CC BY
133
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
В.И. Орел1, Ю.С. Александрович1, Е.Л. Вологдина2, Е.Ю. Кузнецова1, Д.Ю. Батраков1, Н.А. Гурьева1, П.В. Колобухов1
1 Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
2 Департамент здравоохранения Правительства Вологодской области, Вологда
Пути снижения младенческой смертности в крупной агропромышленной области Северо-Запада России на основе программно-целевого подхода (по материалам Вологодской области)
АВТОРАМИ ПРОАНАЛИЗИРОВАНО СОСТОЯНИЕ МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ В ОДНОЙ ИЗ КРУПНЫХ АГРОПРОМЫШЛЕННЫХ ОБЛАСТЕЙ СЕВЕРО-ЗАПАДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. НА ОСНОВЕ ПРОГРАММНО-ЦЕЛЕВОГО ПОДХОДА ПРЕДЛОЖЕН РЯД МЕР ПО СНИЖЕНИЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ, ПЕРИНАТАЛЬНОЙ, РАННЕЙ НЕОНАТАЛЬНОЙ И МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ, А ТАКЖЕ ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ РАННЕГО ВОЗРАСТА НА ПРИМЕРЕ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: МЛАДЕНЧЕСКАЯ СМЕРТНОСТЬ, ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА, ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ, ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.
Важным аспектом совершенствования службы охраны здоровья матери и ребенка является создание базы предпосылок для разработки медико-экономических стандартов гарантированного объема медицинской помощи в акушерстве и педиатрии в конкретном регионе; выбор приоритетных разработок, соответствующих медико-экономическим стандартам, подкрепленных кадровыми, техническими, материальными ресурсами, что в конечном итоге позволит гарантировать каждой будущей матери рождение здорового ребенка, а при необходимости обеспечить высококвалифицированную медицинскую помощь всем нуждающимся в регионе [1, 2].
Программно-целевой подход в охране материнства и детства имеет медикосоциальную значимость разработанных программ на основе изучения основных показателей, характеризующих общественное здоровье данного региона. Вологодская область является одной из крупных агропромышленных областей Северо-Запада России. В Вологодской области проживают 1 млн 246 тыс. жителей (около 1% населения Российской Федерации), из них две трети — в городах области. В течение последних десяти лет наблюдаются серьезные качественные и количественные изменения численности и структуры населения Вологодской области. По сравнению с 1992 г. численность населения сокра-
Контактная информация:
Орел Василий Иванович,
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой социальной
педиатрии и организации здравоохранения
факультета повышения квалификации
и профессиональной переподготовки
Санкт-Петербургской государственной
педиатрической медицинской академии,
заслуженный деятель науки РФ
Адрес: 194100, Санкт-Петербург,
ул. Литовская, д. 2,
тел. (812) 542-94-80
Статья поступила 24.01.2007 г.,
принята к печати 14.05.2007 г.
V.I. Orel1, Yu.S. Alexandrovich1, Ye.L. Vologdina2, Ye.Yu. Kuznetsova1, D.Yu. Batrakov1, N.A. Gur'eva1, P.V. Kolobukhov1
1 St. Petersburg State Pediatric Medical Academy
2 Department of Health, Government of Vologda Region, Vologda
Ways to decrease infant mortality in a large agro-industrial region in Russian North-West based
THE AUTHORS ANALYZE INFANT MORTALITY SITUATION IN A LARGE AGROINDUSTRIAL REGION TO THE NORTH-WEST OF RUSSIA. BASING ON A PROGRAMMED GOAL-ORIENTED APPROACH AND THE EXAMPLE OF VOLOGDA REGION, THE AUTHORS SUGGEST WAYS TO REDUCE THE SICKNESS RATE, PERINATAL, EARLY NEONATAL AND INFANT MORTALITY, AS WELL AS THE METHOS TO IMPROVE MEDICAL AID TO EARLY CHILDREN.
KEY WORDS: INFANT MORTALITY, MATERNITY AND INFANT HEALTH RPO-TECTION, SICKNESS RATE, ORGANIZATION OF HEALTH SERVICES.
on a programmed goal-oriented approach (materials from Vologda region)
тилась на 66,7 тыс. человек (на 5%), при снижении численности в целом по Российской Федерации за этот период на 3,3%.
Проведенный в рамках разработки целевой комплексной программы «Совершенствование медицинской помощи детям первого года жизни в Вологодской области» комплексный анализ младенческой смертности показал, что демографическая ситуация в Вологодской области развивается в русле демографических тенденций Северо-Запада России: нарастает разрыв между числом рождений и числом смертей, половозрастная пирамида является типично регрессивной и демонстрирует сниженное воспроизводство населения. На этом фоне сохранение жизни каждого родившегося ребенка является актуальной медико-социальной проблемой, а снижение младенческой смертности — приоритетным направлением системы охраны здоровья матери и ребенка в Вологодской области [3].
