CC BY
100
ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ РОССИЙСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ДРУЖБЫ НАРОДОВ
В.И. МАЛЯРЧУК, Ф.В. БАЗИЛЕВИЧ, А.Е. КЛИМОВ,
В.А. ИВАНОВ, А.К. ЗОКОЕВ
Кафедра хирургии Российского университета дружбы народов, 117292 Москва, ул. Вавилова, д. 61
В статье дана характеристика панкреатодуоденальной резекции (ПДР), выполняемой на кафедре хирургии Российского университета дружбы народов с 1963 года при доброкачественных и злокачественных заболеваниях органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Показаны особенности техники при выполнении этого оперативного вмешательства, этапы развития взглядов кафедры на схему реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции, В статье показаны осложнения как панкреатодуоденальной резекции, являющиеся основными причинами летального исхода при данной операции. Показаны пути предупреждения этого осложнения.
Панкреатодуоденальная резекция считается одной из самых сложных операций, выполняемых в абдоминальной хирургии. В большинстве случаев эта операция оказывается методом выбора хирургического лечения при раке головки поджелудочной железы, раке большого дуоденального сосочка (БДС), раке дистального отдела общего желчного протока, при некоторых формах хронического панкреатита. До сих пор при этой операции сохраняется высокий уровень послеоперационных осложнений, достигающий 20 -75% [3, 7, 11] и послеоперационной летальности - 38% [6, 9, 10, 15]. В то же время большой риск при панкреатодуоденальной резекции оправдывается тем, что пятилетняя выживаемость достигает 63 - 85% [8, 9, 12, 13, 14].
Несмотря на постоянно растущее число хирургических клиник, выполняющих панкреатодуоденальную резекцию, их число остается достаточно ограниченным. Хирургическая клиника Российского университета дружбы народов одна из первых начала выполнять эту операцию. Так как панкреатодуоденальная резекция всегда сопровождалась большим количеством послеоперационных осложнений, высокой летальностью, всегда было актуальным решение вопроса об укорочении времени оперативного вмешательства, выработке рационального способа реконструктивного этапа. Очень важным вопросом оперативного вмешательства являлось решение о включении культи поджелудочной железы в пищеварение или ушивание ее наглухо. При ушивании культи поджелудочной железы время оперативного вмешательства значительно уменьшалось, что имело большое значение при существующем в те годы анестезиологическом обеспечении. Но это не снижало опасность развития послеоперационных осложнений в виде несостоятельности культи поджелудочной железы, панкреонекроза. Об актуальности схемы реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции говорит тот факт, что было предложено более ста методик завершения оперативного вмешательства и ни один способ не обеспечивал надежной профилактики осложнений в раннем послеоперационном периоде. На начальных этапах развития панкреатодуоденальной резекции были предложены и двухмоментные вмешательства. В 1935 году A. Whipple [16] выполнил двухэтапную панкреатодуоденальную резекцию. Первый этап операции проводился для ттиуиштяции желтухи и состоял из наложения холецистоэнгероанастомоза и гастроэнтероанастомоза. На втором этапе удалялся панкреатодуоденальный комплекс, а культя поджелудочной железы ушивалась. И в нашей стране H.H. Самарин в 1948 году первые панкреатодуоденальные резекции выполнял в 2 этапа. Операция заканчивалась формированием наружной панкреатикостомы. В дальнейшем сформировавшийся панкреатический свищ ликвидировался путем фистулоэнтеростомии. Некоторые авторы [1, 5] до недавнего времени у тяжелых больных выполняли двухэтапные операции.
В нашей клинике панкреатодуоденальная резекция применяется с момента ее основания в 1963 году. В нашей клинике не применялись двухэтапные операции. С самого начала метод реконструкции желудочно-кишечного тракта после удаления комплекса выполнялся по оригинальным методикам, предусматривающим включение культи поджелудочной железы в пищеварение (рис. 1)
Эти схемы были предложены основателем кафедры хирургии В.В. Виноградовым и В.И. Кочиашвили [2].
Кроме метода панкреатодуоденальной резекции с включением культи поджелудочной железы в пищеварение применялась и методика с ушиванием культи поджелудочной железы наглухо.
