Показатели работы стационаров нейрохирургического профиля в субъектах Российской Федерации Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

A.А. Потапов,

академик РАН, директор Федерального государственного автономного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия, APotapov@nsi.ru

B.И. Перхов,

д.м.н., главный научный сотрудник ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, ведущий научный сотрудник Федерального государственного автономного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия, perkhov@mednet.ru

C.В. Таняшин,

д.м.н., ведущий научный сотрудник Федерального государственного автономного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия, STanyashin@nsi.ru

ПОКАЗАТЕЛИ РАБОТЫ СТАЦИОНАРОВ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

УДК 614.2

Потапов А.А., Перхов В.И., Таняшин С.В. Показатели работы стационаров нейрохирургического профиля в субъектах Российской Федерации (Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России; ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, Москва)

Аннотация. В статье проанализированы основные показатели ресурсного обеспечения (коечный фонд, врачебные кадры) и результатов работы нейрохирургических стационаров в субъектах Российской Федерации за три года (2014-2016 гг.). Показаны существенная вариабельность ресурсного обеспечения отдельных регионов страны медицинской помощью нейрохирургического профиля, разнообразие показателей общей и послеоперационной летальности. Авторы подчёркивают необходимость восстановления медико-организационного единства в отрасли, усиления координации работы региональных и федеральных медицинских организаций не только в области нейрохирургии, но и по другим высокотехнологичным направлениям научной и клинической деятельности.

Ключевые слова: нейрохирургия, специализированная медицинская помощь в стационарных условиях, высокотехнологичная медицинская помощь, коечный фонд.

Мощности круглосуточных стационаров в России сокращаются. Если в целом по стране коечный фонд на конец 2014 года составлял 1141,5 тыс. коек, то в 2016 году - 1074,4 тыс. коек. Таким образом коечные мощности сократились за три года на 67,1 тыс. коек. Наибольшее число коек в круглосуточных стационарах за три года было сокращено в Москве (14,4 тыс. коек, или 16,9% коечного фонда), в Удмуртской республике (2,0 тыс. коек или 15% коечного фонда), в Ивановской области (1,7 тыс.

© А.А. Потапов, В.И. Перхов, С.В. Таняшин, 2017 г.

коек или 17,7% коечного фонда). В целом за три года обеспеченность системы здравоохранения койками в Российской Федерации снизилась с 77,8 коек в 2014 году до 73,3 койки на 10000 населения в 2016 году. Таким образом, показатель обеспеченности населения койками в России стал приближаться к таким странам как Финляндия, Германия, Франция [1].

Сложность запущенного в стране процесса «оптимизации» коечного фонда связана не только с радикальными отличиями России от европейских стран в вопросах регулирования

и финансирования социальной сферы. Важную роль играют внутренние различия, а именно несопоставимость субъектов Российской Федерации по своим социально-экономическим, демографическим, географическим характеристикам, по степени развития медицинской инфраструктуры.

Изложенное обусловливает актуальность изучения основных показателей специализированной медицинской помощи по каждому из её профилей с целью обоснования наилучших управленческих решений.

Материалы и методы. Источники информации: форма государственной статистической отчетности (далее - ГСО) № 14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях» (приказ Росстата об утверждении формы от 27.11.2015 г. № 59, от 27.12. 2016 г. № 866); форма ГСО № 30 «Сведения о медицинской организации

Рис. Графическое изображение уровня обеспеченности койками нейрохирургического профиля субъектов Российской Федерации (число коек на 100000 населения), 2016 год

(приказ Росстата об утверждении формы от 04.09.2015 г. № 412); форма ГСО № 47 «Сведения о сети и деятельности медицинских организаций (приказ Росстата об утверждении формы от 27.11.2015 г. № 591); форма ГСО № 57 «Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин» (утверждена постановлением Госкомстата России от 29.06.99 г. № 49, приказом Росстата от 16.05.2016 г. № 232). Так как форма № 14 не содержит сведений о числе прооперированных больных, показатель послеоперационной летальности вычислялся как отношение числа умерших при отдельных видах операций к числу выполненных операций.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Коечный фонд. На конец 2016 года всего в Российской Федерации было развернуто 13210 коек нейрохирургического профиля, в том числе 1645 детских коек. В целом

№ 10 Менеджер

это на 644 койки меньше, чем в 2014 году. Таким образом, нейрохирургический коечный фонд сократился за три года на 4,6%.

