CC BY
57
ХИРУРГИЯ
РАДИКАЛЬНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ОРГАНОВ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
А.Е. Климов (РУДН), А.С. Габоян (РУДН), В.Ю. Малюга (РУДН), Н.В. Степанов (ГКБ № 64), О.Н. Черепанова (РУДН), А.А. Бархударов (РУДН), В.И. Агафонов (ГКБ № 64), В.М. Рыков (ГКБ № 64), Н.Ю. Битеев (РУДН)
Кафедра факультетской хирургии Российский университет дружбы народов Городская клиническая больница № 64
ул. Вавилова, 61, Москва, Россия, 117292
В работе рассмотрена оригинальная методика реконструктивного этапа панкреатогастро-дуоденальной резекции. Подтверждена необходимость включения поджелудочной железы в систему пищеварения на реконструктивном этапе данного оперативного вмешательства.
Работа выполнена в рамках ИОП РУДН.
Рак органов билиопанкреатодуоденальной зоны составляет 4-6% от всех злокачественных новообразований. По данным литературы заболеваемость раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны составляет до 12,5 больных на 100 тысяч населения [4]. Единственно радикальной операцией при опухолях органов билиопанкреатодуоденальной зоны является панкреатогастродуоденальная резекция. В то же время резектабельность при опухолях этой локализации до настоящего времени остается на достаточно низких цифрах и составляет 27%. Причинами столь низкой резектабельности являются не только поздняя диагностика, стадийность процесса, но и боязнь хирургов получить осложнения, связанные как с техникой оперирования и шовным материалом, так и с методикой формирования панкреати-коэнтероанастомоза и системы пищеварения в целом.
Основные осложнения и, как следствие, причины летальных исходов связаны с вмешательством на поджелудочной железе и формированием панкреатикоэнтероа-настомоза, несостоятельность которого в послеоперационном периоде часто в итоге и приводит к неблагоприятному исходу [2; 3].
Материалы и методы. В хирургической клинике Российского университета дружбы народов с 1986 по 2007 г. выполнено 76 гастропанкреатодуоденальных резекций, из них 28 (36,8%) — по поводу рака головки поджелудочной железы, 36 (47,3%) — по поводу опухоли большого дуоденального сосочка, 11 (14,6%) — по поводу рака дистального отдела холедоха и 1 (1,3%) — по поводу опухоли двенадцатиперстной кишки.
Среди диагностических методов предпочтение отдается неинвазивным исследованиям и методом выбора является ультразвуковая томография. В последнее время в клиническую практику внедрена магнитно-резонансная томография в сочетании с магнитно-резонансной холангиопанкреатикографией. Обязательным условием предоперационной подготовки больных, поступивших с механической желтухой, является декомпрессия желчных протоков. Методом выбора является эндоскопическое эндопротезирование желчных протоков, как наиболее безопасный и физиологичный метод дренирования.
При выполнении гастропанкреатодуоденальной резекции методика реконструкции желудочно-кишечного тракта у всех 76 больных была одинаковой, различия были лишь в методах обработки культи поджелудочной железы. В 51 (67,1%) случае панкреатикоэнтероанастомоз формировался на дренаже панкреатического протока, в 23 случаях (30,3%) — без наружной панкреатикостомы и в 2 случаях (2,6%) культя поджелудочной железы была выключена из пищеварения.
Результаты и обсуждение. Операция — панкреатогастродуоденальная резекция — предусматривает удаление в едином блоке двенадцатиперстной кишки с ан-тральным отделом желудка, головки поджелудочной железы, дистальной части пе-ченочно-желчного протока, начального отдела тощей кишки с последующей реконструкцией с сохранением оттока панкреатического секрета, жел-чеоттока и пассажа по желудочно-кишечному тракту. Реконструктивный этап выполняется по разработанной в клинике оригинальной методике, представленной на схеме (рис. 1).