По этим методикам было выполнено 30 панкреатодуоденальных резекций. Причинами выполнения операции были: рак головки поджелудочной железы -11; рак большого дуоденального сосочка - 12; рак дистального отдела общего желчного протока - 4; хронический псевдотуморозный панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы - 3. При реконструктивном этапе операции в 17(56.7%) наблюдениях было выполнено формирование панкреатикоэнтероанастомоза. В 7(41.1%) случаях панкреатикоэнтероанастомоз формировался по типу "конец-в-конец" и в 10(58.9%) случаях по типу "конец-в-бок". Панкреатикоэнтероанастомоз накладывался шелком, капроном или нейлоном. В 13(43.3%) наблюдениях культя поджелудочной железы была ушита наглухо. В 4(30.8%) случаях ушивание проводилось металлическими скрепками аппарата У0-40, в 9(69.2%) случаях культя поджелудочной железы ушита вручную. Для прошивания культи поджелудочной железы использовались нити капрон и лавсан.
Восстановление пассажа желчи осуществлялось формированием терминолатерального гепатикоэнтероанастомоза. Восстановление пассажа пищевого комка осуществлялось формированием гастроэнтероанастомоза на той же кишечной петле, где ранее были наложены панкреатикоэнтероанастомоз и гепатикоэнтероанастомоз. Операция заканчивалась формированием межкишечного анастомоза, за исключением тех случаев, когда формировался панкреатикоэнтероанастомоз по типу "конец-в-конец".
Наиболее серьезные осложнения, развившиеся после оперативных вмешательств, были типичными и представлены несостоятельностью панкреатикоэнтероанастомоза, панкреонекрозом. Летальность при панкреатодуоденальной резекции составила 73.3%, умерло 22 пациента. Как правило, сроки развития осложнений были типичными, летальный исход наступал в среднем через 5±1 суток после операции, в случае несостоятельности панкреатикоэнтероанастомоза и через 13+2.5 суток после операции при явлениях панкреонекроза.
Непосредственными причинами летальных исходов послужили: панкреонекроз -10(45.5%); несостоятельность швов панкреатикоэнтероанастомоза - 9(40.9%); в 3(13.6%) наблюдениях причиной смерти явились несостоятельность гепатикоэнтероанастомоза, аррозивное кровотечение и почечно-печеночная недостаточность.
Плохие результаты при панкреатодуоденальной резекции послужили причиной поиска наиболее оптимальной схемы реконструктивного этапа этой операции и разработке техники оперативного вмешательства, предупреждающей развитие таких осложнений, как несостоятельность панкреатикоэнтероанастомоза, панкреонекроза и несостоятельность гепатикоэн-тероанастомоза.
В 1986 году на нашей кафедре была разработана оригинальная схема реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции [4] (рис 2.).
Одним из основных моментов при выполнении панкреатодуоденальной резекции является включение поджелудочной железы в пищеварение. Большое значение придается технике оперативного вмешательства для предупреждения развития послеоперационного панкреатита и несостоятельности панкреатикодигестивного соустья. Для этого необходимо выполнение следующих условий: исключение контакта рассеченной ткани железы с просветом анастомозируемой с ней кишки; минимальная травма железы и предупреждение воспаления в лигатурных каналах; беспрепятственный отток панкреатического секрета; создание оптимальных условий для функционирования оставшейся части поджелудочной железы и органов пищеварения после реконструктивного этапа операции.
Этим условиям соответствует прецизионная техника формирования панкреатикоэнтероанастомоза и гепатикоэнтероанастомоза с применением инертных шовных материалов, наружной декомпрессией панкреатического протока, фармакологической защитой культи железы.
При формировании прецизионного терминолатерального панкреатикоэнтероанастомоза сначала накладывается задний ряд узловых швов между рассеченной поверхностью железы и стенкой кишки, узелки швов располагаются снаружи. Панкреатикоэнтероана-стомоз может быть выполнен в 2 вариантах (рис.3).
Рис. 2 Схема панкреатодуоденальной резекции, применяемая в клинике с 1986 года.