Койки нейрохирургического профиля распределены по стране кране неравномерно. Всего в 15 субъектах Российской Федерации сконцентрирована половина всего нейрохирургического коечного фонда страны. Наибольшее число профильных коек развернуто в Москве, Санкт-Петербурге, Свердловской, Самарской областях, Республике Башкортостан. С учетом численности населения уровень обеспеченности койками нейрохирургического профиля в среднем по Российской Федерации составлял 9,49 и 9,01 коек на 100 тыс. населения в 2014 и 2016 годах соответственно.

На рис. представлена картограмма, показывающая различия в уровне обеспеченности койками нейрохирургического профиля субъектов Российской Федерации.

Наиболее обеспеченным профильными койками регионом в 2016 году является Магаданская область (18,45 коек на 100 тыс. населения), а также Республика Коми, Ханты-Мансийский автономный округ, Курганская область, гор. Санкт-Петербург; наименее обеспечены профильными койками Республика Дагестан, (3,7 коек на 100 тыс. населения), а также Республика Ингушетия, Ленинградская область, Краснодарский край, Новгородская область (4,0-4,5 коек на 100 тыс. населения).

Из суммарного числа коек нейрохирургического профиля 1220 коек (9%) размещено в федеральных учреждениях здравоохранения. Наиболее мощным профильным коечным фондом обладают: НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко 300 коек, Северо-западный СЗФМИЦ им. Алмазова 195 коек, ФЦ нейрохирургии (Новосибирск) - 95 коек, ФЦ нейрохирургии (Тюмень) - 83 койки.

Врачебные кадры. В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия» [2] рекомендуемые штатные нормативы нейрохирургического отделения составляют 4,75 должности врача-нейрохирурга на

10 коек. С учетом фактического количества коек нейрохирургического профиля для взрослых в целом в стране штатная численность врачей-нейрохирургов должна составлять 5500 должностей без учета штатной численности детских нейрохирургических отделений.

Фактически, даже с учетом детских нейрохирургических отделений, суммарное число штатных должностей врачей-нейрохирургов в 2016 году составляет всего 4700 единиц, из них занято - 4297,25 единиц. Укомплектованность штатов врачей-нейрохирургов физическими лицами составляет 56,3±13,0% (минимум - 24,2%, максимум - 93,6%). В среднем по Российской Федерации на одного врача нейрохирурга приходится 56 операций, выполняемых на нервной системе (без учета хирургической обработки ран) в год. При этом каждый нейрохирург работает в среднем на 1,75±0,44 ставки.

Из числа субъектов Российской Федерации, где работает более 50 нейрохирургов, наибольшее число операций на нервной системе в год выполняет в среднем один нейрохирург в Новосибирской области (102), Свердловской области (102), Краснодарском крае (101), Кемеровской области (85), гор. Москве (72), гор. Санкт-Петербурге (60). Наиболее низкий показатель числа выполненных в среднем одним нейрохирургом операций на нервной системе в год в Орловской области: 17 нейрохирургов выполнили в 2016 году всего 267 операций. Наиболее высокая хирургическая активность имеет место в Свердловской области (72,1%), Краснодарском крае (70,4%), Новосибирской области (60,6%), гор. Санкт-Петербурге (57,7%), Кемеровской области (54,6%), гор. Москве (45,9%).

ПОКАЗАТЕЛИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Общее количество пациентов, пролеченных в 2016 году на койках нейрохирургического профиля, составило 411,8 тыс. человек (2,8 на 1000 населения), что на 2,9 тыс. пациентов меньше, чем в 2015 году.

2В

Средняя длительность лечения на койках нейрохирургического профиля составляла в 2014 году - 12,1±2,5 дня, в 2015 году -11,6±3,1 дня. В 2016 году средняя длительность лечения снизилась до 10,2±3,4 дня (10,6 дней на койках для взрослых и 7,9 на койках для детей). В большинстве регионов длительность лечения на койках нейрохирургического профиля приближается к среднероссийским показателям.

