CC BY
112
Health Care Reforms
© ПЕРХОВВ.И., 2021 УДК 614.2
Перхов В. И.
ПЯТИЛЕТНЯЯ ДИНАМИКА ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РАБОТЫ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, 127254,
г. Москва
Нейрохирургия — одно из самых инновационных и высокотехнологичных направлений научной и клинической деятельности. Научная и медицинская деятельность в области нейрохирургии вносят значительный вклад в сохранение здоровья, улучшение качества и продолжительности жизни человека. Это обусловливает актуальность проведения на регулярной основе анализа тенденций ее развития с целью улучшения показателей ее работы, создания условий для непрерывности лечебного процесса, обеспечения равной доступности для населения разных регионов страны специализированной медицинской помощи нейрохирургического профиля.
Цель исследования — описание и анализ показателей деятельности нейрохирургической службы с целью поддержки управленческих решений по развитию профессионального партнерства, обеспечения равного доступа населения разных регионов страны к профильной специализированной медицинской помощи. Проанализированы данные за 2015—2019 гг. по каждому из 85 субъектов Российской Федерации, содержащиеся в формах государственного статистического наблюдения «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях» и «Сведения о медицинской организации». Для оценки полученных данных использовались простые (невзвешенные) среднеарифметические величины, удельный вес значений показателей, среднеквадратическое (стандартное) отклонение от средних величин, коэффициент вариации (отношение среднеквадратического отклонения к средней величине). Совокупность считалась однородной, если коэффициент вариации не превышал 33%. Исследованием установлено, что в среднем по Российской Федерации обеспеченность населения койками нейрохирургического профиля в 2015—2019 гг. снизилась с 9,22 до 8,83 койки на 100 тыс. населения. Интенсивность госпитализации составила в 2019 г. 2,77±1,06 случая на 1 тыс. населения. Средняя длительность лечения за 5 лет снизилась на 1 день и составила в 2019 г. 8,47 дня (9,96±2,3 дня на койках для взрослых и 7,00±2,1 на койках для детей). Среднегодовая занятость одной койки нейрохирургического профиля для взрослых снизилась с 319,6±31,3 дня в 2015 г. до 311,7±29,8 дня в 2019 г., для детей — с 305,4±28,3 дня в 2015 г., до 289,0±29,1 дня в 2019 г. Общебольничная летальность на койках нейрохирургического профиля в 2019 г. составила 1,22±1,19%, что на 22,7% меньше, чем в 2015 г. (1,50±1,37%). Число выполненных операций увеличилось с 146,4 тыс. в 2015 г. до 179,1 тыс. в 2019 г., т. е. на 22,4%, и составило 2,7 операции на 1 тыс. населения. Послеоперационная летальность снизилась с 9,63±7,07% в 2016 г. до 8,19±4,48% в 2019 г. В 2019 г. на 100 тыс. населения приходилось 1,91±0,61 нейрохирурга (физических лиц). Суммарное число штатных должностей врачей-нейрохирургов в 2019 г. составляет 4792,25 единицы (в 2015 г. — 4629,75 единицы), из их занято 4318 единиц (в 2015 г. — 4264 единицы). На занятых ставках работает 2923 нейрохирурга (физических лиц; в 2015 г. — 2695). На одного врача-нейрохирурга (физическое лицо) в среднем по субъектам Российской Федерации приходится 4,7±1,30 койки нейрохирургического профиля (от 2,6 до 10,7), 54,7± 24,6 операции в год (от 14 до 162), 137,8±41,1 случая госпитализации на койки нейрохирургического профиля (от 60 до 300). Структура типов операций на нервной системе за 5 лет изменилась незначительно, преобладают операции при дегенеративных заболеваниях позвоночника, удельный вес которых растет.
В России сохраняется существенная дифференциация регионов по уровню обеспечения ресурсами для оказания медицинской помощи нейрохирургического профиля, при этом российские нейрохирурги в среднем выполняют в год в 3 раза меньше операций на нервной системе, чем их коллеги в странах Западной Европы. Основная часть нейрохирургических операций выполняется в России при дегенеративных заболеваниях позвоночника, в то время как в развитых зарубежных странах — при церебральном инсульте, являющемся во всем мире одной из основных причин смерти. Для обеспечения равного доступа населения разных регионов страны к профильной специализированной медицинской помощи необходима интеграция клинических и административных процессов (вертикальная интеграция). Немаловажная роль в решении этой задачи принадлежит национальным медицинским исследовательским центрам, созданным в России на базе ведущих федеральных государственных научных медицинских организаций.
Ключевые слова: нейрохирургическая служба; вертикальная интеграция в здравоохранении; национальные медицинские исследовательские центры.
Для цитирования: Перхов В. И. Пятилетняя динамика основных показателей работы нейрохирургической службы Российской Федерации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2021;29(5):1186— 1193. DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2021-29-5-1186-1193
Для корреспонденции: Перхов Владимир Иванович, д-р мед. наук, доцент, главный научный сотрудник ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, е-mail: perkhov@mednet.ru
Perkhov V. I.
