CC BY
82
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N12 Текущий раздел: Онкология
Диагностика, комбинированное, комплексное и лучевое лечение рака головки поджелудочной железы.
Академик РАМН В.П. Харченко, член-корр. РАМН В. А. Солодкий, проф. В.Д Чхиквадзе., проф. Е.В. Хмелевский, доц. Н.А Елтышев, доц. М. А. Кунда, доц. Г.М. Запиров, В.Н.
Тазин, А.Г. Асмарян.
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития РФ, г.Москва.
Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/asmarian_v12.htm Статья опубликована: 25 октября 2012 года
Контактная информация:
Рабочий адрес: г. Москва, 117997, ул. Профсоюзная, д. 86, Российский научный центр рентгенорадиологии
Харченко Владимир Петрович -Научный руководитель ФГУ РНЦРР, академик РАМН, профессор, г. Москва 117997, ул. Профсоюзная, д. 86, тел. 495-334-8676 Солодккий Владимир Алексеевич -директор ФГБУ РНЦРР, член-корреспондент РАМН, профессор, г. Москва 117997, ул. Профсоюзная, д. 86, тел. 495 333-9171 Чхиквадзе Владимир Давидович - главный научный сотрудник ФГБУ РНЦРР, доктор медицинских наук, профессор г.. Москва 117997, ул. Профсоюзная, д. 86, тел. 495 3339120.
Хмелевский Евгений Витальевич - главный научный сотрудник отделения лучевой терапии РНЦРР, доктор медицинских наук, профессор г. Москва 117997, ул. Профсоюзная, д. 86, тел. 499-120-1206
Елтышев Николай Александрович - заведующий хирургическим отделением №3 ФГБУ РНЦРР, кандидат медицинских наук, г. Москва 117997, ул. Профсоюзная, д. 86, тел. 499120-8190
Кунда Михаил Александрович доцент каф. Онкологии и рентгенорадиологии РУДН, кандидат медицинских наук, г. Москва 117997, ул. Профсоюзная, д. 86, тел. 495 334 8675 Запиров Гаджимурад Магомедович - доцент каф. Онкологии и рентгенорадиологии РУДН, кандидат медицинских наук, г. Москва 117997, ул. Профсоюзная, д. 86, тел. 495 334 8675 e-mail : [email protected]
Тазин Вадим Николаевич - аспирант каф. Онкологии и рентгенорадиологии РУДН , г. Москва 117997, ул. Профсоюзная, д. 86, тел 8 903 -978 3749, e-mail:
Асмарян Айк Гарникович (ответственный за переписку) - аспирант каф. Онкологии и рентгенорадиологии РУДН , г. Москва 117997, ул. Профсоюзная, д. 86, тел 8 926 373 8821, [email protected].
Резюме
В работе освещены проблемы диагностики и улучшения результатов лечения рака головки поджелудочной железы.
Прецизионное распознавание рака головки поджелудочной железы достигнуто разработкой оптимальной диагностической модели, основанной на новых методологических подходах и предусматривающей применение усовершенствованных методик (ультразвуковой, компьютерной томографий, ангиографии) и морфологических исследований, что позволило избрать адекватную тактику лечения заболевания. Повышение эффективности лечения рака головки поджелудочной железы, осложненного синдромом желтухи, достигнуто разработкой щадящих, малоинвазивных чрескожных чреспеченочных и эндоскопических эндобилиарных способов устранения холестаза и восстановления оттока желчи в кишечник.
Разработка нового метода формирования панкреатодигестивного анастомоза позволило устранить тяжелые осложнения в виде панкреонекроза и несостоятельности панкреатикоэнтероанастомоза, а выполнение радикальных хирургических вмешательств после восстановления функциональных нарушений и морфологических изменений в печени, вызванных желтухой, предупредить возникновение в послеоперационном периоде фатальной печеночной недостаточности.
Совершенствованием методик комбинированного, лучевого и лекарственного лечения заболевания позволило улучшить отдаленные результаты комбинированного и паллиативного лечения рака головки поджелудочной железы.
Ключевые слова: Рак головки поджелудочной железы, панкреатодигестивный анастомоз, чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков, эндоскопическое дренирование желчных протоков, комбинированное и лучевое лечение.