Среднегодовая занятость одной койки нейрохирургического профиля составляла в 2014 году в среднем по стране 332,2±25,2 дня, в 2015 году - 322,4±27,3 дня, в 2016 году - 316,4±26,1 дня. Данный показатель варьирует в разрезе субъектов Российской Федерации от 240 до 370 дней. По данным 2016 года наименее загружен профильный коечный фонд (среднегодовая занятость одной койки менее 280 дней в году) в Республиках Алтай, Марий Эл, Крым и Тыва, Тверской, Мурманской и Свердловской областях, в Кабардино-Балкарской Республике, Республике Хакасия, Камчатском крае. Более 330 дней в году работает нейрохирургическая койка в Санкт-Петербург, Астраханской, Вологодской, Сахалинской, Калининградской, Ивановской, Калужской, Липецкой областях, Удмуртской Республике, Хабаровском крае.

Оборот койки нейрохирургического профиля в 2016 году составил в среднем по стране 30,9±6,8 дня и варьировал в разных регионах от 22 дней (Ярославская и Свердловская области, Республика Коми) до 35 дней и выше (Хабаровский край, Липецкая область, гор. Москва, Ставропольский край, Краснодарский край).

Общебольничная летальность в среднем по субъектам Российской Федерации на койках нейрохирургического профиля составляла 2,30±1,67% в 2014 году, 1,54±1,40% в 2015 году и 1,28% в 2016 году. В 2016 году сравнительно высокий уровень общебольничной летальности (свыше 3%) отмечен в Калужской, Пензенской, Смоленской, Брянской, Оренбургской областях, Камчатском крае,

Республике Марий Эл. В среднем в Российской Федерации из числа умерших на койках нейрохирургического профиля 43,3±21,8% пациентов находились в трудоспособном возрасте.

Наиболее частой внешней причиной смерти, а также причиной госпитализации на койки нейрохирургического профиля является внутричерепная травма (далее по тексту - ВЧТ) [3, 4].

Анализ госпитализированной заболеваемости с диагнозом «ВЧТ» (код по МКБ10 -S06) показал, что всего с данной патологией в Российской Федерации в 2015 году было госпитализировано 321,1 тыс. человек, а в 2016 году - 305,0 тыс. человек. Таким образом, за два года объемы стационарной помощи при ВЧТ снизились на 5%.

С учётом численности населения уровень госпитализированной заболеваемости населения с диагнозом «ВЧТ» составил в 2016 году в среднем по Российской Федерации 2,08±0,69 выбывших больных на 1000 человек населения. При этом в таких регионах, как город Севастополь, Тюменская область, Алтайский край, Республика Северная Осетия - Алания, Кабардино-Балкарская Республика, Республика Адыгея уровень госпитализированной заболеваемости населения с диагнозом «ВЧТ» в два раза ниже, чем в среднем по Российской Федерации. Наиболее часто госпитализируются пациенты по поводу внутричерепной травмы в регионах: Республика Коми, Астраханская область, Чукотский автономный округ, Республика Тыва, Республика Алтай, Саратовская область.

Из общего числа госпитализированных с диагнозом «ВЧТ» в 2016 году умерло 10,1 тыс. человек. В среднем по субъектам Российской Федерации общебольничная летальность при данной патологии составила в 2016 году 3,79%±1,66% и колебалась от 1,02% (Саратовская область) до 13,56% (Севастополь)1.

1 При исчислении среднеарифметического показателя общебольничной летальности при ВЧТ в субъектах Российской Федерации 2016 году г. Севастополь исключен из расчетов как регион с аномально высоким показателем летальности при данной патологии

№ 10 Менеджер

Субъекты Российской Федерации с наиболее высокими и наиболее низкими показателями общебольничной летальности при ВЧТ

10 субъектов Российской Федерации с наиболее высокими показателями общебольничной летальности при ВЧТ 10 субъектов Российской Федерации с наиболее низкими показателями общебольничной летальности при ВЧТ

Субъект Российской Федерации Число выбывших пациентов с диагнозом «ВЧТ» летальность Субъект Российской Федерации Число выбывших пациентов с диагнозом «ВЧТ» летальность

Город Севастополь 236 13,56% Саратовская область 16107 1,02%

Хабаровский край 2126 7,53% Ханты-Мансийский АО 3531 1,08%

Республика Мордовия 1000 7,40% Республика Дагестан 5444 1,12%

Новгородская область 1127 7,28% Астраханская область 3183 1,29%

Магаданская область 336 7,14% Чеченская Республика 1952 1,33%

Чувашская Республика 2106 6,27% Республика Алтай 845 1,42%

Брянская область 1715 6,12% Республика Калмыкия 616 1,79%

Псковская область 1348 6,08% Ямало-Ненецкий АО 964 1,87%

Орловская область 1201 5,91% Карачаево-Черкесская Республика 910 1,87%

Кировская область 1398 5,65% Ставропольский край 8295 1,90%

В таблице представлены 10 субъектов Российской Федерации с наиболее высокими и наиболее низкими показателями общебольничной летальности при ВЧТ.

