CC BY
16
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
004-005
тов — в 2 случаях окклюзивный тромбоз камбаловидной вены и в одном — пристеночный тромбоз задней большебер-цовой вены (все случаи без ТЭЛА). Через 6 месяцев при контрольном исследовании было выявлено 7 (14,6%) новых случаев ТГВ. У пациентки 66 лет с рецидивирующей пневмонией диагностирован флотирующий тромб правой подколенной вены (при проведении МСКТ — признаки окклюзии сегментарных ветвей легочной артерии). в 2 случаях выявлен сегментарный тромбоз в проекции камбаловидных вен (несмотря на окклюзивный характер без элементов флотации в одном из случаев на МСКТ выявлен тромбоз ветвей легочной артерии). Помимо описанных случаев к концу первого года наблюдения ТГВ диагностирован в 3 (6,25%) случаях (задняя большеберцовая вена и икроножные вены с признаками флотации — в одном случае ТЭЛА). В общей сложности за 26 месяцев наблюдения среди 48 пациентов, ТГВ в проекции исходно эктазированных вен выявлен у 18 (37,5%) пациентов, среди которых у 6 (12,5%) отмечена ТЭлА.
Заключение. ТГВ у пациентов с расширенными глубокими венами за период наблюдения выявлен в 37,5% случаев. Наиболее "опасным" периодом правомерно считать первые полгода с момента выявления эктазии и стагнации кровотока, когда у 21% пациентов при динамическом наблюдении диагностирован ТГВ. По результатам исследования тромбоз в бассейне камбаловидной вены выявлен во всех случаях ее исходной эктазии (4 пациента). нефатальная ТЭлА отмечена в 6 (12,5%) случаях.
004 ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ТЕСТА "ТРОМБОДИНАМИКА"
Борисов В. С.*1, Вуймо Т. А.2,3, Клымткова Е. В.1, Каплунова М. Ю.1
1ГБУЗ НИИ СП им. Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения, Москва; 2ФГБУ НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва; 3ФГБУ Центр теоретических проблем ФХФ РАН, Москва, Россия
BorisovVS@mail.ru
Цель. Оценить состояние системы гемостаза у больных с тяжелой термической травмой с помощью нового метода исследования системы гемостаза "Тромбодинамика" (ТД) в течение 30 суток с момента получения травмы.
Материал и методы. Обследованы 50 пациентов с ожогами кожных покровов II-III степени по МКБ-10 и площадью от 22 до 75%. Индекс Франка составил более 30 ед. На 1-е; 3-и; 10-е; 20-е и 30-е сутки после поступления для оценки коагуляцион-ного состояния использовали тест ТД, одновременно выполнялись стандартные коагулологические тесты. Статистический анализ проводили с использованием U-критерия Манна-уитни.
Результаты. Отмечено, что АЧТВ достоверно удлинялось на 1-3-и и 10-е сутки. МНО было достоверно выше нормы на 10-е сутки. ПТ достоверно снижался по сравнению с нормой на 3-и и 10-е сутки. Содержание ФГ достоверно повышалось во все сроки исследования. В 1-е и 3-и сутки исследования отмечалось достоверное (р<0,05) повышение уровня D-димер. К 30-м суткам он оставался повышенным, и уровень его зависел развития осложнений. Антитромбин III и ПС достоверно снижались относительно нормы на 1-3, 10, 20, 30 сутки, соответственно. Согласно ТД параметры Vi, Vst и CS в 1-е и на 3-и сутки статистически достоверно отличаются. В момент поступления значительная часть пациентов (~58%) находится в области гиперкоагуляции различной степени выраженности, около 22% пациентов в момент поступления находятся по параметру Vi и Vst в области нормокоагуляции, еще 20% продемонстрировали гипокоагуляционное состояние, что можно рассматривать как развитие коагулопатии
обожженных. На 3-и сутки на фоне применения равной дозы не-фракционированного гепарина у пациентов отмечено глобально различающееся состояние параметра Vi. На 10-е сутки после травмы согласно параметрам ТД были отмечены следующие изменения: по Vs — 51,8% пациентов в области гиперкоагуляции, 6,8% пациентов в области гипокоагуляции, 41,7% пациентов в нормокоагуляции. Эти данные подтверждаются параметром CS и Tlag. На 20-е и 30-е сутки сохраняется подобная тенденция, что на фоне высокого уровня фибриногена и активной трансфузионной терапии свежезамороженной плазмой может реализоваться в тромботическое состояние. Выявленные данные ТД позволяют говорить о неэффективности стандартной гепа-ринотерапии. Выявлено, что при применении НОАК увеличивалась Tlag во всем используемом диапазоне концентраций. Дабигатран также снижал скорость роста сгустка V, начиная с небольших концентраций препарата в плазме. Ривароксабан демонстрировал аналогичное влияние только на максимальных пиковых концентрациях.
Заключение. Тест ТД является эффективным инструментом оценки состояния плазменного гемостаза и контроля антикоагулянтной терапии в процессе лечения пациентов с тяжелой ожоговой травмой.
005 РАК-АССОЦИИРОВАННЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: ВОЗМОЖНОСТИ В ЛЕЧЕНИИ И ПРОДЛЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ Варданян А. В.*1, Долидзе Д.Д.1, Токарев К. Ю.2, КарабачЮ. В.2, Чиж Е. Ю.2, Левин А. В.2, Кислов Э. Е.2, Волков А. Ю.2, Игошин А. С.2, Левиков Д. И.2, Давидов Э. Д.2
1ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва; 2Городская клиническая больница им. С. П. Боткина Департамента здравоохранения, Москва, Россия vardanyan-med@yandex.ru
Цель. Оценить результаты лечения рак-ассоциированных венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) и перспективы в продленной профилактике их рецидивов.
Материал и методы. Проведен анализ результатов лечебной тактики, использованной у 80 больных с рак-ассоциированными ВТЭО за 2-х летний период (20162018гг), находившихся на лечении в отделении неотложной сосудистой хирургии ГКБ им. С. П. Боткина. Из их числа полихимиотерапия проводилась у 12 (15%) пациентов. Возраст пациентов варьировал от 30 до 91 лет (средний возраст 61,5±0,7 лет). Количество мужчин и женщин: 36 (45%) и 44 (55%), соответственно. Диагностика тромбоза сосудов в системе нижней полой вены и контроль динамики лечения выполнялись с помощью ультразвукового ангиоскани-рования. Проводилась лабораторная диагностика плазменного звена гемостаза. Исследование D-димера как диагностического и прогностического биомаркера проводилось для оценки агрессивности опухолевого роста. Лечение пациентов с рак-ассоциированными ВТЭО осуществлялось низкомолекулярными гепаринами, а продленная профилактика ВТЭО — прямыми оральными антикоагулянтами (ПОАК), в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями диагностики и лечения ВТЭО (2015г), а также рекомендациями ACCP 2016 (American College of Chest Physician) и NCCN (National Comprehensive Cancer Network).
Результаты. Тромбозы проксимальных глубоких вен выявлены у 65 (81,3%) пациентов, тромбоз дистальных глубоких вен — у 12 (15%) больных. Опухолевой тромб нижней полой вены (НПВ) выявлен у 3 (3,8%) пациентов с раком почки, которым была выполнена тромбэктомия из НПВ. При гемостазеологическом исследовании отмечено повышение агрегации тромбоцитов, угнетение эндогенного фибри-нолиза в связи с прокоагулянтным эффектом опухоли. Среди немодифицируемых факторов риска у 66 (82,5%)
006-007
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
больных выявлена не — 0 группа крови. Изучены отдаленные результаты лечения рак-ассоциированных ВТЭО у 24 (30%) пациентов (2016-2018гг) с использованием НМГ и последующим переходом на амбулаторном этапе на ПОАК (ингибиторы Ха фактора). Отсутствие ретромбоза отмечено у всех 24 (100%) пациентов. Геморрагическое осложнение (малое кровотечение, не требующее госпитализации) имело место у 1 (4,2%) пациента.
Заключение. Лечение рак-ассоциированных ВТЭО должно проводиться НМГ, а для долгосрочной терапии препаратами выбора являются ПОАК при соблюдении принципов клинических рекомендаций.
006 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
ГГ-ТЕХНОЛОГИЙ В РАБОТЕ СЕТИ АНТИТРОМБОТИЧЕСКИХ КАБИНЕТОВ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
Воробьева Н. А.*1,2, Воробьева А. И.1, Карпунов А. А.1 1ФГБУ ВО Северный государственный медицинский университет Минздрава России, Архангельск; 2ФГБУ Северный филиал национальный медицинский исследовательский центр гематологии Минздрава России, Архангельск, Россия nadejdav0@gmail.com
Цель. Основной причиной создания сети антитромботи-ческих кабинетов (АК) в Архангельской области (АО) для пациентов, получающих терапию антагонистами витамина К (АВК) явились следующие моменты: обеспечение медицинских организаций современным лабораторным мониторингом показателя МНО, междисциплинарный подход к ведению пациентов с тромбоэмболическими осложнениями, венозными тромбоэмболиями, повышение комплаентности пациента к терапии варфарином и ведение регистра антитромбо-тической терапии. Ключевые участники продленной анти-тромботической терапии: пациент, врач, лабораторное звено, позволяющие достичь высокой степени приверженности данному виду терапии.
Материал и методы. В связи с этим создан центральный кабинет в г. Архангельске, который выполняет функции координации, контроля, экспертизы работы отдаленных кабинетов, а также выполняет консультативную работу. На основе 1Т-системы управления данных все АК области объединены в единую сеть. Все компоненты проекта полностью соответствуют Федеральному закону России: защита персональных данных, передачи данных, лицензионное обеспечение, стандартам по оказанию медицинском помощи. используются профессиональные портативные профессиональные коагулометры, 1Т-решение (1Т 1000), зарегистрированное как медицинское устройство. Дорожная карта представленного проекта предусматривает административные функции, техническое обеспечение и большой блок обучение как медицинского персонала — врачи, медсестры, так и обучение пациента, направленное на повышение приверженности всех участников антитром-ботической терапии.