Показатель младенческой смертности снижается: с 2001 г. находится на уровне Российского показателя и составляет в 2004 г. 10,9 на 1000 родившихся живыми. В структуре младенческой смертности ведущее место занимает неонатальная смертность — 76,8% всех случаев смерти приходится именно на этот период. В первые сутки после рождения погибает четверть всех умерших в возрасте до 1 года жизни, к концу третьих суток их доля увеличивается до 43%. Следовательно, одной из актуальных проблем совершенствования системы медицинской помощи матерям и детям является обеспечение адекватных реанимационных мер и интенсивного лечения на базе родильных домов и родильных отделений. Именно на эти лечебно-профилактические учреждения приходится более 60% всех случаев смерти детей в возрасте до 1 года. В структуре младенческой смертности врожденные пороки развития также занимают значительное место (18% от всех случаев смерти детей до года). Смертность детей в неонатальном периоде от пороков, несовместимых с жизнью, составляет до 15%, в том числе половина из них — врожденных пороков сердца. Одним из важнейших приоритетов должно стать развитие системы пренатальной ультразвуковой диагностики, включающей в себя организацию потоков беременных для скрининга и уточнения окончательного ультразвукового диагноза в областном центре, повышение квалификации специалистов, занимающихся ультразвуковой диагностикой и обеспечение качественной ультразвуковой аппаратурой кабинетов ультразвуковой диагностики.
Далеко не все проблемы младенческой смертности могут решаться силами системы здравоохранения. За три года (2001-2003 гг.) более трети случаев смерти на дому нельзя отнести к управляемым с точки зрения медицинской помощи (тяжелые несовместимые с жизнью травмы, отравления, несчастные случаи). Однако остальные относятся к категории, которую можно назвать управляемыми причинами (синдром внезапной смерти, пневмонии, острые респираторные состояния, тяжелые ВПР, чаще диагностируемые пренатально, например врожденная гидроцефалия, спинномозговые грыжи, тяжелые пороки сердца и др., перинатальные причины). Еще одним приоритетом должен стать строгий контроль над выполнением стандартов профилактического наблюдения за детьми первого года жизни, регламентированных соответствующими нормативно-правовыми документами.
Высокий удельный вес гибели детей первого года жизни на дому и в пути при транспортировке в больницы области (11%) требует от организаторов здравоохранения неотложных мер по развитию и совершенствованию системы
скорой медицинской помощи, включая обучение кадров, приобретение транспортных средств и реанимационного оборудования.
Комплексный анализ младенческой смертности в Вологодской области не только выявил важнейшие приоритеты развития службы охраны здоровья матерей и детей, проблемы, связанные с медицинским обеспечением беременных, родильниц, рожениц и младенцев, но и показал, что в Вологодской области существует отлаженная система контроля качества оказания медицинской помощи матерям и детям. Отмечается четкое ведение документации по регистрации умерших детей, систематически проводится анализ показателей младенческой смертности по области в целом, в районах, в городах и сельских территориях. Имеется уникальный опыт организации медицинской помощи матерям и детям, обеспечивающий уровень показателя младенческой смертности на 30% ниже, чем по Российской Федерации (г. Череповец).
Правительством и Законодательным собранием Вологодской области уделяется достаточное внимание проблемам детского здравоохранения. По представлению Департамента Здравоохранения принят ряд законов и целевых программ в контексте реализации утвержденной 15 мая 2000 г. за № 416 губернатором Вологодской области концепции «Вологодская область — Здоровье-21», а также стратегического плана «Охрана и укрепление здоровья населения Вологодской области на 2003-2010 годы», утвержденного Постановлением Правительства области № 696 от 21 октября 2002 г. Все принятые законы направлены на улучшение здоровья детского населения, что отражает системный подход к решению данной проблемы. Целесообразным является модернизация созданных в области программ аналогичного профиля в единую целевую комплексную программу «Совершенствование медицинской помощи детям первого года жизни в Вологодской области», направленную на повышение качества медицинской помощи матерям и детям с учетом современных клинических и организационных технологий в этой области, адаптированных к условиям региона. Программа составлена на основе результатов анализа состояния медицинской помощи матерям и детям первого года жизни и принимаемым мерам по снижению младенческой смертности в Вологодской области в 2005 г., а также на основе разработанных и внедренных кафедрой социальной педиатрии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии программ по снижению младенческой смертности в Саратовской, Калининградской областях и Сочи [4].
Цель программы:
• обеспечение дальнейшего снижения младенческой смертности в Вологодской области до уровня развитых стран мира с целью предупреждения депопуляцион-ных процессов в регионе;
• снижение заболеваемости и инвалидизации детей раннего возраста путем профилактики тяжелых форм неонатальной патологии как основы для снижения общей стоимости лечения и материальных затрат на лечение детей группы риска в последующие периоды детства.
