ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛТАТОВ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

MEDICAL SCIENCES

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛТАТОВ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

Ахмедов А.И.

Ассистент кафедры хирургических болезней педиатрического факультета, Самаркандский государственный медицинский институт,

Самарканд, Узбекистан

WAYS TO IMPROVE THE RESULTS OF PREVENTION AND TREATMENT OF GASTROINTESTINAL COMPLICATIONS IN THE EARLY PERIOD OF BURN DISEASE

Akhmedov A.

Assistant of the department of surgical diseases of the pediatric faculty,

Samarkand State Medical Institute, Samarkand, Uzbekistan

Аннотация

Цель работы: Уточнить причинные факторы развития осложнения верхних отделов ЖКТ у больных, после термических травм и разработать систему профилактики и лечения желудочно-кишечных осложнений в раннем периоде ожоговой болезни. Материалы и методы. Ретроспективные анализы проводили по историям болезней у 90 больных, по поводу заболевания с термическими травмами. При поступлении у всех пострадавших изучен анамнез, определяли площадь и глубину ожогов, оценивали состояние тяжести больного. Результаты и обсуждение. Среди факторов риска, наибольшую повреждающую значимость, имеет длительная искусственная вентиляция легких, долгое время нахождения назогастралных зондов, а также, развитие синдрома полиорганной недостаточности, сепсиса. Если в развитии осложнений имелись такие факторы, как острая сердечная недостаточность, гипотензия, печеночная и почечная недостаточность, тоже значение как поддерживающие агрессивным факторам. Лечение глюкокортикоидами, длительное энтеральное питание привели к углублению осложнений. Среди анамнестических факторов наибольшую повреждающую значимость имеют прием ульцерогенных препаратов, рецидивирующая язвенная болезнь и хронический эрозивный гастродуоденит. Основными направлениями профилактики и лечения желудочно-кишечных осложнений, являются антисекреторная терапия, и гастропротекторная терапия, повышающая устойчивость слизистого барьера.

Abstract

The purpose of the work: To clarify the causal factors for the development of complications of the upper gastrointestinal tract in patients after thermal injuries and to develop a system for the prevention and treatment of gastrointestinal complications in the early period of burn disease. Materials and methods. Retrospective analyzes were carried out on the case histories of 90 patients, for diseases with thermal injuries. Upon admission, the history of all hurts was studied, the area and depth of burns were determined, and the patient's severity was assessed. Results and discussion: Among the risk factors, the most damaging significance is long-term artificial ventilation of the lungs, long-term placement of nasogastric tubes, as well as the development of multiple organ failure syndrome, sepsis. If in the development of complications there were factors such as acute heart failure, hypotension, hepatic and renal failure, it is also important as supporting aggressive factors. Treatment with glucocorticoids, long-term enteral nutrition led to the deepening of complications. Among the anamnestic factors, the most damaging significance is the intake of ulcerogenic drugs, recurrent peptic ulcer disease and chronic erosive gastrodu-odenitis. The main directions of prevention and treatment of gastrointestinal complications are antisecretory therapy, and gastroprotective therapy, which increases the stability of the mucous barrier.

Ключевые слова: ожоговая травма, ожоговая болезнь, желудочно-кишечного осложнения, антисекреторная терапия.

Keywords: burn injury, burn disease, gastrointestinal complications, antisecretory therapy.

Одной из основной причин острого поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) являются критические состояния, такие как тяжелая термическая травма, сепсис, политравмы и т.д [2,7,9].

Патогенез повреждения гастродуоденальной зоны при острых критических состояниях состоит в нарушении между факторами агрессии и факто-

рами защиты слизистой оболочки. Основными механизмами при этом являются активация факторов агрессии (повышение продукции соляной кислоты) и подавление факторов защиты (нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке)[4,6,9].Так, по данным лабораторных исследований, тяжелая термическая травма, являющаяся одной из причин развития критического состояния, приводит к значительному увеличению секреции[1,5,10]. Из-за этого

процесса и стрессовых состояний при термических травмах приводит к образованию остро эрозивной-язвенных осложнений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [7,8,10]. Острые эрозии и язвы, являются основными причинами осложнения желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) в остром периоде ожоговой болезни[2,5,11].

