CC BY
380
© Н.В. САЗОНОВА, Е.А. ВОРОНОВИЧ, 2014 УДК 614.2:616-07:008
Н.В. САЗОНОВА, Е.А. ВОРОНОВИЧ
Работа консультативно-диагностического отделения в условиях модернизации здравоохранения
ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, 640014, г Курган, Россия
Представлен анализ работы консультативно-диагностического отделения федерального центра в условиях модернизации системы здравоохранения. Выделены стратегические направления деятельности отделения. Для оптимизации процесса обслуживания пациентов выработана эффективная система, позволившая существенно сократить затраты времени как пациентов, так и специалистов и значительно увеличить пропускную способность подразделения. Разработаны критерии оценки качества оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе и Положение о стимулирующих выплатах сотрудникам консультативно-диагностического отделения и других подразделений центра с обоснованием долевого участия в обслуживании каждого пациента. Представленная система позволила увеличить заработную плату врачей в 1,2 раза, среднего медицинского персонала в 1,3 раза. Создание Контакт-центра позволило значительно сократить затраты времени на оформление первичной медицинской документации.
Ключевые слова: амбулаторная помощь; качество медицинской помощи; система оценки; стимулирующие выплаты.
THE FUNCTIONING OF CONSULTATIVE DIAGNOSTIC DEPARTMENT IN THE EPOCH OF PUBLIC HEALTH MODERNIZATION
N.V. Sazonova, E.A. Voronovich
The academician G.A. Ilizarov Russian research center "The rehabilitative traumatology and orthopedics" of the Ministry of Health of the Russian Federation, 640014 Kurgan, Russia
The article presents the analysis of functioning of the consultative diagnostic department of the Federal center in the conditions of modernization of public health system. The strategic directions of functioning of department are emphasized. To optimize the process of care ofpatients an effective system is developed making it possible to significantly decrease time spending of both patients and specialists. The capacity of department is increased as well. The criteria are developed to evaluate quality of medical care support at the out-patient stage. The regulations of stimulating compensations to employees of consultative diagnostic department and other units of the center considering shared participation in caring of every patient were worked out. The presented system made it possible to increase salary of physicians up to 1.2 times and paramedical personnel up to 1.3 times. The organization of the contact center made it possible to significantly decrease time spending on making up of primary medical documentation.
Keywords: out-patient care; quality of medical care; system of evaluation; stimulating compensations.
Здравоохранение — важнейшая отрасль социальной сферы, максимально приближенная к людям. Основные проблемы, определяющие суть реформирования здравоохранения в России, заключаются в совершенствовании структур управления ЛПУ и активизации их деятельности на более эффективное и оперативное решение задач по снижению заболеваемости, инвалидности населения, увеличению средней продолжительности жизни и повышению ее качества [1—4]. Министерством здравоохранения Российской Федерации была разработана программа модернизации здравоохранения, основой которой является улучшение качества и обеспечение доступности медицинской помощи населению. Принятые в последние годы в нашей стране законы и различные нормативные акты открывают новые возможности развития системы здравоохранения [5].
Цель исследования — провести анализ работы консультативно-диагностического отделения в условиях модернизации здравоохранения.
Материал и методы
Проведен анализ работы консультативно-диагностического отделения (КДО) за 2010-2012 гг., проанализирована экономическая эффективность программы
модернизации здравоохранения путем вычисления стимулирующих выплат медицинским работникам КДО и параклиническим подразделениям. Проведена внутриведомственная экспертиза качества оказанных медицинских услуг в 2870 случаях амбулаторного обращения.
Результаты и обсуждение
Деятельность консультативно-диагностического (поликлинического) отделения, по нашему мнению, должна складываться из трех основных составляющих: организационной, экономической и информационной. С 2011 г. поликлиническое отделение Центра преобразовано в КДО. КДО Федерального центра реализует государственную политику в области охраны здоровья населения, обеспечивает конституционные права граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи.