В первом варианте панкреатикоэнтероанастомоз выполняется при широком, более 5 мм панкреатическом протоке, второй вариант выполняется при узком протоке, когда дополнительной резекцией ткани железы выделяется панкреатический проток на протяжении 5 - 6 мм в виде «пенька». Швы при формировании соустья проводятся через ткань железы и стенку протока в подслизистом слое и через подслизистый слой кишки с таким расчетом, чтобы нить не проникала в просвет сшиваемых органов, а узлы располагались снаружи. Радиальное расположение швов соустья обеспечивает при завязывании нитей растягивание отверстия протока, что создает условия для свободного оттока панкреатического сока. Формирование анастомоза завершается его наружным дренированием.
При обоих вариантах формирования панкреатикоэнтероанастомоза диаметр наружного дренажа должен соответствовать диаметру панкреатического протока, иметь боковые отверстия и находиться относительно плотно в просвете протока.
Важнейшим моментом операции является выбор шовного материала для формирования панкреатикоэнтероанастомоза. Мы в своей практике используем монофиламентные нити: рассасывающийся “шахоп” и нерассасывающийся “prolen”. Диаметр используемых нитей 6/0 - 5/0, эти материалы не вызывают выраженной воспалительной реакции в прошиваемых тканях.
Восстановление желчеоттока осуществляется формированием прецизионного гепа-тикоэнтероанастомоза с использованием указанных выше шовных материалов. Для пассажа пищи используется отдельная петля тонкой кишки (рис.2).
По данной методике оперировано 62 больных. По поводу рака органов билиопан-креатодуоденальной зоны оперировано 58 (93.5%) пациентов. Из них больных раком головки поджелудочной железы было 16 (27,6%), раком большого дуоденального сосочка-31 (53,4%), раком дистального отдела общего желчного протока - 11 (19%). С доброкачественной патологией, хроническим панкреатитом, с преимущественным поражением головки поджелудочной железы и болевым синдромом, стриктурами дистального отдела общего желчного протока, дуоденальными свищами оперировано 4 (6.5%) больных.
Специфические послеоперационные осложнения, связанные с техникой оперативного вмешательства, развились у 7 (11.3%) больных. Несостоятельность панкреатикоэнтероанастомоза имела место у 3 (4,8%) больных, панкреонекроз развился у 2 (3.2%) больных, внутрибрюшное кровотечение отмечено в 2 (3.2%) наблюдениях.
Послеоперационная летальность составила 12 (19,4%). Причинами летальных исходов послужили: несостоятельность панкреатикоэнтероанастомоза - 3 (25.0%), панкреонекроз - 1 (8.3%), внутрибрюшное кровотечение - 2 (16.7%), острая сердечно-легочная недостаточность - 5 (41,7%), инфаркт миокарда - 1 (8.3%).
Таким образом, можно сказать, что ключевым моментом реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции является формирование панкреатикоэнтероанастомоза. Используемая схема реконструктивного этапа с раздельным пассажем желчи с панкреатическим соком и пищевого комка, с формированием прецизионного панкреатикоэнтероанастомоза и гепатикоэнтероанастомоза, с использованием инертных атравмати-ческих шовных материалов позволяют достичь хороших непосредственных результатов панкреатодуоденальной резекции.
Литература
1. Артемьева Н.Н. Двухмоментные операции при раке головки поджелудочной железы и большого дуоде-
нального сосочка. // Вестник хирургии. - 1976. - № 11. - С. 19-24.
2. Виноградов В.В., Вишневский В.А., Кочиашвили В.И. Билиодигестивные анастомозы. - М.: Медицина,
1972.-192 с.
3. Егиев В.Н., Буянов В.М., Тимошин А.Д., Рудакова М.Н. Непосредственные результаты хирургического
лечения рака периампулярной зоны, осложненного механической желтухой. // Первый Московский международный конгресс хирургов. - Москва, 1995. - С. 269 - 270.
4. Лапкин К.В., Базилевич Ф.В., Малярчук В.И., Удотов О.А., Русанов В.П., Антонов В.В. Прецизионная тех-
ника панкреатодуоденальной резекции. // Хирургия. - 1991. - № 2. - С. 104-109.