Клиника этих язв слабо выражена, почти бессимптомна, и проявляются они лишь своими осложнениями, при поступление у пострадавших. Поэтому актуальность проблемы заключается в своевременной диагностике, лечении острых язв и их профилактике [3,7,9,10].

Острыми симптоматическими язвами верхних отделов желудочно-кишечного тракта, называют обычно острые, чаще поверхностные и множественные эррозивно-язвенные поражения верхних отделов ЖКТ, возникающие у пациентов на фоне тяжелых ожогов[2,6,11]. Наиболее частой причиной острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ при термических травмах, на долю которых приходится около 30-40%[1,4,9]. При этом наблюдается тенденция к росту числа осложнений верхних отделов ЖКТ, пропорционально связано обширности и глубины ожоговых поражения кожи.

Цель работы: Уточнить причинные факторы развития осложнения верхних отделов ЖКТ у больных, после термических травм и разработать систему профилактики и лечения желудочно-кишечных осложнений в раннем периоде ожоговой болезни.

Материалы и методы. Проведено исследование, включавшее ретроспективный анализ историй болезни у 90 больных, которые лечились в стационарных условиях в отделение комбустиологии, Самаркандского городского медицинского объединения в 2014-2019 гг. по поводу термических травм. Всем больным при поступление оказали первую медицинскую помощь с включением адекватной дыхания пострадавших. На следующем этапе в реанимационном отделение проводили противошоковые мероприятия и дальнейшую интенсивную терапию. При поступление у пострадавших изучен анамнез, определили площадьи глубину ожога, оценивали тяжесть состояния больного. У больных площадь ожоги составили 20-45% поверхности тела, Шаб-1Уст ожогов. Определения для оценки тяжести больного, использовали индекс Франка. У этих больных индекс Франка составили 45-90 у.е. По полученным данным выделена группа риска развития желудочно-кишечных осложнений (основная группа) в количестве 48 больных. Анамнестические данные включали результаты эндоскопии, наличие в анамнезе рецидивирующей язвенной болезни, эрозивного гастродуоденита, колита, наличие хронической сердечной недостаточности, кратковременный или длительный по времени прием НПВС и глюкокортикостероидов, из-за целью профилактических терапии по поводу хронического заболевание в анамнезе. Из факторов, определяющих особенности оказание первый помощи и профилактики в период ожоговой травмы, учитывали длительное время вентиляции легких, острую

сердечно-сосудистию недостаточность, развитие ДВС синдрома, нестабильная гемодинамика(гипо-тензия), длительное время назогастральную интубацию (боле 3 сутки) и энтеральное питание (боле 6 сутки), лечение с глюкокортикоидами и аналгети-ками, развитие сепсиса, печеночной и почечной недостаточности. Больным с отягощенным анамнезом проводили комплексную профилактику осложнения верхних отделов ЖКТ в период шока и токсемии ожоговой болезни, направленную на поддержание и оптимизацию всех факторов, обеспечивающих структурную и функциональную целостность верхних отделов ЖКТ. Больным, включенным в группу риска на основании нестандартного течения травмах, проводили аналогичную профилактику в раннем периоде ожоговой болезни. Остальные 42 больных составили вторую, контрольную группу. Больным этой группы не проведена профилактическая антисекреторная терапия, предупреждающая развитие желудочно-кишечных осложнений, по причине отсутствия отягощающего анамнеза. В обеих группах, в течение периоде ожоговой болезни наблюдали за состоянием верхних отделов ЖКТ посредством оценки клинических проявлений и лабораторных данных. Полученные сведения сопоставляли между двумя группами больных с учетом их репрезентативности. Для оценки достоверности, различий, относительных репрезентативных показателей использовали критерий Стьюдента О-критерий). При Р-2 различие показателей считали достоверным. Степень вероятности без ошибочного прогноза составляла 95%. Оценку причинной связи факторов риска с осложнениями (повреждающей значимости) в основной группе проводили сравнением долей случаев, вызванных изучаемым воздействием.

