CC BY
42
© В.В. Слугарев, А.А. Чернявский, В.В. Ершов, Н.А. Лавров, О.В. Железин, Р.Г. Пегов, 2018
УДК 616.329/.33-006.04-089.168.7-089
хирургическое лечения рецидива рака желудка после гастрэктомии в зоне пищеводно-кишечного анастомоза
В.В. Слугарев, A.A. Чернявский, В.В. Ершов, Н.А. Лавров, О.В. Железин, Р.Г. Пегов
ГБУЗ НО «Нижегородский областной онкологический диспансер», г. Нижний Новгород
recurrent cancer of the stomach surgery
AFTER gastrectomy iN THE ZONE of ESoPHAGoENTERÜSToMY
V.V. Slugarev, A.A. Cherniavsky, V.V. Ershov, N.A. Lavrov, O.V. Zhelezin, R.G. Pegov
Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center, Nizhny Novgorod
Ершов Владимир Васильевич — профессор-консультант 1-го онкологического отделения стационара №2 ГБУЗ НО «Нижегородский областной онкологический диспансер»
603081, г. Нижний Новгород, ш. Анкудиновское, д. 1, тел. +7-986-743-07-22, e-mail: vladimir.vas.ershov@gmail.com Ershov V.V. — consulting professor of 1st oncology department hospital №2 of Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center
1 Ankundinovskoe highway, Nizhny Novgorod, 603081, tel. +7-986-743-07-22, e-mail vladimir.vas.ershov@gmail.com
реферат. Радикальное хирургическое лечение рецидива рака желудка в зоне пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии возможно менее чем у половины повторно оперируемых больных. Оперировано 6 пациентов в возрасте от 56 до 79 лет. Объем оперативного вмешательства заключался в удалении пищеводно-кишечного анастомоза с субтотальной резекцией или экстирпацией пищевода с пластикой левой половиной толстой кишки в правой плевральной полости у двух и на шее у 3 пациентов. В одном случае использован абдоминомедиастинальный доступ с аппаратной эзофа-гоеюностомией. Летальных исходов не было. Ключевые слова: рецидив рака желудка, пластика пищевода.
Abstract. Radical surgery of recurrent cancer of stomach in the zone of esophagoenterostomy after gastrectomy is possible in less than a half of the patients. There were operated 6 patients, age ranging from 56 to 79. The surgical intervention included removal of esophagoenterostomy with subtotal resection or extirpation of esophagus, esophagoplasty with left half of the colon in the right pleural cavity (2 patients) and in the neck (3 patients). In one case there was used abdominomediastinal approach with hardware esophagojejunostomy. There were no lethal outcomes Key words: recurrent cancer of the stomach, esophagoplasty.
001: 10.32000/2078-1466-2018-3-48-53
Введение
Рецидив рака желудка в зоне пищеводно-желудоч-ного и пищеводно-кишечного анастомозов возникает у 9,4-18,4% больных, причем 60% опухолей диагностируются в 1-й год после операции, являясь следствием неадекватности ее объема [5, 6, 9].
Даже в специализированных клиниках только у 45% пациентов повторные вмешательства носят радикальный характер, обеспечивая 5-летнюю выживаемость после их выполнения на уровне 26,4% и
приближаясь по своей эффективности к результатам хирургического удаления первичной опухоли. Летальность после паллиативной хирургии составляет 26,6%, средняя продолжительность жизни пациентов
— около 7 месяцев, а при симптоматической терапии
— 3-4 месяца [3, 9]. Таким образом, рассчитывать на относительно успешное лечение может лишь весьма ограниченный контингент больных.