Большое внимание при выполнении данной операции уделяется методике щадящего отношения к самой ткани поджелудочной железы во время выделения органокомплекса. Обязательным элементом операции должна быть лимфаденэкто-мия, выполняемая путем полной скелетизации всех элементов гепатодуоденальной связки, удалением обоих сальников, лимфатических узлов правой половины желудочно-ободочной связки, клетчатки препилорической и парадуоденальной зон, клетчатки корня брыжейки тонкой кишки по ходу ме-зентериальных сосудов.
Основное значение при панкреатогастродуоденальной резекции придается технике оперативного вмешательства для предупреждения развития послеоперационного панкреатита и несостоятельности панкреатикодигестивного соустья. Для этого необходимо соблюдение следующих условий:
- исключение контакта рассеченной ткани железы с просветом анастомози-руемой с ней кишки и заброса ее содержимого в панкреатический проток;
- минимальная травма железы и предупреждение воспаления в лигатурных каналах;
- беспрепятственный отток панкреатического секрета;
- создание оптимальных условий для функционирования оставшейся части поджелудочной железы и органов пищеварения после реконструктивного этапа операции;
Рис. 1. Окончательная схема реконструктивного этапа панкреатодуоде-нальной резекции
- разобщение пищевого кома и желчи с панкреатическим соком, предотвращающего развитие интестинобилиарного и интестинопанкреатического рефлюксов, являющихся факторами развития холангита и панкреатита.
Надежность анастомоза обеспечивается прецизионной техникой его формирования, применением инертных шовных материалов, наружной декомпрессией панкреатического протока, фармакологической защитой культи железы. Прецизионный терминолатеральный панкреатикоэнтероанастомоз, разработанный на нашей кафедре [1], формируется в 7-8 см от орального конца петли тонкой кишки, проведенной в окне брыжейки толстой кишки справа. Панкреатикоэнтероанастомоз может быть выполнен в 2 вариантах.
При первом варианте (рис. 2) напротив отверстия панкреатического протока выполняется энтеротомия диаметром не более 5 мм. В проток вводится катетер с боковыми отверстиями, дистальный конец этого катетера вводится в кишку через энтеро-томическое отверстие и выводится через дополнительную энтеростому наружу.
А
Б
Рис. 2. Этапы наложения прецизионного панкреатикоэнтероанастомоза с наружным дренированием панкреатического протока: А — наложен нижний ряд швов, дренаж проведен в панкреатический проток; Б — окончательный вид анастомоза
Швы при формировании соустья проводятся через ткань железы и стенку протока в подслизистом слое, и через подслизистый слой кишки с таким расчетом,
чтобы нить не проникала в просвет сшиваемых органов, а узлы располагались снаружи. Радиальное расположение швов соустья обеспечивает при завязывании нитей растягивание отверстия протока, что создает условия для свободного оттока панкреатического сока.
Во втором варианте (рис. 3) дополнительной резекцией ткани железы выделяется панкреатический проток на протяжении 5-6 мм в виде «пенька», а затем аналогично первому варианту выполняется анастомоз панкреатического протока с тонкой кишкой. Оба варианта надежно обеспечивают герметичность
Рис. 3. Второй вариант формирования панкреатикоэнтероанастомоза
обеспечивают герметичность соустья и создают условия для беспрепятственного оттока панкреатического сока.
При обоих вариантах формирования панкреатикоэнтероанастомоза диаметр наружного дренажа должен соответствовать диаметру панкреатического протока, иметь боковые отверстия и находиться относительно плотно в просвете протока.
Важнейшим моментом операции является выбор шовного материала для формирования панкреатикоэнтероанастомоза. Мы в своей практике используем и рекомендуем монофиламентные нити: рассасывающийся "тахоп" и нерассасываю-щийся "рго1еп". Диаметр используемых нитей — 6/0-5/0. Как показали экспериментальные исследования [1], эти материалы не вызывают выраженной воспалительной реакции в прошиваемых тканях.
Другим важным моментом, уменьшающим травму тканей во время операции и обеспечивающим абластичность, является пересечение всех органов, желчного протока, поджелудочной железы радиохирургическим скальпелем «8иг§11;гоп».