Результаты и обсуждение: Сравнение основной и контрольной групп по возрастному критерию показало, что количество лиц зрелого и пожилого возраста в группах не имело значимого различия 0=1,2 и 1,26 соответственно). В основной группе осложнения со стороны верхних отделов ЖКТ обнаружены у 26(54,2%) больных. Они включали повреждение слизистой оболочки желудка и ДПК, нарушения моторики, отек слизистой оболочки. Повреждения слизистой оболочки желудка и ДПК проявлялись поверхностными множественными геморрагическими эрозиями с низким риском развития кровотечения и/или локализованными язвами с геморрагическими осложнениями. Кровотечения возникли в течение первой недели пребывания в отделение реанимации и интенсивной терапии. По степени выраженности различали скрытое кровотечение (скрытая кровь в желудочном содержимом и в кале) у 11 больных и явное кровотечение (цельная кровь, или «кофейная гуща», кал с кровью, или мелена) у 5 больных, из которых клинически значимое кровотечение, требующее хирургического вмешательства, наблюдали у 1 больного. Моторно-эва-куационные расстройства наблюдали у 26 больных. Они включали гастродуоденальную дискинезию, недостаточность пилорического сфинктера и дуо-

деногастральный рефлюкс. У большинства больных имелись сочетанные осложнения: гастрит + га-стродуоденальная дискинезия, язва желудка + гастрит, язва + гастрит + дискинезия. В группе контроля осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта обнаружены у 21(52,4%) больных. Среди них диагностированы поверхностные

Из таблицы видно, что общее количество больных с осложнениями в основной и контрольной группах равно 47, что составляет среднем 52,2% от всех пострадавших.

Показатели таблицы 3 свидетельствует, что ведущее значение в развитии осложнений принадлежит факторам агент термической травмы и течение периода ожоговой болезни. Среди них ведущими

Лечение глюкокортикоидами, длительное эн-теральное питание также показали высокую причинную зависимость. Если в развитии осложнений имели такие факторы, как острая сердечная недостаточность, гипотензия, печеночная и почечная недостаточность, а также значение как поддерживающие агрессивные факторы. Среди анамнестических факторов, наибольшее значение для развития осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ,

диффузные повреждения слизистой оболочки желудка, проявляющиеся скрытым или клинически значимым кровотечением и сочетающиеся с га-стродуоденальной дискинезией, ишемическим гастритом. Частота и клинические проявления повреждений верхних отделов ЖКТ в основной и контрольной группах представлены в таблице 1.

Результаты определения повреждающей значимости отдельных факторов представлены в таблице 2.

Таблица 2

оказались длительная искусственная вентиляция легких, длительное стоившие назогастралное зонды, а также развитие полиорганной синдрома, сепсиса.

Таблица 3

принадлежало наличию в анамнезе рецидивирующей язвенной болезни.

Патогенез повреждения слизистой оболочки желудка, при критических состояниях подробно изучен и описан в многочисленных публикациях. Основными причинами повреждения целостности слизистой оболочки желудка являются локальная ишемия-реперфузия, сопровождающаяся избыточным - аномальным синтезом оксида азота, радикалов О2, цитокинов, снижением синтеза защитных

Таблица 1.

Осложнения ЖКТ у пострадавших термических травмах_

Вид осложнение Основная группа Контрольная группа

Эрозивные поражения 5 (10,4%) 5 (11,9%)

Язвенные поражения 2 (4,2%) 3 (7,1%)

Катаральные- эрозивные поражения 3 (6,2%) 3 (7,1%)

Геморрагические поражения 16 (33,3%) 10(23,8)

Всего 26 (54,2%) 21 (52,4%)