К сожалению, мы не встретили публикаций по радикальному хирургическому лечению рецидивов рака в зоне пищеводно-кишечного анастомоза (ПКА) после
гастрэктомии (ГЭ) за последние 7 лет. Максимальное количество операций при данной локализации рецидива представил РОНЦ им. Н.Н. Блохина — 16 (2001, 2006) [3, 7], и ФГУ МНИОИ им. А.И. Герцена — 4 (2011) [1]. В указанных сообщениях рассмотрены различные варианты подходов к выполнению реконструкции после удаления рецидива рака в зоне ПКА. Так, в РОНЦ им. Н.Н. Блохина все операции по поводу рецидивов были выполнены из левостороннего торакоабдоми-нального доступа с использованием для реконструкции тонкой кишки, в сообщении из ФГУ «МНИОИ им. А.И. Герцена» представлены правосторонний то-ракоабдоминальный доступ по Льюису с тонкокишечной пластикой в 3 случаях и пластикой левой половиной толстой кишки в одном случае. Таким образом, до настоящего времени не сформировано единого подхода к варианту как хирургического доступа так и использования того или иного отдела кишечника для реконструкции.
целью нашей работы было оценить альтернативные варианты хирургического доступа и метода выбора пластического материала для реконструктивной пластики, в том числе и возможность использования современных сшивающих аппаратов в данном разделе хирургии.
Материал и методы
За последние 10 лет в ГБУЗ НОКОД (г. Н. Новгород) мы наблюдали 38 пациентов с рецидивом рака в зоне пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии, выполненных как нами, так и в других клиниках. У большинства пациентов рецидив опухоли сочетался с множественными отдаленными метастазами, и этим больным лечение было ограничено паллиативной химиотерапией и стентированием зоны ПКА с аргоно-плазменной коагуляцией рецидивной опухоли.
В предоперационном периоде всем пациентам выполнялась фиброэзофагоеюноскопия (ФЭЕС) с биопсией и оценкой верхнего края рецидивной опухоли. Обязательной выполнялась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) грудной и брюшной полости для выявления инвазии в соседние структуры, оценки состояния лимфоузлов, как в брюшной, так и в грудной полости и диссеминации опухоли. Эзофагоскопия нередко выполнялась и в ходе оперативного вмешательства для дополнительной оценки верхнего края рецидивной опухоли. Всем пациентам выполнялась колоноскопия для исключения патоло-
гии толстой кишки. Ирригоскопию не считали целесообразной для всех пациентов из-за низкой ее информативности. Всем больным, идущим на операцию, проводили общепринятую подготовку толстой кишки для возможной колопластики.
У 13 (34,2%) больных (6 женщин и 7 мужчин) в возрасте от 44 до 79 лет с рецидивом рака в зоне ПКА после ГЭ предприняты попытки хирургического вмешательства. У 3 пациентов операция закончена пробной лапаротомией в связи с интраоперационным выявлением диссеминации, еще у 4 вследствие дисфагии была наложена еюностома.
Только у 6 пациентов (3 мужчин и 3 женщин в возрасте от 56 до 79 лет) рецидив рака в ПКА оказался «изолированным», и им удалось выполнить радикальные операции.
Рецидив развился в сроки менее 1 года после ГЭ у 2 больных, от 1 до 3 лет — у 2, через 3 года — у 2 пациентов. В случае развития рецидива более чем через 2 года после ГЭ экстирпацию удавалось выполнить чаще, чем при раннем рецидиве. Предшествующие ГЭ у всех больных были чрезбрюшинными, у половины сопровождались расширенной лимфодиссекцией (ЛД) объемом не ниже Р2. После ГЭ, выполненных в общехирургических стационарах, шансов на радикальную резекцию ПКА больше, т.к. «общие» хирурги чаще нарушают принципы фасциальности и футляр-ности и не удаляют клетчатку с париетальными лимфоузлами, что повышает шансы хирургу-онкологу на выполнение повторной операции. После расширенной ЛД повторные операции неизмеримо сложнее, т.к. жировой клетчатки практически нет, и петля тонкой кишки, «несущая» ПКА вовлечена в окружающие структуры (поджелудочная железа, надпочечник, аорта и ее магистральные ветви), и для ее удаления требуются сложные мультивисцеральные резекции.
