CC BY
65
2013
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 3
ХИРУРГИЯ
УДК 616-001.17-06:616.33
Д. О. Вагнер, И. В. Шлык, В. Г. Вербицкий
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ^-БЛОКАТОРАМИ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ
По данным литературы, частота желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) у пациентов, находящихся в критическом состоянии, достигает 25% [1-3]. Причем даже среди пострадавших, получающих профилактическую антисекреторную терапию (ПАТ), ЖКК развиваются в 2,5-8% случаев [4-7]. У пациентов с тяжелой термической травмой частота кровотечений также находится на уровне 10-15% [7-9].
Патогенез развивающихся кровотечений в значительной мере зависит от периода ожоговой болезни. В первые несколько суток от момента получения травмы основным механизмом эрозивно-язвенных повреждений является усиление факторов агрессии (соляная кислота, пепсин) на фоне ослабления факторов защиты слизистой оболочки желудка (СОЖ). В дальнейшем на фоне реперфузионного синдрома, ожоговой токсемии и системного воспалительного ответа развивается вторичное нарушение микроциркуляции. При этом продукция факторов агрессии возвращается к исходному уровню, а эффективность факторов защиты СОЖ значительно снижается. Соответственно, с точки зрения патогенеза ЖКК антисекреторная терапия должна быть более эффективна на ранних сроках, когда эрозивно-язвенные повреждения в большей степени обусловлены низкой рН.
Начиная с 2000-х годов, во многих странах (США, Канада, Россия, Германия, Китай) в клинической практике стали использоваться протоколы профилактики и лечения стресс-индуцированных повреждений пищеварительного тракта у пациентов в критических состояниях [7, 10-14]. Основные группы препаратов, рекомендованные для этого, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (H2RA) и ингибиторы протонной помпы (РР1).
Вагнер Денис Олегович — врач, СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе; e-mail 77wagner77@ mail.ru
Шлык Ирина Владимировна — доктор медицинских наук, СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе; Санкт-Петербургский государственный университет; e-mail irina_shlyk@mail.ru
Вербицкий Владимир Георгиевич — доктор медицинских наук, профессор, СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе; Санкт-Петербургский государственный университет; e-mail verbitsky1961@ mail.ru
© Д. О. Вагнер, И. В. Шлык, В. Г. Вербицкий, 2013
В отделении ожоговой реанимации и интенсивной терапии НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе пациентам с обширными ожогами ПАТ проводится с учетом рекомендаций РАСХИ 2010 г., т. е. также препаратами групп H2RA и PPI [10]. Однако в последнее время опубликовано несколько крупных мета-анализов с уровнем доказательности I (A), в которых Н2-блокаторы показали недостаточную эффективность в отношении профилактики эрозивно-язвенных кровотечений [1, 15-17].
В то же время в доступных источниках литературы нам не удалось найти рекомендаций по профилактике ЖКК у пациентов с термической травмой, разработанных с учетом особенностей течения ожоговой болезни. Это послужило поводом для проведения данного исследования, целью которого явилась оценка эффективности профилактики Н2-блокаторами эрозивно-язвенных кровотечений у пострадавших с тяжелой термической травмой.
Материалы и методы исследования. Для выполнения поставленной цели были проанализированы истории болезни всех пациентов, госпитализированных в отделение ожоговой реанимации и интенсивной терапии НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе в 2001, 2009 и 2012 гг. Выбор временного периода объясняется необходимостью формирования сопоставимых групп исследования: в 2001 г. ПАТ назначалась в единичных случаях, а после 2008 г. ее стали получать до 70% пациентов.
Критериями включения в исследование были:
• общая площадь ожогового поражения кожного покрова 20% и более при возрасте пострадавших 18-59 лет;
• общая площадь ожогового поражения кожного покрова 10% и более при возрасте пострадавших 60 и более лет;
• ингаляционная травма II-III степени, независимо от площади ожогового поражения кожного покрова.
Критерий исключения: летальный исход менее чем через 24 ч после поступления в отделение ожоговой реанимации.
Учитывая представления о связи патогенеза эрозивно-язвенных поражений с периодом ожоговой болезни, все диагностированные ЖКК были разделены на две группы. В группу пациентов с ранними (стресс-индуцированными) ЖКК вошли пострадавшие с кровотечениями, развившимися в постшоковом периоде (первые 5 суток от момента получения травмы) или в раннем послеоперационном периоде (первые 24 часа после оперативных вмешательств). К поздним (сепсис-индуциро-ванным) ЖКК были отнесены те кровотечения, которые развились на фоне ожогового сепсиса, диагностированного в соответствии с критериями Чикагской согласительной конференции.
Кроме того, кровотечения были разделены на явные (overt bleeding) и клинически значимые (clinical important bleeding). В случае сочетания снижения систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. и уровня гемоглобина более чем на 20 г/л в ближайшие часы после развития, кровотечение расценивалось как клинически значимое, в противном случае — как явное.
Оцениваемая методика ПАТ представляла собой назначение пострадавшим одного из блокаторов Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин) в парентеральной форме не позднее чем со вторых суток от момента поступления в отделение и на срок не менее чем 5 суток [8]. В случае, если пациенты получали плановую
антисекреторную терапию до ожоговой травмы, то она продолжалась далее, что не расценивалось как факт назначения ПАТ [8].