Основными задачами отделения в настоящее время являются:
— обеспечение доступности специализированной медицинской помощи по основным профилям (травматологии-ортопедии, нейрохирургии и сердечно-сосудистой хирургии) в объемах, определяемых Территориальной программой государственных гарантий гражданам
Контактная информация: Сазонова Наталья Владимировна; e-vail: nv.sazonova@yandex.ru
Российской Федерации на территории Курганской области бесплатной медицинской помощи;
— отбор пациентов на оказание высокотехнологичной помощи по травматологии и нейрохирургии и выдача направлений пациентам, нуждающимся в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП);
— повышение качества оказываемых медицинских услуг и улучшение диагностики травматолого-ортопе-дической, нейрохирургической и сердечно-сосудистой патологии;
— совершенствование процесса оказания медицинских услуг.
Для осуществления этих задач в КДО увеличено количество специалистов, осуществляющих консультативную помощь населению. Кроме пяти штатных врачей отделения, консультативные приемы осуществляют кандидаты и доктора медицинских наук, профессора и представители администрации центра, включая директора. В среднем в течение рабочего дня строго по графику проводят консультации от 42 до 75 врачей по трем основным профилям центра. У пациентов появилась возможность выбора врача и специалиста более высокой квалификации, что, несомненно, сказывается на качестве и доступности специализированной медицинской помощи. Что особенно важно, новая модель организации консультативной помощи позволяет развернуть деятельность не только конкретно отдельно взятого отделения, но и в целом медицинского учреждения «лицом к пациентам» и сделать ее ориентированной на пациента, обратившегося в отделение. Например, теперь врачу выгоднее полностью обследовать, выдать рекомендации по лечению, найти более эффективную схему лечения и/или выдать направление на оказание ВМП, тем самым формируя поток «своих» пациентов. Ежемесячно на хирургических советах, проводимых в нашем Центре, определяется «рейтинг» каждого травматоло-го-ортопедического отделения по количеству выданных пациентам направлений на оказание ВМП. В результате увеличилось количество выданных направлений для получения ВМП на 45,8%. В 2012 г. каждый 17-й пациент нуждался в ВМП, в 2011 г. каждый 27-й из обратившихся, что связано с реорганизацией приемов, привлечением высококвалифицированных специалистов и улучшением диагностики. Следует заметить, что в результате подобного реформирования меняется характер деятельности как отделения в целом, так и каждого отдельного врача и медицинской сестры, в работе которых появляются элементы рыночной экономики. В частности, складываются конкурентные отношения между врачами отделения, а больные имеют возможность выбора и врача, и отделения, в котором планируется оперативное вмешательство [6, 7]. При таком подходе каждый врач просто «обречен» на постоянное самосовершенствование и необходимость кооперации с более квалифицированными и опытными коллегами.
Любая хорошо функционирующая система является слаженно действующей системой [8]. Эффективная система — это больше, чем просто совокупность оказанных медицинских услуг. Она включает прием врача, рентгенологическое и ультразвуковое исследования, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, электромиографию, что в свою очередь предполагает значительную степень взаимодействия между последними как с точки зрения координации между уровнями оказания медицинской помощи, так и в плане обеспечения оптимального маршрута движения каждого паци-
Таблица 1
Динамика диагностических исследований на 100 посещений за 2010—2012 гг.
Диагностическая Год
услуга 2010 2011 2012
Рентгенологическое исследование 29,3 40,7 47,5
КТ 52,2 47,8 51,4
МРТ 12,7 12,8 12,9
УЗИ 18,8 12,8 10,8
ента. Пациенту обеспечивается преемственность получаемой медицинской помощи на протяжении всего диагностического процесса, в котором каждое структурное подразделение выполняет строго отведенную ему роль.
Мы проанализировали объем диагностического обследования обратившихся к нам пациентов за три последних года (табл. 1).
Как видно из таблицы, каждому второму пациенту, обратившемуся в наше отделение, было проведено рентгенологическое исследование. Одной из причин выполнения большого объема рентгенологических услуг является то, что, согласно действующим медико-экономическим стандартам Курганской области, обязательными считаются общий анализ крови и мочи, а вот рентгенологическое обследование рекомендуется выполнять по показаниям, хотя рентгенография при заболеваниях костно-суставной патологии является скрининговым методом диагностики. Проведение рентгенологического обследования каждому пациенту считается экономически затратным для ЛПУ, так как в настоящее время страховые компании, работающие в системе ОМС, производят оплату за посещение, а диагностические обследования не входят в тариф оплаты. Второй причиной является низкое качество рентгенологических снимков, их неинформативность в 23,7% случаев. В 35,8% случаев выполнена рентгенография только в одной (прямой) проекции. УЗИ-исследование проводится 4—6% обратившихся в КДО в 2010-2012 гг. Поэтому весь объем диагностической помощи ложится на КДО Федерального центра.
