CC BY
130
Радиоиндуцированная патология щитовидной железы у лиц, подвергшихся воздействию радиации в результате аварии на ЧАЭС во внутриутробном, детском и подростковом возрасте
Л.С. Балева, И.Н. Яковлева, Н.М. Карахан, Л.И. Данилычева
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
Radiation-induced thyroid pathology in persons exposed in utero, infancy, childhood, and adolescence to irradiation as a result of the Chernobyl accident
L.S. Baleva, I.N. Yakovleva, N.M. Karakhan, L.I. Danilycheva
Moscow Research Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery
Проведено проспективное клинико-эпидемиологическое исследование популяции детей, проживающих в радиационно-загрязненных районах и включенных в Российский государственный дозиметрический регистр в связи с аварией на Чернобыльской АЭС. Во всех районах начиная со второго пятилетнего периода отмечено увеличение заболеваемости раком щитовидной железы, превышающее стандарт общероссийской заболеваемости (0,4 на 100 000 детей). Радиационно-об-условленный рак щитовидной железы актуален и в наше время. С 2006 по 2010 г. было зарегистрировано 59 случаев рака щитовидной железы у лиц 1969—1987 гг. рождения, которые на момент аварии находились в детском, подростковом возрасте или во внутриутробном периоде. Среди детей 1988 г. рождения и моложе, являющихся представителями первого и второго поколений от облученных родителей, выявлены дополнительные случаи рака, не выходящие за пределы популяционной частоты (0,2 на 100 000). В когорте этих детей зарегистрирована высокая частота зоба, не соответствующая тяжести йодного дефицита в регионе, а также ранняя манифестация и высокая частота встречаемости узловой патологии.
Ключевые слова: дети, радиоиндуцированный рак щитовидной железы, заболеваемость.
A prospective clinical and epidemiological study was conducted in a pediatric population who lived in radiation-polluted areas and who were included in the Russian state dosimetric registry because of the Chernobyl accident. Starting from the second five-year period, the mortality rates of thyroid cancer were greater than the all-Russian reference rates (0,4 per 100 000 children) in all the regions. Radiation-induced thyroid cancer is also relevant today. In 2006 to 2010, a total of 59 thyroid cancer cases were registered in those born in 1969—1987 and exposed in utero, infancy, childhood, or adolescence to irradiation during the accident. Additional cancer cases not exceeding the population rate (0,2 per 100 000) were identified among the children born in 1988 or later who were representatives of the first and second generations from the irradiated parents. The high goiter frequency not corresponding to the severity of iodine deficiency in the region and the early manifestation and high incidence of nodular pathology were registered in the cohort of these children.
Key words: children, radiation-induced thyroid cancer, morbidity.
По данным эпидемиологических исследований, заболевания щитовидной железы являются наиболее распространенной эндокринной патологией. В результате аварии на Чернобыльской АЭС проблема приобрела особую актуальность, так как именно щитовидная железа оказалась органом, наиболее подверженным радиационному воздействию. Одной из особенностей аварии явился разнообразный ра-дионуклидный спектр, включавший как короткожи-вущие радиоизотопы йода (131I), так и долгоживущие радионуклиды 137Cs и 90Sr [1—4]. Максимальный риск
© Коллектив авторов, 2013
Ros Vestn Perinatol Pediat 2013; 5:82-86
Адрес для корреспонденции: Балева Лариса Степановна — д.м.н., проф., рук. отдела радиационной экопатологии детского возраста МНИИ педиатрии и детской хирургии
Яковлева Ирина Николаевна — д.м.н., в.н.с. отдела того же института Карахан Наталья Марковна — к.б.н., ст.н.с. отдела того же института Данилычева Любовь Ивановна — н.с. отдела того же института 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2
развития патологии щитовидной железы приходится на периоды онтогенетического развития, когда в связи с повышенной потребностью в тиреоидных гормонах наблюдается физиологическое напряжение и наибольшая ростовая активность щитовидной железы [3, 4]. Именно этим определяется повышенная чувствительность щитовидной железы у детей к действию ионизирующей радиации, а возрастными периодами максимальной радиочувствительности являются:
— период внутриутробного развития (14—35 нед гестации);
— «молочный период» детства (от рождения до 3 лет);
— период полового созревания (пубертатный период).