В Москве общебольничная летальность при данной патологии составила в 2016 году 2,28%, в Санкт-Петербурге - 3,24%.

Стоит отметить, что в среднем по Российской Федерации из числа пациентов, госпитализированных с внутричерепной травмой по экстренным показаниям, только 60% пациентов доставляется в стационар скорой медицинской помощью. При этом в регионах, где пациенты с черепно-мозговой травмой госпитализируются чаще при самостоятельном обращении, чем доставляются скорой помощью, отмечается более высокая общебольничная летальность. Например, в Новгородской области всего 27% пациентов с ВЧТ доставляются в стационар скорой медицинской помощью, при этом уровень летальности в регионе среди этой категории пациентов в 1,6 раз выше, чем в среднем по стране. В Республике Кабардино-Балкарии 39% пациентов с черепно-мозговой травмой доставляются в стационар скорой медицинской помощью, при этом уровень

летальности в 2,5 раза выше, чем в среднем по стране. В Калужской области 44% пациентов с черепно-мозговой травмой доставляются в стационар скорой медицинской помощью, при этом уровень летальности в 1,4 раза выше, чем среднероссийские показатели.

Показатели нейрохирургических операций. Всего в Российской Федерации в 2014 году было выполнено 114,4 тыс., а в 2015 году - 116,4 тыс. операций на нервной системе или 79,6 операций на 100 тыс. населения.

В 2016 году выполнено 156,1 тыс. операций на нервной системе, что на 39,7 тыс. или на 25% больше, чем в 2015 году. Начиная с отчета по форме ГСО № 14 за 2016 год, используется новый классификатор нейрохирургических вмешательств. Изменение классификатора нейрохирургических вмешательств не позволяет выполнить сравнительный анализ динамики объемов операций на нервной системе за последние годы. Поэтому, к сожалению, по данным формы ГСО № 14 невозможно установить, за счет каких именно операций произошел «скачок» активности нейрохирургических отделений.

Наиболее часто в 2016 году выполнялись операции на позвоночнике с применением стабилизирующих методик - 42,8 тыс. вмешательств, операции при черепно-мозговой травме (удаление травматической внутричерепной гематомы, очага ушиба) - 34,3 тыс. вмешательств, а также операции при сосудистых заболеваниях центральной нервной системы - 22,3 тыс. вмешательств.

В среднем по стране хирургическая активность (в расчёте на число операций на нервной системе, т.е. без учета первичной обработки ран) нейрохирургических стационаров оставляет 38,9%. Наиболее низкий (11,2%) показатель хирургической активности в Саратовской области, где в 2016 году на нейрохирургические койки было госпитализировано 17,7 тыс. пациентов и выполнено всего 1,9 тыс. операций на нервной системе.

При среднем показателе послеоперационной летальности при хирургических вмешательствах на нервной системе по всем группам операций 6,40%±2,36% наибольший уровень послеоперационной летальности имеет место при операциях по поводу удаления травматических внутричерепных гематом (19,4%) и при церебральном инсульте (22,35%). В разрезе субъектов Российской Федерации различия в уровнях послеоперационной летальности при нейрохирургических вмешательствах достигают 2-3 кратных величин. В масштабах страны также прослеживается обратная зависимость уровня послеоперационной летальности от объемов хирургических вмешательств, то есть чем выше объемы хирургических вмешательств, тем ниже послеоперационная летальность.

Обобщая сказанное, можно утверждать, что несмотря на принятие в последнее время важнейших законов, регулирующих экономические и организационные отношения в сфере здравоохранения, в стране происходит неконтролируемое сокращение коечного фонда в первичном звене здравоохранения. Идущие в системе здравоохранения

страны преобразования затронули также и специализированные, в том числе нейрохирургические стационары, мощности которых также сокращаются. Региональные системы здравоохранения все больше замыкаются в пределах своей территории и утрачивают функции сегмента единого плацдарма размещения мощностей и использования ресурсов здравоохранения в масштабах страны. В условиях расширения базовой программы ОМС в сочетании с прекращением финансирования стационарной медицинской помощи из бюджетов разных уровней фрагментация между регионами нарастает. Все это требует решения многих организационных проблем, в том числе проблем нормирования объемов медицинской помощи разных профилей.

