CC BY
56
ВОПРОСЫ ТЕОРЕТИЧЕСКОЙ И ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
УДК 616
РАК ЛЕГКИХ И МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ, РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ (обзор)
К.Р. Амлаев, А.А. Койчуев, З.Д. Махов, С.М. Койчуева
В мире раком легкого (РЛ) в год заболевают 1,3 млн человек, а умирают от РЛ 1,2 млн. Самая высокая заболеваемость РЛ отмечается среди мужчин (более 60 на 100 000 населения) [1]. Наиболее высокая смертность от РЛ среди мужчин (более 45 %) отмечена в странах Восточной и Центральной Европы. В США и в большинстве западноевропейских стран смертность ниже (30-45 %). Средний уровень смертности (20-30 %) зарегистрирован в Японии. Низкая смертность (менее 20) отмечается в большинстве стран Азии, Африки и Южной Америки [2].
География смертности от РЛ среди женщин несколько иная. Наиболее высока (20 % и более) смертность в Шотландии, Исландии, США, Венгрии, Нидерландах, Великобритании. Средние показатели (8-20 %) - в большинстве европейских стран, в некоторых странах Азии и Южной Америки, а низкие (более 8 %) - в странах Восточной Европы, Центральной Азии и Южной Америки [2].
В России в некоторых регионах заболеваемость РЛ у мужчин выше, чем где-либо в мире. В большинстве регионов России смертность от РЛ у мужчин превышает
Амлаев Карэн Робертович - доктор медицинских наук, главный врач МБУЗ "ГЦМП" г. Ставрополя, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения Ставропольской государственной медицинской академии, 355000, г. Ставрополь, ул. Мира, 310, е-mail: [email protected], т. 8(8652)383894;
Койчуев Арсен Аскерович - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры онкологии той же академии, е-mail: [email protected];
Махов Зубер Джамаладинович - заведующий отделением урологии ГБУЗ СК СККОД, 355000, г. Ставрополь, ул. Мира, 310, e-mail: [email protected];
Койчуева Софья Магометовна - врач-интерн Ставропольской государственной медицинской академии, e-mail: [email protected].
самые высокие показатели (более 45 %) в мире. Смертность выше 60 на 100 000 населения - отмечается в 23 регионах, выше 45 на 100 000 - в 44 из 80 административных регионов России [3, 4].
Не менее распространенной формой рака у женщин является рак молочной железы. У каждой 8-й женщины развивается рак груди и примерно 30 % из заболевших женщин умирают от рака груди [5].
В структуре онкологической заболеваемости женщин рак груди стоит на первом месте. Ежегодно в России около 50 тыс. женщин ставится диагноз "рак молочной железы". За последние 20 лет заболеваемость раком молочной железы в России выросла на 64 %, каждая 8-я женщина на протяжении своей жизни рискует заболеть раком груди. Заболеть раком молочной железы рискует каждая 8-ая американка в течение всей своей жизни, каждая 10-я европейка. В странах Востока эта цифра гораздо ниже -раком молочной железы заболевает каждая 80-я японка, 75-я кореянка, 71-я китаянка и т.д. Рак груди - самая распространенная причина смерти женщин в возрастной категории от 45 до 55 лет, заболеваемость раком груди среди мужчин составляет 1 %.
Karen Amlaev - Doctor of Medicine, Head doctor, MBUZ "The Qty Сenter of Medical Prevention" Stavropol, professor of the Department of Public Health and Health Care at the Stavropol State Medical Academy, 310, Mira Street, Stavropol, 355000, e-mail: [email protected] , tel. +7(8652)383894;
Arsen Koychuev - Ph.D., associate professor of the Oncology Department at the Stavropol State Medical Academy, e-mail: [email protected];
Zuber Mahov - Head of Urology Department at GBUZ SK SKKOD, e-mail: [email protected];
Sophya Koychueva - postgraduate student, MBUZ "The City Center of Medical Prevention", Stavropol State Medical Academy, e-mail: [email protected].
Во всем мире заболеваемость раком молочной железы растет на 3 % ежегодно. Это обусловлено различными факторами -и экологией, и тем, что женщины стали мало рожать и мало кормить грудью, применять гормонозаместительную терапию, и др. Однако при росте числа заболевших все больше женщин удается спасти. За последние 20 лет уровень онкозаболеваемости в России вырос почти в 1,5 раза, смертность увеличилась на 25 %. Проблема заключается еще и в том, что более 40 % опухолей диагностируется на поздней стадии.
Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) относится к наиболее злокачественно текущим опухолям и характеризуется коротким анамнезом, быстрым течением, имеет тенденцию к раннему метастазированию. МРЛ является опухолью, высокочувствительной к химиотерапии, при этом у большинства пациентов можно получить объективный эффект. При достижении полной регрессии опухоли проводится профилактическое облучение головного мозга, что позволяет уменьшить риск отдаленного метастазирования и увеличить уровень общей выживаемости [6].
Курение - главная причина РЛ. По разным данным, 85-95 % РЛ у мужчин и 6580 % РЛ у женщин этиологически связаны с курением [7]. Важным подтверждением причинной связи между фактором риска (ФР) и болезнью является наличие количественной связи между экспозицией и риском. Так, общий риск развития рака легкого (ОР РЛ) зависит от возраста начала курения, длительности курения и количества сигарет, выкуриваемых в день [8, 9]. Отказ от курения приводит к постепенному снижению риска РЛ. Курение более 25 сигарет в день повышало риск РЛ в 30 раз [7]. Курение трубки и сигар также может привести к развитию РЛ [7].
Рак легких является ведущей причиной смерти от рака в США. Около 50 % больных раком легких были курильщиками на момент постановки диагноза и 83 % из них продолжают курить после постановки диагноза. Недавние исследования показали, что люди, продолжающие курить после постановки диагноза на ранней стадии рака легкого, имеют риск смерти почти в два раза выше. Несмотря на растущее число доказательств того, что менее эффективное лечение и менее благоприятный прогноз имеют пациенты, продолжающие курить после постановки им диа-
гноза рака легких, сохраняется вера у пациентов в то, что лечение табачной зависимости бесполезно. С улучшением методов лечения рака и выживаемости, отказ от курения среди больных раком легких становится все более важным [10]. Исследования показывают, что 29 % курильщиков, страдающих раком легких и продолживших курение, выживет в течение пяти лет по сравнению с 63 % бросивших курить [11].
На основании результатов нескольких десятков эпидемиологических исследований можно сделать вывод, что пассивное курение повышает риск РЛ у никогда не куривших людей [12]. Ранний возраст начала и большая продолжительность курения увеличивают также и риск развития рака молочной железы на 15-40 %.
Группа исследователей пришла к выводу, что:
- связь между активным курением и раком молочной железы соответствует причинности;
- связь между пассивным курением и раком молочной железы у молодых, в периоде пременопаузы, женщин, которые никогда не курили, не противоречит причинности [13].
Ионизирующая радиация является доказанным ФР злокачественных опухолей и РЛ, в частности. Риск РЛ повышен у лиц, подвергающихся воздействию ионизирующей радиации всех типов и при всех обстоятельствах воздействия [13].
Анализ эпидемиологических исследований показал, что число случаев РЛ, за которые "ответственны" промышленные канцерогены, составляет 8 % в регионах высокой индустриализации и 0 % в регионах с неразвитой промышленной сетью [1]. К канцерогенным веществам, контакт с которыми повышает риск РЛ, относятся асбест, бензопирен, бериллий, бис(хлорметил)-эфир и хлорметилэфир, горчичный газ, кадмий и его производные, кристаллический кремний, мышьяк, никель и его соединения, тальк с ас-бестоподобными волокнами, 2,3,7,8-тетрах-лордибензопарадиоксин, пары формальдегида, хром шестивалентный. Кроме того, к доказанным канцерогенным факторам, вызывающим РЛ, относятся каменноугольная смола, сажа, деготь, гудрон, вар, минеральные масла, продукты сгорание угля внутри помещения, сильные неорганические кислоты, содержащие пары серной кислоты [14].
К канцерогенным производствам, работа на которых связана с повышенным риском РЛ, относятся алюминиевая и литейная промышленность, производственные процессы газификации и коксования угля, очистка каменноугольной смолы.