Поэтому у детей следовало ожидать развития более ранних и более серьезных повреждений щитовидной железы, особенно в критические фазы онтогенеза — в эти периоды величина удельного поглощения
БалееаЛ.С. и соает. Радиоиндуцированная патология щитовидной железы...
изотопа существенно превосходит значения у взрослого человека. К причинам более высокого накопления радиоактивного йода щитовидной железой ребенка относят:
— меньшую массу щитовидной железы у ребенка по отношению к взрослому;
— особенности рациона питания детей младших возрастных групп (преобладание молока и молочных продуктов);
— повышенную потребность организма ребенка в тиреоидных гормонах (относительно более высокий метаболизм);
— морфологические особенности тиреоидной паренхимы (преобладание тиреоидных фолликулов минимального диаметра, менее резистентных к лучевому повреждению) [4, 5].
Помимо короткоживущих радиоизотопов йода, в результате аварии в биосферу произошел выход дол-гоживущих радиоизотопов цезия и стронция с периодом полураспада до 30 лет. Если радиоизотопы йода непосредственно влияют на тиреоидную ткань, то избыточное поступление и 9^г с большей долей вероятности может повлечь за собой микроэлементный дисбаланс, активацию перекисного окисления липи-дов, угнетение антиоксидантной защиты и отразиться на интратиреоидном обмене йода. Однако данное положение требует обстоятельного изучения [6, 7].
Цель исследования: анализ распространенности йоддефицитной патологии и онкологических заболеваний щитовидной железы у детей в условиях воздействия йодного дефицита и меняющегося радиоэкологического фона.
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено проспективное клинико-эпидемиоло-гическое исследование популяции детей, проживающих в радиационно-загрязненных районах Брянской области и включенных в Российский государственный дозиметрический регистр в связи с аварией на Чернобыльской АЭС. В исследование включены:
1) дети 1969—1987 гг. рождения, подвергшиеся хроническому комбинированному облучению радиоизотопами 1311, и 9^г (1-я группа — 246 детей);
2) потомство от облученных родителей (первое и последующие поколения), рожденное в 1988 г. и последующие годы (2-я группа — 22 ребенка).
Проанализированы статистические формы Федерального статистического наблюдения:
— №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации»;
— №15 «Сведения о медицинском обслуживании населения, подвергшегося воздействию радиации в связи с аварией на Чернобыльской АЭС и подлежа-
щего включению в Российский государственный медико-дозиметрический регистр»;
— №16 «Сведения о числе заболеваний и причинах смерти лиц, подлежащих включению в Российский государственный медико-дозиметрический регистр» в связи с аварией на Чернобыльской АЭС.
Проведен клинико-экспертный анализ материалов медицинской документации и данных пакетов документов, представленных в Российский межведомственный экспертный совет по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС, на каждый вновь выявленный случай рака щитовидной железы.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Уже спустя 5 лет после аварии был зарегистрирован рост распространенности тиреоидной патологии онкогенной и неонкогенной природы.
Основным общепринятым и наиболее распространенным йоддефицитным заболеванием является зоб. Йодный дефицит приводит к развитию заболеваний щитовидной железы — диффузного эутирео-идного зоба и его осложнений: узлового (многоузлового) эутиреоидного зоба, узлового (многоузлового) токсического зоба, автономии щитовидной железы, йодиндуцированного тиреотоксикоза, первичного гипотиреоза. В условиях сочетанного влияния йодного дефицита и радиационного воздействия (влияние радиоизотопов йода) у детей и подростков выявлен ряд особенностей формирования и течения зоба:
— высокая частота встречаемости зоба у детей, подвергшихся воздействию радиоактивного йода (30—40%), что превышает легкую и среднюю степень тяжести йодного дефицита;
— высокая частота встречаемости зоба аутоиммунного генеза среди всех случаев зобно-измененной щитовидной железы (от 5 до 30%);
— «сглаживание» индекса Ленца — Бауэра за счет выравнивания частоты встречаемости зоба среди мальчиков и девочек;
— омоложение патологии, регистрация зоба у детей младших возрастных групп, причем зоб достоверно чаще встречался у детей, подвергшихся облучению в возрасте 0—3 года;
— наличие относительной гипотиреотропинемии и тенденций к субклиническому гипертиреозу у детей в первые десять лет после облучения радиоактивным йодом.