THE FIVE-YEAR DYNAMICS OF MAIN INDICES OF FUNCTIONING OF NEUROSURGICAL SERVICE OF
THE RUSSIAN FEDERATION
The Federal State Budget Institution "The Central Research Institute for Health Organization and Informatics" of
Minzdrav of Russia, 127254, Moscow, Russia
The neurosurgery is one of the most innovative and hi-tech directions of scientific and clinical activity that significantly contribute into improvement of health and improvement of quality and longevity of human life. This positioning specifies actuality of implementing on regular basis the analysis of trends of its development with purpose to improve corresponding indices of its efficiency, to develop conditions for continuity of medical process, to ensure equal accessibility of specialized neurosurgical medical care to population in the Regions of the Russian Federation.
Реформы здравоохранения
The purpose of the study was to describe and to analyze indices of neurosurgical service functioning to support decision making related to development of professional partnership and ensuring for population of different regions of Russia equal access to profile specialized medical care.
The data of2015—2019 was collected from 85 Subjects of the Russian Federation contained in the forms of state statistical observation "Data on activity of divisions of medical organization providing medical care in hospital conditions" and "Data on medical organization". The analysis of the collected data was implemented using such statistical tools as simple (unweighted) arithmetical mean values, specific weight of indices values, mean-root-square (standard) deviation from average values, coefficient of variation (mean-square distance and average value ratio). The data set considered as homogeneous if coefficient of variation did not exceed 33%.
The study revealed that in the Russian Federation, at the mean, provision of beds of neurosurgical profile to population in 2015—2019 decreased from 9.22 to 8.83 beds per 100 000 of population. In 2019, intensity of hospitalization made up to 2.77±1.06 cases per 1000 of population. The average duration of treatment for five years decreased for 1 day and in 2019 made up to 8.47 days (9.96±2.3 days on beds for adults and 7.00±2.1 on beds for children). The mean annual occupancy of one bed of neurosurgical profile for adults decreased from 319.6±31.3 days in 2015 to 311.7±29.8 days in 2019 and for children from 305.4±28.3 days in 2015 to 289.0±29.1 days in 2019. The total hospital lethality of neurosurgical beds in 2019 consisted 1.22±1.19% that is 22.7% less than in 2015 (1.50±1.37%). The number of implemented surgical operations increased from 146.4 in 2015 to 179.1 thousand in 2019, i.e. for 22.4% and made up to 2.7 operations per 1000 of population. The postoperative lethality decreased from 9.63±7.07% in 2016 to 8.19±4.48% in 2019. In 2019, there were 1.91±0.61 neurosurgeons (natural persons) per 100 000 of population. The total number of established posts of neurosurgeons in 2019 made up to 4792.25 units (in 2015 — 4629.75 units) and out of them 4318 units are occupied (in 2015 — 4264 units). The occupied units covered 2923 neurosurgeons as natural persons. On average, per one neurosurgeon (natural person) in the Subjects of the Russian Federation fall 4.7±1.30 beds of neurosurgical profile (from 2.6 to 10.7), 54.7± 24.6 surgical operations on nervous system per year (from 14 to 162), 137.8±41.1 cases of neurosurgical beds hospitaliza-tion (from 60 to 300). In five years, the structure of types of surgical operations on nervous system changed insignificantly. The surgeries in case of degenerative diseases of spline prevail and their specific weight increases. In Russia, significant differentiation of the Regions in level of resource support of medical care of neurosurgical profile continue to remain. At that, the Russian neurosurgeons in average implement three times less operation per year than their respective colleagues from Western Europe. In Russia, the main portion of neurosurgical operations is implemented in case of degenerative diseases of spine while in the developed foreign countries in case of cerebral stroke that is one of the main causes of death all around the world. To ensure equal access of population of different Subjects of Russia to profile specialized medical care an integration of clinical and administrative processes (vertical integration) is needed. The important role in solution of this task belongs to National medical research centers organized in Russia on the basis of leading Federal state scientific medical organizations.
Keywords: neurosurgical service; vertical integration; health care; national medical research center.
For citation: Perkhov V. I. The five-year dynamics of main indices of functioning of neurosurgical service of the Russian Federation. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2021;29(5):1186—1193 (In Russ.). DOI: http:// dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2021-29-5-1186-1193
For correspondence: Perkhov V. I., doctor of medical sciences, associate professor, the Chief Researcher of the Federal State Budget Institution "The Central Research Institute for Health Organization and Informatics" of Minzdrav of Russia. е-mail: perkhov@mednet.ru
Conflict of interests. The author declares absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support
Received 22.03.2021 Accepted 26.06.2021
Введение
Политика Организации Объединенных Наций в отношении здоровья на период до 2030 г. установила в качестве приоритета обеспечение всеобщего охвата услугами здравоохранения, создание систем здравоохранения, в рамках которых основные услуги доступны всему населению [1]. Всеобщий охват услугами здравоохранения также является одним из трех стратегических приоритетов Всемирной организации здравоохранения, обозначенных в ее Тринадцатой общей программе работы на 2019— 2023 гг. [2]. Научная и медицинская деятельность в области нейрохирургии вносят значительный вклад в сохранение здоровья, улучшение качества и продолжительности жизни человека. Это обусловливает актуальность проведения на регулярной основе анализа ресурсной оснащенности и результатов работы нейрохирургической службы.
