CC BY
13
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ Фаязов А.Д.1, Ахмедов А.И.2, Бабажанов А.С.3, Рузибаев С.А.4, Тоиров А.С.5 Email: Fayazov6107@scientifictext.ru
1Фаязов Абдулазиз Джалилович - доктор медицинских наук, профессор, Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, г. Ташкент; 2Ахмедов Адхам Ибадуллаевич - ассистент;
3Бабажанов Ахмаджон Султанбаевич - кандидат медицинских наук, доцент, кафедра хирургических болезней, педиатрический факультет;
4Рузибаев Санжар Абдусаломович - доктор медицинских наук, доцент, кафедра хирургических болезней и урологии № 2; 5Тоиров Абдухомид Сувонкулович - ассистент, кафедра хирургических болезней, педиатрический факультет, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: течение ожоговой болезни нередко осложняется образованием эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем, эрозии и язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта у обожженных нельзя рассматривать сугубо как неизбежность тяжелой ожоговой травмы. В структуре заболеваемости частота язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки варьирует от 6 до 8 %, среди которых каждый десятый пациент переносит хирургические вмешательства по причине осложнений этого заболевания. При такой широкой распространенности язвенной болезни люди, страдающие данной патологией, с высокой вероятностью могут оказаться среди пострадавших, подвергшихся ожоговой травме. Вопросы, связанные с особенностями обследования и лечения пациентов при сочетании у них язвенной и ожоговой болезней, в медицинской литературе отражены в единичных публикациях, во многом остаются без ответа и по этим причинам представляют особый научный и практический интерес.
Ключевые слова: гастродуоденальные язвы, комбустиология, факторы риска, ожог.
IMPROVING THE TREATMENT OF SEVERELY BURNED PATIENTS WITH CHRONIC GASTRODUODENAL ULCERS Fayazov A.D.1, Akhmedov A.I.2, Babajanov A.S.3, Ruzibaev S.A.4,
Toirov A.S.5
1Fayazov Abdulaziz Djalilovich - Doctor of Medical Sciences, Professor, REPUBLICAN SCIENTIFIC CENTER OF EMERGENCY MEDICAL CAME, TASHKENT;
2Akhmedov Adkham Ibadullaevich - Assistant;
3Babajanov Akhmadjon Sultanbaevich - Candidate of Medical Sciences, Docent, DEPARTMENT OF SURGICAL DISEASES, PEDIATRIC FACULTY;
4Ruzibaev Sanjar Abdusalamovich - Doctor of Medical Sciences, Docent, DEPARTMENT OF SURGICAL DISEASES AND UROLOGY № 2;
5Toirov Abdukhomid Suvonkulovich - Assistant, DEPARTMENT OF SURGICAL DISEASES, PEDIATRIC FACULTY, SAMARKAND STATE MEDICAL INSTITUTE, SAMARKAND, REPUBLIC OF UZBEKISTAN
Abstract: the course of burn disease is often complicated by the formation of erosive and ulcerative defects of the mucous membrane of the stomach and duodenum. At the same time, erosions and ulcers of the upper parts of the gastrointestinal tract in burned people cannot be considered solely as the inevitability of severe burn injury. In the structure of morbidity, the frequency of gastric ulcer and duodenal ulcer varies from 6 to 8 %. Among them, every tenth patient undergoes surgical interventions due to complications of this disease. With such a wide prevalence of peptic ulcer disease, people suffering from this pathology are highly likely to be among the victims who have suffered a burn injury. Questions related to the peculiarities of examination and treatment of patients with a combination of ulcerative and burn diseases are reflected in the medical literature in individual publications, largely remain unanswered and for these reasons are of special scientific and practical interest. Keywords: gastroduodenal ulcers, combustiology, risk factors, the burn.
Цель исследования: Оптимизация оказания медицинской помощи и лечение тяжелообожженных на фоне хронических гастродуоденалных язв.
Материалы и методы исследования. В ожоговом отделении Самаркандского городского медицинского объединения в течение 2016 - 2020 гг. пролечено 86 пациентов с острыми осложнениями на фоне хронической гастродуоденалной язвы. Средний возраст пациентов составил 59±18 лет.