The diagnostics, combined, complex and radiation treatment of pancreatic head cancer.
Academician of RAMS V.P. Kharchenko, corresponding member of RAMS V.A. Solodkiy, professor V.D. Chkhikvadze, professor E.V. Khmelevskiy, Assoc. Prof N.A. Eltishev, Assoc. Prof M.A. Kunda, Assoc. Prof G.M. Zapirov, V.N. Tazin, H.G. Asmaryan.
Federal State Budget Establishment Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR) of Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Moscow. , Moscow, 117997, Profsouznaya st. 86.
Summary
The research highlights the problems of diagnosis and improved treatment outcomes of pancreatic head cancer.
Precise detection of cancer of the pancreatic head is reached with the development of the optimal diagnostic model based on new methodological approaches involving improved techniques (ultrasound, computer tomography, angiography) and morphological studies usage, thus allowing appropriate counseling and treatment of disease.
Improved treatment of pancreatic head cancer, complicated by jaundice, is achieved by the development of minimally invasive percutaneous transhepatic endobiliary and endoscopic methods of eliminating cholestasis and recovery outflow of bile into the intestine.
Development of a new method of forming an pana'eatodigestive anastomosis gives the opportunity to avoid the severe complications of pancreatic necrosis and insolvency pancreatico-enteroanastomosis. Radical surgery after recovery of functional impairment and morphological changes in the liver caused by jaundice, prevented the occurrence of the postoperative fatal hepatic failure. Further development of combined, radiation and drug treatment techniques improved the long-term results of combined and palliative treatment of cancer of the pancreatic head.
Key words: pancreas cancer, pancreatodigestive anastomosis, percutaneous transhepatic biliary drainage, endoscopic drainage of the bile duct, combined, radiation treatment
Оглавление:
Введение
Материал и методы Результаты и обсуждение Заключение Список литературы
Введение
Рак головки поджелудочной железы диагностируется в поздних стадиях заболевания [2,3,5,17,30]. В хирургии преобладают паллиативные вмешательства, направленные на устранение непроходимости желчных протоков и не оказывающие непосредственного противоопухолевого воздействия [4,10,25].
Радикальные операции выполняются лишь у 8-10% больных [2,7,10,18,29]. Госпитальная летальность после радикальных хирургических вмешательств составляет 12-17% [2,3,10], а после паллиативных - 15-25% [3,12,13,14,28]. Столь высокая смертность является следствием быстрого внутрибрюшного, регионарного и отдаленного метастазирования [5,11,19,,20,29], а также нарушения функционального состояния печени, вызванного обтурационным холестазом [6,12] и техническим несовершенством хирургических вмешательств [2,7,18]. При локализации опухоли в головке поджелудочной железы у 47— 90% пациентов диагноз ставят после развития механической желтухи [6,13].
Значение лучевой терапии, химиотерапии и химиолучевой терапии в лечении рака поджелудочной железы продолжает исследоваться, а их использование в виде адъювантной терапии остается спорным [1,8,22,25,]. Во многих клиниках США и ряде стран Евросоюза, лучевая терапия чаще используется в лечении условно резектабельных опухолей, хотя и там полученные данные немногочисленны [25,26,29]. Противоречивые данные получены в результате рандомизированных исследований химиотерапевтического и химиолучевого лечения местно распространенного рака [9,15,16, 21,23,30].
5-летняя выживаемость после радикального хирургического лечения не превышает 7,815,8% [3,10,17], средняя продолжительность жизни после паллиативных операций составляет 4,2-8,3 месяцев [10,14,17].
Основной целью данной работы явилось повышение эффективности диагностики и лечения рака поджелудочной железы, осложненного синдромом желтухи.
Перейти в оглавление статьи >>>
Материал и методы
Работа основана на анализе результатов диагностики илечения 162 больных раком головки поджелудочной железы, находившихся на лечении в РНЦРР с 1974 по 2010 гг. Основной задачей диагностического этапа явилось определение стадии заболевания и морфологическое подтверждение злокачественного процесса, позволяющие определить лечебную тактику.
160 (98,8 %) больных раком головки поджелудочной железы были госпитализированы в стационар с синдромом желтухи и симптомами печеночной недостаточности, 2 - (1,2 %) -в дожелтушной стадии заболевания.
