CC BY
6КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Е.А.Покушалов, А.Н.Туров, П.Л.Шугаев, С.Н.Артеменко
РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ ТРАНСПЕРИКАРДИАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ
ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н.Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Новосибирск, Россия
Представлено описание трансперикардиальной катетерной аблации выполненной у молодого мужчины с пароксизмами идиопатической желудочковой тахикардии; эндокардиальное картирование выявило область широкой активации, не соответствующей критериям аритмогенной зоны, тогда как эпикардиальное позволило локализовать и эффективно устранить аритмогенную область в передней стенке правого желудочка.
Ключевые слова: желудочковая тахикардия, аритмогеииая зона, эндокардиальное картирование, эпикардиальное картирование, радиочастотная катетерная аблации, приступы Морганьи-Эдамса-Стокса.
Transpericardial catheter ablation performed in a young adult male patient with paroxysmal idiopathic ventricular tachycardia is described; the endocardial mapping revealed an area of broad activation which did not meet the criteria of arrhythmogenic zone, whereas the epicardial mapping permitted one to localize and effectively eliminate the arryhthmogenic area in the right ventricle anterior wall.
Key words: ventricular tachycardia, arrhythmogenic zone, endocardial mapping, epicardial mapping, radiofrequency catheter ablation, Morgagni-Adams-Stokes syndrome
Недавние исследования подтвердили эффективность радиочастотных аблаций (РЧА) в лечении желудочковых аритмий ишемической и неишемической этиологии [6]. Однако, до 30% субстратов патологической желудочковой активности может располагаться интраму-рально или субэпикардиально [7], что делает их недоступными для устранения со стороны эндокарда «классическим» (чрессосудистым) доступом [1]. Перспективным решением в этом случае может стать РЧА со стороны эпикардиальной поверхности при проведении аблацион-ного электрода трансперикардиально [5]. Указанная методика завоёвывает всё больше сторонников в европейских Центрах. Однако в России опыт подобных абла-ций отсутствует.
В связи с этим мы приводим описание радиочастотной аблации, выполненной эпикардиальным доступом, у молодого мужчины с пароксизмальной желудочковой тахикардией.
Больной Р., 46лет. Поступил в отделение в марте 2006 г. с жалобами на еженедельные приступы учащённого сердцебиения, возникающие при физической нагрузке, и сопровождающиеся выраженной слабостью, одышкой, гипотензией (до 80/40 мм рт. ст.). Из анамнеза известно следующее: приступы тахикардии появились в марте 2005 года и с этого времени возникали регулярно с периодичностью в 2-3 недели; купировались спонтанно через 15-30 минут. На поверхностной ЭКГ во время приступа регистрировалась тахикардия «с широкими комплексами QRS» с частотой сердечных сокращений (ЧСС) - 240 уд/мин. Установлен диагноз: суправентрикулярная тахикардия с блокадой левой ножки пучка Гиса. Несмотря на проводимую профилактическую терапию (эгилок, верапамил, пропа-норм, кордарон), пароксизмы становились чаще и зимой 2006 года приобрели характер еженедельных; купировались бригадой «скорой помощи» внутривенным © Е.А.Покушалов, А.Н.Туров, П.Л.Шугаев, С.Н.Артеменко
введением изоптина. За две недели до госпитализации, пароксизм тахикардии завершился приступом Морга-ньи-Эдамса-Стокса (МЭС).
На момент обследования в стационаре: ритм синусовый. По данным суточного мониторирования, на фоне синусового ритма с ЧСС от 51 до 128 уд/мин (средняя - 67), регистрируются 913 предсердных и три желудочковых экстрасистолы. По данным эхокардио-графии полости сердца не увеличены, участки склероза в миокарде левого желудочка (ЛЖ), сократительная функция не снижена. Конечнодиастолический размер ЛЖ - 4,99 см; конечнодиастолический объем ЛЖ -118 мл; фракция выброса - 68,7%; правый желудочек -2,3 см; правое предсердие - 3,1 х 3,5 см; левое предсердие - 4,0 х 3,5 см. При селективной коронарографии признаков поражения коронарного русла не верифицировано. Также не обнаружена патология щитовидной железы.