Всем больным при поступлении оказали первую медицинскую помощь. На следующем этапе в реанимационном отделении проводили противошоковое мероприятие и дальнейшую интенсивную терапию. У всех пострадавших изучен анамнез, определили площадь и глубину ожога, оценивали тяжесть больных. У больных по площади ожог составлял 20-60% поверхности тела, Шаб-IVCT ожогов. Для оценки тяжести больного использовали индекс Франка. У этих больных индекс Франка составил больше 90 у.е. При этом установлено, что у 66,1% больных не проводилась профилактика острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) по существующим стандартным схемам.
Результаты исследования и их обсуждение. Среди обожженных удельный вес эрозивно-язвенных поражений ЖКТ составляет 5 % (хроническая форма язвенной болезни (ЯБ) и острые эрозивно-язвенные поражения (ЭЯП), соответственно, в 2 и 3 % случаев).
Острые ЭЯП ЖКТ в большинстве (92 %) случаев протекали без осложнений. Неосложненное течение хронической формы ЯБ среди обожженных отмечено лишь в 24 % наблюдений, а в 2/3 случаев у таких пациентов констатировались жизнеопасные осложнения заболевания. Течение хронической ЯБ у обожженных характеризуется рядом особенностей: преимущественная локализация язвенных дефектов в двенадцатиперстной кишки (ДПК); высокая частота проявлений заболевания острыми осложнениями, развивающимися, как правило, у людей в возрасте до 45 лет; стертость клинических проявлений осложнения; трудности в интерпретации результатов лабораторных и инструментальных исследований; высокая частота случаев смертельных исходов среди таких пациентов, особенно при их лечении вне специализированных учреждений.
Острые ЭЯП ЖКТ, выявляемые при обследовании у обожженных, как правило, обнаруживаются в желудке (64 % случаев), у пострадавших с сочетанием хронической ЯБ и ожоговой болезни (ОБ) активная язва в 75 % наблюдений верифицируется в ДПК.
Острые осложнения ЯБ среди обожженных в каждом втором случае констатируются среди людей в возрасте до 45 лет, что несколько отличается от случаев острых ЭЯП при ОБ и ЯБ в целом (табл. 1).
Возрастные группы, лет Число наблюдений(в %) при
ЯБ + ОБ, п=42 ОБ + ОЭЯП, п=44
до 18 - 1
от 18 до 24 1 2
от 25 до 35 7 6
от 36 до 45 11 14
от 46 до 60 14 12
старше 60 9 9
При осложненном течении хронической ГДЯ на фоне ОБ, частота кровотечения из язвы в виде мелены и гематомезиса отмечается не более чем в 70% случаев, признаки перфорации язвенного дефекта констатируются лишь в 10% наблюдений, а проявления неосложненных обострений заболевания в виде болевого синдрома констатируются менее чем в 20 % случаев. При перфорации язв верхних отделов ЖКТ картина болевого шока наблюдалась лишь в 20 % случаев, при этом показатель оказывается в 4 раза ниже аналогичного среди больных, страдающих сугубо ЯБ.
При оценке показателей общего анализа крови у обожженных с кровотечением при хронической ГДЯ следует помнить, что (в отличие от больных сугубо осложненной формой ЯБ), по данным параметрам нельзя достоверно оценить величину кровопотери. Факт язвенного кровотечения камуфлируется гемоконцентрацией, ожоговой анемией, а также последствиями инфузионно-трансфузионной терапии, существенно изменяя параметры анализа крови (табл. 2).
Таблица 2. Показатели общего анализа крови при кровотечении при хронической ГДЯ на фоне
ожоговой травмы
Параметры общего анализа крови Средние показатели параметров при кровотечении из хронической язвы у больных с ЯБ
при типичном варианте на фоне ожоговой травмы
1 - 2сутки 3 -4сутки > 5суток 1 -2сутки 3 -4сутки > 5 суток
уровень эритроцитов, гемоглобина, гематокрита 3,5 ± 0,1 92,5 ±2,3 42,1 ±3,3 3,0 ± 0,2 81,3 ± 1,7 34,3 ± 0,5 2,2 ± 0,1 60 ,0 ± 1,1 23,0 ± 1,1 5,0 ± 0,1 101, 0 ± 2 50,0 ± 1 4,5 ± 0,1 90, 0 ± 1,3 44,0 ± 2,1 4,5 ± 0,2 89,0 ± 2,2 38,0 ± 1,3
Показатели частоты случаев летальных исходов среди пациентов, при сочетании язвенной и ожоговой болезней, достигают 22% даже при усиленных оказании медицинской помощи (МП) пациентам.