Всего критериям включения за указанный промежуток времени соответствовало 390 пострадавших. Из них 185 пациентов не получали ПАТ за время лечения. 78 пострадавших, получавших Н2-блокаторы в недостаточной дозировке (или позже, чем со вторых суток), и 36, получавших Н2-блокаторы в сочетании с ИПП, были исключены из дальнейшего анализа (рис.). Таким образом, в основную группу вошли 91 пострадавший, получавший адекватную терапию Н2-блокаторами. Контрольную группу составили 185 пострадавших, не получавших ПАТ.
Структура ПАТ
ПАТ
Рисунок
Тяжесть ожоговой травмы является одним из факторов риска ЖКК, а следовательно, и показанием к назначению ПАТ. Поэтому в основную группу вошли пострадавшие с более обширными ожогами, чем пациенты контрольной группы. В связи с этим, для достижения однородности исследуемых групп, независимо от факта диагностики ЖКК, из контрольной группы были исключены 34 пациента с минимальным значением площади ожога и индекса Франка. Из основной группы потребовалось исключение 8 пострадавших с максимальным значением индекса Франка. В результате выполненных манипуляций был сформирован окончательный дизайн исследования: 83 пострадавших в основной группе и 151 — в контрольной.
Статистический анализ производился с помощью программы SPSS 20.0 for Windows методами описательной статистики, путем построения таблиц сопряженности и расчета отношения шансов (Odds ratio) с 95% доверительным интервалом.
Результаты исследования и обсуждение. В сформированных группах получено схожее гендерное соотношение: 67,5% мужчин и 32,5% женщин в основной группе, 56,3% и 43,7% соответственно — в контрольной. Средний возраст пострадавших также был практически идентичен: 50,1±17,6 лет в основной группе и 51,7±19,1 лет —
в контрольной. Кроме того, благодаря произведенным исключениям получены сопоставимые данные по тяжести ожоговой травмы: общая площадь ожогового поражения кожного покрова 31,6±14,3% и среднее значение индекса Франка 74,7±41,3 для основной группы, 28,6±9,8% и 72,8±34,3, соответственно, для контрольной группы (табл. 1).
Таблица 1. Сравнение групп исследования
Исследуемый фактор Основная группа Контрольная группа
Всего пострадавших, абс. 83 151
Из них мужчин, % 67,5 56,3
Из них женщин, % 32,5 43,7
Возраст, лет 50,1±17,6 51,7±19,1
Общая площадь ожога, % 31,6±14,3 28,6±9,8
Площадь глубокого ожога, % 13,9±12,6 17,9±11,7
Индекс Франка, абс. число 74,7±41,3 72,8±34,3
Длительность лечения, сут. 22,3±26,3 19,4±19,0
ЖКК всего, % 14,5 13,9
Среди всех проанализированных случаев кровотечения развились у 33 пациентов (14,1%). При этом у 12 пострадавших кровотечения были отнесены к ранним. У остальных 21 пациента кровотечения развились на фоне септического течения ожоговой болезни, что позволило отнести их к поздним (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика диагностированных кровотечений
Характеристики ЖКК Ранние кровотечения, n = 12 Поздние кровотечения, n = 21
Период развития, сут. 2,25±2,1 12,2±9,7
Критериев SIRS > 2 на момент развития кровотечения 0 19 (90,5%)
Количество баллов SOFA на момент развития кровотечения 4,8±3,3 5,0±3,3
Частота клинически значимых кровотечений 4 (33,3%) 11 (52,4%)
Частота продолжающихся кровотечений (Forest I) 0 2 (9,5%)
Частота рецидивов 0 2 (9,5%)
Морфология источников кровотечения эрозии 8 (66,7%) 5 (23,8%)
острая язва 4 (33,3%) 14 (66,7%)
хроническая язва 0 2 (9,5%)
При анализе влияния проводимой ПАТ было выявлено, что у пациентов основной группы ранние ЖКК развились только в 3-х случаях (3,6%), у пациентов кон-
трольной группы — в 9 (5,9%). В то же время число поздних кровотечений в основной группе составило 9 (10,8%) и 13 (7,9%) — в контрольной (табл. 3).
Таблица 3. Структура диагностированных кровотечений
Характеристики ЖКК Основная группа Контрольная группа Всего, %
абс. число % абс. число %
Период Ранний 3 3,6 9 5,9 5,1
Поздний 9 10,8 12 7,9 8,9
Интенсивность Явные 7 8,4 10 6,6 7,3
Клинически значимые 5 6,1 11 7,3 6,8
Для определения эффективности терапии Н2-блокаторами была проведена оценка рисков развития кровотечений в обеих исследуемых группах пострадавших. Полученные результаты не позволили сделать вывод о снижении частоты ранних кровотечений на фоне профилактической терапии Н2-блокаторами (OR = 0,592; 95% CI = 0,156 — 2,248). По данным проведенного исследования, терапия Н2-блокаторами также не влияла и на частоту развития поздних кровотечений (OR = 1,409; 95% CI = 0,568 — 3,497). Кроме того, у пациентов основной группы не было получено статистически значимых данных о снижении интенсивности развивающихся кровотечений по сравнению с контрольной группой (OR = 0,649; 95% CI = 0,155 — 2,719).
