 (43,0) 13(8,6) 12(8,0)
каждого третьего пациента. Среднее количество удаленных в ходе расширенных операций лимфоузлов почти в 3 раза превышало таковое после стандартных операций. Выполнение расширенных операций не сопровождалось увеличением частоты послеоперационных осложнений и летальности (табл. 5).
Таким образом, расширенная лимфодиссекция не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений, однако существенным образом меняет их структуру. В 3—4 раза по сравнению со стандартными операциями возрастает частота послеоперационного панкреатита, что объясняется непосредственным вмешательством на поджелудочной железе в ходе расширенных операций. Удаление селезенки является фактором риска левостороннего подциафрагмального абсцесса (11% наблюдений). Применяемое нами дренирование внутрибрюшных абсцессов под контролем УЗИ позволило во всех случаях ликвидировать возникшее осложнение, не прибегая к повторному вмешательству. Вместе с тем плановое гистологическое исследование лимфатических узлов ворот селезенки выявило в них метастазы в 25% наблюдений. Очевидно, что все расширенные операции при раке проксимального отдела желудка должны сопровождаться спленэктомией или тщательным удалением клетчатки и лимфоузлов на всем протяжении селезеночной артерии, включая область ворот.
Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных раком проксимального отдела желудка показал, что лимфодиссекция Б2 достоверно улучшает отдаленные результаты лечения на 20% по сравнению с операциями Б1. Пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения с использованием расширенных лимфаденэктомий при 1А, 1В, II, П1А и ШВ стадиях составила 99,0; 86,6; 61,9; 29,5 и 22,2% соответственно при достоверном снижении частоты местных рецидивов более чем в 3 раза по сравнению со стандартными вмешательствами (табл. 6).
Таким образом, расширенная лимфаденэктомия Б2 должна выполняться по принципиальным соображениям и рассматриваться как стандартное вмешательство на лимфатическом аппарате при раке проксимального отдела желудка.
Паллиативные операции
Известно, что подавляющее число больных раком желудка поступает в лечебные учреждения с месшораспространенными и генерализованными формами опухоли. При этом значительному контингенту больных из-за значительной распространенности опухолевого процесса выполняются паллиативные операции.
Нами изучены результаты паллиативных резекций и гастрэктомий у 71 больного раком проксимального отдела
Таблица 6
Пятилетняя выживаемость больных раком проксимального отдела желудка после стандартных и расширенных операций
Операции Стадия, %
ІА-ІВ II ША ШВ
Стандартные Расширенные 89,5 91,3 76,6 82,1 32,7 46,0 17,2 21,5
желудка. Паллиативные операции были выполнены в связи с отдаленными гематогенными и лимфогенными метастазами (54,6% больных), диссеминацией по брюшине (19,3% больных). В 44,7% наблюдений линия резекции прошла в зоне опухоли, причем у части больных имелось сочетание отдаленных метастазов с наличием опухолевых клеток по линии резекции. Гастрэктомия выполнена 59 больным (83%), проксимальная субтотальная резекция желудка — 12 (17%). Хирургическое лечение проведено 29 больным (40,8%), комбинированное с различными вариантами хи-мио- и лучевой терапии — 42 (59,2%). Послеоперационные осложнения развились у 28 больных (39,4%). Послеоперационная летальность составила 11,2%. Пятилетняя выживаемость после хирургического лечения составила 5%, после комбинированного — 17,5%. Общая скорректированная 5-летняя выживаемость при IV стадии составила 13,5%.
Метастатическое поражение печени явилось причиной смерти 50% больных в течение 1-го года наблюдения (всем больным проводилась химиотерапия). Диссеминация по брюшине также является крайне неблагоприятным прогностическим фактором. Средняя продолжительность жизни больных в этом случае не превышала 4—6 мес. Более благоприятный прогноз отмечался при диссеминации Р1 (ограниченная диссеминация выше мезоколон). Пятилетняя выживаемость составила при этом 26,8%. При Р2 и РЗ результаты лечения оказались малоутешительными.
При обнаружении опухолевых клеток по линии резекции пищевода большинство больных погибают в течение
1 года после операции. На этот период приходится и пик частоты рецидивов в пищеводном анастомозе (46,1%), что почти в 4 раза выше частоты рецидивов в культе двенадцатиперстной кишки (12,5%).
Таким образом, паллиативные резекции и гастрэктомии при распространенном раке проксимального отдела желудка оправданы, поскольку при применении дополнительных методов противоопухолевой терапии позволяют добиться того, что 17,5% больных живут более 5 лет. Являясь по своей сути циторедуктивными, паллиативные вмешательства создают благоприятные условия для дополнительной противоопухолевой терапии, устраняют тяжелые осложнения опухолевого процесса (стеноз, кровотечение, перфорация), улучшают качество жизни пациентов. Выполнение паллиативных вмешательств не сопровождается существенным ухудшением непосредственных результатов по сравнению с радикальными операциями. Наличие опухолевых клеток по
линии резекции пищевода является неблагоприятным прогностическим фактором и обусловливает необходимость активной тактики, вплоть до повторной операции.
Рецидивы
На протяжение многих лет вопрос о целесообразности повторных операций по поводу рецидивов рака желудка являлся предметом споров. По мере накопления клинического и секционного опыта установлено, что рак резецированного желудка длительное время может оставаться локорегионарным процессом, что обусловливает возможность и необходимость лечения таких больных. С целью ответа на вопрос о целесообразности повторных операций у больных с локорегионарны-ми рецидивами рака проксимального отдела желудка нами были изучены результаты лечения 30 пациентов, которым в МНИОИ им. П. А. Герцена было проведено лечение по поводу первичного рака проксимального отдела желудка и у которых при последующем динамическом наблюдении в институте диагностирован рецидив. Первую группу составили 19 больных после проксимальной субтотальной резекции желудка, вторую — 11 больных после гастрэктомии.