При лечении обожженных в случаях выявления осложнений хронической ЯБ необходимость в проведении хирургических вмешательств оказалась в 3 раза выше, чем при оказании МП пострадавшим с ОБ, осложненной острыми ЭЯП ЖКТ. Если при острых дефектах слизистой оболочки хирургические вмешательства выполнялись в каждом случае, то при осложнениях хронической ЯБ на фоне ожоговой травмы - в каждом.
Объемы хирургических вмешательств при хронических и острых дефектах слизистой оболочки (СО) ЖКТ у обожженных оказываются идентичными. Таким пациентам выполняются преимущественно жизнесохраняющие хирургические вмешательства (эндоскопическая коагуляция кровоточащей язвы, лапароскопическое ушивание перфорировавших язв). В качестве хирургического вмешательства с воздействием на этиопатогенетические механизмы ЯБ редко, но используется резекция желудка (табл. 3).
Таблица 3. Хирургические вмешательства, выполненные обожженным по причине язвенных
дефектов СО желудка и ДПК
Число операций выполненных
Хирургические вмешательства при осложнениях
хроническая ЯБ ОЭЯП
Лапароскопическое ушивание перфорации язвенного дефекта 4 -
Эндоскопическая коагуляция 7 3
Гастротомия или дуоденотомия, прошивание язвы 2 1
Резекция желудка 1 -
Всего операции 14 4
Всего случаев язвенных дефектов 42 44
Результаты хирургического лечения обожженных существенно зависят от характера осложнения ЯБ.
Ушивание перфорированного язвенного дефекта лапароскопическим методом превосходит операцию ушивания язвенного дефектов при лапаротомии. Поскольку лапароскопический метод малотравматичен и характеризуется низким уровнем послеоперационных осложнений.
Ушивание язвенного дефекта через лапаротомный доступ - при выполнении данного типа операции частота случаев летальных исходов высокая. В большинстве наблюдений послеоперационный период у таких пациентов осложняется нагноением раны и эвентрацией органов брюшной полости, что обусловливает необходимость выполнения повторных вмешательств и сопряжено с увеличением продолжительности лечения.
Результаты хирургического лечения обожженных при кровотечении из хронического дефекта слизистой оболочки ЖКТ так же часто, как и при ушивании перфорации, оказываются неудовлетворительными по причине высокой частоты случаев летальных исходов (в одной трети наблюдений). Нагноение в области лапаротомной раны и эвентрация внутренних органов в послеоперационном периоде у пациентов с кровотечением из язвы констатируется в каждом втором наблюдении.
Наиболее радикальным хирургическим вмешательством в плане лечения больных ЯБ является резекция желудка (РЖ). В наших наблюдениях при РЖ в случаях кровоточащей хронической ГДЯ у обожженных соотношение положительных и негативных результатов составило 1:1. Высокий показатель частоты случаев летальных исходов при выполнении РЖ обусловливается нагноением лапаротомной раны, эвентрацией в нее органов брюшной полости и послеоперационным перитонитом.
Результаты выполнения РЖ тяжелообожженным с хронической ГДЯ, осложненной перфорацией, оказываются, как правило, негативными, так как в этих случаях хирургические вмешательства обычно выполняются на фоне явлений разлитого перитонита, сопровождаясь в раннем послеоперационном периоде, как и при кровотечении из язвы, нагноением лапаротомной раны и эвентрацией в нее органов брюшной полости.
Результаты проведения РЖ больным хронической ГДЯ, осложненной перфорацией или кровотечением у большинства пациентов, подвергшихся критическим ожогам, оказываются отрицательными, т.к. проведение данной операции на фоне термической травмы - не просто способ хирургического лечения больных с хронической формой ЯБ, а тяжелая дополнительная травма, наносимая пациенту, уже находящемуся в критическом состоянии в связи с ожоговым поражением. Основной причиной смерти таких пациентов оказывается послеоперационный перитонит и абдоминальный сепсис. Эта же причина смерти представляется ведущей и большинством больным проведении органосохраняющих хирургических
вмешательств без воздействия на патогенетические механизмы язвообразования. В частности, при ушивании перфоративной язвы у людей, подвергшихся критическим ожогам, соотношение случаев летальных и положительных исходов составляет 1:1, т.е. как и в случаях проведения РЖ при кровотечении из язвы. Таким образом, как при проведении РЖ на фоне критического ожога, так и при так называемых «симптоматических» операциях (ушивание перфоративной язвы, прошивание кровоточащего язвенного дефекта) положительных результатов хирургического лечения в большинстве случаев не отмечается, а основной причиной негативных исходов оказываются гнойно- воспалительные изменения в брюшной полости и в области лапаротомной раны.