Результаты же эпидемиологических исследований по изучению роли питания в этиологии РЛ противоречивы. Представленные данные указывают на то, что РЛ развивается в результате воздействия факторов окружающей среды и образа жизни, в первую очередь курения, которое является доминирующим ФР. Однако РЛ заболевают не все курящие. В связи с этим можно предположить, что индивидуальный риск РЛ, кроме курения и других менее значимых ФР, скорее всего, определяется индивидуальной предрасположенностью к его развитию. Данных о семейной предрасположенности к развитию РЛ нет. Результаты молекулярно-генетических исследований, выполненных в последние годы, достаточно противоречивы, но при этом указывают на возможную связь между полиморфизмом генов, регулирующих метаболизм канцерогенных веществ, клеточный цикл, воспаление и многие другие ключевые процессы канцерогенеза, и риском РЛ [15].
Важным аспектом в лечении онкологических пациентов является их 5-летняя выживаемость. К моменту установления диагноза у 60-75 % больных выявляется местно-рас-пространенный или метастатический процесс, а отдаленные результаты хирургического лечения рака III стадии остаются неудовлетворительными [16-18]. Пятилетняя выживаемость больных после радикального хирургического лечения при местнораспространенном раке легкого составляет 22-30 % [19].
Особого внимания специалистов требует наследственный рак молочной железы (НРМЖ), который регистрируется в семьях, где им страдают несколько ее членов разных поколений. Большинство из этих случаев рака молочной железы обусловлены мутациями генов с высокой пенетрантностью BRCA1 и BRCA2, что составляет около 5 % всех случаев рака молочной железы. Другие гены, которые включают CHEK2, PTEN, TP53, ATM, STK11/LKB1, CDH1, NBS1, RAD50, BRIP1 и PALB2 также имели высокую или умеренную пенетрант-ность генов восприимчивости рака груди [20].
Наследственный РМЖ (НРМЖ) характеризуется аутосомно-доминантным типом
наследования, ранним возрастом возникновения, вертикальной передачей, как с материнской, так и с отцовской стороны, и выраженной генотипической и фенотипической гетерогенностью. Значительная часть (около 30 % случаев) НРМЖ является составляющей так называемого синдрома РМЖ и/ или рака яичников (РЯ), в 70 % наблюдений ассоциированного с мутациями гена BRCA1 [21]. Существует большое количество доказательств эффективности скрининга женщин в возрасте 50-69 лет на рак молочной железы каждые два года. Существуют свидетельства снижения смертности от маммографического скрининга женщин в возрасте от 40 до 49 лет, но при ежегодном скрининге [22].
Ранняя диагностика РМЖ представляет собой обнаружение доклинических стадий заболевания. Методом с доказанной эффективностью сегодня является маммографический скрининг. "Золотой стандарт" маммографического скрининга - обнаружение опухоли диаметром до 1 см. Именно при таком размере опухоли результаты лечения могут считаться оптимальными: с удалением опухоли излечивается более 90 % пациенток. Кроме того, для их лечения обычно не требуется дополнительной лекарственной терапии [23].
У большинства пациенток в нашей стране злокачественный процесс диагностируется в местно-распространенной стадии. Это влечет за собой частое развитие рецидива заболевания после комплексного лечения и ухудшение отдаленных результатов [24, 25]. Местно-распространенным РМЖ считают при наличии по крайней мере одного из следующих признаков: распространение опухоли на кожу молочной железы или подлежащую грудную стенку; метастазы в ипсилатераль-ных лимфатических узлах - над- и подключичных; ипсилатеральные аксиллярные метастазы, спаянные между собой или фиксированные к другим структурам; опухоль большого размера в маленькой молочной железе. Под такое определение местно-рас-пространенного РМЖ подпадает рак IIIa, b, с и частично IIb стадий по последней классификации TNM [26, 27].
Дуктоскопия молочной железы это современная, минимально инвазивная процедура, которая позволяет осуществлять прямое, в естественных условиях, наблюдение молочных протоков системы, в первую очередь за счет отверстия в соске. Прибор
пригоден для проведения прицельной биопсии для дальнейших цитологических или молекулярных исследований. Высокотехнологичное оборудование может осуществить полипэк-томию и играть важную роль в прямом хирургическом иссечение протока. Вышеперечисленное способствует ранней диагностике злокачественной опухоли еще до того, как изображение может обнаружить их [28].
Последние данные [29-31] рекомендуют один раз в два года маммографию для женщин в возрасте от 50 до 74 лет. Во время встреч с пациентом врач должен объяснить ему, что это за исследование и для чего его необходимо провести. Следует представить наиболее важную информацию для пациента в терминах, которые могут быть ему понятны, что позволит ему принять совместно с пациентом оптимальное решение.