Для улучшения качества оказания медицинских услуг, оперативности решения и выполнения поставленных задач была введена должность главного специалиста (менеджера) отделения. Введение данной должности основывается на новом мышлении в области организационно-управленческой, информационно-аналитической, маркетинговой, экономической и других видах деятельности, необходимых для работы в новых условиях. Основными функциями его являются формирование и распределение потоков пациентов, обращающихся в КДО, проведение мероприятий по улучшению лечебно-диагностического процесса, включая равномерность и своевременность приемов пациентов. В случае невозможности и/или занятости на операции врача-консультанта производится вызов на прием специалиста, соответствующего профильности отделения и патологии. С введением данной должности высвободилось время у заведующей КДО на проведение экспертной работы, направленной на улучшение качества оказания медицинской помощи. В 2011 г. таких комиссий проведено 814, в 2012 г. 1966, что позволило улучшить качество оформления медицинской документации. Кроме того, проведены занятия с медицинскими кадрами (врачи и медсестры)
по правильному заполнению первичной медицинской документации (так называемая работа над ошибками), организации консилиумов для решения вопросов по диагностике, лечению и проведению реабилитационных мероприятий пациентам.
Финансирование посещений КДО в 2012 г. складывалось из нескольких источников: федерального бюджета — 22,9%, средств фонда ОМС - 62,4%, негосударственного финансирования (личные средства граждан) - 14,5% и добровольного медицинского страхования - 0,2%. Получили бесплатную специализированную медицинскую помощь 85,3% граждан, обратившихся в КДО. Согласно постановлению Правительства Курганской области от 3 декабря 2012 г. № 580 «О внесении изменений в постановление Правительства Кур -ганской области от 31 марта 2011 г. № 116 «О целевой программе Курганской области «Модернизация здравоохранения Курганской области на 2011—2012 годы», ФГБУ «РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России было включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации задачи № 3 Программы модернизации «Внедрение стандартов оказания медицинской помощи» (с 1 сентября 2012 г.). На основании этого было разработано Положение о порядке выплат стимулирующего характера медицинским работникам, участвующим в оказании консультативно-диагностической помощи пациентам. Основными критериями распределения стимулирующих выплат являлись: процент выполнения нормативов объемов медицинской помощи на одну должность врача-специалиста, исходя из функции врачебной должности; процент случаев расхождения диагнозов при направлении в стационар и клинического диагноза стационара от общего числа направленных в стационар; процент случаев несвоевременной госпитализации, приводящей к ухудшению состояния больного или развитию осложнений, от общего числа направленных в стационар; процент больных, направленных на плановую госпитализацию без предварительного обследования либо обследованных не в полном объеме в соответствии с установленными требованиями к предварительному обследованию от общего числа больных, направленных в стационар; наличие обоснованных жалоб пациентов по результатам рассмотрения врачебной комиссии медицинской организации; процент случаев некачественного оформления медицинской документации от общего количества случаев оформленной медицинской документации на основании актов проведения внутриведомственной или вневедомственной экспертизы. Для определения процентного соотношения между вспомогательными подразделениями и консультативно-диагностическим отделением был использован показатель «посещение». Была высчитана нагрузка соответствующего отделения и в соответствии с этим процент выплаты денежных средств, нахождения доли и простого округления до целых (табл. 2). Так, фонд стимулирующих выплат сотрудникам КДО отделения составил 71%, клинико-диагностической лаборатории и кабинета функциональной диагностики — по 1%, кабинета - 2%, кабинета УЗИ - 5%, рентгенологического отделения - 20% от общего фонда стимулирующих выплат.
