CC BY
11
УДК 616.833.15-089.85:616.857 ОО!: 10.22141/2224-0713.6.92.2017.111597
Новакович К.С., Павлов Б.Б. Центр медицини болю, м. Ки1'в, Укра'на
Радючастотш штервенцмш методи шд контролем УЗД у лкуванш абдомiнального гiпогастрального болю. Клшчний випадок
Резюме. Стаття висвтлюе складну проблему абдомнального гпогастрального болю: наводиться клтчний випадок у пащентки, яка отримала задовльний результат вiдрадючастотног нейромодуля-ци тсля тривалих невдалих спробхiрургiчного та консервативного лкування. Пащентка скаржилась на быь у нижньому вiддiлi живота, що iррадiював у пах. З метою усунення болю здтснена ембол1защя вен та видалена матка з придатками. Це призвело до погiршення стану. Нами встановлено дiагноз: хрошчний абдомшальний гiпогастральний быь: нейропатгя гтогастрального нерва справа, iлюшгвi-нального нерва справа i генiтофеморального нерва справа. Поданий у статтi клiнiчний випадок потребував етапного лкування, що полягало у виконанн дiагностично-лiкувальних блокад та засто-суванн радючастотних методик тд контролем ультразвуковой дiагностики. Успшшсть лкування абдомнального гтогастрального болю полягае саме в такому почерговому пiдходi — вiд стерогдних блокад до деструктивних радючастотних процедур — з урахуванням особливостей переб^у хвороби в кожному окремому випадку.
Ключовi слова: абдомщальщ гшогастральщ болi;радочастотна деструкщя;радочастотна нейромо-дулящя; ультразвукове до^дження
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/
Вступ
Незважаючи на ст^мкий розвиток i високий рь вень медичних дiагностичних технологт, все ще ли-шаеться чимала кшьысть недiагностованих хворих. Хворi без основного дiагнозу з тривалими скаргами найчаспше отримують симптоматичне лтування. Наведений у данш статп випадок стосуеться хворо! молодого працездатного вку, яку непокоти тривалий час хрошчш гшогастральш бол^ що були наявними шсля хiрургiчного лтування: емболiзацil вен та екс-тирпаци матки з придатками. У статп йтиметься про етапне лтування гтогастрального болю, що полягае у виконанш лтувально^агностичних блокад i за-стосуванш радiочастотних методик пiд контролем ультразвукового дослщження (УЗД) [3].
Анал1з лггературних даних
Перед тим як детaлiзувaти клiнiчний випадок, слiд пригадати деяш aнaтомiчнi особливостi тнер-вацп передньо! черевно! стiнки, а особливо нижньо-го 11 вщдшу — гтогастрального. Вщтак стане зрозу-мiлим викладений нижче текст. Передню черевну сттку iннервують чотири групи нервiв, що мютять як руховi, так i чутливi волокна. Торакоабдомталь-нi нерви формуються iз Th7—Th11-сегментiв, йдуть вперед мiж внутрiшнiм косим i поперечним м'язами живота, а дай розподшяються на ТЬ7—ТИ9 — звер-ху вщ пупка, ТЫ0 — на рiвнi пупка, ТЫ1 — зни-зу вiд пупка. Субкостaльнi нерви починаються вiд сегмента ТЫ2 i прямують вперед i вниз мiж тими ж м'язами — внутршшм косим i поперечним,
© <^жнародний неврологiчний журнал», 2017 © «International Neurological Journal», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Павлов Борис Борисович, лiкар-нейрохiрург, Центр медицини болю, вул. Г. Сковороди, 1, м. Кшв, 04070, Украша; e-mail: doc.pavloff@ukr.net
For correspondence: Borys Pavlov, neurosurgeon, Pain Medicine Center, G. Skovoroda st., 1, Kyiv, 04070, Ukraine. e-mail: doc.pavloff@ukr.net
132
М!жнародний невролопчний журнал, p-ISSH 2224-0713, e-ISSH 2307-1419
№ 6 (92), 2017
шнервують черевну стiнку знизу вщ пупка. Клубово-пахвинний (iлiоiнгвiнальний) i клубово-пiдчеревний (гiпогастральний) нерви походять iз сегмента L1. Оскiльки i торакоабдомшальш, i субкостальнi нерви проходять спереду i вниз мiж внутршшм косим та поперечним м'язами, але бшя передньо! верхньо! клубово! осп, вони обидва пронизують внутрiшнiй косий м'яз i далi йдуть мiж внутрiшнiм i зовнiшнiм косими м'язами живота. Клубово-шдчеревш нерви iннервують черевну стшку латеральнiше i донизу вщ пупка. Клубово-пахвинний нерв входить у паховий канал i виходить iз поверхневого пахового кiльця, за-безпечуючи чутливу iннервацiю великих статевих губ, внутршню поверхню стегна i пахово! дiлянки. Най-частiше нерви ушкоджуються при травмах передньо! стiнки живота, при розрiзах за рахунок втягнення !х у шов рубцево! тканини, що призводить до стiйкого хрошчного больового синдрому, особливо при невда-лих лапаротомiях чи лапароскопiях, що виконувались без урахування ходу нервiв [2].