После проксимальной субтотальной резекции желудка основной локализацией рецидива был оперированный желудок (42,1%), а также зона пищеводно-кишечного анастомоза (31,6%). В группе больных, перенесших гастрэктомию, рецидивы локализовались в зоне анастомоза (63,6%) и экзога-стрально (36,4%). Эта группа характеризовалась коротким без-рецидивным периодом, более злокачественным течением опухолевого процесса, ранним прогрессированием. Средняя продолжительность безрецидивного периода составила 29 мес. Среди рецидивов, выявленных в течение первых 5 лет после операции, 50% возникли в течение года.
Оперативное вмешательство было выполнено 17 больным, радикальные операции —11. Паллиативная операция проведена
1 пациентке. Кроме того, произведено 3 симптоматических операции и 3 пробных лапаротомии. Таким образом, операбельность составила 56,6%, а резектабельность 36,6%. После проксимальной субтотальной резекции желудка радикальные вмешательства были выполнены 9 пациентам. Произведено
3 ререзекции и 6 экстирпаций оперированного желудка. В 1 наблюдении произведена паллиативная экстирпация оперированного желудка. Во всех случаях проводилась резекция пищевода в объеме, соответствующем распространенности опухоли по органу. В группе больных, перенесших гастрэктомию, только
2 пациентам (18,2%) удалось выполнить расширенную комбинированную резекцию пищеводно-кишечного анастомоза.
Структура послеоперационных осложнений была аналогична таковой по данным литературы. Общий процент осложнений после радикальных операций составил 45% (5 из 11 больных). Одному больному потребовалась повторная операция. Несостоятельность швов пищеводного анастомоза с развитием гнойного медиастинита привела к гибели 1 пациента. Ведущей причиной смерти в отдаленные сроки после операции явилось прогрессирование опухолевого процесса.
Анализ отдаленных результатов выявил увеличение продолжительности жизни больных после повторных радикальных операций. Средняя продолжительность жизни в группе больных, которым выполнена проксимальная субтотальная резекция
желудка, составила 104,5 мес. Трех-, 5- и 10-летняя выживаемость составила 83,3; 66,7 и 33,3% соответственно. В группе больных, которым была выполнена гастрэктомия, 1 больной умер через 13 мес от прогрессирования опухоли, 1 больной жив в течение 6 мес без рецидива и метастазов.
Таким образом, наши данные убедительно доказывают необходимость активной хирургической тактики при лечении больных с локорегионарными рецидивами рака проксимального отдела желудка. Радикальные вмешательства по поводу рецидивных опухолей значительно продлевают жизнь больных. Прогноз при рецидивах рака проксимального отдела желудка зависит от объема первой операции. Наиболее неблагоприятен он у больных, перенесших гастрэктомию, что объясняется изначально большей распространенностью опухолевого процесса, а также более сложными анатомическими условиями для выполнения повторного вмешательства.
Заключение
Современная тактика лечения рака проксимального отдела желудка должна строиться на сочетании местного и системного противоопухолевого воздействия. При этом ведущим остается хирургический метод лечения. Современная хирургия рака желудка базируется на неукоснительном соблюдении традиционных онкологических принципов, включая правильный выбор операционного доступа и объема оперативного вмешательства, и дополняется расширенной лимфаденэктомией и при необходимости резекцией соседних органов. Активная хирургическая тактика должна применяться и при локорегионарных рецидивах рака проксимального отдела желудка. При распространенном раке проксимального отдела желудка оправданы паллиативные вмешательства.
Л И Т Е РАТУРА
1. Бутенко А. В. Комбинированные и расширенные операции при раке желудка: Дис... д-ра мед. наук. — М., 1999. — 271 с.
2. Вашакмадзе Л. А., Алешкина Т. Н., Чайка А. В. Современный подход к хирургической тактике при лечении рецидивов рака желудка // Высокие технологии в онкологии: Материалы
V Всероссийского съезда онкологов, Казань, 2000. — Т. 2. —
С. 104-106.
3. Вашакмадзе Л. А., Бутенко А. В., Пикин О. В. Результаты паллиативных операций при раке желудка // Рос. онкол. жур. — 2000. - №5 - С. 32-35.
4. Пикин О. В. Паллиативные операции при раке желудка: Дис... канд. мед. наук. — М., 2000 — 95 с.
5. Седых С. А., Вашакмадзе Л. А., Трофимова Е. Ю. и др. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование лимфатических узлов в брюшной полости и забрюшинном пространстве при раке желудка // Рос. онкол. жур. — 2000. — №3. - С. 4-7.
6. Степанов С. О., Трофимова Е. Ю., Вашакмадзе Л. А. и др. Целесообразность интраоперационной ультрасонографии печени при распространенном раке желудка // Рос. онкол. жур. - 1997. — №4. — С. 43-44.
7. Чиссов В. В. (ред.). Показатели состояния специализированной онкологической помощи населению России в 1995 г. — М., 1996.
8. Чиссов В. И., Вашакмадзе Л. А., Бутенко А. В. Отдаленные результаты лечения больных раком желудка после выполнения комбинированных и расширенных операций // Рос. онкол. жур.-2000. -№1.-С. 10-13.
