CC BY
12
УДК 612.116.2:616.711-007-089
ПУТИ УМЕНЬШЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА
Александр Михайлович АГЕЕНКО, Дмитрий Сергеевич ЛУКЬЯНОВ, Роман Игоревич ГОЛИКОВ, Анастасия Александровна ИВАНОВА
ФГБУ Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна Минздрава России 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17
Целью исследования являлось изучение влияния применения транексамовой кислоты и медикаментозной ва-зоконстрикции на кровопотерю при выполнении декомпрессивно-стабилизирующих операций на поясничном отделе позвоночника. Проанализированы истории болезни 702 пациентов, перенесших такие вмешательства с использованием и без использования кровесберегающих технологий. Полученные результаты свидетельствуют о снижении кровопотери при применении медикаментозной вазоконстрикции и эффективности в части клинических случаев применения антифибринолитической терапии.
Ключевые слова: хирургия позвоночника, кровопотеря, транексамовая кислота, анестезиология, крово-сбережение.
Хирургические вмешательства на позвоночнике - одна из самых сложных областей хирургии. Несмотря на их возрастающую доступность в современных хирургических центрах, улучшение исходов лечения остается актуальной задачей [1, 8]. Особенностями хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника являются нефизиологичное положение тела пациента во время операции (прон-позиция), большая длительность хирургического вмешательства и вероятность развития значительной кровопотери [2, 3].
К факторам риска интраоперационной крово-потери при вмешательствах на поясничном отделе позвоночника относятся следующие.
1. Повышенное внутрибрюшное давление как следствие положения на животе. Использование специализированных устройств [5, 7] частично решает эту проблему, однако при выраженном ожирении не удается полностью разгрузить переднюю брюшную стенку, и повышенное вну-трибрюшное давление приводит к полнокровию венозных сосудов в области операции.
2. Большая глубина раны вызывает ограниченность визуализации. Значительное число пациентов с дегенеративными поражениями позвоночника имеют избыточную массу тела, и доступ к корешкам спинного мозга у них затруднен из-за
выраженной подкожной жировой клечатки. Использование операционного микроскопа улучшает визуализацию, но такими устройствами оснащены далеко не все стационары.
3. Продолжительность хирургического вмешательства. Установка транспедикулярной фиксации в сочетании с декомпрессией нервных структур, особенно на нескольких уровнях, длится несколько часов, что увеличивает объем интраоперационной кровопотери в условиях вакуумной аспирации раневого содержимого.
4. Полнокровие эпидуральных вен. Даже при отсутствии повышенного внутрибрюшно-го давления часто наблюдается расширение вен эпидурального пространства, что обусловлено компрессией сосудисто-нервных структур межпозвонковым диском или остеофитами.
Таким образом, проблема снижения интра-операционной кровопотери в хирургии позвоночника крайне актуальна на современном этапе [4].
Транексамовая кислота (ТК), самый популярный в настоящее время ингибитор фибринолиза, с успехом используется в кардиохирургии, травматологии и ортопедии, абдоминальной хирургии, акушерстве, стоматологии и других областях [6]. Механизмом действия ТК является угнетение фибринолиза путем конкурентного торможения плазминогенактивирующего фермента и умень-
Агеенко А.М. - к.м.н., зав. отделением анестезиологии и реанимации, e-mail: [email protected] Лукьянов Д.С. - к.м.н., врач-анестезиолог-реаниматолог Голиков Р.И. - аспирант отдела анестезиологии и реанимации Иванова А.А. - аспирант отдела анестезиологии и реанимации
шения образования плазмина. Применение ТК способствует формированию полноценного стабильного сгустка крови. Доказанная эффективность применения ТК в кардиохирургии и травматологии заставляет исследователей изучать актуальность использования препарата в различных областях хирургии, где проблема снижения кровопотери стоит остро. В связи с этим перспективна и актуальна оценка эффективности применения ТК при хирургическом вмешательстве на дорзальных отделах позвоночника.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен анализ историй болезни 702 пациентов в возрасте от 15 до 79 лет (54 ± 7 года), оперированных в отделении нейрохирургии № 2 Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии. Всем пациентам выполнена транспедикулярная фиксация с декомпрессией в объеме интерлями-нэктомии или ляминэктомии на одном или нескольких поясничных уровнях. Продолжительность вмешательств составила от 65 до 355 мин (154 ± 50 мин), кровопотеря - от 100 до 4200 мл (1154 ± 500 мл). Кровопотеря оценивалась гравиметрическим методом и регистрацией объема крови в хирургическом аспираторе. С целью профилактики повышенного внутрибрюшного давления все пациенты укладывались на специальную рентген-негативную подставку, позволяющую избежать давления на переднюю брюшную стенку (см. рисунок).