Поданий клiнiчний випадок стосуеться хворо!, яка звернулася зi скаргами на ниючий бiль у ниж-нiй частинi живота праворуч над паховою складкою (рис. 1). З анамнезу вщомо, що з метою усунення болю виконано емболiзацiю тазових вен та екстир-пацш матки i придаткiв. Драматичнiсть ситуацп по-лягае в тому, що, по суп, був лише один больовий синдром без будь-яких шших. Ш ознак запалення, ш об'емних утворень чи декомпенсованих вад розви-тку не було виявлено. На жаль, шсля оперативного лшування болi утримувались. Хвора була оглянута хь рургом та гастроентерологом: ознак спайкового про-цесу, дiафрагмально! грижi немае. Також пащентка консультована неврологом, який виключив солярит. Зважаючи на усi додатковi методи обстеження, данi магнiтно-резонансно! томографп i клiнiчний огляд, найбiльш iмовiрний дiагноз — хронiчний абдомь нальний гiпогастральний бiль. Не можна виключити нейропатiю гiпогастрального нерва справа, шошгвь нального нерва справа i гештофеморального нерва справа. Тривалий (роками) наявний бшь за останнiй рiк набув характеру невропатичного — пекучий, ви-никаючий вщ доторку бiлизни рiзким нападом, не-локалiзований, а також iррадiюючий у пах, малий таз, передню черевну стшку в нижнш третиш (за вь зуально-аналоговою шкалою (ВАШ) 7—8 балiв). Зi ^в хворо!, дебют болю виник кшька рокiв тому на тлi повного благополуччя без попередшх фiзич-них навантажень i травм. Запропоновано дiагнос-тичну блокаду клубово-пахвинного та клубово-шд-черевного нервiв.
Клубово-пахвинний (iлiоiнгвiнальний) i клубо-во-пiдчеревний (гiпогастральний) нерви найбшьш поверхнево i доступно проходять у черевнш стiнцi медiальнiше вiд передньо! верхньо! клубово! осп, мiж внутршшм косим i поперечним м'язами живота. Блокада виконуеться саме в цьому мющ. Укол голки розташовуеться на лшп, проведенiй перпендикулярно верхнш клубовiй остi до пупка, вщ само! остi слiд
Рисунок 1. Загальний вид операцшноУ. Взаеморозташування л1каря (л1воруч), патента (праворуч), УЗД та радючастотного генератора (по центру та у верхньому кут'1 свтлини)
Рисунок 2. Введення канюл1 периневрально п 'щ контролем УЗД (вказано стрлкою)
Рисунок 3. Електрод встановлено в проекци ураженого нерва (вказано стрлкою). Маркером на шкiрi в 'щм 'мена проекцйна зона болю
№ 6 (92), 2017
www.mif-ua.com,http://inj.zaslavsky.com.ua
133
вГдступити медiально на 2—3 см. Глибина введення контролюеться високочастотним лiнiйним датчиком (УЗ-локащею), що не тiльки дае змогу точно розта-шувати кшчик голки над нервом, а ще й вберiгае вiд проникнення голки в черевну порожнину i перфору-вання товсто! кишки. Датчик розташовуеться медь альнiше вiд передньо! верхньо! остi клубово! кiстки пiд прямим кутом до клубово-пахвинного i клубово-пiдчеревного нервiв. Нерви вiзуалiзуються в попере-чнiй площинi мiж внутршшм косим i поперечним м'язом живота у виглядi гiпоехогенних структур, що оточеш гiперехогенною фасцiальною смужкою (рис. 2). Важливо знайти насамперед клубово-пах-винний нерв, а за ним без змши напрямку голки шд кутом 45° каудально пiсля клацання вiд проколу апоневрозу зовшшнього косого м'яза живота — клубово-пiдчеревний [1, 2].