Два селективных модулятора эстроген-рецепторов - тамоксифен и ралоксифен -это пока единственные препараты для превентивной терапии. Из них тамоксифен обладает большей эффективностью и может быть использованы у женщин в пременопа-узе, но ралоксифен имеет меньше побочных эффектов. Два новых препарата этого класса, lasofoxifene и arzoxifene, также показывают эффективность и, возможно, лучшее соотношение риска и пользы, но нуждаются в дальнейшей оценке. Более новые фармакологические агенты, в частности, бисфосфонаты и метформин, показали в ряде исследований позитивные результаты, но должны быть оценены в рандомизированных исследованиях. Такие препараты как аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, СОХ-2 ингибиторы, ретиноиды, rexinoids, и диетические компоненты имеют ограниченный эффект или находятся в ранней стадии исследования [32].
Исследования подтверждают, что беременность у женщин с раком молочной железы является безопасной и не ставит под угрозу их общую выживаемость [33]. Пятилетняя выживаемость при местно-распространенных стадиях составляет 58,7 % [24, 25]. После возникновения прогрессирования заболевания 5-летняя выживаемость достигает 25-30 %, 10-летняя - 10 %. При метастазировании в кости средняя продолжительность жизни составляет от 12 до 108 мес. [34], при поражении головного мозга и печени - от 6 до 12 мес. [35, 36], при поражении легких - более
12 мес. [25, 36]. Возникновение местных рецидивов не оказывает значимого влияния на общую продолжительность жизни [25].
Хирургия, химиотерапия и лучевая терапия могут быть эффективными в зависимости от стадии рака и других факторов [37, 38].
Хотя был предложен целый ряд профилактических мер, чтобы уменьшить риск рака молочной железы, всего несколько (например, регулярная маммография и др.) доказали свою эффективность.
Все больше фактов свидетельствует о том, что сильные корреляции между различными диетическими, поведенческими (упражнения и ожирение) особенностями, а также воздействиями окружающей среды, и риском возникновения рака молочной железы могут быть изменены. Стратегии профилактики рака молочной железы включают:
- первичная - изменение поведения женщин с высокой степенью риска;
- вторичная - раннее выявление и обширный мониторинг генетически восприимчивых субъектов и неинвазивное лечение случаев ранней стадии рака;
- третичная - профилактические и терапевтические вмешательства, способные замедлить прогрессирование заболевания [39].
Физическая активность снижает риск развития рака молочной железы с помощью нескольких взаимосвязанных биологических путей, к которым могут быть отнесены ожирение, половые гормоны, резистентность к инсулину, адипокины и хроническое воспаление [5].
Определение предрасположенности к РМЖ весьма актуально, так как обеспечивает своевременную диагностику и профилактику этого заболевания. Доля заболеваний вследствие высокого генетически обусловленного риска оценивается в 5-10 % всех случаев РМЖ [40].
В настоящее время уделяется большое внимание поиску и изучению средовых и внутригенных модификаторов и вирусных агентов, комбинированное действие которых способствует реализации наследственной предрасположенности [41].
Профилактическое удаление придатков матки уменьшает риск рака молочной железы и яичников, а также смертность у носителей БЯСЛ 1/2 мутации. Недавно достигнуты значительные успехи в лечении рака у носителей мутации БЯСЛ 1/2. Клинические исследова-
ния показывают, что определенные классы химиотерапии могут быть более эффективны в лечении носителей данной мутации. Ингибиторы РЛЯР представляют собой новые фармакологические агенты, которые использует слабые стороны злокачественных новообразований БЯСЛ 1/2-ассоциированных [42].
Обширные хирургические вмешательства, лучевая и лекарственная терапии, применяемые при лечении рака молочной железы, вылечивая значительное число больных, приводят к серьезным соматическим и психологическим нарушениям, которые объединяются в постмастэктомический синдром, включающий постмастэктомический дефект, лимфостаз верхней конечности, ограничение амплитуды движений в плечевом суставе, поражения периферической нервной системы, депрессию. С учетом вышеперечисленного все женщины, закончившие специальное лечение по поводу рака молочной железы, и имеющие проявления постмастэктомиче-ского синдрома, нуждаются в проведении комплекса реабилитационных мероприятий, которые заключаются в лечении вторичного лимфостаза верхней конечности, плексита, коррекции вертеброгенных нарушений, эк-зопротезировании отсутствующей молочной железы, психологической коррекции.