Анамнестические факторы риска

Факторы риска ЖКК Развития осложнений ЖКТ

N=26 N=47

Прием ульцерогенных препаратов 7,3% 13,2%

Сердечнососудистая системы 5,2% 9,4%

Бронхо-легочная система 3,6% 6,5%

Мочевыделительная система 2,1% 3,8%

Желудочно-кишечного тракта 10,7% 19,3%

Всего % 28,9% 52,2%

Оценка повреждающей значимости факторов риска течение периоде ожоговой травмы

Факторов риска ЖКК N=26 Развития осложнений ЖКТ N=47

Длительная искусственная вентиляция легких 4,3% 7,8%

Длительное стоившие назогастральное зонд 3,9% 7,1%

ДВС синдром 3,2% 5,8%

Острая сердечная недостаточность 2,2% 3,9%

Сепсис 3,4% 6,1%

Длительное энтеральное питание 3,7% 6,7%

Лечение глюкокортикоидами 3,8% 6,9%

Печеночная недостаточность 1,2% 2,2%

Гипотензия 1,8% 3,2%

Почечная недостаточность 1,4% 2,5%

Всего % 28,9% 52,2%

простагландинов, гибелью эпителиальных клеток и угнетением процесса их регенерации [1, 2, 4, 11]. В наших наблюдениях осложнения со стороны верхних отделов ЖКТ обнаружены у 26 больных -28,9% от 90 пострадавших от ожоговой травмы. Наиболее опасные осложнения - различные виды кровотечений (явное, клинически значимое, скрытое) - были обнаружены у 5(10,4%) больных. В контрольной группе опасные осложнения - клинически значимое кровотечение - наблюдали у 1 больного. По данным литературы последних лет, желудочно-кишечное кровотечение из острых стрессовых язв составляет 2-13% [2, 4, 6]. По данным более поздних публикаций (1984), частота эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки достигала 75% в первые часы пребывания больных в отделение интенсивной терапии[7], кровотечения из стресс-язв обнаруживали у 20% больных, длительно находящихся в отделении интенсивной терапии, а значительные кровотечения встречались у 5% [10]. Безусловно, столь значительные различия частоты осложнений в публикациях прошлых лет и нашими наблюдениями объясняются возросшим уровнем профилактических мероприятий. В настоящее время основными направлениями профилактики и лечения стрессовых повреждений являются антисекреторная и органопротекторная терапия, целью которой является поддержание рН выше 3,5 (до 5,8), нормализация моторики желудка, повышение устойчивости слизистого барьера. Установлено, что наилучшей антисекреторной функцией при стресс-повреждениях верхних отделов ЖКТ обладают блокаторы протонной помпы [4]. Гастро-протекторы включают группу средств, действующих непосредственно на слизистую оболочку желудка и снижающих или препятствующих повреждающему воздействию на нее химических или физических факторов. Наиболее изученным препаратом этой группы, применяемым для профилактики стресс-язв, является альмагель, маалокс, вен-тер [2, 11]. При рН ниже 4,0, т. е. в кислой среде, происходит полимеризация препарата, образуется клейкое вещество, которое интенсивно покрывает язвенную поверхность [6,9]. С первого дня послеоперационного периода для профилактики активации эндогенной микрофлоры показаны пробиотики (Линекс, Бифидумбактерин, Биовестин), действие которых направлено на замещение патогенной и условно-патогенной микрофлоры полезными бактериями и обогащение ими кишечной флоры.

Выводы: Выявление группы риска развития желудочно-кишечных осложнений в раннем периоде ожоговой болезни и их профилактика являются обязательной частью лечения этой тяжелой категории больных. Среди факторов риска, наибольшую повреждающую значимость имеет длительная искусственная вентиляция легких, длительное стоившие назогастралное зонды, а также развитие полиорганной синдрома, сепсиса. Лечение глюкокорти-коидами, длительное энтеральное питание, показали высокую причинную зависимость. Если в развитии осложнений имели такие факторы, как

острая сердечная недостаточность, гипотензия, печеночная и почечная недостаточность, тоже значение как поддерживающие агрессивным факторам. Среди анамнестических факторов наибольшую повреждающую значимость имеют прием ульцеро-генных препаратов, рецидивирующая язвенная болезнь и хронический эрозивный гастродуоденит. Основными направлениями профилактики и лечения желудочно-кишечных осложнений являются антисекреторная терапия, направленная на поддержание рН выше 3,5 (до 6,0), и гастропротекторная терапия, повышающая устойчивость слизистого барьера.

Список литературы

1. Вагнер Д.О., Вербицкий В.Г. Комплексная профилактика желудочно-кишечных кровотечений у пострадавших с шокогенной термической травмой. Мат. Всерос. научн. практ. конф. с международным участием, посвящ. 70-летию первого ожогового центра России. СПб. 2016:С.19-22.

2. Романенков Н.С. Возможности современных медицинских технологий в профилактике и устранении осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пострадавших от ожогов. Автореф.дис....канд. мед. наук. Великий Новгород. 2014.

3. Фаязов А.Д., Ахмедов А.И., Бабажанов А.С. и соавт. Усовершенствование лечения тяжело-обожженных на фоне хронических гастродуоде-нальных язв. Вестн. науки и обр. 2021;4(107):С.18-26.