Таким образом, полученные данные подтвердили результаты большинства современных исследований о недостаточной эффективности ПАТ Н2-блокаторами у пациентов, находящихся в критическом состоянии.
Исходя из особенностей развития ожоговой болезни у пострадавших с обширными ожогами кожи и поражениями дыхательных путей, обусловленными рано присоединяющимися инфекционными осложнениями, можно предполагать, что механизм повреждения СОЖ у них в большей мере связан с нарушением микроциркуляции, т. е. ослаблением факторов защиты. Поэтому использование для профилактики ЖКК только препаратов, понижающих кислотность желудка, может быть недостаточным. Вероятно, помимо антисекреторной терапии у данной категории пациентов патогенетически обоснованным было бы использование препаратов, повышающих устойчивость к гипоксии и улучшающих микроциркуляцию в слизистой оболочке ЖКТ.
Для определения роли этих групп препаратов у пациентов с тяжелой термической травмой и формирования соответствующих алгоритмов профилактики эро-зивно-язвенных повреждений верхних отделов пищеварительного тракта необходимо проведение дальнейших исследований.
Литература
1. Alhazzani W., Alshahrani M., Moayyedi P., Jaeschke R. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: review of the evidence // Polskie archiwum medycyny wewnetrznej. 2012. Vol. 122, N 3. P. 107-113.
2. Khoshbaten M., Farzin H., Fattahi E., Asl M. E. Significant upper GI — bleeding in critically ill patients // The Internet Journal of Gastroenterology. 2007. Vol. 5, N 2. P. 23-32.
3. Spirt J. M., Stanley S. Update on stress ulcer prophylaxis in critically ill patients // Critical Care Nurse. 2006. N 26. P. 18-28.
4. Заикин С. И., Первов Е. А., Кузьмичева Е. Н. и др. Фиброгастродуоденоскопия в диагностике и лечении острых желудочно-кишечных кровотечений с политравмой // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2005. № 3 (41). С. 299-300.
5. Barletta J. F., Erstad B. L., Fortune J. B. Stress ulcer prophylaxis in trauma patients // Critical Care. 2002. Vol. 6, N 6. P. 526-530.
6. Pongprasobchai S., Kridkratoke S, Nopmaneejumruslers C. Proton pump inhibitors for the prevention of Stress-related mucosal disease in critically ill patients: A meta-analysis // Journal of the Medical Association of Thailand. 2009. Vol. 92, N 5. P. 632-637.
7. Wang Z. Y., Wang F. S., Ma Y. M. Prevention and treatment of stress ulcer bleeding in patients with extensive burns // Journal of Central South University (Medical Sciences). 2007. Vol. 27, N 7. P. 1074-1076.
8. Казымов И. Л. Гастродуоденальные кровотечения у больных с тяжелыми термическими ожогами // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2007. № 12. С. 65-68.
9. Fadaak H. A. Gastrointestinal hemorrhage in burns patients. The experience of a burns UNIT in Saudi Arabia // Annals of Burns and Fire Disasters. 2000. Vol. 12, N 2. P. 81-84.
10. Гельфанд Б. Р., Мартынов А. Н., Гурьянов В. А. и др. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях: метод. рекомендации. 3-е изд. М., 2010.
11. Barkun A., Bardou M., Marshall J. K. Consensus recommendations for managing patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding // Annals of Internal Medicine. 2003. Vol. 139, N 10. P. 843-857.
12. Erstad B. L., Grant K. L., Boucher R. A. et al. ASHP Therapeutic Guidelines on stress ulcer prophylaxis // American Journal of Health-System Pharmacy. 1999. Vol. 56. P. 347-379.
13. Guillamondegui O. D., Gunter O. L., Bonadies J. A. et al. Practice management guidelines for stress ulcer prophylaxis // EAST Practice management guidelines committee. 2008.
14. Tryba M., Cook D. J. Current Guidelines on stress ulcer prophylaxis // Drugs. 1997. Vol. 54, N 1. P. 581-596.
15. Huang J., Cao Y., Liao C. et al. Effect of histamine-2-receptor antagonists versus sucralfate on stress ulcer prophylaxis in mechanically ventilated patients: a meta-analysis of 10 randomized controlled trials // Critical Care. 2010. Vol. 14, N 5. R. 194.
16. Marik P. E., Tajender V., Hirani A., Pachinburavan V. Stress ulcer prophylaxis in the new millennium: A systematic review and meta-analysis // Critical Care Medicine. 2010. Vol. 38, N 11. P. 1-7.
17. Messori A., Trippoli S., Vaiani M. et al. Bleeding and pneumonia in intensive care patients given ranitidine and sucralfate for prevention of stress ulcer: meta-analysis of randomized controlled trials // British Medical Journal. 2000. Vol. 321, N 7269. P. 1103-1106.
Статья поступила в редакцию 21 мая 2013 г.