5. Русаков В.И., Сулимое Е.П., Созыкин А.Ф. Хирургическое лечение рака головки поджелудочной железы,
Фатерова сосочка и двенадцатиперстной кишки. // Хирургия. - 1986. - № 7. - С. 86 - 89.
6. Barboza Besada £.: Pancreatoduodenectomia: mito о realidad? Experiencia personal. // Rev-GastToenterol-Peru -
1993.-13(3).-P. 160-167.
7. Berdah S., Panis Y., Gleizes V., Sastre B., Valleur P.: Reappraisal of pancreaticojejunostomy after pancreatico-
duodenectomy: A report of 86 cases with particular reference to the rate of pancreatic fistulation// European-Journal-of-Surgery. - 1997. - 163/5. - P. 365-369.
8. Chan C„ Herrera M.F., De la Garza L., Quintanilla Martinez L., Vargas Vorackova F, Richaud Patin Y., Llor-ente L., Uscanga L., Robles Diaz G., Leon £., Campuzano М.: Clinical behavior and prognostic factors of periampullary adenocarcinoma. // Annals-of-Surgery. -1995. - 222/5. - P. 632-637.
9. Chareton B., Coifflc J., Landen S., Bardaxoglou E., Campion J.P. Launois B.: Diagnosis and therapy for ampul-
lary tumors: 63 Cases. // World-Joumal-of-Surgery. -1996. - 20/6. - P. 707-712.
10. El Ghazzawy A.C., Wade T.P., Virgo K.S., Johnson F.E., Aranha G.V., Deziel D.J. El Ghazzawy: Recent experi-
ence with cancer of the ampoule of water in a national hospital group. // American-Surgeon. - 1995. - 61/7. - P. 607-611.
11. Itani K.M., Coleman R.E., Meyers W.C., Akwart O.E.: Pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. A clinical and
physiologic appraisal. // Ann-Surg. - 1986. - Dec; 204(6). - 655-664.
12. Klempnauer J„ Ridder G.J., Pichlmayr R: Prognostic factors after resection of ampullary carcinoma: Multivariate survival analysis in comparison with ductal cancer of the pancreatic head. // British-Joumal-of-Surgery, - 1995. -82/12.-P. 1686-1691.
13. Nakao A., Harada A., Nonami T., Kishimoto W., Takeda S., Ito K., Takagi //.. Prognosis of cancer of the duodena!
papilla of Vater in relation to clinicopathological tumor extension. // Hepatogastroenterology. - 1994. - Feb; 41(1).-73-78.
14. Sticca R.P., Weatherford D.A., McAlhany Jr. J.C.: Carcinoma of the ampulla of vater: A community hospital
experience. // American-Surgeon. - 1996. - 62/3. - P. 197-202.
15. Wade T.P., El Ghazzawy A.G., Virgo K.S., Johnson F.E.: The Whipple resection for cancer in U S Department of Veterans Affairs Hospitals. // Annals-of-Surgery. - 1995. - 221/3. - P. 241-248.
16. Whipple A.O., Parsons W.B., Millins C.R.: Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater. // Ann Surg. - 1935. - Vol. 102: N 4. - P. 763-779.
PANCREATODUODENECTOMY IN SURGICAL CLINIC THE RUSSIAN UNIVERSITY OF FRIENDSHIP OF THE PEOPLES
V.l. MALARCHUK, F.V. BAZILEVICH, A.E. KLIMOV, V.A. IVANOV,
A.K. SOKOEV
Department of surgery of the Russian university of friendship of the peoples. 117292 Moscow,
Vavilov st.r 61
In clause tile characteristic pancreatoduodenectomy, carried out on faculty, of the Russian university of friendship of the peoples since 1963 is given at good-quality and malignant diseases of bodies biliopancreatoduodenal region. The features of engineering are shown at performance of this operative intervention, stages of development of sights of faculty on the circuit reconstruction of a stage pancreatoduodenectomy. In clause the complications as pancreatoduodenectomy, being the basic reasons lethal of outcome are shown at the given operation. The ways of the prevention of this complication are shown.