Больные оперированы в условиях общей анестезии, использовались 2 варианта: тотальная внутривенная анестезия с применением инфузии пропофола со скоростью 5-8 мг/кг в час или по целевой концентрации (2,5-3 мг/мл) в комбинации с дробным введением фентанила в дозе 3-3,5 мкг/кг в час (миоплегия поддерживалась инфузией тракриума (0,5 мг/кг в час), нимбекса (0,1 мг/кг в час) или эсмерона (0,5 мг/кг в час)) или вариант на основе ингаляционной анестезии севораном с концентрацией анестетика на выдохе в пределах 0,7-1,1 минимальной альвеолярной концентрации с дробным введением фентанила в дозе 1,5-3,5 мкг/кг в час (миоплегия достига-
Рис. Схема укладки пациента при хирургическом вмешательстве в исследуемых группах
лась введением тракриума или эсмерона после интубации трахеи в дозе 0,4-0,6 мг/кг, при наличии признаков недостаточной глубины нервно-мышечного блока в течение операции вводились повторные болюсы 0,2-0,3 мг/кг). В конце операции при отсутствии противопоказаний всем пациентам выполнялось дополнительное обезболивание введением 100 мг кетопрофена внутривенно.
С целью оценки влияния ТК на интраопера-ционную кровопотерю за 30 мин до разреза 149 больным вводили препарат в дозе 10 мг/кг. 180 больным проводилась инфильтративная анестезия области предстоящего хирургического вмешательства. Использовался 0,25%-й раствор наропина с добавлением адреналина 1:200 000, доза наропина 200 мг. Принципы инфузионно-трансфузионной терапии у всех больных были схожи. Инфузионная терапия была направлена на поддержание адекватной волемии, компенсацию интраоперационной кровопотери. Показания к проведению гемотрансфузии были определены согласно приказу МЗ РФ № 363: потеря 25-30 % объема циркулирующей крови, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 7080 г/л, гематокрита ниже 25 % и возникновением циркуляторных нарушений.
В зависимости от объема вмешательства больные были разделены на три группы, в каждой группе выделены 3 подгруппы: в подгруппе А больным не проводилось никаких крове-сберегающих методов, пациентам подгруппы В вводилась ТК, в подгруппе С больным проводилась инфильтрационная анестезия наропином с адреналином. Группу 1 составили 284 больных с декомпрессией в объеме интерляминэктомии на одном уровне (166 человек в подгруппе А, 56 - в подгруппе В, 62 - в подгруппе С), группу 2 - 235 больных с объемом декомпрессии в виде интер-ляминэктомии на двух уровнях (соответственно 90, 69 и 76 человек), группу 3 - 183 больных с декомпрессией в объеме ляминэктомии на одном или нескольких поясничных уровнях (соответственно 117, 24 и 42 человека).
Данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение среднего. Сравнение средних проводили по двустороннему ¿-критерию с учетом однородности дисперсий, которые оценивали по двустороннему ^-критерию. Достоверным принимался уровень значимости а < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Сведения о длительности хирургического вмешательства и объеме интраоперационной кровопотери в исследованных группах сведены в
Таблица
Продолжительность операции, объем интраоперационной кровопотери и интенсивность
болевого синдрома по ВАШ
Параметр Группа 1 Группа 2 Группа 3
А В С А В С А В С
Продолжи- 144±28 139±34 137±28 174±35 170±42 172±35 217±54 173±44 177±39
тельность,
мин
Средняя 732±140 751±138 325±50* 1104±274 952±184 612±86* 1642±540 1112±389* 1002±156*
кровопотеря, мл
ВАШ, баллов 4,5±0,8 4,7±0,9 1,7±0,5* 5,2±0,9 5,5±0,8 1,7±0,3* 5,6±0,4 5,0±0,8 2,1±0,2*
Примечание. * - отличие от величины соответствующего показателя подгруппы А статистически значимо прир < 0,05.