4. Чичков О.В., Скребин О.Н., Горшенин Т.Л. и соавт. Особенности клиники, диагностики и лечения больных кровоточащей гастродуоденальной язвой, пострадавших от ожогов. Журн. фундаментальные исследования. Пенза. 2014;10-1:С.208-211.

5. Akhmedov A.I., Fayazov A.D., Babajanov A.S. et al. The possibility of predicting the development of acute gastroduodenal complications in severely burned patients // XXII international correspondence scientific specialized conference «international scientific review of the problems of natural sciences and medicine». Boston. USA. 2021;Р.10-15.

6. Cook D.J., Fuller H.D., Guyatt G.H. et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Canadian Critical Care Trials Group // N. Engl. J. Med. - 1994. -Р.330. - 377-381.

7. Fayazov A., Akhmedov A., Mirzakulov A, Nabiev A. Prediction of Development of Acute Gastroduodenal Complications in Patients With Severe Burns// Burn Care and Prevention (2021) 3: Р.99-106

8. Huang J.Q, Sridhar S, Hunt RH: Role of Heli-cobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analy-sis. Lancet 2002, 359:Р.14-22.

9. Lau J.Y, Sung J.J, Lee K.K, et al.: Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after en-doscopic treatment of bleeding peptic ulcers// N Engl J Med 2000, 343:310-316.

10. Serrano P, Lanas A, Arroyo MT, et al.: Risk of upper gastrointestinal bleeding in patients taking low-

dose aspirin for the prevention of cardiovascular dis- 11. Yenikomshian H. Yenikomshian H., Reiss M.

eases// Aliment Pharmacol Ther 2002, 16:1945-1953. et al. Gastric feedings effectively prophylax against upper gastrointestinal hemorrhage in burn patients. J. Burn Care Res. 2011;32(2):263-268.

БЕЛИМУМАБ: НОВЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯСИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

Заяева А.А.

кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренней медицины №2, Института «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского».

Кошукова Г.Н.

доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренней медицины №2, Института «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского».

Благовестная Е.И.

студентка кафедры внутренней медицины №2, Института «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего

образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского».

Заурова М.Б.

студентка кафедры внутренней медицины №2, Института «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего

образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского».

BELIMUMAB: A NEW WAY TO TREAT SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS

Zayaeva A.

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Internal Medicine No. 2, Institute "S.I. Georgievsky Medical Academy" of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education "V.I. Vernadsky Crimean Federal University".

Koshukova G.

Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Internal Medicine No. 2, Institute "S.I. Georgievsky Medical Academy" of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education

"V.I. Vernadsky Crimean Federal University".

Blagovestnaya E.

student of the Department of Internal Medicine No. 2, Institute "S.I. Georgievsky Medical Academy" of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education "V.I. Vernadsky Crimean Federal University".

Zaurova M.

Student of the Department of Internal Medicine No. 2, Institute "S.I. Georgievsky Medical Academy" of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education "V.I. Vernadsky Crimean Federal University".

Аннотация

Системная красная волчанка (СКВ)представляет собой хроническое аутоиммунноедиффузное заболевание соединительной ткани и ее производных, которое характеризуетсямультисистемным воспалением и полиорганнойнедостаточностью. Распространенность СКВ в европейских странах составляет от 3 до 6 случаев на 100 000 населения. В России имеются данные Института Ревматологии РАМН по распространенности всех системных заболеваний, включая СКВ, составила 6 случаев на 100 000. Аbstract

Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic autoimmune diffuse disease of connective tissue and its derivatives, which is characterized by multisystem inflammation and multiple organ failure. The prevalence of SLE in European countries ranges from 3 to 6 cases per 100,000 population. In Russia, there are data from the Institute of Rheumatology of the Russian Academy of Medical Sciences on the prevalence of all systemic diseases, including SLE, was 6 cases per 100,000.

Ключевые слова: системная красная волчанка, лечение СКВ, белимумаб, ретуксимаб. Keywords: systemic lupus erythematosus, treatment of SLE, belimumab, rituximab.

К сожалению, в настоящее время этиология ные предполагают, что есть определенные триггер-данной патологии полностью не ясна, однако учё- ные факторы, такие как генетическая предрасположенность, вирусные инфекции, профессиональные