Клинико-лабораторные исследования в распознавании рака головки поджелудочной железы обладали ограниченными диагностическими возможностями, в основном определяя степень опухолевой и холемической интоксикации.
Ультразвуковые исследования позволили дифференцировать характер желтухи в 100% наблюдений.
Среди 162 больных раком головки поджелудочной железы при ультразвуковой томографии опухоль выявлена в 160 (98,8 %) наблюдениях, в 2 (1,2 %) - опухолевого узла в головке поджелудочной железы не выявлялось.
Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов установлено у 38 (23,4 %) больных. Наиболее часто при раке головки поджелудочной железы поражались перипанкреатические и перихоледохеальные лимфатические узлы. Метастатическое поражение печени при раке головки поджелудочной железы выявлено у 11 (6,8 %) пациентов Вовлечение в опухолевый процесс сосудов панкреатобилиарной зоны при раке головки поджелудочной железы установлено в 12 (7,4 %) наблюдениях. Наиболее часто поражались воротная и верхняя брыжеечная вены.
Перейти в оглавление статьи >>>
Результаты и обсуждение
Результаты исследований позволили рассматривать ультразвуковую томографию высокоинформативным методом дифференциальной диагностики желтух, определения уровня и характера обструкции желчных протоков, выявления опухолей головки поджелудочной железы, метастатического поражения печени и регионарных лимфатических узлов.
Компьютерная томография, проведенная 108 больным при раке головки поджелудочной железы, позволила во всех случаях выявить патологический очаг в органе, определить состояние регионарных лимфатических узлов и уточнить состояние сосудов панкреатобилиарной зоны.
Вовлечение в опухолевый процесс желудка и двенадцатиперстной кишки по данным рентгенологических исследований (рентгенография желудка и дуоденография) установлено у 41 (25,3 %) больного раком головки поджелудочной железы. Наиболее часто вовлечение в опухолевый процесс желудка и двенадцатиперстной кишки при раке головки поджелудочной железы проявлялось смещением и стенозом, реже - сдавлением, язвообразованием и прорастанием органов.
Изменения со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки при гастродуоденоскопии установлены у 48 (29,6 %) пациентов с раком головки поджелудочной железы. У 16 (9,8 %) пациентов с раком головки поджелудочной железы выявлено нарушение эвакуации из желудка или двенадцатиперстной кишки.
Проведенные рентгеноэндоскопические исследования желудка и двенадцатиперстной кишки позволили установить распространение опухолевого процесса на стенки этих органов, оценить протяженность поражения, подтвердить морфологический характер выявленных изменений.
Морфологическая диагностика рака головки поджелудочной железы проводилась по материалам цитологических исследований желчи, при отрицательных результатах с помощью чрескожной пункционной и эндохоледохеальной биопсий. Морфологическое подтверждение диагноза достигнуто у всех больных.
Аденокарцинома, встретившаяся у всех больных, явилась доминирующим вариантом морфологического строения рака. В 85 случаях опухоли были
высокодифференцированными, в 43 - умереннодифференцированными, в 34 -
низкодифференцированными.
Гистологическая верификация диагноза рака получена у всех 60 радикально оперированных больных, у 35 паллиативно оперированных (интраоперационная биопсия) и у 2 пациентов на аутопсии.
Рентгеноконтрастные исследования желчных протоков при раке головки поджелудочной железы включали антеградную чрескожную чреспеченочную холангиографию и фистулохолангиографию, эндоскопическую ретроградную холангиографию.
При фистулохолангиографии изучалась рентгеносемиотика рака головки поджелудочной железы, устанавливался уровень обструкции желчных протоков, определялись зоны опухолевого роста, уточнялась распространенность опухолевого процесса по стенкам желчных протоков и оценивалось состояние пузырного протока.
Для выявления топографии и степени вовлечения в опухолевый процесс ключевых артериальных и венозных сосудистых стволов панкреатобилиарной зоны применялась одномоментная ангиохолангиография.
Вовлечение в опухолевый процесс при раке головки поджелудочной железы магистральных сосудов панкреатобилиарной зоны установлено у 24 (14,8 %) пациентов.
Наиболее часто в опухолевый процесс вовлекались желудочно-двенадцатиперстная артерия, воротная и верхняя брыжеечная вены.
На основании полученных данных составлялись карты “резектабельности опухолей”.