Цель исследования — описание и анализ показателей деятельности нейрохирургической службы с целью обоснования управленческих решений по обеспечению равного доступа населения разных ре-
гионов страны к профильной специализированной медицинской помощи.
Материалы и методы
Для анализа ресурсов и результатов работы нейрохирургической службы здравоохранения Российской Федерации были изучены сведения по каждому из 85 субъектов Российской Федерации, содержащиеся в формах государственного статистического наблюдения № 14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях» и № 30 «Сведения о медицинской организации». Для оценки полученных данных использовались простые (невзвешенные) среднеарифметические величины, удельный вес значений показателя, сред-неквадратическое (стандартное) отклонение от средних величин, коэффициент вариации (отношение среднеквадратического отклонения к средней величине). Совокупность считалась однородной, если коэффициент вариации не превышал 33%. При анализе хирургической работы отделений нейрохирургического профиля данные за 2015 г. исключены
Health Care Reforms
ввиду изменения с 2016 г. классификатора операций на нервной системе, используемого при заполнении формы № 14.
Результаты исследования
Мощности круглосуточных стационаров в России в течение последних 3 лет сокращаются примерно на 20 тыс. коек ежегодно. Если в целом по стране коечный фонд на конец 2015 г. составлял 1097,1 тыс. коек, то в 2016 г. — 1074,4, в 2017 г. — 1054,5, в
2018 г. — 1044,9, а в 2019 г. — 1030,2 тыс. коек. Таким образом, за последние 5 лет коечный фонд сократился на 67,3 тыс. коек (6,4%).
Коечный фонд нейрохирургического профиля также сокращается. На конец 2019 г. всего в Российской Федерации было развернуто 12 957 коек нейрохирургического профиля, в том числе 1652 детских. В сумме это на 522 койки (4%) меньше, чем в 2015 г. В среднем по Российской Федерации обеспеченность койками нейрохирургического профиля в
2019 г. составляет 8,83±2,8 койки на 100 тыс. населения (в 2015 г. — 9,21 койки на 100 тыс. населения).
Различия между субъектами Российской Федерации по уровню обеспеченности населения профильными койками достигают 5—6-кратных величин. Наиболее обеспечены койками нейрохирургического профиля, по данным 2019 г., жители Магаданской области (20,5 койки на 100 тыс. населения), а также Республики Коми, Ханты-Мансийского автономного округа, Вологодской области (13—15 коек на 100 тыс. населения). Наименее обеспечены профильными койками Московская область, Краснодарский край, Ямало-Ненецкий автономный округ, Республика Дагестан, Ленинградская область, Ненецкий автономный округ (3,5—4,5 коек на 100 тыс. населения).
В 15 субъектах Российской Федерации сконцентрирована половина всего нейрохирургического коечного фонда страны. Наибольшее число профильных коек развернуто в Москве (1546 коек в 2019 г.), Санкт-Петербурге (701 койка), Свердловской (410), Самарской (339), Московской (366) областях, Республике Башкортостан (375).
При этом на фоне общей тенденции сокращения профильного коечного фонда в ряде регионов число нейрохирургических коек за 2015—2019 гг. увеличилось. В 2 раза за 5 лет увеличился профильный коечный фонд в Чеченской Республике (с 40 до
Таблица 1
Динамика показателя обеспеченности населения Российской Федерации койками круглосуточных стационаров нейрохирургического профиля в 2015—2019 гг.
Таблица 2
Количество случаев госпитализации на койки нейрохирургического профиля в Российской Федерации в 2015—2019 гг. (сумма числа выбывших и умерших пациентов; абс. ед.)
Показатель
2015 г. 2016 г. 2017 г. 2018 г. 2019 г.
Число коек нейрохирургического профиля, всего, абс. ед. 13 479 13 210 13 072 13 061 12 957 В том числе:
для взрослых 11 809 11 565 11 447 11 459 11 305
для детей 1670 1645 1625 1602 1652
Число коек нейрохирургического профиля, на 100 тыс. населения 9,22 9,01 8,90 8,89 8,83
Показатель 2015 г. 2016 г. 2017 г. 2018 г. 2019 г.
Госпитализации взрослых 359,1 353,1 348,8 356,7 354,7
Госпитализации детей 60,3 62,9 65,4 68,1 68,2
Общий итог... 419,4 416,0 414,1 424,8 422,9
80 коек), в Республике Ингушетия (с 15 до 30 коек). Существенное увеличение коечных мощностей имеет место в Ростовской (с 233 коек в 2015 г. до 299 коек в 2019 г.) и Калужской (с 58 до 67 коек) областях, в ряде других регионов.