Основным критерием выбора оперативного доступа является уровень проксимальной границы опухоли в пищеводе, также степень гистологической диф-ференцировки опухоли. В 5 случаях было поражение как минимум наддиафрагмального сегмента (2), ре-троперикардиального (2), бифуркации трахеи и выше (1) что потребовало в 2 случаях субтотальной резекции пищевода с наложением анастомоза высоко под куполом правой плевральной полости (доступ Льюиса — лапаротомия+правосторонняя торакотомия), а в 3 — экстирпации пищевода с тотальной эзофаго-колопластикой (доступ — абдомино-цервикальный в 2 случаях и «тройной» — у 1 пациента). У одной пациентки переход на пищевод был на уровне диафраг-
мы, что позволило выполнить операцию из абдоми-но-медиастинального доступа.
Всем пациентам был резецирован ПКА с ЛД сосудов петли несущей ПКА. В 3 случаях брауновское соустье было сохранено, резекция приводящей петли осуществлялась сразу над ним. В 1 случае у больной 79 лет с сопутствующей патологией и распространением опухоли до диафрагмального кольца брауновское соустье было резецировано и анастомоз формировался в заднем средостении аппаратным способом (диаметр аппарата 21 мм) с сегментом тощей кишки мобилизованной по Ру. У двух пациентов антиперистальтическая толстокишечная вставка из левой половины анастомозировалась между пищеводом вну-триплеврально справа и с мобилизованной после резекции ПКА петлей по Ру в брюшной полости. В одном случае после экстирпации ПКА и пищевода антиперистальтический трансплантат из левой половины толстой кишки и в 1 случае изоперистальтический из поперечноободочной кишки анастомозировался на шее с пищеводом и с Ру-сегментом тощей кишки в брюшной полости. В одном случае после резекции ПКА и экстирпации пищевода с антиперистальтической эзофагоколопластикой анастомоз в брюшной полости формировался с петлей тонкой кишки, образовавшейся после резекции ПКА с сохранением брау-новского соустья. Варианты реконструкции представлены на рисунке 1.
Большая часть операций носила комбинированный характер — дополнительно резецировались
рис. 1. Схема толстокишечной реконструкции после экстирпации пищевода с резекцией ПКА. Стрелкой указано направление перистальтики
Fig. 1. Scheme bowel reconstruction after esophageal extirpation with resection of esophageal-intestinal anastomosis. The arrow indicates the direction of peristalsis
поджелудочная железа (тело и хвост) в 2 случаях, левый надпочечник — в 1 случае, ножки диафрагмы — в 5 случаях.
результаты и обсуждение
Из 6 пациентов, радикально оперированных по поводу рецидива рака в зоне ПКА, летальных исходов не было. Недостаточности ПКА не было. При гистологическом исследовании удаленного препарата характер операции КО был подтвержден во всех случаях. Гистологически у всех пациентов определялась аде-нокарцинома умеренно-дифференцированная (п=4), низкодифференцированная (п=2). У 3 пациентов в удаленном препарате выявлено поражение лимфоузлов: брыжейки тонкой кишки, несущей ПКА, и пара-кардиальных (п=1).
Развилось 4 послеоперационных панкреатита. Два — у пациентов с комбинированной дистальной резекцией поджелудочной железы, 2 — у пациентов, которым во время ГЭ, выполненной ранее в общехирургическом отделении, пришлось «довыполнять» лимфодиссекцию в области чревного ствола и селезеночной артерии, что протекало более травматично, чем обычно при первичной операции. Панкреатиты купированы консервативно. Две пневмонии (после пластики доступом Льюиса и «тройным» доступом) также излечены консервативно.
При оценке отдаленных результатов трое из оперированных нами больных перешагнули 3-летний рубеж выживаемости, тогда как 2 погибли в ранние сроки после операции на фоне диссеминации опухолевого процесса. Одна пациентка наблюдается 6 месяцев без признаков рецидива.