С учетом распространенности опухолевого процесса на сосуды, формулировалось заключение о возможности мобилизации и резекции пораженного органа.
По результатам исследований у 75 (46,3 %) больных опухоль была признана резектабельной, что подтверждено при проведении радикальных хирургических вмешательств в 60 (37 %) наблюдениях, у 24 (14,8 %)- нерезектабельной.
Результаты проведенных диагностических исследований легли в основу создания диагностической модели, обеспечившей достижение достоверного диагноза, определения стадии процесса и позволившей избрать адекватную лечебную тактику в каждой клинической ситуации.
Распределение больных по стадиям заболевания (классификация ВОЗ 2009 г.) представлено в таблице 1.
Табл. 1.Распределение больных раком головки поджелудочной железы по стадиям заболевания
Стадия заболевания ТКМ Число больных
I ТШ0М 0 Т2ШМ0 10 (6, 1%) 44 (27, 1%)
II Т3ШМ0 Т1ШМ0 Т2ШМ0 Т3ШМ0 37 (22, 8 %) 10 (6, 1 %) 19 (11, 7 %) 7 (4, 3%)
III Т4ШМ0 19 (11, 7%)
IV Т1-4М0-2М1 16 (9, 8 %)
ВСЕГО 162 (100 %)
У 160 больных раком головки поджелудочной железы с синдромом желтухи клиническое течение заболевания осложнилось развитием печеночной недостаточности.
В зависимости от выраженности клинических проявлений холестаза и тяжести функциональных нарушений печени выделены субкомпенсированная и декомпенсированная стадии печеночной недостаточности. Субкомпенсированная стадия печеночной недостаточности установлена у 102 (62,9%) , декомпенсированная - у 58 (35,8
%) больных.
Оценка функционального состояния печени проводилась по значениям показателей биохимических исследований крови и гепатобилисцинтиграфии, отражающих пигментную, жиролипидную, белковосинтезирующую, протромбинобразовательную и поглотительно-выделительную ее функции.
Структурные изменения в печени изучены у 43 (26,5%) больных в субкомпенсированной и у 23 (14,2%) - в декомпенсированной стадиях печеночной недостаточности.
Морфологические изменения в печени изучались световой и электронной микроскопией. Проведенные биохимические, радиоизотопные и морфологические исследования показали, что печеночная недостаточность, осложняющая клиническое течение панкреатобилиарного рака в желтушной стадии заболевания, характеризуется выраженными нарушениями функционального состояния печени, обусловленными грубыми воспалительно-дистрофическими и деструктивно-дегенеративными изменениями в клеточных и стромальных структурах печеночной ткани.
Для устранения обтурационного холестаза всем 160 больным раком головки поджелудочной железы, осложненном синдромом желтухи, проведены чрескожные, чреспеченочные и эндоскопические эндобилиарные декомпрессивные вмешательства (таблица 2).
Табл. 2. Виды эндобилиарной декомпрессии желчных протоков
Вид Число Обструкция желчных протоков
Дренирования Больных Проксимальная Центральная Дистальная
I. Наружное:
1. Холангиостомия 12 (7,4%) 2 (1,2 %) 10 (6,1 %) -
2. Холедохостомия 35 (21,6 %) - - 35(21,6 %)
3. Холецистостомия 43 (26,5 %) - - 43(26,5 %)
II. Одноэтапное наружно-внутреннее 58 (35,8%) 18( 11,1%) 40 (24,6%)
III. Эндоскопическое дренирование желчных протоков 12 (7,4%) 12(7,4%)
В С Е Г О: 160 (100%) 2 (1,2 %) 28 (17,2%) 130 (80,2%)
На начальном этапе эндобилиарного дренирования адекватная декомпрессия желчных протоков достигалась при наружном отведении желчи.
На последующих этапах декомпрессии по мере ликвидации желчной гипертензии 40 (24,6%) пациентам после одноэтапного наружно-внутреннего дренирования желчных протоков наружное желчеотведение переведено во внутреннее. 47 (29%) пациентам после холангио-, холедохостомий проведено отсроченное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков. 33 (20,3 %) больным после холецистостомии выполнено одноэтапное, 10 (6,1 %) - отсроченное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков.