Общее количество случаев госпитализации (сумма числа выписанных и умерших пациентов) в 2019 г. на койки нейрохирургического профиля составило 422,9 тыс. случаев, из них 354,7 тыс. случаев госпитализации взрослых пациентов и 68,2 тыс. — детей. При этом за 5 лет имеет место снижение на 4,4 тыс. числа случаев госпитализации взрослых с одновременным ростом на 7,9 тыс. случаев частоты госпитализации детей.
Интенсивность госпитализации пациентов всех возрастов на профильные койки за 5 лет практически не изменилась и составила в 2019 г. 2,77±1,06 случая на 1 тыс. населения.
Средняя длительность лечения на койках нейрохирургического профиля в целом за 5 лет снизилась на 1 день и составляла в 2019 г. 8,47 дня (9,96±2,3 дня на койках для взрослых и 7,00±2,1 дня на койках для детей. Для сравнения: в 2015 г. — 10,51±2,2 дня на койках для взрослых и 8,46±2,0 дня на койках для детей). В большинстве регионов длительность лечения на койках нейрохирургического профиля приближается к среднероссийским показателям.
Среднегодовая занятость одной койки нейрохирургического профиля для взрослых в динамике за 5 лет снизилась с 319,6±31,3 дня в 2015 г. до 311,7±29,8 дня в 2019 г., для детей — с 305,4±28,3 дня в 2015 г., до 289,0±29,1 дня в 2019 г. В целом по Российской Федерации среднегодовая занятость одной койки составила в 2019 г. 300,3 дня в году, что на 12 дней меньше, чем в 2015 г.
Рассматриваемый показатель варьирует в разрезе субъектов Российской Федерации от 240 до 370 дней. По данным 2019 г., существенно перегружены койки нейрохирургического профиля (одна койка работает более 350 дней в году) в Ивановской области, Республике Бурятии, Республике Мордо-
Таблица 3
Динамика среднегодовой занятости одной койки
нейрохирургического профиля в 2015—2019 гг. (в днях)
Занятость койки 2015 г. 2016 г. 2017 г. 2018 г. 2019 г.
Для взрослых 319,6 318,7 312,9 309,2 311,7
Для детей 305,4 300,3 301,8 305,8 289,0
Реформы здравоохранения
Таблица 4
Динамика показателей кадровой обеспеченности нейрохирургической службы в 2015—2019 гг.
Показатель 2015 г. 2016 г. 2017 г. 2018 г. 2019 г.
Число штатных должностей врачей-нейрохирургов Число занятых должностей Число врачей-нейрохирургов (физических лиц) 4629,7 4226,7 2695,0 4700,0 4297,2 2771,0 4722,0 4264,0 2799,0 4787,2 4318,0 2879,0 4792,2 4275,2 2923,0
вии, Калужской области, Республике Калмыкии, Пермском крае, Томской области, Рязанской области, Хабаровском крае. Значительная часть профильных коечных мощностей не задействованы (одна койка работает менее 200 дней в году) в таких регионах, как Мурманская область, Алтайский край, Псковская область, Новгородская область, Республика Алтай, Республика Хакасия, Республика Марий Эл, Курская область, Удмуртская Республика, Сахалинская область, Архангельская область, Тульская область, Смоленская область, Владимирская область, Чеченская Республика. В некоторых регионах имеет место сочетание неполной загруженности имеющихся коек нейрохирургического профиля с увеличением их числа. Например, в Чеченской Республике профильный коечный фонд за 5 лет увеличился с 40 до 80 коек, при этом среднегодовая занятость койки составляет 183,1 дня в 2015 г. и 194,6 дня в 2019 г. В Ростовской области среднегодовая занятость одной койки снизилась с 318,5 дня в 2015 г. до 267,2 дня в 2019 г., при этом число коек за этот же период увеличилось с 233 до 299.
Общебольничная летальность (средняя арифметическая величина) на койках нейрохирургического профиля в 2019 г. составила 1,22±1,19%, что на 22,7% меньше, чем в 2015 г. (1,50±1,37%). Уровень общебольничной летальности взрослых пациентов (1,32%) почти в 5 раз выше, чем детей (0,27%). В 2019 г. наиболее высокий уровень общебольничной летальности (более 3%) отмечен в следующих регионах: Камчатский край, Республика Тыва, Амурская область, Смоленская область, Оренбургская область, Тульская область, Алтайский край, Московская область, Республика Марий Эл. Наиболее низкие (меньше 0,5%) показатели общебольнич-
ной летальности в 2019 г. имели место в следующих субъектах Российской Федерации: Тюменская область, Калужская область, Воронежская область, Республика Мордовия, Ханты-Мансийский автономный округ, г. Москва, Республика Татарстан, Кировская область, Республика Бурятия, Калининградская область, Томская область, Тверская область, Ярославская область, Приморский край, Республика Башкортостан, Нижегородская область.