Результаты. Исходя из географических особенностей региона, эпидемиологических показателей заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями было проведено районирование области с учетом наличия медицинских организаций и пациентов, нуждающихся в терапии АВК. В итоге были организованы 28 кабинетов, объединенных посредством 1Т-технологий в единую сеть и 36 кабинетов, работающих в автономном режиме. Проведенный фармакоэкономический анализ сравнения типичной и предложенной практики с организацией сети АК показал увеличение показателя спасенных жизней в 2 раза — с 25 до 50. При этом показатель затраты на сохраненную жизнь (СЕЯ) при организации сети АК снижается в 2 раза. Важно отметить, что в 5-летней перспективе экономический эффект внедрения предложенной сети АК для АО составит 76 млн. руб. за счет уменьшения затрат на реабилитацию, инвалидность при назначении АВК всем пациентам с соответствующими показаниями. Первый опыт работы сети АО за 3 года убедительно демонстрирует увеличе-
ние показателя времени пребывания в целевом диапазоне — TTR (Me 63%).
Заключение. Централизация сети кабинетов дает увеличение приверженности, возможность обучения, соблюдения протоколов лечения, повышения эффективности и безопасности терапии АВК.
007 ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ НА ФОНЕ ОДНОКРАТНОГО ПРИЕМА РИВАРОКСАБАНА У ПАЦИЕНТОВ С ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Гельцер И. В.*, Смирнова О. А., Головина О. Г., Папаян Л. П. ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России, Санкт-Петербург, Россия
grebennikova.irina@bk.ru
Цель. Оценить уровень гипокоагуляции у пациентов с тромбоэмболическими заболеваниями (ТЭЗ) при приеме ривароксабана 1 раз в сутки.
Материал и методы. В исследование были включены пациенты с ТЭЗ. Генерацию тромбина оценивали у 35 пациентов, 16 женщин и 19 мужчин, в возрасте от 25 до 79 лет (медианы (Ме) — 57,0, 95% (доверительный интервал) ДИ: 28,6-77,2) на фоне приема 20 мг ривароксабана 1 раз в сутки. Взятие крови осуществлялось двукратно: на пиковой концентрации препарата в плазме крови — через 1,5-4 ч после приема, и на минимальной концентрации — через 19-28 ч у 27 пациентов и через 30-39 ч у 8 пациентов после последнего приема ривароксабана. длительность терапии составляла не менее 35 дней. контрольную группу (кГ) составили 28 практически здоровых лиц. Генерацию тромбина оценивали методом калиброванной автоматизированной тромби-нографии в стандартной постановке и с добавлением тромбо-модулина (TM). Определяли эндогенный потенциал тромбина (ЕТР, нМоль*мин), максимальный уровень генерации тромбина (Реак thrombin, нМ), а также рассчитывали чувствительность к ТМ (%), отражающую процент падения ЕТР и Реак thrombin при добавлении в реакционную смесь ТМ. Результаты обработаны с помощью STATISTICA 6,0. Определяли Ме и 95%ДИ. Оценку достоверности проводили с использованием критерия Манна-уитни, различия считались достоверными при уровне р<0,05.
Результаты. Через 1,5-4 ч после приема ривароксабана у пациентов имело место значимое снижение ЕТР (Ме-861,7, ди:486,7-1433,6 против Ме-1756,0, ди:1220,5-2159,8, р<0,000001) и Реак thrombin (Ме-42,8, ДИ:23,9-80,1 против Ме-293,0, ДИ:198,7-376,2, р<0,000001). Эти данные свидетельствуют о выраженном антикоагулянтном действии препарата. Чувствительность к ТМ была значительно повышена по показателям ЕТР (Ме-81,5, ДИ:62,2-88,7 против Ме-51,5, ДИ:22,9-64,4, р<0,000001) и Реак thrombin (Ме-50,8, ди:30,6-75,8 против Ме-35,8, ди:14,8-53,1, р<0,00005), что указывает на увеличение эффективности работы системы протеина С на фоне терапии ривароксабаном. При обследовании через 19-28 ч после приема препарата оставался достоверно сниженным только показатель Реак thrombin (Ме-159,8, ДИ:99,7-257,2 против Ме-293,0, ДИ:198,7-376,2, р<0,000001). Чувствительность к ТМ превышала значения КГ по показателю ЕТР (Ме-67,2, ДИ:41,7-82,0 против Ме-51,5, ди:22,9-64,4, р<0,00005). При обследовании пациентов через 30-39 ч после приема ривароксабана различий со значениями КГ по показателям ЕТР (Ме-2003,4, ди:1473,4-2441,5 против Ме-1756,0, ди:1220,5-2159,8, р=0,41) и Реак thrombin (Ме-243,6, ДИ:167,7-356,5 против Ме-293,0, ДИ:198,7-376,2, р=0,053) не получено, что говорит об отсутствии всплеска тромбинемии.
Заключение. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о сохраняющемся не менее суток антикоагулянт-ном действии ривароксабана и подтверждают обоснованность его приема 1 раз в сутки в продленной терапии ТЭз.