Выбор методики реконструкции осуществляется индивидуально и определяется уровнем проксимальной границы опухолевого поражения пищевода, анатомическими особенностями тонкой и толстой кишки, а также исходным соматическим статусом па-циента[1, 5, 6, 7, 9].
Пластика тонкой кишкой наименее травматичный и, следовательно, наиболее привлекательный при столь объемной операции вариант реконструкции. В то же время, это очень коварный вид пластики по причине высокой чувствительности тонкой кишки к ишемии и вариабельности ее ангиоархитектони-ки. Тонкую кишку можно использовать лишь при отсутствии «высокого» распространения опухолевой инфильтрации по пищеводу, при этом у пожилых больных с низкими функциональными резервами, де-
лающими риск торакотомии неоправданно высоким, оптимальной считаем операцию из широкого абдо-миномедиастинального доступа, при этом наложение анастомоза значительно облегчается при использовании современных одноразовых сшивающих аппаратов. Применяемые ранее сшивающие аппараты СПТУ, ПКС не являлись одноразовыми и при многократном их использовании мог затупиться режущий элемент и качество сопоставления головки и цилиндра аппарата, несущего скобки. Все это отражалось на качестве аппаратного шва и повлекло к появлению разнообразных модификаций ручного шва, наиболее реализовавшим себя в способе М.И. Давыдова, которым пользуется большинство хирургов, оперирующих на пищеводе. Однако, в последние годы работы мы, по возможности, при раке желудка с переходом на пищевод при низких функциональных резервах пациента пытаемся выполнить аппаратный анастомоз высоко в заднем средостении, контролируя линию резекции пищевода срочным интраоперационным гистологическим исследованием.
В сообщениях из РОНЦ им. Н.Н. Блохина все 16 операций при рецидиве рака в зоне ПКА удалось выполнить левосторонним доступом по Осава — Гарлоку [3, 7]. Реконструкция заключалась в резекции анастомо-зированной кишечной петли (у 10 больных вместе с брауновским соустьем, у 6 — без его резекции) и пищевода, отступя на 4-5 см выше опухоли. Непрерывность пищеварительной трубки восстанавливалась повторным ПКА по М.И. Давыдову. В случаях, когда брауновское соустье не сохранялось, формировался межкишечный анастомоз по Ру. Из 16 больных умерли 3: от недостаточности швов высокого пищеводного анастомоза — 1 больной, ишемических нарушений в анастомозированной кишке, приведших к образованию острых язв с перфорацией — 1 больной, острой дыхательной недостаточности — 1 больной.
В более позднем сообщении из ФГУ МНИОИ (2011), где предпочтение отдавалось ПКА в правой плевральной полости, в одном из трех наблюдений развилась недостаточность вновь сформированного ПКА, а во втором случае наступила перфорация (вероятно ише-мическая) отводящей от анастомоза петли тонкой кишки. Однако в то время уже начали применяться пищеводные стенты, и больных выписали без повторных операций использовав стентирование и дренирование плевральной полости. Эта информация заставляет нас сдержанно относиться к внутриплев-ральной тонкокишечной пластике пищевода, особенно в правой плевральной полости.
Наиболее надежный вид реконструкции после субтотальной резекции или экстирпации пищевода (при отсутствии или «скомпроментированном» желудке) — толстокишечная пластика [2, 8, 10].
Осложнения эзофагоколопластики главным образом связаны с техническими погрешностями при ее выполнении: неправильным выбором вида трансплантата, неверной оценкой его длины и адекватности кровоснабжения. К выбору вида трансплантата подходим индивидуально после мобилизации всей толстой кишки от илеоцекального угла почти до ректосигмоидного отдела с последующей оценкой качества ее кровоснабжения (как это, собственно, рекомендуют делать и все корифеи пищеводной хирургии) [3, 4, 8, 10].