Врачебные кадры. Суммарное число штатных должностей врачей-нейрохирургов в 2019 г. составляло 4792,25 единицы (в 2015 г. — 4629,75 единицы), из их было занято 4318 единиц (в 2017 г. — 4264 единицы). На занятых ставках работали 2923 нейрохирурга (физических лиц; в 2015 г. — 2695; табл. 4).
Среднеарифметический показатель укомплектованности штатов врачей-нейрохирургов физическими лицами по субъектам Российской Федерации составлял в 2019 г. 57,8±12,3 (в 2015 г. — 57,6±13,7%) . По показателю укомплектованности штатов врачи-нейрохирурги занимают 48-е место среди 116 специальностей в 2018 г. (54-е место в 2017 г.). Наибольший дефицит врачей-нейрохирургов (укомплектованность штатов менее 40%) имеет место в Костромской, Псковской, Кемеровской, Ульяновской областях, Алтайском крае. В среднем по стране на 100 тыс. населения приходится 1,91±0,61 физического лица нейрохирургов.
По данным 2019 г., на одного врача-нейрохирурга (физическое лицо) в среднем по субъектам Российской Федерации приходится 4,7±1,30 койки нейрохирургического профиля (от 2,6 до 10,7), 54,7± 24,6 операции в год (от 14 до 162), 137,8±41,1 случая госпитализации на койки нейрохирургического профиля (от 60 до 300).
Показатели хирургической работы нейрохирургических отделений. В целом по Российской Федерации в 2019 г. по сравнению с 2015 г. число операций, выполненных на нервной системе, увеличилось с 146,4 до 179,1 тыс. (22,4%) и составило 2,7 операции на 1 тыс. населения. В результате доля числа операций на нервной системе в общем числе хирургических вмешательств, выполняемых ежегодно в Российской Федерации, за исследуемый период увеличилась с 1,48% в 2015 г. до 1,78% в 2019 г.
Таблица 5
Динамика числа и удельный вес типов операций на нервной системе в Российской Федерации в 2016—2019 гг.
Тип операции 2016 г. 2017 г. 2018 г. 2019 г. Доля типа операции в 2019 г., %
Всего операций на нервной системе, абс. ед. 156,1 165,7 169,7 179,1 100,0
В том числе:
операции при дегенеративных заболеваниях позвоночника 35,7 41,3 44,2 49,4 27,6
операции при черепно-мозговой травме 34,3 33,5 32,4 32,9 18,4
удаление опухолей головного, спинного мозга 27,3 26,7 27,4 28,5 15,9
операции на периферических нервах 14,9 15,6 17,0 20,2 11,3
операции при сосудистых пороках мозга 9,5 10,5 10,1 9,9 5,5
операции при позвоночно-спинальной травме 7,2 8,1 7,3 7,3 4,1
операции при окклюзионно-стенотических поражениях сосудов мозга 6,4 6,9 6,9 6,2 3,4
операции при церебральном инсульте 6,4 7,3 7,3 8,9 5,0
операции при функциональных расстройствах нервной системы 3,1 4,2 5,5 4,6 2,5
прочие операции на нервной системе 11,3 11,6 11,5 11,2 6,3
Health Care Reforms
2016 11*019
Структура основных типов операций на нервной системе в динамике в 2016—2019 гг.
Почти треть (30,4%) всех операций выполняется на позвоночнике с применением стабилизирующих методик. Количество этих операций в 2018 г. по сравнению с предыдущим годом увеличилось на 4,4%. На 2-м и 3-м месте по частоте выполнения — операции по поводу черепно-мозговой травмы и удаления опухолей головного, спинного мозга, составляющие примерно 75 и 76 часть всех операций на нервной системе соответственно.
Наиболее существенный (в 2 раза и более) прирост объемов оперативных вмешательств на нервной системе отмечается в Сахалинской области, Ямало-Ненецком автономном округе, Республике Ингушетия, Чеченской Республике, Кировской области, Республике Дагестан, Калужской области, Еврейской автономной области. В Москве и Санкт-Петербурге объем оперативных вмешательств на нервной системе в 2014—2019 гг. увеличился в 1,42 и 1,11 раза, составив в 2019 г. 32,9 и 14,0 тыс. операций соответственно. В Новосибирской, Свердловской, Кемеровской, Иркутской, Омской областях объем оперативных вмешательств на нервной системе за исследуемый период снизился в среднем на 15%.
В период 2016—2019 гг. произошло незначительное изменение структуры операций на нервной системе (см. рисунок).
В наибольшей степени увеличилась доля операций, выполняемых при функциональных расстройствах ЦНС (в 1,3 раза), при дегенеративных заболеваниях позвоночника (в 1,2 раза), на периферических нервах (в 1,2 раза). Также существенно увеличился объем операций при сосудистых заболеваниях центральной нервной системы, в основном за счет роста числа эндоваскулярных тромбоэкстрак-ций, объем которых вырос более чем в 5 раз (с 363 в 2016 г. до 2040 в 2019 г.)