В связи с изменением финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений в системе ОМС в условиях модернизации здравоохранения в 2012 г. дополнительно получено увеличение заработной платы врачей в 1,2 раза, среднего медицинского персонала — в 1,3 раза
Таблица 2
Формирование фондов стимулирующих выплат работникам вспомогательных подразделений и КДО
Наименование подразделения Среднее количество посещений Доля Округленный процент
Клинико-диагностичес- 64,6 0,0065 1
кая лаборатория
Кабинет функциональной 78,1 0,0079 1
диагностики
Кабинет компьютерной томографии 187,5 0,0189 2
Кабинет УЗИ 494,5 0,0497 5
Рентгеновское отделение 2026,8 0,2040 20
КДО 7084,0 0,7130 71
Всего... 9935,5 1,0000 100
за счет стимулирующих выплат (см. рисунок).
В настоящее время администрация, врачи и другие медицинские сотрудники сталкиваются с огромным объемом информации. Информационные процессы присутствуют во всех областях медицины и здравоохранения. От их упорядоченности зависит четкость функционирования отделения и эффективность управления им. Следует отметить, что для управления отделением использовались новые компьютерные системы, которые способствовали принятию оперативных решений по организации консультативно-диагностического процесса и планирования ежедневной работы врача. Персональные компьютеры, объединенные в локальную сеть, позволяют пользоваться обобщенными данными и обмениваться информацией между приемными кабинетами врачей. В нашем отделении с 2012 г. используется функционирующая система «Самсон» (Санкт-Петербург), которая связала в единую локальную сеть 27 компьютеров. Благодаря программе направление на повторный прием и консультации к заведующим отделениями и лабораториями осуществлялось без повторного посещения регистратуры через компьютерную базу данных приема соответствующего врача и в удобное для пациента время. С открытием Контакт-центра появилась возможность записи на прием по телефону. Основным результатом создания Контакт-центра явилось повышение эффективности работы КДО по основным направлениям:
— уменьшение непроизводительных расходов времени работников регистратуры на регистрацию и оформление различных документов;
25 000-, 20 00015 00010 00050000-
17670,47
20393,31
8170,40
10664,59
"Г
2012
1
2011 Щ Врачи
Щ Средний медицинский персонал
Динамика средней заработной платы врачей и среднего медицинского персонала в системе ОМС, руб.
Таблица 3
Анализируемый период Количество пациентов, записавшихся на прием
Регистратура Контакт-центр
Декабрь 2011 г.— февраль 2012 г. 7615 —
Декабрь 2012 г.— февраль 2013 г. — 10 914
Среднее количество в день 116 191
— улучшение качества работы медицинского персонала за счет использования автоматизированных рабочих мест специалистов;
— оптимальное распределение потоков пациентов по кабинетам и специалистам с целью обеспечения равномерной загрузки врачей, устранение очередей.
Количество дозвонившихся и записавшихся на прием увеличилось в 1,5 раза. Представленный в табл. 3 экспресс-анализ наглядно отражает положительную динамику количества входящих звонков [9].
Использование возможностей Контакт-центра позволило сократить время оформления (заполнения) первичной медицинской документации в регистратуре с 40 до 5—10 мин. Нами проанализировано 998 обращений пациентов в КДО после введения новой формы записи на прием к специалистам с целью изучения затрат времени врачей и пациентов [9]. С введением записи на прием к врачу и выдачей талонов на прием с указанием времени ожидание начала приема сократилось с 30 до 5 мин (р < 0,001). Опоздание пациентов составляло от 15 до 30 мин только в 9 из 998 анализируемых случаев. Неявка пациентов на прием составила 2%. Сказать, что после введения записи очередь исчезла, невозможно. Это позволяет получить определенную информацию, обработать ее и принять управленческое решение об увеличении или уменьшении приемов количества врачей того или иного отделения, или увеличении времени работы кабинета за счет ротации врачей.
Заключение
Функционирование отделения на современном этапе развития здравоохранения зависит от трех взаимосвязанных между собой основных составляющих - организационной, экономической и информационной. Результатом реорганизации работы отделения является повышение доступности оказания качественной специализированной медицинской помощи пациентам. Следствием повышения заработной платы медицинским работникам является заинтересованность их в оказании качественной медицинской помощи пациентам. Внедрение информационных технологий способствует улучшению информированности руководства, повышению точности и оперативности принятия управленческих решений. Взаимодействие трех составляющих приводит к улучшению и увеличению оказываемых медицинских услуг, что способствует сохранению на рынке конкурентоспособности в области оказания медицинских услуг.