Изучение динамики показателей биохимических исследований крови,
гепатобилистинциграфии, структурных изменений в печени в процессе декомпрессии желчных протоков показало, что восстановление функциональных нарушений печени у больных в субкомпенсированой стадии печеночной недостаточности наблюдалось на 1216 сутки, в декомпенсированной - на 20-24. Восстановление морфологических изменений происходило на 18-24 сутки в субкомпенсированной, на 30 -36 - в декомпенсированной стадии печеночной недостаточности. Осложнения чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков наблюдались у 12 (7,4%) больных. Прогрессирующая печеночная недостаточность после чрескожной эндобилиарной декомпрессии желчных протоков явилась причиной летальных исходов у 2 (1,2 %) больных.
Таким образом, применение чрескожных чреспеченочных и эндоскопических эндобилиарных декомпрессивных вмешательств при опухолевой желтухе обеспечило эффективное устранение холестаза с минимальным риском развития осложнений и летальных исходов, связанных с печеночной недостаточностью и выполнением вмешательств.
Методами окончательного восстановления оттока желчи в кишечник явились: билиодигестивные анастомозы - у 35 (21,6 %) пациентов, долговременное наружновнутреннее дренирование у - 31 (19,1 %), эндопротезирование желчных протоков - у 32 (19,7 %) пациентов.
Результаты применения различных вариантов заключительных эндобилиарных вмешательств не выявили значимых преимуществ того или иного метода окончательного восстановления пассажа желчи в кишечник.
Комбинированное лечение проведено 60 (37,8 %) больным, лучевое и химиолучевое - 94 (59,6%), паллиативное хирургическое - 4 (2,6%). Противопоказания к радикальным хирургическим вмешательствам установлены у 100 (63 %) больных.
Абсолютными противопоказаниями к радикальным хирургическим вмешательствам были: у 24 больных - местное распространение опухолей (прорастание в сосудистые стволы панкреатобилимарной зоны, прорастание в забрюшинную клетчатку), у 12 - отдаленное метастазирование, у 4 - местнорастространенный рак и отдаленное метастазирование.
Относительными противопоказаниями к радикальным операциям в 15 наблюдениях явились морфофункциональные нарушения в печени, в 14 - преклонный возраст (старше 70 лет), в 17 - сопутствующие заболевания (выраженная сердечно-сосудистая и легочная недостаточность), в 7 - сопутствующие заболевания и преклонный возраст, в 6 -сопутствующие заболевания, преклонный возраст и морфофункциональные нарушения в печени.
На первом этапе комбинированного лечения выполнялись радикальные хирургические вмешательства. При раке головки поджелудочной железы 60 (37 %) пациентам выполнена панкреатодуоденальная резекция.
Радикальные хирургические вмешательства у больных в субкомпенсированной стадии печеночной недостаточности выполнялись не ранее чем на 24, в декомпенсированной стадии печеночной недостаточности - на 36 сутки (данные электронной микроскопии и билисцинтиграфии) после декомпрессии желчных протоков, после восстановления функционально-морфологического состояния печеночной паренхимы.
Этапы панкреатодуоденальной резекции состояли в мобилизации панкреатодуоденального комплекса, выделении верхней брыжеечной и воротной вен, пересечении желудка, общего желчного протока, тощей кишки и поджелудочной железы в области ее перешейка, а также крючковидного отростка поджелудочной железы острым путем без использования механического шва. Реконструктивный этап операции состоял в последовательном наложении панкреатоэнтеро-, холедохоэнтеро-, гастроэнтеро-, энтероэнтероанастомозов. Панкреатодигестивный анастомоз формировался по способу, разработанному В.П. Харченко, суть которого заключается в наложении соустья на активном наружном дренаже Вирсунгова протока и иссечении серозно-мышечного лоскута из стенки тощей кишки в зоне анастомоза, что обеспечивало адекватный отток панкреатического секрета в кишечник и надежную герметичность соустья (Рис. 1).
Рис. 1. Формирование панкреатикоэнтероанастомоза, холедохоэнтероанастомоза и
гастроэнтероанастомоза.
Послеоперационные осложнения наблюдались у 8 (13,3 %) больных. Летальных исходов не было.
На втором этапе комбинированного лечения проводилась послеоперационная лучевая терапия. Послеоперационная лучевая терапия и самостоятельное лучевое лечение панкреатобилиарного рака проводилось методом “последовательно сокращающихся полей”.