Дефекты оказания медицинской помощи в случаях ожоговой травмы у больных с хроническими ГДЯ встречаются в лечебных учреждениях разного уровня специализации в комбустиологии и абдоминальной хирургии (табл. 4).
Таблица 4. Дефекты оказания МП в случаях ожоговой травмы у больных с хроническими ГДЯ
Дефекты оказания медицинской помощи Частота встречаемости (в %)
Обследование пострадавших в случае сочетания ЯБ и ОБ:
недостатки сбора анамнеза 47,3
недостаточный объем лабораторных исследований 49,8
недостаточный объем инструментальных исследований 54,5
При определении:
источника кровотечения 42,2
величины кровопотери 53,4
Оценка тяжести состояния пациентов, в т.ч.: поздняя диагностика гемодинамических нарушений 70,1
назначение медикаментозной терапии: антисекреторной, антихеликобактерной 47,5
при хирургическом лечении: выполнение лапаротомии при наличии лапароскопии, выполнения ФГДС 69,5
организация лечебно-диагностического процесса 48,8
Улучшение результатов оказания медицинской помощи больным при осложнениях ЯБ на фоне ожоговой травмы возможно технологически и организационно. К первому следует отнести проведение: своевременной адекватной противошоковой терапии; профилактической противоязвенной терапии; раннегоэнтерального питания в послеоперационном периоде; соблюдение особенностей формирования лапаротомного доступа; технологий внутрипросветной эндохирургии для достижения гемостаза; миниинвазивные органосберегающие хирургические вмешательства.
При своевременном начале адекватной противошоковой терапии частота осложненного течения хронической ЯБ у тяжелообожженных снижается вдвое.
Назначение квадротерапии с профилактической или лечебной целью достоверно уменьшает частоту осложненного течения хронической ЯБ у обожженных на 35%.
При назначении раннего энтерального питания пациентам с хроническими ГДЯ, пострадавшим от ожогов, осложненное течение ЯБ констатируется в каждом третьем наблюдении, что на 15 % ниже, чем при отсутствии раннего энтерального питания.
Важное значение в определении технологии лечения (консервативное /хирургическое) и способа операции придается оценке кислотопродуцирующей функции желудка. Анализ состояния кислотопродуцирующей функции желудка у
больных с хронической ГДЯ, перенесших ожоговую травму, показывает, что ее параметры практически не отличаются от таковых у больных с обычной язвой.
Поэтому подходы при выборе метода хирургического лечения у этих двух групп пациентов могут быть идентичными.
Анализ состояния кислотопродуцирующей функции желудка у больных ЯБ ДПК, перенесших ожоговую травму и оперированных по поводу осложнений хронической формы ЯБ, показывает, что различия в ее показателях у пациентов анализируемых групп в послеоперационном периоде отсутствуют.
Для профилактики нагноения операционной раны у больных с острыми осложнениями ЯБ, оперируемых на фоне ОБ, целесообразно осуществлять лапаротомный доступ вне ожогового струпа. При нанесении лапаротомной раны пострадавшим от ожогов в области неповрежденной кожи, как правило, отмечается заживление этой раны первичным натяжением. В случаях, когда осуществить лапаротомию через интактные от ожога ткани передней брюшной стенки не представляется возможным из-за обширности ее повреждения, использование лапаротомного доступа, как правило, сопровождается нагноением и эвентрацией. Для предотвращения нагноения и эвентрации формирование лапаротомной раны в таких случаях необходимо сочетать с некрэктомией, которая сопряжена с увеличением площади дефекта тканей передней брюшной стенки, но позволяет полностью «закрыть» его в случаях благополучного исхода перитонита. Часто возникает необходимость дальнейшего хирургического лечения таких пациентов в связи с формированием послеоперационной вентральной грыжи.