Радiочастотна деструкщя (RFA) — це дiя струму високо! частоти. Внаслiдок цього на кшчику електро-да пiдвищуеться температура до 60—80 °C. Такi цифри викликають коагуляцiйний некроз нервових структур — нейролiзис. PRF — це дiя струму в переривчас-тому (пульсовому) режимi. Збiльшення температу-ри до 42 °C руйнуе тонку мiелiнову оболонку в зош впливу. Таким чином руйнуеться шлях проведення виключно больово! чутливостi, водночас зберГгають-ся iншi види чутливосп, i, що не менш важливо, вГд-сутнiй моторний блок. Деструкщя використовуеться при деяких видах абдомшального, перинеальному та iнгвiнальному болi [4, 5].
Отже, 27.03.2017 р. проведена дiагностична блокада правого гшогастрального нерва розчином нарош-ну 7,5 мг/мл (2 мл). 1нтенсившсть болю збшьшилась пiд час введення лшв, а потiм була вiдсутня упро-довж 3—4 годин, пiд час дп' анестикiв. Цi данi досить шформативш. Спочатку на запалений нерв впливав додатковий мехашчний тиск вГд розчину, що вводиться, а попм хiмiчно починае дiяти мюцевий анестетик. Таким чином, дiагностична частина блокади була позитивною. Лопчним був наступний крок у ль куваннi: 28.03.2017 р. пiсля отримання шформовано! згоди пацiентки з використанням електронейролока-цп' виконана радiочастотна ризотомiя правого гшо-гастрального нерва. Наприкшщ процедури введено розчин наропiну 7,5 мг/мл — 5 мл, депо-медрол — 40 мг. Отримано задовшьний кшшчний ефект: болГ купiрувались на декшька годин. Шд час кожно! процедури проводився iнструментальний мониторинг таких показникiв: артерiального тиску, електрокар-дiограми, сатурацп', концентрацп' кисню у вдихува-ному повГтрГ та вуглекислого газу у видихуваному. ПровГвши контрольний огляд 29.03.2017 р., виявили, що болГ локалiзувались над паховою зв'язкою, а тому виконано прицшьну радючастотну ризотомш правого iлiоiнгвiнального та гештофеморального нервiв повторно. Iнтенсивнiсть болю значно зменшилась, бшь став локалiзований. Пiдтверджено той же дГа-гноз, шсля чого 24.04.2017 р. шд УЗД-контролем Гз використанням електронейролокацп' (пороговГ зна-
чення 0,03 V) виконана пульсова радючастотна ри-зотомiя правого iлiоiнгвiнального нерва (рис. 3, 4). Шд час контрольних оглядiв протягом мюяця у хворо! вiдмiчено стiйкий регрес болю [6, 7]. 09.08.2017 р. у телефонному режимi було з'ясовано, що стан хворо! задовшьний, болю немае (за ВАШ 0—1 бал). Незна-чний дискомфорт не примушуе !! вживати яшсь зне-болювальнi препарати.
Висновки
Отже, можливост дiагностики та лшування ri-погастрального болю, а також тазового болю значно розширюються за рахунок використання селективних дiагностичних блокад вшповшних нервiв та радючас-тотних методик — RFA, радiочастотно! нейромоду-ляцп пiд УЗД-контролем. Даний клiнiчний випадок е яскравим прикладом ефективност такого алгоритму лшування i вагомим внеском у спектр можливос-тей подолання хрошчного (виснажливого для хворих, складного в хiрургiчному та медикаментозному лшу-ваннi для лiкарiв) болю.
Конфлжт ÍHTepecÍB. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту iнтересiв при шдготовщ дано! статтi.
Список лператури
1. Бютнер Й. Блокады периферических нервов: Пер.с нем. / Й. Бютнер, Г. Майер; под. ред. А.М. Овечкина. — М.: Мед-Пресс, 2013. — 271 с.
2. Бразис П. Топическая диагностика в клинической неврологии: Пер. с англ. /П. Бразис, Х. Биллер, Х. Мэсдью; под. ред. О.С. Левина. — М.: МедПресс, 2009. — 736 с.