Недостаточная информированность женщин о возможности развития, способах профилактики и лечения осложнений, способствуют их возникновению и несвоевременному лечению [43].
Наконец, все без исключения больные, перенесшие радикальное лечение по поводу рака молочной железы, крайне нуждаются в психолого-психиатрической помощи, адекватное проведение которой не только способствует заметному улучшению самочувствия и соматического состояния, но и существенному повышению качества жизни [44].
Постмастэктомическим синдромом называется симптомокомплекс, включающий (кроме грубых послеоперационных рубцов в области удаленной молочной железы, в том числе и с постлучевыми язвами), патологические изменения руки в виде лимфатического отека, нарушения венозного оттока, нервной проводимости. Не следует забывать и о психологической травме мастэктомии.
Частота осложнений после мастэктомии снижается благодаря меньшей травматичности хирургического лечения, внедрению органо-
сохраняющих операций, а также совершенствованию лучевой терапии. Необходимость воздействия на все параметры качества жизни, включая физическое состояние, психологическое и социальное благополучие, предусматривает устранение (уменьшение) проявлений постмастэктомического синдрома, применение экзопротеза, а также хирургическую реабилитацию в плане выполнения реконструктивно-пластических операций на молочной железе и верхней конечности, что по совокупности мероприятий обеспечивает должный объем лечебных мероприятий при постмастэктоми-ческом синдроме, включая психологическую и социальную реабилитацию [45].
Основная цель любой реабилитационной программы - возвращение пациентки к ее прежнему образу жизни. Одним из важных элементов данной программы является социальная реадаптация больной. Пациентки хотят получить компетентный ответ врача в плане возвращения к труду. К факторам, противопоказанным после радикального лечения РМЖ, относятся:
- локальная или общая вибрация;
- производственный шум предельно допустимого уровня;
- источники локального нагревания или охлаждения;
- инфракрасное излучение;
- электромагнитное поле радиочастот;
- лазерное излучение;
- токсические вещества и промышленная пыль;
- работа, связанная с постоянной или периодической общей физической нагрузкой высокой энергоемкости, приходящейся на мышцы корпуса и конечностей;
- высокий уровень нервного напряжения, связанного с выполнением сложных действий по заданному плану в условиях дефицита времени или в опасной обстановке, личный риск, ответственность за безопасность государственных материальных ценностей;
- круглосуточная работа, работа в ночную смену, нерегулярная сменность.
Подобные сведения необходимо учитывать при абсолютном нежелании пациентки менять род своей деятельности при возвращении на место работы [46].
Доказано, что нарушения нервно-психической сферы могут способствовать развитию гормональных и формированию патологических изменений в молочных железах. В связи
со способностью психологического фактора оказывать влияние не только на развитие патологических изменений, но и на процесс выздоровления, становится очевидной необходимость осуществления психологической реабилитации больных РМЖ еще на этапе диагностики. Таким образом, данная проблема начинает приобретать особую медико-социальную значимость и требует применения системного подхода к организации психологической помощи в рамках комплексной реабилитации больных РМЖ, что связано, в первую очередь, с изменением взглядов как лечащих врачей, так и руководителей здравоохранения [47].
Рак молочной железы, даже в ряду других онкологических заболеваний, отличается большой психологической травматичностью. Среди факторов, приводящих к стрессу и психосоциальной дезадаптации, выделяются специфика оперативных вмешательств при РМЖ, возможность рецидива заболевания, инвали-дизация, проблемы, возникающие в микросоциальной среде больного. Особенностью переживаний нередко является смещение акцента с болезни на межличностные отношения: боязнь утраты женственности и изменения отношений с другими людьми приобретают для больных женщин первостепенное значение. Вследствие этого данное заболевание сопровождается чрезмерным эмоциональным напряжением. Кроме того, угрожающая метафора "рак" связана с поражением и часто утратой органа, имеющего большое значение для самооценки женщины и ее общего психоэмоционального состояния [48]. Как следствие этого отмечаются частая невротизация больных РМЖ, снижение настроения и апатия, нарушение социально-психологической адаптации личности. В практическом здравоохранении психологическому здоровью онкоболь-ных женщин, перенесших операцию по поводу рака молочной железы, уделяется мало внимания, а исследования носят ситуативный, поисковый характер. Остаются открытыми вопросы о том, какие именно свойства интегральной индивидуальности обусловливают специфику эмоциональных реакций индивида и каковы наиболее общие тенденции этих отношений [49, 50].