Нормативные показатели медицинской помощи нейрохирургического профиля содержатся в письме Минздрава России от 21 декабря 2015 г. № 11-9/10/2-7796 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год». Согласно этому документу, рекомендуемое число случаев госпитализации на койки нейрохирургического профиля составляет 2,3 случая на 1000 жителей в год при средней длительности госпитализации 10,7 дней, что составляет 336,0 тыс. пролеченных больных. Наше исследование показало, что в 2016 году при средней длительности госпитализации, близкой к нормативной (10,6 дней), фактические объемы медицинской помощи на койках нейрохирургического профиля на 20% превысили нормативные. Это означает, что надо либо менять нормативы, либо сокращать пятую часть профильного коечного фонда и доводить профильные мощности до 10,6 тыс. коек для всей страны.

Другая проблема - неравномерность распределения профильных мощностей. Различия в уровне обеспеченности нейрохирургическими койками разных субъектов Российской Федерации достигает пятикратных величин,

№ 10 Менеджер

что приводит к неравным условиям доступа населения к специализированной медицинской помощи, особенно при необходимости её оказания в неотложной и экстренной формах. По нашему мнению, наиболее оптимальный вариант - это дифференцированные нормативы объемов медицинской помощи, учитывающие особенности субъектов Российской Федерации [5].

Исследование также показало, что во многих регионах в нейрохирургических стационарах выполняется крайне мало операций на нервной системе. Имеет место существенная вариабельность послеоперационной летальности при хирургическом лечении болезней нервной системы.

Все изложенное может свидетельствовать о проблемах, связанных не только с качеством медицинской помощи, но и

с качеством управления, недостаточной научно-методической и экспертной поддержкой региональных нейрохирургических стационаров, а также с ослаблением координации их практической деятельности.

Для решения всех этих проблем потребуется прежде всего ясное понимание достигаемой цели и показателей, по которым оценивается правильность преобразований, переориентация социальных и экономических программ в сторону усиления внимания со стороны общества и государства к здравоохранению и медицинской науке. При этом сконцентрировать усилия и средства надо вначале на восстановлении медико-организационного единства, вертикальной управляемости в отрасли и только потом перейти к повышению эффективности работы учреждений здравоохранения.

Литература

1. Европейская база данных ВОЗ. URL: http://data.euro.who.int/.

2. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. № 931н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия».

3. Потапова Н.А. Потапов А.А. К изучению социально-экономических последствий нейро-травмы //Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2009. - № 1. - С. 65-68.

4. Пурас Ю.В., Талыпов А.Э., Крылов В.В. Летальность у пострадавших с тяжелой сочетан-ной черепно-мозговой травмой //Нейрохирургия. - 2010. - № 1. - С. 31-39.

5. Леонов С.А., Перхов В.И., Титова И.А., Матвеев Э.Н., Мирсков Ю.А., Бантьева М.Н. Дифференцированные нормативы объемов медицинской помощи, скорректированные на коэффициенты транспортной доступности и плотности расселения// Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». - 2011. - № 4 (20). URL: http://vestnik. mednet.ru/content/view/325/lang, ru/.

UDC 614.2

Potapov A.A., Perkhov V.I., Tanashin S.V. Performance of the hospitals neurosurgical profile in subjects of the Russian Federation (Federal Research Institute «National medical research center of neurosurgery named after academician N.N. Burdenko» of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia, Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia) Abstract. The main indicators of resource provision (number of beds, medical personnel) and in the performance of neurosurgical hospitals in the constituent entities of the Russian Federation for three years (2014-2016) are analyzed. The substantial variation in resource provision of certain regions of the country medical care of neurosurgical profile, a variety of indicators of total and postoperative mortality are shown. The authors emphasize the need for the restoration of health-organizational unity in the industry, enhancing coordination of regional and Federal medical organizations not only in the field neurosurgery but other high-tech areas of scientific and clinical activities. Keywords: neurosurgery, specialist medical care to inpatient high-tech medical care beds.