Лучевое воздействие на детей, проживающих на радиационно-загрязненных территориях с различным уровнем загрязнения почв по и 9^г и не подвергавшихся лучевому воздействию радиоизотопами йода (потомство от облученных родителей и прожи-
вавших на радиоактивно-загрязненной территории), определяется как хроническое низкодозовое облучение долгоживущими радионуклидами 137Cs и 90Sr. Эти дети 1988 г. рождения и моложе в настоящее время являются представителями первого и второго поколений от облученных родителей. Потенциальные радиационные риски для данной категории детей — риск канцерогенеза, врожденные пороки развития, генетические эффекты (мутации de novo).
Наши исследования показали, что на радиаци-онно-загрязненных территориях зарегистрирована высокая частота зоба, не соответствующая тяжести йодного дефицита в регионе (согласно критериям ВОЗ, ЮНИСЕФ). Также нами было обращено внимание на раннюю манифестацию и высокую частоту встречаемости узловой патологии у детей. В Брянской области, являющейся эндемичной территорией по дефициту йода и имеющей наибольшее количество районов, загрязненных радионуклидами (зоны отселения и зоны с правом на отселение), показатель распространенности заболеваний щитовидной железы на радиационно-загрязненных территориях 2010 г. (табл. 1) значительно превысил аналогичный показатель в Российской Федерации и в Брянской области в целом.
Первое место в структуре распространенности заболеваний щитовидной железы в Брянской области, как и по Российской Федерации в целом, занимает
диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью, — 1184,2 на 100 000 детского населения, что превышает аналогичный показатель в РФ (848,2). Однако в загрязненных районах этот показатель почти в 9 раз выше, чем в Брянской области в целом. В условиях сочетанного влияния йодного дефицита и радиации в детском и подростковом возрасте отмечен подъем заболеваемости аутоиммунным тиреоидитом и диффузным токсическим зобом спустя 5—10 лет после аварии.
Для уточнения частоты встречаемости рака щитовидной железы у жителей Брянской области, подвергшихся облучению в возрасте от 0 до 18 лет и находившихся на момент аварии на этапе прена-тального развития, за период 1986—2006 гг. проведено проспективное клинико-эпидемиологическое исследование (табл. 2). Выявлено, что во всех районах, начиная со второго пятилетнего периода после аварии на Чернобыльской АЭС, отмечается увеличение заболеваемости раком щитовидной железы, превышающей стандарт общероссийской заболеваемости (0,4 на 100 000 детей).
Увеличение заболеваемости в динамике зарегистрировано на территориях с плотностью загрязнения почв по как более 5 Ки/км2, так и менее 5 Ки/км2. Однако статистически значимое увеличение отмечено только на территориях с плотностью загрязнения по более 5 Ки/км2.
Таблица 1. Распространенность заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) в Брянской области и РФ (на 100 000 детского населения) в 2010 г.
Болезни Код по Российская Брянская область
МКБ- 0 Федерация (учетная форма 12) в целом (учетная форма 12) дети, проживающие на радиаци-онно-загрязненных территориях (учетная форма 16)
Болезни эндокринной системы Е00—Е89 4752,9 7547,7 15050,3
Из них: болезни ЩЖ Е00—Е07 1438,6 4949,1 10554,2
Из них: болезни ЩЖ, связанные с йодной недостаточностью, и сходные состояния Е00—Е04 848,2 1184,2 9761,6
Тиреотоксикоз Е05 7,6 5,2 3,3
Тиреоидит Е06 74,7 182,3 609,1
Таблица 2. Заболеваемость раком щитовидной железы среди облученных детей Брянской области за период 1986—2006 гг. (на 100 000 детского населения)
Уровень загрязне- 1986—1990 гг. 1991—1995 гг. 1996—2000 гг. 2001—2006 гг. Всего n
ния почвы 137Cs n заболеваемость n заболеваемость n заболеваемость n заболеваемость
Более 5 Ки/км2 2 0,5 34 8,3* 47 11,4 21 5,1 104
Менее 5 Ки/км2 5 0,35 33 2,3 75 5,3 29 3,1 142
Итого 7 0,4 67 3,6* 122 6,7* 50 2,7 246
Примечание. п — число случаев рака щитовидной железы. * Статистически значимые различия (р<0,05) при изучении показателя при его оценке в динамике.