ЛИТЕРАТУРА
1. Cancer Incidence in Five Continents, vol. IX / Eds. by M.P. Curado, B. Edvards, H.R. Shin, H. Storm,
J. Ferlay, M. Heanue & P. International Agrency for Research on Cancer. Scientific Publication N 160. Boyle. Lyon: IARC, 2008. P. 837.
2. WHO Statistical Information System (WHOSIS). [Электронный ресурс]. URL: http:// www.who.int/ whosis
3. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГУ МНИОИ им. П. А. Герцена Рос-здрава, 2010. 256 c.
4. Статистика злокачественных опухолей в России и странах СНГ в 2006 году / Под ред. М.И. Давыдова, Е.М. Аксель // Вестн. РОНЦ им. Н.Н. Блохи-на РАМН. 2008. № 2 (прил. 1). C. 8-151.
5. Friedenreich C.M. Physical activity and breast cancer: review of the epidemiologic evidence and biologic mechanisms // Recent Results Cancer Res. 2011. Vol. 188. Р. 125-139.
6. Auperin A, Arriagada R., Pignon J.P. et al. Prophylactic cranial irradiation for patients with non-small cell lung cancer in complete remission. Profilactic Cranial Irradiation Collaborative Group // New Engl. J. Med. 1999. Vol. 341. P. 476-484.
7. Thun M.J., Henley S.J. Tobacco // Cancer Epidemiology and Prevention / Eds. by D. Schottenfeld, J.F. Fraumeni. Oxford: Oxford University Press, 2006. P. 217-242.
8. Заридзе Д.Г. Профилактика рака: руководство для врачей. М.: ИМА-ПРЕСС, 2009. 222 с.
9. Brennan P., Crispo A., Zaridze D. et al. High Cumulative Risk of Lung Cancer Death among Smokers and Nonsmokers in Central and Eastern Europe // Am. J. Epidemiol. 2006. Vol. 164. P. 12331241.
10. Cataldo J.K., Dubey S., Prochaska J.J. Smoking cessation: an integral part of lung cancer treatment // Oncology. 2010. Epub 2010 Aug 11. Vol. 78(5-6). Р. 289-301.
11. Parsons A., Daley A., Begh R. et al. Influence of smoking cessation after diagnosis of early stage lung cancer on prognosis: systematic review of observational studies with meta-analysis // BMJ. 2010. Jan 21.340:b5569. Doi: 10.1136/bmj.b5569.
12. Boffetta P. Involuntary smoking and lung cancer // Scan. J. Work Environ Health. 2002. Vol. 28 (Suppl 2). P. 30-40.
13. Boyce J.D. Ionizing radiation. Cancer Epidemiology and Prevention / Eds. by D. Schottenfeld, J.F. Fraumeni. Oxford: University Press, 2006. P. 259-293.
14. Siemiaticki J., Richardson L., Boffetta P. Occupation. Cancer Epidemiology and Prevention / Eds. by D. Schottenfeld, J.F. Fraumeni. Oxford: University Press, 2006. P. 222-354.
15. Group ТА-TBCCPS / The еffect of vitamin E and beta-carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male smokers // N. Engl. J. Med. 1994. Vol. 330. P. 1029-1035.
16. Аллахвердиев А.К. Расширенные операции в хирургическом лечении рака легкого: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2003. 40 с.
17. Миллер С.В. Комбинированное лечение рака легкого с интраоперационным облучением и адъ-ювантной химиолучевой терапией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Томск, 2002. 18 с.
18. Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д. Хирургическое лечение рака легкого // Практическая онкология. 2000. № 3. С. 21-23.
19. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. М.: Медицина, 2000. 600 с.
20. Van der Groep P., van der Wall E., van Diest P.J. Pathology of hereditary breast cancer. Cell Oncol. (Dordr). 2011. Apr. Epub 2011. Feb 19. Vol. 34(2). Р. 71-88.
21. Поспехова Н.И., Логинова А.Н., Любченко Л.Н. и др. Молекулярно-генетические аспекты наследственной предрасположенности к раку молочной железы и/или яичников. С чем связана различная локализация рака при мутациях в генах BRCA // Медицинская генетика. 2005. № 1. С. 23-27.