Проведённое на дооперационном этапе чреспище-водное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) приступ тахикардии не индуцировало. Наличие документированных пароксизмов гемодинамически значимой тахикардии с приступами МЭС при неэффективности медикаментозной терапии послужило показанием к проведению внутрисердечного ЭФИ и катетер-ной аблации.
В процессе внутрисердечного ЭФИ документировано отсутствие ретроградного проведения, «двойственной» электрофизиологии атриовентрикулярного (АВ) узла, что позволяло исключить синдром WPW и пароксизмы АВ узловой re-entry тахикардии.
При учащающей электростимуляции правого желудочка индуцируются устойчивые приступы тахикардии c «широкими комплексами QRS» (156 мс) с ЧСС достигающей 240-260 уд/мин с морфологией полной блокады левой ножки пучка Гиса и вентрикуло-атри-
ного картирования из точки наиболее раннего пресистоли-ческого потенциала отмечается неполное соответствие (close match) формы QRS в отведениях II, aVL, aVFи, особенно, V6 (рис. 4а). Отсутствие достаточного опережения во время активационного картирования с обширной площадью гомогенно ранней активации («красная» зона) при электроанатомическом картировании (рис. 5а - см. на цветной вклейке), манифестное вхождение и несоответствие морфологии комплекса QRS при стимуляци-онном картировании позволяли определить аритмогенный фокус как субэпикардиальный. Это предположение полностью подтверждалось неэффективностью двух воздействий в области эпицентра зоны, несмотря на которые пароксизмы тахикардии индуцировались на тех же режимах электростимуляции.
Доступом по Марфану пунктирован перикард, проведено контрастирование его полости, после чего через инт-родьюсер 8F введён аблацион-ный электрод «NaviStar Ther-
Рис. 1. Фрагменты енутрисердечного ЭФИ: а - момент индукции желудочковой тахикардии с ЧСС 245уд/мин залпом учащающей электростимуляции правого желудочка с частотой 190 имп/мин; б - желудочковая тахикардия с ЧСС 260 в минуту, где RV- электрограмма из верхушки правого желудочка, АЬ1 - с кончика аблационого/картирующего электрода.
• J^J\JXJ\J\J\J\JV
альной диссоциацией, что делало несомненным диагноз желудочковой тахикардии (рис. 1).
Во время пароксизма желудочковой тахикардии с использованием электроанатомического картирования (CARTO ХР, Biosense-Webster) построено изображение правого желудочка, для чего проведена регистрация 146 точек. Область наиболее ранней активации обнаружена в передней стенке правого желудочка, где интервал V-QRS составил 29 мс (рис. 2а). Entrainment-стимуляция в этом месте продемонстрировала манифестное вхождение (non-concealed fusion), поскольку в отведениях III, aVL, V6 морфология стимуляцион-ного комплекса QRS отличалась от тахикардитического и была подобна стимуляцион-ному комплексу из этой области на синусовом ритме. Интервал St-QRS превышал значения V-QRS на 30 мс, а постстиму-ляционный интервал (260 мс) превышал цикл тахикардии (234 мс) на 26мс (рис. 3а), что говорило о расположении данной области вне цикла re-entry. При проведении стимуляцион-
moCool». При активационном картировании эпикар-диальной поверхности правого желудочка, область наиболее раннего возбуждения также соответствовала его передней стенке, однако интервал V-QRS имел большие значения по сравнению с эндокардиальной поверхностью (63 мс и 29 мс соответственно; рис. 2). Стимуляционное картирование продемонстрировало идентичность формы QRS комплекса при стимуляци-онном картировании эктопическому во всех поверхностных отведениях (exact match; рис. 4б-в). Entrain-
Рис. 2. Активационное картирование правого желудочка во время тахикардии: а - эндокардиальный, б -эпикардиальный этап. Электрограмма с аблационного электрода (АЫ) регистрируется с участка наиболее ранней эктопической желудочковой активации.
ment-стимуляция в этом месте продемонстрировала феномен скрытого вхождения (concealed fusion) при 4-мс разнице между постстимуляционным интервалом и циклом тахикардии (рис. 3б). Интервал St-QRS во время еntrain-ment полностью соответствовал интервалу V-QRS во время желудочковой тахикардии.