Послеоперационная летальность при операциях на нервной системе в среднем по субъектам Российской Федерации снизилась с 9,63±7,07% в 2016 г. до 8,19±4,48% в 2019 г. Коэффициент вариации уровня послеоперационной летальности по субъектам Российской Федерации составил в 2016 г. 73,4%, а в 2019 г. 54,6%. Таким образом, за исследуемый период различия между регионами по данному показателю уменьшились, однако остаются все еще весьма значительными и колебались в 2019 г. от 14— 32% (Еврейская автономная область, Камчатский край, Рязанская область, Магаданская область, Амурская область, Республика Алтай, Пензенская область) до 2,5—3,7% (Новосибирская область, Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ, Курская область, г. Москва).
Таблица 6
Число, доля операций и послеоперационная летальность при церебральном инсульте и черепно-мозговой травме в отдельных
субъектах Российской Федерации в 2019 г.
Тип операции г. Москва г. Санкт-Петербург Краснодарский край Свердловская область
число операций, абс. ед. доля, % летальность, % число операций, абс. ед. доля, % летальность, % число операций, абс. ед. доля, % летальность, % число операций, абс. ед. доля, % летальность, %
Всего операций на нервной системе 32 967 100 3,7 14 010 100 5,4 6375 100 6,3 6224 100 4
Из них:
операции при церебральном инсульте 1381 4,2 24,3 1073 7,7 30,2 320 5 20,9 210 3,4 11,4
операции при черепно-мозговой травме 2780 8,4 18,8 1285 9,2 16,7 1109 17,4 18,8 1304 21,0 13,5
Реформы здравоохранения
Наиболее высокие показатели послеоперационной летальности имеют место при черепно-мозговой травме и при церебральном инсульте. Они составили в 2016 и 2019 гг. в среднем по субъектам Российской Федерации 22,1±15,4 и 21,0±8,5% соответственно. Различия между субъектами Российской Федерации в уровне послеоперационной летальности при инсульте почти в 2 раза более существенны, чем при черепно-мозговой травме. Коэффициент вариации уровня послеоперационной летальности по субъектам Российской Федерации при черепно-мозговой травме составляет 40%, а при церебральном инсульте — 68%. Возможно, выявленные различия обусловлены существенными региональными различиями в структуре операций на нервной системе, которые не сглаживаются даже большими объемами хирургических вмешательств. Так, в регионах России, где ежегодно выполняется свыше 5 тыс. операций на нервной системе, удельный вес хирургических вмешательств с наиболее высокими показателями послеоперационной летальности различен (табл. 6)
Обсуждение
За пятилетний период в целом по Российской Федерации на фоне сокращения коечных мощностей нейрохирургической службы объемы профильной медицинской помощи растут: увеличивается число случаев госпитализаций на койки нейрохирургического профиля и количество операций на нервной системе. Это свидетельствует о востребованности медицинской помощи, оказываемой при заболеваниях и повреждениях нервной системы.
Исследование также показало, что имеются существенные различия между регионами по показателям ресурсного обеспечения (коечный фонд, врачебные кадры) и результатов работы нейрохирургических стационаров (обеспеченность населения объемами профильной медицинской помощи, общебольничная и послеоперационная летальность, нагрузка на врачебные кадры и коечный фонд). Все это приводит к неравным условиям доступности для населения разных регионов стран специализированной медицинской помощи нейрохирургического профиля. Существенная вариабельность уровня послеоперационной летальности в регионах указывает на необходимость решения проблемы обеспечения безопасности в нейрохирургии.
Цереброваскулярная патология и злокачественные новообразования во всем мире относятся к числу основных причин смерти. Инсульт — третья по частоте причина смерти в развитых странах [3]. Смертность от инсульта также рассматривается как один из важных показателей эффективности или результатов для сравнения стран и больниц [4]. Поэтому одной из важнейших проблем современной медицины является предупреждение и лечение ишемического инсульта, составляющего 90% всех острых мозговых катастроф сосудистого генеза. Так, в 2019 г. в целом по Российской Федерации было госпитализировано 423,8 тыс. пациентов с церебраль-
ным инсультом, из них 387,4 тыс. с инфарктом мозга, 69 тыс. пациентов умерло. Внутрибольничная смертность составила 17,8%, что в 7 раз больше, чем, например, в больницах Баден-Вюртемберга (Германия) [5].
Т. Yoshimine сообщает, что ежегодно в Японии выполняется более 170 тыс. нейрохирургических операций различного типа, в структуре которых преобладают операции при церебральном инсульте (31,9%) и опухолях головного мозга (18,1%). Травмы головы являются причиной нейрохирургического вмешательства лишь в 3,8% случаев [6].
В Российской Федерации основная часть нейрохирургических операций выполняется при дегенеративных заболеваниях позвоночника (27,6%) и при травме головы (18,4%). Удельный вес операций при опухолях мозга составляет 15,9%, что сопоставимо с показателями по Японии более чем 10-летней давности. При этом операции при церебральном инсульте выполняются всего в 5% случаев общего числа нейрохирургических вмешательств.