БалеваЛ.С. и соает. Радиоиндуцированная патология щитовидной железы...
У детей, подвергшихся облучению 1311, рак щитовидной железы характеризуется определенными кли-нико-эпидемиологическими особенностями:
— более высокой частотой встречаемости в популяции; наличием минимального латентного периода (в среднем 5—6 лет);
— отсутствием половых различий (одинаковая частота встречаемости среди мальчиков и девочек);
— омоложением заболевания (ранняя манифестация рака у детей, подвергшихся облучению, по сравнению с аналогичным заболеванием у детей, не подвергавшихся облучению);
— наиболее неблагополучным возрастом на момент аварии — 0—3 года (20,2% от числа заболевших) и 15-17 лет (28,9%).
— преобладанием высокодифференцированных форм (папиллярный вариант рака — 81,3%; фолликулярный — 16,3%, медуллярный — 1,2%, недифференцированный — 1,2%);
— агрессивностью течения (мультицентрический рост опухоли, инвазия в капсулу щитовидной железы и выход за ее пределы, наличие опухолевых эмболов в кровеносных сосудах щитовидной железы, раннее регионарное метастазирование).
В связи со значительным «повзрослением» детей 1969-1987 гг. рождения (1-я группа) основная часть ее представителей в настоящее время перешла в группу молодых взрослых. Потенциальные радиационные риски этой когорты — высокий риск канцерогенеза (рак щитовидной железы), детерминированная патология щитовидной железы аутоиммунного генеза.
Как уже было отмечено, нами проанализированы материалы медицинской документации на каждый вновь выявленный случай рака щитовидной железы и данные пакетов документов, представленных пациентами с верифицированными случаями заболевания в Российский межведомственный экспертный совет по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС. Так, по данным Российского межведомственного экспертного совета по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти с радиационным воздействием в результате аварии на Чернобыльской АЭС, с 1993 по 2010 г было зарегистрировано 183 случая рака щитовидной железы у лиц, которые на момент аварии находились в детском и подростковом возрасте (1-я группа). Причем в детском возрасте заболевание развилось у 60 (32,8%) пациентов, а остальные 123 (67,2%) случая рака щитовидной железы развились у этой категории граждан после 18 лет. У детей 2-й группы (22 ребенка, потомство облученных родителей — первое и последующие поколения), рожденных в 1988 г. и последующие годы, заболеваемость раком щитовидной железы не выходит за пределы популяционной частоты (0,2 на 100 000 детского населения). На наш взгляд, эта группа детей (потомки
облученных родителей) окончательно не сформирована, и сегодня судить о радиационных эффектах в отношении щитовидной железы у данного контингента лиц преждевременно. Именно поэтому мы рекомендуем продолжить мониторинг за состоянием гипофизарно-тиреоидной системы потомков первого и последующих поколений от облученных родителей.
Как показали наши дальнейшие исследования, ра-диационно обусловленный рак щитовидной железы актуален и в настоящее время. Рак продолжает регистрироваться у лиц (1969-1987 гг рождения), подвергшихся воздействию радиации в момент аварии. С 2006 по 2010 г. было зарегистрировано 59 случаев рака щитовидной железы у лиц, которые на момент аварии находились в детском и подростковом возрасте (см. рисунок).
70 -л
60------,=,—
50--- ---
40--- ---
30--- --—
20--- ---
ю----- --—
О -I---1---1---1---1
1993-1995гг. 1996-2000гг. 2001-2005гг. 2006-2010 гг.
Рисунок. Число случаев рака щитовидной железы у детей 1-й группы, зарегистрированных в Российском межведомственном экспертном совете по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти с радиационным воздействием в результате аварии на Чернобыльской АЭС с 1993 по 2010 г.
ВЫВОДЫ
1. Рак щитовидной железы у поколения 1969-1987 гг. рождения является одним из доказанных стохастических эффектов радиационного воздействия.