22. Evans A., Whelehan P. Breast screening policy: are we heading in the right direction? // Clin. Radiol. 2011. Oct. Epub 2011. Jul 8. Vol. 66(10). P. 915-919.
23. Мещеряков А. Профилактика рака молочной: миф или реальность // Врач. 2009. № 10. С. 17-21.
24. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Бло-хина. 2008. Т. 19. № 2 (прил. 1). С. 52-90.
25. Давыдов М.И., Летягин В.П. Практическая маммология. М.: Практическая медицина. 2007. С. 191-205.
26. Хакимов Г.А., Шаюсупов Н.Р., Мирюсупова Г.Ф. Опыт лечения больных местно-распространен-ным раком молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. 2009. № 1-2. С. 27-29.
27. Портной С.М. Роль хирургического метода в лечении местно-распространенного рака молочной железы и диссеминированного рака молочной железы // Практическая онкология. 2000. № 2. С. 57-60.
28. Matrai Z., Toth L., Bidlek M. et al. The role of ductoscopy in the modern diagnostics and therapy of breast diseases // Orv. Hetil. 2011. Aug 7. Vol. 152(32). Р. 1284-1293.
29. Screening for breast cancer // United States Preventive Services Task Force (USPSTF). 2009. [Электронный ресурс]. URL: www.ahrq.gov/clinic/ uspstf/uspsbrca.htm. See also www.annals.org/ content/151/10/716.full and www.aafp.org/online/ en/home/ publications/news/news-now/clinical-careresearch/20081112uspstfrecs.html.
30. Mandelblatt J.S., Cronin K.A., Bailey S. et al. Effects of mammography screening under different screening schedules: model estimates of potential benefits and harms // Ann. Intern. Med. 2009. Vol. 151. Р. 738-747.
31. Nelson H.D., Fu R., Griffin J.C. et al. Systematic review: comparative effectiveness of medications to reduce risk for primary breast cancer // Ann. Intern. Med. 2009. Vol. 151. Р. 703-726.
32. Cuzick J., DeCensi A., Arun B. et al. Preventive therapy for breast cancer: a consensus statement // Lancet. Oncol. 2011. May. Vol. 12(5). Р. 496-503.
33. Azim H.A., Santoro L., Pavlidis N. et al. Safety of pregnancy following breast cancer diagnosis: a meta-analysis of 14 studies // Eur. J. Cancer. 2011. Jan. Epub 2010. Oct 11. Vol. 47(1). Р. 74-83.
34. Ruggiero S.L. Endodontic implications of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws // Engl. J. Med. 2004. Vol. 351(2). Р. 190-192.
35. Chock J. A meta-analysis of two randomized trials of early chemotherapy in asymptomatic metastatic breast cancer // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. 2002. Vol. 21. Р. 55a.
36. Lippman M.E., Morrow M., Hellman S. Disease of the Breast. Philadelphia - N.Y.: Lippincott - Raven, 1996. Р. 441-485.
37. Elmore J.G., Armstrong K., Lehman C.D. et al. Screening for breast cancer // JAMA. 2005. Vol. 293. Р. 1245-1256.
38. Duric V.M., Stockler M.R., Heritier S. et al. Patients' preferences for adjuvant chemotherapy in early breast cancer: what makes AC and CMF worthwhile now? // Ann. Oncol. 2005. Vol. 16. Р. 1786-1794.
39. Song M., Lee K.M., Kang D. Breast cancer prevention based on gene-environment interaction // Mol. Carcinog. 2011. Apr. Epub 2010 May 24. Vol. 50(4). Р. 280-290. Doi: 10.1002/mc.20639.
40. Любченко Л.Н., Гарькавцева Р.Ф., Портной С. М. и др. Предрасположенность к раку молочной железы: этиология, клинические особенности и профилактика // Мед. генет. 2007. № 6. С. 3-8.
41. Jemal A., Tiwari R., Murray T. et al. Cancer statistics // CA Cancer. J. Clin. 2004. Vol. 54. Р. 8-29.
42. Nathanson K.L., Domchek S.M. Therapeutic approaches for women predisposed to breast cancer // Ann. Rev. Med. 2011. Feb 18. Vol. 62. Р. 295-306.
43. Евтягин В.В., Сдвижков А.М., Борисов В.И. и др. Проблемы реабилитации больных раком молочной железы // Вестник Московского Онкологического Общества. 2006. № 4. С. 2.
44. Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Савин А.А. Восстановительная терапия больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы // Там же. С. 3.
45. Егоров Ю.С., Соболевский В.А. Современные аспекты лечения при постмастэктомическом синдроме // Там же. С. 5.
46. Залуцкий И.В., Шаповал Е.В., Жуковец А.Г. О влиянии мастэктомии на качество жизни больных раком молочной железы // Здравоохранение. Научно-практический журнал. 2007. № 2. C. 34-36.
47. Сухотерин И.В., Павлова Н.В. "Социально-психологический портрет" больных раком молочной железы и проблема их психологической реабили-
тации // Опухоли женской репродуктивной системы. 2011. № 1. С. 32-37.
48. Марилова Т.Ю. Некоторые психологические проблемы РМЖ: обзор // Невропатология и психиатрия. 1986.
49. Чулкова В.А. Психологическая помощь врача онкологическому пациенту // Клиническая онкология. 2006. Т. 1. С. 134-156.
50. Симаева И.Н., Ецина И.Г. Особенности психологической поддержки женщин, перенесших операцию по поводу рака молочной железы, в условиях малого города // Вестник Балтийского федерального университета им. И. Канта. 2010. № 5. С. 34-38.
10 октября 2012 г.
УДК 616.366-089.85-06
ПРОБЛЕМА ИНТРА- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА
А.В. Бауткин, А.А. Елеев
Острый калькулезный холецистит на сегодняшний день остается одним из наиболее часто встречающихся заболеваний в абдоминальной хирургии. В среднем у каждой пятой женщины и у каждого десятого мужчины выявляются конкременты в желчном пузыре.
По данным различных авторов, во всем мире заболеваемость населения желчнокаменной болезнью составляет около 10-15 % [1]. В России желчнокаменной болезнью страдают 4-12 % взрослого населения. Острый холецистит (ОХ) занимает второе по частоте возникновения место в структуре хирургической патологии после острого аппендицита. В последние три десятилетия неуклонный рост заболеваемости острым холециститом замечен во всех возрастных группах. Чаще всего болеют люди 61-70 лет, в общей структуре заболеваемости на их долю приходится 33 % от общего числа больных ОХ; частота заболевания в возрасте 51-60 лет составляет 26 %, в возрасте 41-50 лет - 13 %. Заболеваемость ОХ в возрастных группах 21-30 лет и 31-40 лет составляет в среднем от 7 до 8 % [2]. При этом все чаще встречаются гангренозные формы ОХ, которые диагностируются в 2 %
Бауткин Александр Владимирович - аспирант кафедры хирургических болезней № 4 остовского государственного медицинского университета, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 38, e-mail: [email protected], т. 8(863)2504082;
Елеев Алим Анатольевич - ординатор кафедры хирургических болезней № 4 того же университета, e-mail: [email protected].
всех холецистэктомий, преимущественно у пациентов пожилого и старческого возраста в группах 61-70 лет Показатели летальности от лапараскопической холецистэктомии невысоки и составляют в среднем от 0,05 до 1 %. Однако в возрастной группе старше 70 лет, по данным авторов, он составляет 1,5 %.
Вопросам изучения этиологии, патогенеза, клинических проявлений, лечения холецистита и его осложнений уделяется значительное внимание [3].
На сегодняшний день проблема острого холецистита тесно связана с гнойными интра-операционными и послеоперационными осложнениями данного заболевания. По данным авторов, осложнения острого холецистита наблюдаются в среднем у 65-70 % пациентов. В структуре гнойных осложнений течения острого холецистита доминирует периве-зикальный инфильтрат (15,0 %) и эмпиема желчного пузыря (12,4-16,1 %), реже встречаются подпеченочный абсцесс (2,3-3,6 %), водянка желчного пузыря (4,7-7,2 %), местный перитонит (0,4-1,3 %), разлитой перитонит (1,4-2,3 %) [4].
Частота ранних послеоперационных осложнений составляет, по оценке разных
Alexandr Bail tk in - postgraduate student of the Department of Surgical Diseases № 4 at the Rostov State Medical University, 38, Nakhichevansky Lane, Rostov-on-Don, 344022, e-mail: [email protected], tel. +7(863)2504082;
Alim Eleyev - intern of Same Department, e-mail: [email protected].