Н. Кеи1еп1 и соавт. представили данные о нейрохирургических службах в 27 странах ЕС и ассоциированных государствах. Авторами установлено, что в 2005—2006 гг. количество нейрохирургов на популяцию между странами значительно варьирует и составляет в среднем один нейрохирург на 99,1 тыс. населения, что в 1,5 раза меньше, чем в России в 2008 г. (один нейрохирург на 66,3 тыс. населения) [7]. Количество нейрохирургических операций в год в среднем составляет 1642 на 1 млн населения, что в 3 раза больше, чем в России в 2008 г. (667 операций на 1 млн населения). Среднее количество операций, выполняемых одним нейрохирургом в год (годовая нагрузка), составляло в среднем 154 операции [8], что в 3 раза больше, чем в Российской Федерации не только в 2008 г. (97,4 тыс. операций на нервной системе на 2,2 тыс. нейрохирургов, физических лиц), но и в настоящее время.
Стоит отметить, что нейрохирургия — одно из самых инновационных и высокотехнологичных направлений научной и клинической деятельности [9]. В современном мире хирургические инновации разворачиваются в глобальном масштабе в рамках сложной открытой сети профессионального сотрудничества [10, 11].
В Российской Федерации имеется более 300 отделений нейрохирургии, из них 15% — в федеральных учреждениях и 85% — в региональных учреждениях [12]. Эти отделения не объединены между собой через собственность или административную иерархию, поэтому одним из способов сотрудничества являются совместные процессы, основанные на профессиональном партнерстве, на обмене знаниями и опытом, на интеграции клинических и административных процессов (вертикальной интеграции). Среди основных достоинств системы профессионального партнерства и вертикальной интеграции необходимо отметить возможность координации совместных усилий, направленных на управление лечебным процессом и повышение качества ле-
Health Care Reforms
чения, на обеспечение оптимальной структуры нейрохирургических вмешательств, соответствующей состоянию здоровья и потребностям населения в медицинской помощи.
Немаловажная роль в развитии профессионального партнерства принадлежит национальным медицинским исследовательским центрам, созданным на базе ведущих федеральных государственных научных организаций. По специальности «нейрохирургия» таким центром является ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко» Минздрава России, основной миссией которого является не только научная и медицинская деятельность в области нейрохирургии, направленная на сохранение здоровья, улучшение качества и продолжительности жизни людей, но и разработка программ и мероприятий по развитию нейрохирургической службы страны.
Выводы
1. В течение последних лет сохраняется существенная дифференциация субъектов Российской Федерации по уроню обеспечения ресурсами для оказания медицинской помощи нейрохирургического профиля. Российские нейрохирурги в среднем выполняют в год в 3 раза меньше операций на нервной системе, чем их коллеги в странах Западной Европы.
2. Основная часть нейрохирургических операций выполняется в России при дегенеративных заболеваниях позвоночника, в то время как в развитых зарубежных странах — при церебральном инсульте, являющемся во всем мире одной из основных причин смерти.
3. Обеспечение равного доступа населения разных регионов страны к профильной специализированной медицинской помощи, приведение структуры нейрохирургических вмешательств в соответствие с потребностями населения в медицинской помощи, должно стать приоритетным направлением развития нейрохирургической службы в Российской Федерации.
4. Необходимы активация и развитие профессионального партнерства между врачами-специалистами различных регионов в рамках одной и той же врачебной специальности, научно-образовательной дисциплины, основанного на интеграции клинических и административных процессов (вертикальной интеграции). Немаловажная роль в развитии указанного партнерства принадлежит национальным медицинским исследовательским центрам, созданным в России на базе ведущих федеральных государственных научных медицинских организаций и являющихся катализаторами создания вертикально интегрированных систем оказания медицинской помощи.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Resolution A/RES/70/1. Transforming our world: the 2030 Agenda for Sustainable Development. Seventieth United Nations General Assembly. New York: United Nations; 2015. doi: 10.18356/ e5a72957-en
2. Thirteenth General Programme of Work 2019—2023. In: About WHO [website]. Geneva: World Health Organization; 2018. Режим доступа: http://www.who.int/about/what-we-do/gpw-thirteen-con-sultation
3. World Health Organization. The Atlas of Heart Disease and Stroke. Geneva: WHO; 2004. Режим доступа: https://apps.who.int/iris/bit-stream/handle/10665/43007/9241562768.pdf