Эти данные полностью подтвердили субэпикардиальную локализацию аритмогенного фокуса. После совмещения 3D-изображений эндо- и эпикарди-альной поверхности автоматическое распределение цветового спектра, возбуждение сместилось в сторону эпикарда и локализовалось в виде небольшой «красной» зоны, в то время как область раннего возбуждения на эндокарде окрасилась более поздними («жёлтыми-зелёными») оттенками (рис. 5 -см. на цветной вклейке).
В область наиболее ранней эпикар-диальной активации под контролем ангиографии правой коронарной артерии нанесены три аппликации радиочастотной энергии с температурой на кончике электрода 43 °С при мощности 45 Вт и скорости орошения 17 мл/мин (рис. 6). После воздействия на протяжении 30 минут интраоперационного наблюдения пароксизмы тахикардии индуцировать не удавалось. При последующем наблюдении в палате пароксизмы тахиарит-мии не возникали. Больной выписан в удовлетворительном состоянии безрекомен-дации приёма антиаритмических препаратов.
Методика РЧА трансперикардиаль-ным доступом предложена впервые в 1995 году группой профессора E.Sosa (Брази-
Рис. 3. Результаты епШттеШ-картирования правого желудочка во время тахикардии: а - эндокардиальный, б - эпикардиальный этап. ЕШтаттеШ-интервал вычислялся как разность постстиму-ляционного интервала и цикла спонтанной тахикардии и составлял 26 мс и 4 мс соответственно. Вертикальные линии - маркёры электростимуляции.
амплитудными потенциалами (менее 0,2 мВ).
Область наиболее ранней активации обнаружена в передней стенке правого желудочка, однако entramment-стимуляция показала широкую антидромную активацию, а результаты стимуляционного картирования в этой зоне также не соответствовали критерию участника re-entry. Это позволило заподозрить субэпикардиальную локализацию и предпринять трансперикардиальный доступ с успешным радиочастотным воздействием.
Малый цикл тахикардии не позволил провести анализ «перешейка», «внутренней» и «внешней» петли, которые являются компонентами постинфарктной ишемической желудочковой тахикардии. Однако, наименьший интервал St-QRS на эпикардиальной поверхности вблизи рубца позволил определить эту зону как «выход» из «перешейка» и выполнить здесь аблацию.
Совмещение эндо- и эпи-кардиальной активации (рис. 5 г-д - см. на цветной вклейке) показывает начало тахикардити-ческой активации под эпикардом (на глубине 12 мм от эндокарда) с последующей активацией эндокардиальной поверх-
лия) для лечения желудочковых аритмий с преимущественно субэпикардиальной локализацией (болезнь Ча-гаса, постинфарктные желудочковые тахикардии) [3]. В настоящее время эффективность такого подхода приближается к 80% в тех ситуациях, когда аблация классическим чрессосудистым доступом была невозможной в связи с отдалённостью фокуса от эндокарда [4].
В ходе описанной нами операции желудочковая тахикардия индуцировалась и купировалась программированной электростимуляцией, при еп^аттеп^сти-муляции определялся феномен постоянного и прогрессирующего слияния, что в сочетании с отсутствием базовой эктопической активности свидетельствовало о «повторном входе» в качестве механизма аритмии. Данные активационного картирования, которые показали унифокальную центробежную активацию правого желудочка, свидетельствуют о крайне малом цикле тахикардии (micro re-entry), которая, по-видимому, была связана с зонами интрамурального склероза (серый цвет на рис. 5 - см. на цветной вклейке), обозначенными как области с низко-
Рис. 4. Результаты стимуляционного картирования: а - эндокардиальный, б - эпикардиальный этап, в - желудочковая тахикардия. Стрелкой указано отведение (V-6), в котором различия формы комплексов QRS при эндо- и эпикардиальной электростимуляции наиболее отчётливы.
ности широким фронтом и со смещением вправо от эпи-кардиального центра. Таким образом, субэндокардиаль-ная зона ранней активации выступала как «свидетель» (bystander), что и делало воздействие чрезвенным доступом неэффективным.
Наиболее частым осложнение аблации транспери-кардиальным доступом считается термическая контузия коронарной артерии с развитием ангиоспазма [2]. Для избежания коронарных осложнений воздействие проводилось нами под контролем коронарографии; при этом был соблюдён критерий отстояния аблационного электрода от венечной артерии не менее чем на 12 мм (трёхкратная длина кончика электрода).