Приоритетными направлениями программы являются:
• совершенствование службы пренатальной диагностики врожденных пороков развития;
• повышение качества дородовой помощи;
• оптимизация ведения беременности и родов;
• совершенствование медицинской помощи новорожденным (реанимация, интенсивная терапия, восстановительное лечение);
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 3
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
• повышение качества системы наблюдения за детьми первого года жизни в амбулаторно-поликлинических учреждениях;
• совершенствование работы скорой медицинской помощи (в т.ч. организации службы межстационарной транспортировки новорожденных);
• мониторинг младенческой смертности с учетом смертности новорожденных в различных весовых категориях;
• совершенствование патолого-анатомической службы (особенно анализа причин смерти новорожденных);
• внедрение медико-социальных патронажей к детям из социально-незащищенных семей (ведение регистра таких детей);
• разработка комплексной программы по снижению младенческой смертности с детализацией мероприятий;
• повышение квалификации специалистов (персонала) по всем перечисленным аспектам.
Учитывая территориальные особенности Вологодской области и важность решаемых задач, требуется расширение штатного состава сектора охраны материнства и детства Департамента здравоохранения. Кроме того, принятая в области практика детских внештатных специалистов также не в состоянии обеспечить полноценный анализ младенческой смертности в области и разработку мер по ее снижению. Целесообразным представляется курация районов области педиатрами и другими узкими специалистами детской областной клинической больницы. Существующая на настоящий момент система рецензирования историй болезни умерших детей малоэффективна, в большинстве случаев носит формально-описательный характер и не отражает ошибок организационного, диагностического и лечебного характера. Для рецензирования медицинских документов умерших детей целесообразным представляется привлечение представителей профильных кафедр вузов близлежащих регионов с последующим совместным проведением лечебно-контрольных комиссий, клинико-анатомических и научно-практических конференций [4].
Ключевым вопросом является создание реанимационноконсультативной службы. Необходима единая реанимационная служба, занимающаяся учетом, дистанционным ведением, перегоспитализацией детей, нуждающихся в реанимационной помощи в пределах области.
Необходимо привлечение в область кадров педиатрического профиля, причем, как врачей педиатров, так и узких специалистов педиатрического профиля. Если в ближайшие годы не будет проведена педиатрическая кадровая интервенция, то это приведет к дальнейшему значительному увеличению младенческой смертности от предотвратимых причин. Особенно неблагоприятно складывается ситуация в обеспечении кадрами анестезиологической службы. В 6 районах области отсутствуют врачи-анестезиологи. Из 17 штатных единиц отделения реанимации областной больницы фактически работают 12 (70,5%) физических лиц и 2 из них находятся в предпенсионном возрасте. Совершенствование региональных стандартов оказания помощи детям первого года жизни, как на догоспитальном этапе, так и стационарной помощи особенно актуально для пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Таким образом, реализация в полном объеме мер государственной поддержки: организационных мероприятий, в частности создание центров пренатальной диагностики на базе женских консультаций и неонатального центра в Областной детской клинической больнице, усиление контроля качества оказания медицинской помощи беременным с IV степенью риска перинатальной и материнской смертности с введением персонального учета, внедрение в родовспомогательные учреждения города методологии управления качеством медицинской помощи (программ медицинской помощи женщинам с гипертензией, вызванной беременностью, медицинской помощи роженицам и родильницам с кровотечением, медицинской помощи новорожденным с респираторным дистресс-синдромом) и других мероприятий по совершенствованию медицинской помощи, повышению квалификации медицинских кадров, работающих в системе охраны материнства и детства, совершенствованию материально-технического обеспечения детских и родовспомогательных учреждений позволит достичь следующих ожидаемых результатов:
• оздоровление демографической ситуации и предупреждение депопуляционных процессов в Вологодской области;
• снижение перинатальной и неонатальной смертности на 10-20% (к концу реализации программы);
• уменьшение заболеваемости новорожденных на 10-15% (к концу реализации программы);
• снижение досуточной летальности и ранней неонатальной смертности на 15-20%.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Социальные и организационные проблемы педиатрии. — М., 2003. — 511 с.
2. Андрианичева Н.В. Динамические показатели младенческой смертности в Санкт-Петербурге за 1995 — 2004 гг. // Вопросы современной педиатрии. — 2006. — Т. 5, № 2. — С. 89-90.
3. Орел В.И., Александрович Ю.С., Вологдина Е.Л. и др. Системный анализ младенческой смертности в Вологодской области и рекомендации по ее снижению. Целевая комплексная программа. — СПб., Вологда, 2006. — 37 с.
4. Веселов Н.Г. Социальная педиатрия (курс лекций). — СПб., 1996.