При развитии острых осложнений ЯБ на фоне ОБ выполнение лапаротомии значительно утяжеляет состояние пациентов, поэтому целесообразен поиск альтернативных методов лечения таких больных. В этом отношении особое внимание привлекают возможности использования современных эндохирургических технологий. В частности, применение методик внутрипросветной эндоскопии позволяет достичь состояния гемостаза в 4 из 5 случаев. При использовании эндоскопической коагуляции гемостаз достигается в 90% клинических наблюдений, что более эффективно по сравнению с клипированием, при которых кровотечение из язвы удаётся остановить соответственно в 84 и 81% наблюдений.
Особые возможности лечения больных перфоративными язвами предоставляет внутриполостная эндовидеохирургия.
Использование лапароскопических технологий перспективно при обследовании и лечении больных с осложнениями ЯБ и пострадавших от ожогов в остром периоде ОБ, поскольку позволяет предотвратить многие проблемы, обусловливаемые лапаротомией при выполнении хирургических вмешательств на органах брюшной полости у обожженных.
Отдельно возникает вопрос о лечении больных с сочетанием хронической ГДЯ и ожоговой травмы с использованием хирургических вмешательств, направленных на патогенетические механизмы язвообразования. Результаты выполнения РЖ традиционным доступом в экстренном порядке при ЯБ как на фоне ожоговой травмы, так и без нее, часто оказываются неудовлетворительными. Очевидно, что проведение РЖ в экстренных случаях оправдано лишь как осуществление «операции отчаяния». Хирургическое лечение больных хронической язвой при ожогах с воздействием на патогенетические механизмы язвообразования лучше проводить в плановом порядке после завершения оказания МП по поводу ОБ и всестороннего обследования пациентов на предмет выявления особенностей течения у них ЯБ.
Что касается организационных путей улучшения качества оказания МП пострадавшим при сочетании ЯБ и ОБ, то обследование и лечение таких пациентов целесообразно проводить в специализированных подразделениях многопрофильных лечебно-профилактических учреждения (ЛПУ), т.к. частота дефектов оказания МП таким пациентам в муниципальных больницах намного выше, чем в
специализированных многопрофильных ЛПУ. Кроме того, лечение таких больных должно проводиться в рамках медико-экономической стандартизации.
При целенаправленном диспансерном наблюдении за больными, перенесшими хирургические вмешательства по поводу осложнений ГДЯ на фоне ОБ, целесообразно: осуществлять превентивную противоязвенную терапию с учетом данных о показателях кислотопродуцирующей функции желудка в течение года после вмешательства; в плановом порядке устранять последствия эвентрации органов брюшной полости (лигатурные свищи, послеоперационные вентральные грыжи и др.); проводить реабилитационные мероприятия пострадавшим, используя современные технологии восстановительной медицины.
Выводы:
1. Среди пострадавших с ожоговой травмой хроническая ГДЯ констатируется не менее чем в 2,5% клинических наблюдений. Острые осложнения хронических ГДЯ (кровотечение из язвы и ее перфорация) на фоне ОБ происходят в 67,3 % случаев наблюдения ЯБ у обожженных.
2. Клиническое течение хронической ЯБ у обожженных характеризуется рядом особенностей: преимущественная локализация язвенного дефекта в ДПК; высокая частота проявлений заболевания острыми осложнениями, развивающимися, как правило, у людей в возрасте до 45 лет; стертость клинических симптомов заболевания; трудности в интерпретации результатов лабораторных и инструментальных исследований.
3. Оказание МП больным с сочетанием язвенной и ожоговой болезней сопряжено с высоким риском завершения случая летальным исходом, особенно при обследовании и лечении пациентов вне специализированных учреждений. Положительные результаты оказания медицинской помощи тяжелообожжённым с хронической ГДЯ констатируются в 66% клинических наблюдений, при условии госпитализации таких пациентов в стационары, где организовано круглосуточное дежурство специалистов по профилям комбустиологии, неотложная хирургия, эндоскопия.
4. Основные причины негативных результатов оказания МП больным хронической ГДЯ, подвергшихся тяжелой ожоговой травме, обусловливаются: ошибками при сборе данных анамнеза (84%); недостатками во время проведения клинического обследования таких пострадавших и интерпретации данных специальных исследований (47-54%); использованием нерациональных схем противоязвенной терапии (69 %); игнорированием возможностей эндовидеохирургии для достижения гемостаза при кровоточащих язвах (32%); неадекватной оценкой тяжести состояния на фоне кровотечения (33-68%), неправильной оценкой величины кровопотери (53%); недостаточным оснащением ожоговых подразделений эндо- и лапароскопическим оборудованием (45% случаев).