В поле облучения включались: ложе удаленной опухоли или сама опухоль, зоны регионарного лимфооттока. Применялся расщепленный курс лучевой терапии в режиме мелкого фракционирования дозы. РОД составила 2 Гр.; СОД 50-60 Гр.- на зоны регионарного лимфооттока; 60-64 Гр.- на ложе опухоли и 66-80 Гр.- на первичную опухоль.
Выраженные лучевые повреждения при проведении послеоперационного облучения встречались у 9 (15%), после самостоятельного лучевого лечения - у 30 (19,4 %) больных. Характер лучевых повреждений, их клинические проявления и лечение были идентичными при проведении, как послеоперационной лучевой терапии, так и
самостоятельного лучевого лечения.
Применение метода “последовательно сокращающихся полей” в комбинированном лечении панкреатобилиарного рака позволило реализовать программу послеоперационной лучевой терапии у всех больных. В самостоятельном лучевом лечении оно способствовало достижению регрессии опухолей, исчезновению или уменьшению болевых ощущений, минимизации частоты лучевых реакций и выраженности их клинических проявлений.
Полихимиотерапия в сочетании с лучевой терапией проведена 26 пациентам. Наиболее часто использовалась монохимиотерапия гемзаром или полихимиотерапия с использованием 5-фторурацила и апдреомицина.
Перейти в оглавление статьи >>>
Заключение
Отдаленные результаты изучены у всех больных после комбинированного, у 68 - после лучевого и у 26 - после комплексного лечения (таблица 3).
Табл. 3. Отдаленные результаты комбинированного, лучевого и комплексного лечения рака головки поджелудочной железы
Лечение Число больных Средняя продолжитель ность жизни (в месяцах) Выживаемость (в годах)
3 5
I. КОМБИНИРОВАННОЕ 60 39,6% 23,5%
II. ЛУЧЕВОЕ 68 19,9 9,3% 1,8%
III. КОМПЛЕКСНОЕ ( лучевая терапия + полихимиотерапия) 26 20,2 10,5% 1,7%
ВСЕГО БОЛЬНЫХ 154
Как видно из приведенных данных 5-летняя выживаемость больных после комбинированного лечения составила 23,5%.
Средняя продолжительность жизни, 3-5-летняя выживаемость больных после лучевого лечения составили 19,9 мес., 9,3%, 1,8%; после химиолучевого лечения- 20,2 мес., 10,5%,
1,7%.
Средняя продолжительность жизни 6 больных после паллиативного хирургического лечения составила 7,7 мес.
Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения рака головки поджелудочной железы показал, что применение комбинированного, лучевого и химиолучевого лечения значительно улучшает отдаленные результаты.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы:
1. Возный Э.К., Попов А.Ю., Галкин М.М., Терапия эрлотинибом в сочетании с гемцитабином при распространенном и/или метастатическом раке поджелудочной железы. // Современная Онкология. 2011. Т. 13. №2. С. 46-50.
2. Габоян А. С. Хирургическое лечение больных раком органов билиопанкреатодуоденальной области. Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук. Москва. 2012. 31с.
3. Гарин А.М., Базин И.С. Десять наиболее распространенных злокачественных опухолей. Москва: Макс-пресс. 2010. 384 с.
4. Гусев А.В. Эндобилиарные вмешательства при механической желтухе Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. 32с.
5. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2011. Т. 22. №3 (прил. 1) С. 56-57.
6. Земляной В.П., Непомнящая С.Л., Рыбки А.К. Билиарная декомпрессия при механической желтухе опухолевого генеза. // Практическая онкология. 2004. Т. 5. № 2.С. 85-93.
7. Касаткин В.Ф., Кит О.И., Снежко А.В. Дифференциальный подход к способу панкреатодуоденальной резекции в хирургическом лечении рака билиопанкреатодуоденальной зоны. // Онкохирургия. 2008. Т.1. С.35.
8. Макаров Е.С., Нечушки М.И. Соверменные возможности лучевого лечения рака органов билиопанкреатобиларной зоны. // Практическая онкология. 2004. Т. 5. № 2. С. 135-144.