Следующим моментом восстановительного этапа операции является формирование гепатикоэнтероанастомоза, который накладывается на расстоянии 5-8 см от панкреатикоэнтероанастомоза. Общий печеночный проток анастомозируется с по-перечено рассеченной кишкой, также соблюдая принципы прецизионности. Для предупреждения застоя желчи и заброса ее в панкреатический проток оральный конец кишечной петли анастомозируется с петлей кишки ниже гепатикоэнтероана-стомоза. Гастроэнтероанастомоз формируется на отдельной петле, проведенной через брыжейку поперечно ободочной кишки. Реконструктивный этап заканчивается соустьем между приводящей и отводящей петлями, которое располагается на относительно равных расстояниях от анастомозируемых органов.
Наиболее частым специфическим осложнением в послеоперационном периоде после данной операции является панкреонекроз культи поджелудочной железы, который наблюдался у 11 (14,4%) пациентов, и несостоятельность панкреатикоди-гестивного анастомоза на фоне данного осложнения. У указанных выше 11 больных в 6 (7,8%) случаях на фоне панкреонекроза развилась несостоятельность пан-креатикоэнтероанастомоза, при этом в одном случае при повторной операции анастомоз был разобщен вследствие развившегося аррозивного кровотечения из зоны анастомоза. Следует отметить, что несостоятельность панкреатикоэнтероанастомо-за развилась в два раза чаще у тех больных, которым анастомоз был наложен без наружной декомпрессии.
После панкреатогастродуоденальной резекции в послеоперационном периоде от специфических осложнений, связанных с техникой операции, умерло 8 (10,5%) больных. При аутопсии умерших больных ни в одном случае не было выявлено признаков сужения или стриктуры панкреатико- или гепатикоэнтероанастомозов.
Выводы. Определение резектабельности опухолей билиопанкреатодуоденаль-ной зоны на дооперационном этапе основывается на результатах ультразвуковой и магнитно-резонанасной томографии путем определения стадийности и распространенности опухолевого процесса. Обязательным является предоперационная декомпрессия желчных протоков, предпочтение отдается внутреннему отведению желчи путем эндоскопического эндопротезирования внепеченочных желчных протоков. Применяемая методика реконструкции системы пищеварения после панкреатогаст-родуоденальной резекции с обязательным включением в пищеварительный тракт поджелудочной железы и принципы наложения панкреатикоэнтероанастомоза с использованием прецизионной техники оперирования и монофиламентного ареак-тивного шовного материала способствуют снижению частоты специфических по-
слеоперационных осложнений и лучшему качеству жизни больных в отдаленные сроки наблюдения.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Малярчук В. И. Прецизионная техника и современный шовный материал в хирургии заболеваний желчных протоков: Дис. ... док. мед. наук: 16.10.98. — М., 1998. — 292 с.
[2] Baumel H. et al. Results of resection for cancer of the exocrine pancreas: a study from the French Association of Surgery // Br. J. Surg. — 1994. — P. 102-107.
[3] Sticca R.P., Weatherford D.A., McAlhany Jr. J.C. Carcinoma of the ampulla of vater: A community hospital experience // Am. Surg. — 1996. — 62/3. — P. 197-202.
[4] Veseridis V.P., Wanebo H.J. Pancreatic cancer // R. I. Med. J. — 1994. — V. 77. — P. 115118.
RADICAL SURGERY FOR BYLYOPANCREATODUODENAL CANCER
A.E. Klimov, A.S. Gaboyan, V.U. Maluga, O.N. Cherepanova, A.A. Barkhudarov, V.I. Agafonov, V.M. Rykov
Department of Surgery Peoples' Friendship University of Russia City Clinical Hospital № 64
Vavilova st., 61, Moscow, Russia, 117292
We represent the original reconstructive stage of this operation. We demonstrate that it is necessary to include the pancreas into the digestive tract in the reconstructive stage of pancreati-coduodenectomy.
Research is executed within the limits of innovative educational program PFUR.