5. Технологически улучшение результатов оказания МП больным хронической ЯБ, пострадавшим от ожогов, возможно при: своевременном начале адекватной противошоковой терапии; целенаправленном использовании современных схем превентивной и лечебной противоязвенной терапии; дифференцированным подбором количественных и качественных характеристик раннего энтерального питания; соблюдение особенностей формирования лапаротомного доступа; использовании технологий внутрипросветной эндохирургии для достижения гемостаза при кровотечении из дефектов слизистой оболочки желудка и ДПК; применении миниинвазивных методик выполнения органосберегающих хирургических вмешательств.
6. Организационно повысить качество оказания МП пациентам при сочетании ОБ и ЯБ можно при: их обследовании и лечении в специализированных подразделениях многопрофильных медицинских учреждений с обеспечением больных динамическим наблюдением после выписки из стационара; медико-экономической стандартизации лечебно-диагностического процесса. В алгоритме оказания медицинской помощи
пострадавшим от ожогов, наблюдаемых по поводу хронической ЯБ, должны предусматриваться не только конкретные современные технологии проведения хирургических вмешательств и схемы дифференцированной противоязвенной терапии, но и основные мероприятия лечебно-эвакуаторного предназначения.
Список литературы /References
1. Бабажанов А.С. и др. Выбор хирургической тактики лечения при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Science and world, 2013. С. 62.
2. Babajanov A.S. et al. Risk factors affecting the prognosis of autodermoplasty in patients with various skin defects // Актуальные проблемы фундаментальной, клинической медицины и возможности дистанционного обучения. DOI, 2020. Т. 10.
3. Фаязов А.Д, Шарипова В.Х, Нарзиев М.М, Назарова Ф.С. // Особенности инфузионной терапии у обожженных больных с критическими термическими поражениями. Жизнеобеспечение при критических состояниях, Материалы Всероссийской конференции с международным участием. Москва, 2019. С. 105-106.
4. Фаязов А.Д., Ажиниязов Р.С. Особенности течения ожоговой болезни у лиц пожилого и старческого возраста. // Скорая медицинская помощь. России, 2020; 21(3):54-57.
5. Даминов Ф.А., Рузибоев С.А. Применение зондового питания-в профилактике эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у тяжелообожжённых // Advances in Science and Technology, 2020. С. 15-16.
6. Рузибоев С. Оптимизация хирургического лечения глубоких ожогов у лиц пожилого и старческого возраста с отягощенным преморбидным фоном, 2011.
7. Эгамов Ю.С. & Рузиев А.Э. (2020). Ретроспективный анализ результатов консервативного и хирургического методов лечения неспецифического язвенного колита. Новый день в медицине. № 2. 622-626.
8. Эгамов Ю.С. и др. Иммунный гомеостаз у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при применении регионарной иммуностимуляции // Вестник лимфологии, 2013. № 1. С. 10-12.
9. Babajanov A.S., Toirov A.S., Muminov F.O., Ahmedov A.I., & Ahmedov G.K. (2013). Choices in surgical treatment of thermal burns. Science and world, 24.
10. Fayazov Abdulaziz, Babajanov Akhmadjon, Akhmedov Adkham, Toirov Abdukhamid, Djalolov Davlatshokh. (2021). Risk Factors for Complications of the Upper Gastrointestinal Tract in Thermal Injuries. Annals of the Romanian Society for Cell Biology, 373-379. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://annalsofrscb.ro/index.php/journal/article/view/118/ (дата обращения: 04.03.2021).
11. Бабажанов А.С., Тоиров А.С. & Ахмедов А.И. (2020). Гибридные технологии и экстракорпоральные методы сорбционной детоксикации (обзор литературы). Academy. 4 (55).
12. Sultanbaevich B.A. et al. The states of the thyroid residue in the postoperative period in patients with multinodal nontoxic goiter // European science review, 2018. № 9-10-2.
13. Sultanbayevich B.A., Suvonkulovich T.A., Ibodullayevich A.A. Tactics of treatment of thyroid nodules based on the grading scale // Academy, 2020. № 4 (55).