9. Нариманов М. Н., Фанштейн И. А., Тюляндин С. А. Результаты химиотерапии нерезектабельного местнораспорстраненного рака поджелудочной железы. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2009. Т. 20. №1, С. 43-49.
10. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Хирургия рака органов
билиопанкреатодуоденальной зоны. Москва: Медицина. 2007. 448 с.
11. Сазонова М. А., Казубская Т. П., Корчагина Е. Л. Анализ соматических мутации гена K-RAS при аденокарциономе толстой кишки и поджелудочной железы. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2005. Т. 3—4. С. 16-22.
12. Тибилов А. М., Байматов М. С. Рентгенохирургические методы лечения неоперабельного рака поджелудочной железы, осложненного механической желтухой. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2008. Т. 19. №3. С.71-75.
13. Файнштейн И. А., Валиев Р.К. Лечение метснораспространенного рака тела и хвоста поджелудочной железы. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2010. Т. 21. №3. С.14-19.
14. Халецкий И.В., Бондарь Г.В., Думанский Ю.В. Результаты паллиативного лечения больных нерезектабельным раком поджелудочной железы. // Онкохирургия. 2008. Т. 1. С.37.
15. Blackstock A W., Mornex F., Partensky C. Adjuvant gemcitabine and concurrent radiation for patients with resected pancreatic cancer: a phase II study. // British Journal of Cancer. 2006. V. 95. P. 260-265.
16. Cascinu S., Verdecchia L., Valeri N. New target therapies in advanced pancreatic cancer. // Annals of Oncology. 2006. V. 17.. P. 148-152.
17. Cascinu S., Jelic S. Pancreatic cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. // Annals of Oncology. 2009. V. 20. P. 37-40.
18. Christoph W., Weitz J., Büchler M W. Surgery Insight: surgical management of pancreatic cancer. // Nature clinical practice oncology. 2007. V. 4. N. 9. P. 523-527.
19. Christoph W., Ellenrieder V., Alber B. Expression and diferential regulation of connective tissue growth factor in pancreatic cancer cells. // Oncogene. 1999. V.18. P. 10731080.
20. Duffy M J., Sturgeon C., Lamerz R Tumor markers in pancreatic cancer: a European Group on Tumor Markers (EGTM) status report. // Annals of Oncology. 2011. V. 21. P. 441447.
21. Florence H., Girard N. Chemoradiotherapy in advanced pancreatic cancer. // Journal of Clinical Oncology. 2009. V. 27. P. 2269-2277.
22. Hazard L. The Role of Radiation Therapy in Pancreas Cancer. // Gastrointestinal Cancer Research. 2009. V. 3. P. 20-28.
23. Laurent S., Monsaert E., Boterberg T. Feasibility of radiotherapy with concomitant gemcitabine and oxaliplatin in locally advanced pancreatic cancer and distal
cholangiocarcinoma: a prospective dose finding phase I-II study. // Annals of Oncology. 2009. V. 20. P. 1369-1374.
24. Moore M J. The treatment of advanced pancreatic cancer: current evidnce and future challenges. // Annals of Oncology. 2008. V. 19. N. 7. P. vii304-vii308.
25. Michael M., Price T., Ngan S Y. A phase I trial of Capecitabine and Gemcitabine with radical radiation for locally advanced pancreatic cancer. // British Journal of Cancer. 2009. V. 100. P. 37-43.
26. Pavan B., Bachireddy N. et al. Orthovoltage intraoperative radiation therapy for pancreatic adenocarcinoma. // Radiation Oncology. 2010. V. 5. P. 105.
27. Sjernsward, J. et al. Radiotherapy in Cancer Management. London ; | New York : Chapman and Hall Medical. 1997. 298p.
28. Slavin J., Ghaneh P., Jones L. The future of surgery for pancreatic cancer. // Annals of Oncology. 1999. V. 10. N. 4: P. 285-290.
29. Sobrero A., Van Cutsem E. Pancreatic cancer treatment and research: an international expert panel discussion. // Annals of Oncology. 2011. V. 22. P. 1500-1506.
30. Soley B., Bayraktar U. Recent developments in palliative chemotherapy for locally advanced and metastatic pancreas cancer. // World Journal of Gastroenterology. 2010. V.14. N.
16. P. 673-682.
Перейти в оглавление статьи >>>
ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