Таким образом трансперикардиальный доступ может быть эффективной альтернативой чрезвенному при катетерной аблации желудочковой тахикардии у больных с субэпикардиальной локализацией аритмогенной зоны.
ттишшш
|\ЛЛЛЛЛД/
ЛААААЛЛ
^ПЛЛЛАЛЛх
ЧЛЛЛЛЛЛ.
Рис. 6. Рентгенографическое положение электрода во время аблации эпикардиальным доступом: а - левая косая проекция (LAO-30), б - правая косая проекция (RAO-30), в - правая боковая проекция (RL). Где, RCA -правая коронарная артерия, Abl - аблационный электрод, peri - контраст в полости перикарда.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bartlett T.G., Mitchell R., Friedman P.L. and al. Histologic evolution of RF lesions in an old human myocardial infarct causing ventricular tachycardia // J Cardiovasc Electrophys-iol. - V. 6. - 1995. - P.625-629.
2. Nakagawa H., Wittkampf F.H., Yamanashi W.S. et al. Inverse relationship between electrode size and lesion size during RF ablation with active electrode cooling // Circulation. - V. 98. - 1998. - P. 458-465.
3. Sosa E., Scanavacca M., d'Avila A. et al. A new technique to perform epicardial mapping in the electrophysiolo-gy laboratory // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - V. 7. - 1996. -P.531-536.
4. Sosa E., Scanavacca M., d'Avila A. et al. A new technique to perform epicardial mapping in the electrophysiolo-
gy laboratory // JACC. - V. 35 (6). - 2000. - P. 1442-1449.
5. Sosa E., Scanavacca M., d'Avila A. et al. Endocardial and epicardial ablation guided by nonsurgical transthoracic ep-icardial mapping to treat recurrent ventricular tachycardia // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - V. 9. - 1998. - P.229-239.
6. Stevenson W.G., Khan H., Sager P. et al. Identification of reentry circuit sites during catheter mapping and RF ablation of VT late after myocardial infarction // Circulation. - V. 88. - 1993. - P. 1647-1670.
7. Trappe H.J., Klein H., Auricchio A. et al. Catheter ablation of ventricular tachycardia: role of the underlying etiology and the site of energy delivery // PACE. - V.15. - 1992. - P. 411-424.
А.В.Иванченко, С.А.Мишанин, Л.А.Марченков
КАТЕТЕРНАЯ АБЛАЦИЯ ИНЦИЗИОННОГО ТРЕПЕТАНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА КЛАПАНОСОДЕРЖАЩИМ КОНДУИТОМ ПО МЕТОДИКЕ КАБРОЛЯ
Мурманская областная клиническая больница им. П.А.Баяндина, Мурманск, Россия
Представлен клинический случай успешной радиочастотной катетерной аблации инцизионного трепетания предсердий, выполненной без применения нефлюороскопических навигационных систем у пациентки, перенесшей протезирование аортального клапана клапансодержащим кондуитом.
Ключевые слова: инцгоионное трепетание предсердий, электрофизиологическое исследование, радиочастотная катетерная аблация, феномен вхождения, возвратный цикл.
A clinical case report is presented of the successful radiofrequency catheter ablation of incisional atrial flutter performed without non-fluoroscopic navigational systems in a female patient after aortic valve replacement by a valve-containing conduit.
Key words: incisional atrial flutter, electrophysiological study, radiofrequency catheter ablation, phenomenon of acquisition, return cycle
Значительный интерес представляют случаи успешной аблации инцизионного трепетания предсердий (ТП) после сложных кардиохирургических вмешательств. Инцизионное ТП частое осложнение кардиохирургических операций. В основе данного типа нарушения ритма лежит повторный вход возбуждения (ге-© А.В.Иванченко, С.А.Мишанин, Л.А.Марченков
entry) вокруг послеоперационных рубцов на предсердиях и мест канюляций нижней и верхней полой вены. В течении 3-5 лет после операции у 10% больных возникает предсердная инцизионная тахикардия, у 11% - устойчивая желудочковая тахикардия, а 8% пациентов умирает внезапно [1].