Для получения трансплантата достаточной длины с адекватным кровоснабжением наиболее приемлемым для эзофагопластики с анастомозом на шее является антиперистальтический трансплантат из левой половины толстой кишки на средней ободочно-ки-шечной сосудистой ножке. Свободное перемещение кишечных сегментов обеспечивает прием резекции сегмента толстой кишки путем пристеночной перевязки коротких сосудов в проекции развилки основного питающего трансплантат сосуда. При этом кровоснабжение трансплантата осуществляется с участием дополнительного коллатерального кровотока из других магистральных сосудов толстой кишки. Кроме того, остающийся массив брыжейки, в отличие от «классической» питающей ножки на одной паре сосудов (артерии и вены), в большей степени обеспечивает профилактику странгуляции вследствие возможного перекрута вокруг него петель тонкой кишки. Однако в функциональном отношении это не лучший вариант пластики. Наименьшее число жалоб на регургитацию и другие патологические синдромы предъявляют больные после изоперистальтической пластики на левых ободочных сосудах, применительно к которой и следует начинать изучать кровоснабжение ободочной кишки. Хорошая пульсация краевой аркады и коротких сосудов в месте предполагаемого пересечения трансплантата гарантирует его жизнеспособность.
Непрерывность толстой кишки оптимальнее восстанавливать анастомозом через отверстие в брыжейке тонкой кишки между 3-м и 4-м радиарными сосудами (т.е. по кратчайшему пути).
Анастомоз между пищеводом и толстокишечным трансплантатом как внутриплевральный (после субтотальной резекции пищевода), так и на шее (после
экстирпации) накладывали с погружением его углов в 2 полукисетных шва, между которыми накладывали еще 1-2 узловых шва, т.е. по классическому способу по А.Г. Савиных.
В брюшной полости трансплантат предпочитаем анастомозировать с выкроенным по Ру сегментом тонкой кишки, лучше «конец в бок». Это предотвращает наиболее частый после резекции ПКА синдром регургитации. Но при этом надо учитывать «извращение» путей лимфооттока после ранее перенесенной операции и появление метастазов в лимфоузлах брыжейки тонкой кишки, что требует лимфодиссекции по ходу основного ствола верхней брыжеечной артерии и ее радиарных сосудов и вносит коррекцию в «закройку» петель тонкой кишки.
При невозможности выполнения изоперистальти-ческой пластики «проба с пережатием сосудов» проводится применительно к антиперистальтическому расположению трансплантата с питающей ножкой на средних ободочных сосудах.
Следует отметить, что 2 операции доступом Льюиса выполнялись в отделении, где предпочтение отдавалось внутриплевральным пластикам, а экстирпации пищевода абдомино-цервикальным доступом в отделении, где принципиально отдается предпочтение этому методу, как дающему возможность на выздоровление при развитии недостаточности анастомоза на шее, а не в средостении, и снижающему риск внутриплевральных осложнений. За последние годы накопленный в двух отделениях опыт работы в пищеводной хирургии практически избавил от развития недостаточности ПКА. В настоящее время отделения объединены в одно. Выбор метода оперативного вмешательства требует индивидуального подхода.
заключение
Рецидив рака желудка в пищеводно-кишечном анастомозе после ГЭ редко встречается в изолированном виде и нередко сочетается с диссеминацией основного заболевания. Даже в ведущих онкологических центрах опыт радикальных операций невелик. Наиболее сложны повторные операции у пациентов, которым ранее выполнялась лимфодиссекция, так как имеются плотные сращения тканей без жировой прослойки. Операции, выполненные ранее с неадекватной лим-фодиссекцией требуют ее «довыполнения», что повышает риск послеоперационного панкреатита. Более половины повторных операций являются комбинированными, чаще приходится выполнять дистальную
резекцию поджелудочной железы, что нередко сопровождается развитием послеоперационного панкреатита. Второй по частоте компонент комбинированных вмешательств - левый надпочечник. Резекция диафрагмы производилась 5 из 6 случаев в области ее пищеводного отверстия.