ЛИТЕРАТУРА
1. ПироговМ.В., Успенская И.В., Чилилов А.М. Научно-практические аспекты реформирования здравоохранения (монография). М.: Медиздат; 2013.
2. Гусева Н.К., Соколов В.А., Соколова И.А., Доютова М.В. Доступность и качество амбулаторно-поликлинической помощи. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2013; 2: 16—8.
3. Кучеренко В.З., Соколов А.Г., Мартынчик С.А. Основные направления модернизации рынка медицинского страхования. Экономика здравоохранения. 2008; 2: 5—10.
4. Левкевич М.М. Основные направления государственной политики в сфере здравоохранения. Сибирская финансовая школа. 2012; 1: 19—5.
5. Об основах охраны здоровья граждан в РФ: Федеральный закон [принят Гос. Думой 1 ноября 2012 г.; Одобрен Советом Федерации 9 ноября 2011 г.]. Собрание законодательства РФ. 2011; 48: ст. 6724.
6. Bowling A., Rowe G., Lambert N., Waddington M., Mahtani K.R., Kenten C. et al. The measurement of patients' expectations for health care: a review and psychometric testing of a measure of patients' expectations. Health Technol. Assess. 2012; 16(30): 1—509.
7. Schoch P.A., Adair L. Successfully reforming orthopaedic outpatients // Aust. Health Rev. 2012; 36(2): 233—7.
8. Алексеев В.А., Борисов К.Н. Проблемы реорганизации здравоохранения в России. МИР (Модернизация. Инновация. Развитие). 2011; 6: 66—72.
9. Edward G. M., PreckelB., Martijn B.S., OortF.J., de HaesH.C., Hollmann M.W. The effects of implementing a new schedule at the preoperative assessment clinic. Eur. J. Anaesthesiol. 2010; 27(2): 209—13.
REFERENCES
1. Pirogov M. V., Uspenskaia I. V., Chililov A.M. Scientific-and-practical aspects of Health Service reformation: A monograph. Moscow: Medizdat. 2013 (in Russian).
2. Guseva N.K., Sokolov V.A., Sokolova I.A., Doiutova M.V. Problemy sotsial'noy gigieny, sdravoochraneniya i istorii medi-tsiny. 2013; (3): 51—2 (in Russian).
3. Kucherenko V.Z., SokolovA.G., MartynchikS.A. The main directions of modernization of the medical insurance market. Ekono-mika zdravookhraneniya. 2008; 2: 5—10 (in Russian).
4. Levkevich M.M. The main directions of the state policy in the field of health service. Sibirskaia finansovaia shkola. 2012; 1: 19—5 (in Russian).
5. On the basis of health protection in the Russian Federation: Federal law [adopted by the State Duma on November 1, 2012: approved by the Federation Council on November 9, 2011]. Sobranie zakonodatel'stva. RF. 2011; 48: st. 6724 (in Russian).
6. Bowling A., Rowe G., Lambert N., Waddington M., Mahtani K.R., Kenten C., Howe A., Francis S.A. The measurement of patients' expectations for health care: a review and psychometric testing of a measure of patients' expectations. Health Technol. Assess. 2012; 16(30): i-xii, 1—509. doi: 10.3310/hta16300.
7. Schoch P.A., Adair L. Successfully reforming orthopaedic outpatients. Aust Health Rev. 2012; 36(2): 233—7. doi: 10.1071/ AH11040.
8. Alekseev V.A., Borisov K.N. Problems of health service reorganization in Russia. MIR (Modernizatsiia. Innovatsiia. Razvitie). 2011; 6:66-72 (in Russian).
9. Edward G.M., Preckel B., Martijn B.S., OortF.J., de Haes H.C., Hollmann M.W. The effects of implementing a new schedule at the preoperative assessment clinic. Eur. J. Anaesthesiol. 2010; 27(2): 209—13. doi: 10.1097/EJA.0b013e328330f347.
Поступила 04.10.13