3. Heinen-Kammerer T. Лжування поперекового синдрому. Аналiз вiдношення прибуткiв до витрат на лжи для лжування неврологiчних ускладнень / Т. Heinen-Kammerer, K. Motz,-kat, R. Rychlik// Укр. неврол. журн. — 2011. — № 1(18). — С. 90-91.
4. Rhame E.E. Successful treatment of refractory pudendal neuralgia with pulsed radiofrequency / E.E. Rhame, K.A. Levey, C.G. Gharibo // Pain Physician journal. — 2009. — № 12. — C. 633-638.
5. Ploteau S., Labat J.J., Riant T., Levesque E. New concepts on functional chronic pelvic and perineal pain: pathophysiology and multidisciplinary management / S. Ploteau, J.J Labat, T. Riant, E. Levesque // Discovery medicine journal. — 2015. — № 19. — C. 185-192.
6. Petrov-Kondratov V. Pulsed radiofrequency ablation of pudendal nerve for treatment of a case of refractory pelvic pain / V. Petrov-Kondratov, A. Chhabra, S. Jones // Pain Physician. — 2017. — № 20(3). — C. 451-454.
7. Carvalho J.C., Agualusa L.M., Moreira L.M., Costa J.C. Multimodal therapeutic approach of vaginismus: an innovative approach through trigger point infiltration and pulsed radio-frequency of the pudendal nerve // Rev. Bras. Anestesiol. оnline [Электронный ресурс]. — 2015. — Режим доступа: https:// doi.org/10.1016/j.bjane.2014.10.011.
Отримано 15.06.2017 ■
134
М!жнародний невролопчний журнал, p-ISSn 2224-0713, e-ISSn 2307-1419
№ 6 (92), 2017
Новакович Л.С., Павлов Б.Б.
Центр медицины боли, г. Киев, Украина
Радиочастотные интервенционные методы под контролем УЗИ в лечении абдоминальной гипогастральной боли. Клинический случай
Резюме. Статья освещает сложную проблему абдоминальной гипогастральной боли: приводится клинический случай у пациентки, получившей удовлетворительный результат в результате радиочастотной нейромодуляции после длительных неудачных попыток хирургического и консервативного лечения. Пациентка жаловалась на боль в нижнем отделе живота, иррадиирующую в пах. С целью устранения боли осуществлена эмболизация вен и удалена матка с придатками. Это привело к ухудшению состояния. Нами установлен диагноз: хроническая абдоминальная гипога-стральная боль: нейропатия гипогастрального нерва справа, илиоингвинального нерва справа и генитофемораль-
ного нерва справа. Представленный в статье клинический случай требовал этапного лечения, которое заключалось в выполнении лечебно-диагностических блокад и применении радиочастотных методик под контролем ультразвуковой диагностики. Успешность лечения гипогастральной боли заключается именно в таком последовательном подходе — от стероидных блокад к деструктивным радиочастотным процедурам — с учетом особенностей течения болезни в каждом отдельном случае.
Ключевые слова: абдоминальные гипогастральные боли; радиочастотная деструкция; радиочастотная нейромодуля-ция; ультразвуковое исследование
K.S. Novakovich, B.B. Pavlov Pain Medicine Center, Kyiv, Ukraine
Intervention radiofrequency methods under ultrasound control in the abdominal hypogastric pain treatment. A clinical case
Abstract. The article deals with the complex problem of abdominal hypogastric pain: a clinical case is presented in a female patient who received a positive result of radiofrequency neuromodulation after long unsuccessful attempts of surgical and conservative treatment. The patient complained of pain in the lower abdomen irradiating into the groin. In order to eliminate pain, embolization of veins was carried out and the uterus with appendages was removed. This led to a worsening of the condition. We established the diagnosis: "chronic abdominal hypogastric pain: the neuropathy of the right hypogas-
tric, inguinal and genitofemoral nerve". The clinical case presented in the article required stage-by-stage treatment, which consisted in performing therapeutic and diagnostic blocks and applying radio-frequency techniques under the ultrasound control. The success of the hypogastric pain treatment lies precisely in such a consistent approach — from steroid blockades to radiofrequency procedures, taking into account the features of the disease course in each case. Keywords: abdominal hypogastric pains; radiofrequency ablation; radiofrequency neuromodulation; ultrasound investigation
№ б (92), 2017
www.mif-ua.com,http://inj.zaslavsky.com.ua
135