4. Moon L., Moise P., Jacobzone S. Stroke Care in OECD Countries : A Comparison of Treatment, Costs and Outcomes in 17 Countries. Paris: Organization for Economic Cooperation and Development: 2003. Режим доступа: https://www.oecd.org/els/health-systems/ 2957752.pdf
5. Ungerer M. N. Stroke unit admission is associated with better outcome and lower mortality in patients with intracerebral hemorrhage. Eur. J. Neurol. 2020;27(5):825—32. doi: 10.1111/ene.14164
6. Yoshimine T. Neurosurgical practice in Japan. Jap. Med. Assoc. J. 2007;50(6):467—70. Режим доступа: http://www.med.or.jp/eng-lish/pdf/2007_06/467_470.pdf
7. Данные из сводной по Российской Федерации формы государственного статистического наблюдения № 14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях» за 2008 год Режим доступа: https://mednet.ru/napravleniya/ mediczinskaya-statistika
8. Reulen H. J., Hide R. A., Bettag M., Bodosi M., Cunha E Sa M. A report on neurosurgical workforce in the countries of the EU and associated states. Task Force «Workforce Planning», UEMS Section of Neurosurgery. Acta Neurochir. (Wien). 2009;151(6):715—21. doi: 10.1007/s00701-009-0396-0
9. Потапов А. А., Лихтерман Л. Б., Данилов Г. В. Московская нейрохирургия: клиника-институт-Национальный центр. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н. Н. Бурденко. 2019;(1):5—16. doi: 10.17116/neiro2019830115
10. Chao T. E., Riesel J. N, Anderson G. A., Mullen J. T., Doyle J., Briggs S. M. Building a Global Surgery Initiative Through Evaluation, Collaboration, and Training: The Massachusetts General Hospital Experience. J. Surg. Educat. 2015 Jul;72(4):21—8. doi: 10.1016/ j.jsurg.2014.12.018
11. Davies J. I., Meara J. G. Global surgery — going beyond the Lancet Commission. Lancet. 2015 Aug;386(9993):507—9. doi: 10.1016/ s0140-6736(15)60465-2
12. Крылов В. В. Состояние нейрохирургической службы Российской Федерации. Нейрохирургия. 2016;(3):3—44. Режим доступа: https://www.therjn.com/jour/article/viewFile/363/324
Поступила 22.03.2021 Принята в печать 26.06.2021
REFERENCES
1. Resolution A/RES/70/1. Transforming our world: the 2030 Agenda for Sustainable Development. Seventieth United Nations General Assembly. New York: United Nations; 2015. doi: 10.18356/ e5a72957-en
2. Thirteenth General Programme of Work 2019—2023. In: About WHO [website]. Geneva: World Health Organization; 2018. Available at: http://www.who.int/about/what-we-do/gpw-thirteen-consul-tation
3. World Health Organization. The Atlas of Heart Disease and Stroke. Geneva: WHO; 2004. Available at: https://apps.who.int/iris/bit-stream/handle/10665/43007/9241562768.pdf
4. Moon L., Moise P., Jacobzone S. Stroke Care in OECD Countries : A Comparison of Treatment, Costs and Outcomes in 17 Countries. Paris: Organization for Economic Cooperation and Development: 2003. Available at: https://www.oecd.org/els/health-systems/ 2957752.pdf
5. Ungerer M. N. Stroke unit admission is associated with better outcome and lower mortality in patients with intracerebral hemorrhage. Eur. J. Neurol. 2020;27(5):825—32. doi: 10.1111/ene.14164
6. Yoshimine T. Neurosurgical practice in Japan. Jap. Med. Assoc. J. 2007;50(6):467—70. Available at: http://www.med.or.jp/english/ pdf/2007_06/467_470.pdf
7. Data from a form of the state statistical observation No. 14, summary across Russia, «Data on activity of the divisions of the medical
Реформы здравоохранения
organization providing medical care in stationary conditions» for 2008//Federal State Budgetary Institution TSNIIOIZ Russian Ministry of Health Available at: https://mednet.ru/napravleniya/ mediczinskaya-statistika
8. Reulen H. J., Hide R. A., Bettag M., Bodosi M., Cunha E Sa M. A report on neurosurgical workforce in the countries of the EU and associated states. Task Force «Workforce Planning», UEMS Section of Neurosurgery. Acta Neurochir. (Wien). 2009;151(6):715—21. doi : 10.1007/s00701-009-0396-0
9. Potapov A. A., Lihterman L. B., Danilov G. V. Moscow neurosurgery: clinic — institute — national center. Zhurnal «Voprosy nejro-hirurgii» imeni N.N. Burdenko. 2019;(1):5—16. doi: 10.17116/nei-ro2019830115 (in Russian).
10. Chao T. E., Riesel J. N, Anderson G. A., Mullen J. T., Doyle J., Briggs S. M. Building a Global Surgery Initiative Through Evaluation, Collaboration, and Training: The Massachusetts General Hospital Experience. J. Surg. Educat. 2015 Jul;72(4):21—8. doi: 10.1016/ j.jsurg.2014.12.018
11. Davies J. I., Meara J. G. Global surgery — going beyond the Lancet Commission. Lancet. 2015 Aug;386(9993):507—9. doi: 10.1016/ s0140-6736(15)60465-2
12. Krylov V. V. State of the neurosurgical service of the Russian Federation. Nejrohirurgiya. 2016;(3):3—44. Available at: https:// www.therjn.com/jour/article/viewFile/363/324 (in Russian).