Успехи современной хирургии пищевода позволяют выполнить экстирпацию ПКА одномоментно с послеоперационной летальностью от 0 до 18,5%. При этом наиболее часто недостаточность ПКА и ишемическая перфорация тонкой кишки, соединенной с пищеводом, развивается при использовании для анастомозирова-ния петли тонкой кишки, особенно при анастомозе в правой плевральной полости. Это связано со сложностью ангиоархитектоники тонкой кишки, что усугубляется необходимостью лимфодиссекции начальных ветвей верхней брыжеечной артерии, являющимися первым этапом лимфогенного метастазирования при рецидиве раза в зоне ПКА. Вместе с тем, у больных с тяжелыми функциональными расстройствами возможно использование сегмента тонкой кишки мобилизованной по Ру для анастомозирования с резецированным пищеводом в заднем средостении с помощью современных сшивающих аппаратов. Условием для выполнения этого является небольшой переход опухоли на пищевод выше ПКА (при «негативном» крае резекции пищевода по данным экспресс-биопсии). Другими частыми причинами смерти являются панкреонекроз и дыхательная недостаточность
Наиболее подходящим материалом для пластики является толстокишечный трансплантат, предпочтительно из левой половины толстой кишки или поперечной ободочной кишки в изоперистальтическом варианте. Это чаще удается при формировании ПКА внутриплеврально справа и зависит от особенности анатомии сосудов. В наших наблюдениях чаще удавалась антиперистальтическая пластика. Аборальный отдел кишки для профилактики регургитации оптимально анастомозировать с сегментом тощей кишки мобилизованном по Ру.
Используемые «ручные анастомозы» высоконадежны и позволяют осуществлять анастомозы, как в плевральной полости, так и на шее.
Применение экстирпации всего пищевода с анастомозом на шее абсолютно показано при онкологической целесообразности: распространение опухоли до бронхиального сегмента и выше. Абдоминоцерви-кальный доступ понижает травматизм операции, а в случае развития несостоятельности анастомоза на шее, снижает риск развития летального исхода.
Литература
1. Вашакмадзе Л.А., Хомяков В.М., Черемисов В.В. Выбор варианта реконструкции у больных, перенесших одномоментные или последовательные вмешательства на пищеводе и желудке // Медицинский альманах. — 2011. — №5 (18). — С. 49-54.
2. Давыдов М.М. Одномоментные эзофагогастрэкто-мии в онкологии // Вестник Московского онкологического общества. — 2011. — №1 (574).
3. Неред С.Н., Клименков А.А., Стилиди И.С., и др. Хирургическое лечение рецидива рака желудка в пи-щеводно-кишечном анастомозе после гастрэктомии // Анналы хирургии. — 2006. — №3. — С. 32-33.
4. Стариков В.И. Рак пищевода: диагностика и перспективы лечения // Междунар. мед. журн. — 2006. — Т. 12, №1. — С. 66-70.
5. Странадко Е.Ф. О рецидиве рака в области пище-водно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомозов // Сов. медицина. — 1979. — 8. — С. 38-42.
6. Пирогов А.И., Плотников В.И., Гаджиев К.М., Давыдов М.И. Рецидив рака в анастомозе после гастрэктомии и проксимальной резекции желудка // Хирургия. — 1980. — №8. — С. 69-74.
7. Тер-Аванесов М.Д., Давыдов М.И., Стилиди И.С. и др. Хирургическое лечение рецидивов кардиоэзо-фагеального рака // В сб.: V Ежегодная Российская онкологическая конференция, 27-29 ноября 2001 г. — М., 2001. — С. 75-76.
8. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. — М.: Медицина, 2000. — 350 с.
9. Щепотин И.Б., Киркилевский С.И., Окулов Л.В., За-дорожный А.А. Индивидуализированный подход к лечению рецидивов рака желудка // Клин. хирургия. — 1989. — 5 (569). — С. 17-19.
10. Yannopoulos P., Theodoridis P., Manes K. Esophagectomy without thoracotomy: 25 years of experience over 750 patients // Arch. Surg. — 2009. — №394. — Р. 611-616.