таблицу. Из представленных данных видно, что декомпрессия путем ляминэктомии на одном или нескольких поясничных уровнях у пациентов группы 3 являлась наиболее длительным и травматичным вмешательством и зачастую сопровождалась кровопотерей, требующей коррекции. И если применение ТК в первых двух группах значимо не повлияло на объем интраоперационной кровопотери, то в группе 3 наблюдалось достоверное его снижение у пациентов, получавших инфузию ТК до начала хирургического вмешательства. Причиной такого влияния скорее всего является торможение фибринолитической активности ТК, особенно заметной после трех часов хирургического вмешательства.
Использование предоперационной инфильтрации местного анестетика с добавлением адреналина достоверно снижало объем интра-операционной кровопотери во всех группах. Это связано с минимизацией кровотечения на этапе хирургического доступа и основного этапа операции в связи с вазоконстрикцией адреналином.
Исследование интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) через 20 мин после экстубации показало выраженное снижение болевого синдрома в области хирургического вмешательства в подгруппах с инфильтрационной анестезией (см. таблицу).
ВЫВОДЫ
1. Использование ТК оправдано при расширенных декомпрессиях длительностью свыше трех часов.
2. Инфильтрация области хирургического вмешательства наропином с адреналином достоверно снижает интраоперационную кровопотерю при любом объеме вмешательства.
3. Предупреждающая аналгезия по предложенной методике улучшает течение послеоперационного периода, уменьшает потребность в назначении аналгетиков.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Крутько А.В. Результаты декомпрессивно-стабилизирующих операций из унилатерального доступа при стенозе позвоночного канала на поясничном уровне // Вопр. нейрохирургии. 2012. (2). 33-41.
2. Крутько А.В. Сравнительный анализ результатов заднего межтелового спондилодеза (PLIF) и трансфораминального межтелового спондилодеза (TLIF) в сочетании с транспедикулярной фиксацией // Вестн. травматол. ортопедии. 2012. (1). 12-21.
3. Крутько А.В., Ахметьянов Ш.А, Козлов Д.М. и др. Минимально инвазивные стабилизирующие и декомпрессивно-стабилизирующие методы хирургического лечения дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника // Вестн. травматол. ортопедии. 2011. (4). 3-10.
4. Лебедева М.Н., Агеенко А.М., Новиков В.В. и др. Ретроспективный анализ интраоперационной кровопотери в хирургии идиопатического сколиоза // Хирургия позвоночника. 2012. (2). 70-78.
5. Лебедева М.Н., Иванова А.А., Лукьянов Д.С. и др. Профилактика повышения внутрибрюшного давления как значимый фактор уменьшения интраоперационной кровопотери в хирургии сколиоза // Хирургия позвоночника. 2014. (1). 94-99.
6. Mahdy A.M., Webster N.R. Perioperative systemic haemostatic agents // Br. J. Anaesth. 2004. 93. (6). 842-858.
7. Schubert A. Positioning injuries in anesthesia: An update // Adv. Anesth. 2008. 26. 31-65.
8. Spinal disorders. Fundamentals of diagnosis and treatment / Eds. N. Boos, M. Aebi. Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer-Verlag, 2008. 1165 p.
WAYS TO REDUCE BLOOD LOSS DURING SURGICAL TREATMENT OF DEGENERATIVE DISEASES OF THE SPINE
Aleksandr Mikhailovich AGEENKO, Dmitry Sergeevich LUKYANOV, Roman Igorevich GOLIKOV, Anastasiya Aleksandrovna IVANOVA
Institute of Traumatology and Orhtopaedics n.a. Ya.L. Tsivyan of Minzdrav of Russia 630091 Novosibirsk, Frunze str., 17
The objective of this study was to study the effect of the tranexamic acid use and drug-induced vasoconstriction on the blood loss during decompression and stabilization operations on the lumbar spine. Medical histories of 702 patients underwent such interventions with and without the use of blood salvage technologies have been analyzed. The obtained results testify to the decrease in blood loss when using drug-induced vasoconstriction and efficient antifibrinolytic therapy in some clinical cases.
Key words: spinal surgery, blood loss, tranexamic acid, anesthesiology, blood salvage.
Ageenko A.M. - candidate of medical sciences, head of the department of anesthesiology and reanimatology, e-mail: [email protected]
Lukyanov D.S. - candidate of medical sciences,, anesthesiologist-emergency physician Golikov R.I. - postgraduate student of the department of anesthesiology and reanimatology Ivanova A.A. - postgraduate student of the department of anesthesiology and reanimatology