2. Радиация оказывает негативное влияние на состояние здоровья детей, утяжеляет течение йоддефи-цитной патологии, включая морфофункциональное состояние тиреоидной системы.
3. В условиях йодной эндемии дополнительная антропогенная нагрузка усиливает проявление дефицита йода, особенно в растущем организме.
4. Снижение заболеваемости болезнями щитовидной железы возможно при постоянной профилактике йоддефицитных заболеваний, специализированной диспансеризации детского населения.
5. Перспективным научным направлением является исследование распространенности йоддефи-цитной патологии у детей и подростков в условиях воздействия йодного дефицита и меняющегося радиоэкологического фона.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балева Л.С, Яковлева И.Н., Сипягина А.Е и др. 5. Морфофункциональные изменения щитовидной железы у детей, облученных в результате аварии
на Чернобыльской АЭС, и потомков облученных родителей. Вопр практич педиат 2012; 4: 13—16. (Baleva L.S., Jakovleva I.N., Sipyagina A.E. et.al. Morphological and functional changes in the thyroid gland in children exposed to the Chernobyl nuclear power plant, and the offspring of irradiated parents. Vopr praktich pediat 2012; 4: 13—16.)
2. Шарапова О.В, Дедов И.И., Балева Л.С., Яковлева И.Н. Йоддефицитные заболевания у детей в Российской Федерации. Вопр совр педиатрии 2004; 3: 8—14. (Sharapo- 6. va O.V., Dedov I.I., Baleva L.S., Yakovleva I.N. Iodine deficiency disorders in children in the Russian Federation. Vo-prosy sovremennoj pediatrii 2004; 3: 8—14.)
3. Шахтарин В.В. Сочетанное влияние облучения в малых дозах и йодной эндемии на развитие тиреоидной патологии у детей и подростков: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2000; 50. (Shahtarin V.V. The combined effects of low doses exposure and of iodine endemic to the development of thyroid pathology in children and adolescents: Av- 7. toref. Dis. MD. Moscow, 2000; 50.)
4. Яковлева И.Н. Заболевания щитовидной железы у детей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС (эпидемиология, патогенез, обоснование тактики лечения, профилактика): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2008; 50. (Yakovleva I.N. Thyroid disorders in children exposed to radiation from the accident at the Chernobyl nuclear power plant (epidemiology, pathogenesis, treatment strategies justification, prevention. Avtoref. Dis. MD. Moscow 2008; 50.)
Балева Л.С., Яковлева И.Н., Карахан Н.М. и др. Особенности йоддефицитной патологии в условиях антропогенного загрязнения окружающей среды. Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йоддефицитных регионах России и стран СНГ. Тверь: Триада 2004; 232—234. (Baleva L.S., Yakovleva I.N., Kara-khan N.M. et.al. Features of iodine deficiency diseases in man-made pollution. Socio-medical aspects of health and environment of people living in iodine-deficient regions of Russia and CIS countries. Tver: Triadа 2004; 232—234.) Балева Л.С, Сипягина А.Е., Лаврентьева Е.Б. Проблемы радиационной экопатологии: состояние и перспективы. Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии. Под. ред. А.Д. Царегородцева. М: Дом печати Столичный бизнес 2007; 99—108. (Baleva L.S., Sipyagina A.E., Lavr-enteva E.B. Problems of radiation Ecopathology: Status and Prospects. Actual problems of Pediatrics and Pediatric Surgery. Editors A.D. Tsaregorodtsev. Moscow: Printing House Capital Business 2007; 99—108.)
Лисицин П.Ю., Балева Л.С., Яковлева И.Н. Клиническое значение пограничных состояний щитовидной железы у детей, подвергшихся воздействию 131I вследствие аварии на ЧАЭС. Здоровье детей и радиация: Актуальные проблемы и решения. Под ред. А.Д. Царегородцева, Л.С. Балевой. М: Медиа Сфера 2001; 39—41. (Lisitsin P.Yu., Baleva L.S., Yakovleva I.N. The clinical significance of borderline states of thyroid gland in children exposed to 131I due to the Chernobyl accident. Children's Health and Radiation: Current Problems and solutions. Editors A.D. Tsaregorodtsev, L.S Baleva. Moscow: Media Sfera 2001; 39—41.)
Поступила 03.06.13
