CC BY
323
Пути решения проблемы отлучения от искусственной вентиляции легких
Светлицкая О.И., Канус И.И.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Sviatlitskaya V.I., Kanus I.I. Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Weaning from mechanical ventilation: the lines of approach
Резюме. Обзор посвящен проблеме отлучения пациентов от искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Рассмотрены факторы, препятствующие прекращению ИВЛ. Приведены критерии готовности пациента к отлучению от ИВЛ и проведению теста со спонтанным дыханием. Описаны методики отлучения от ИВЛ, варианты проведения теста со спонтанным дыханием и упражнения на увеличение силы и выносливости дыхательных мышц.
Ключевые слова: искусственная вентиляция легких, отлучение от ИВЛ, тест со спонтанным дыханием. Summary. The review is devoted to the problem of weaning from mechanical ventilation (MV). Factors that prevent the cessation of MV are considered. Criteria of the patient's readiness for weaning from MV and conducting a spontaneous breathing trial are given. The methods of weaning from MV, options of a spontaneous breathing trial conduction and exercises to increase the strength and endurance of the respiratory muscles are described.
Keywords: mechanical ventilation, weaning, spontaneous breathing trial.
I скусственная вентиляция лег- Одной из важнейших проблем, ле-ких (ИВЛ)- одна из наибо- жащих в основе увеличения длитель-I лее используемых в мире тех- ности пребывания в ОРИТ является ник жизнеобеспечения, применяет- сохраняющаяся, несмотря на стаби-ся ежедневно для широкого спектра лизацию общего состояния и положи-показаний - от плановых хирурги- тельную динамику по основному за-ческих вмешательств до острой не- болеванию, потребность пациентов в достаточности органов. Количество ИВЛ [2, 4, 20]. В настоящее время ре-пациентов, которым проводят ИВЛ, шение о переводе пациента на саморастет пропорционально увеличению стоятельное дыхание принимается на выживаемости лиц с тяжелыми забо- основании сопоставления риска преж-леваниями и старению населения. При девременной экстубации и возмож-этом затраты на оказание помощи ных побочных эффектов продолже-этим пациентам довольно значитель- ния ИВЛ (вентилятор-ассоциирован-ны. Стоимость койко-дня в отделении ная пневмония, баротравма легких, реанимации и интенсивной терапии травма дыхательных путей, синуситы, (ОРИТ) на порядок выше, чем в про- слабость респираторных мышц и др.), фильных отделениях стационаров. развитие которых пролонгирует сроки
22 МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 1 2020
нахождения пациента в ОРИТ и стационаре, увеличивает летальность [2, 4, 7, 19, 20, 22]. Преждевременное отключение от вентилятора может привести к аспирации, истощению респираторной мускулатуры с развитием гипоксемии, ацидоза и декомпенсации сердечно-сосудистой системы [2, 4]. Каждый пятый экту-бированный в ОРИТ пациент нуждается в повторном переводе на ИВЛ [46]. При этом летальность пациентов, повторно переведенных на ИВЛ из-за развития дыхательной недостаточности, в 2,5-10 раз выше по сравнению с пациентами, которым повторная интубация не потребовалась [43].
По сложности отлучения от ИВЛ всех пациентов делят на 3 категории: простое отлучение (успешное проведение одного теста со спонтанным дыханием с прекращением механической вентиляции); трудное отлучение (пациенту требуется до 3 тестов со спонтанным дыханием или до 7 дней между первым тестом со спонтанным дыханием и экстубацией) и длительное отлучение (3 и более неудачных теста со спонтанным дыханием или 7 и более дней ИВЛ между первым тестом со спонтанным дыханием и эксту-бацией) [7]. При этом доля пациентов, которые были успешно экстубирова-ны после первого теста со спонтанным дыханием (простое отлучение) составляет 59-67%, с трудным отлучением -
20-26% и с длительным отлучением -13-15% [19, 22, 25].
К настоящему времени предложен ряд методов и алгоритмов отлучения от ИВЛ, включающий различные режимы вентиляции и способы проверки готовности пациента к самостоятельному дыханию, каждому из которых присущи свои достоинства и недостатки.
Отлучение от ИВЛ представляет собой процесс постепенного переноса работы дыхания от вентилятора к пациенту и переход на самостоятельное дыхание.
Алгоритм отлучения от ИВЛ складывается из нескольких последовательных шагов [2, 4, 7]:
- 1 шаг - оценка готовности пациента к отлучению от ИВЛ;
- 2 шаг - перевод пациента на вспомогательные режимы вентиляции;
- 3 шаг - скрининг готовности пациента к проведению теста со спонтанным дыханием;
- 4 шаг - тест со спонтанным дыханием;
- 5 шаг - экстубация.
Критерии готовности пациента к
отлучению от ИВЛ
Процесс отлучения от ИВЛ начинается с момента стабилизации общего состояния пациента и положительной динамики по заболеванию, обусловившему необходимость механической вентиляции. Последовательно
проводят клиническую оценку готовности пациента к уменьшению, а затем и к прекращению ИВЛ. В 2001 году были разработаны международные рекомендации по отлучению от ИВЛ и условиям прекращения респираторной поддержки, которые включили ряд объективных критериев, позволяющих оценить степень выздоровления пациента:
S стабилизация гемодинамики (отсутствие клинически значимой ги-потензии, острой ишемии миокарда);
S уменьшение проявлений системного воспалительного ответа (температура тела <38°С, снижение в динамике уровня провоспали-тельных маркеров (прокальцитонин, С-реактивный белок), положительная динамика в общем анализе крови);
S адекватная оксигенация (индекс оксигенации PaO2/FiO2, где PaO2 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови; FiO2 - концентрация кислорода на вдохе; >150 мм рт. ст. при положительном давлении в конце выдоха -PEEP (positive end-expiratory pressure) <8 см вод. ст., FiO2 <50%, pH>7,25);
- восстановление сознания;
- достаточные мышечные сила и тонус;
- возможность инициирования инспираторного усилия [36].
При наличии положительных критериев пациент переводится на один из вариантов принудительно-вспо-
могательных режимов вентиляции. При этом необходимо учитывать, что такой критерий, как восстановление сознания, не является определяющим для некоторых категорий пациентов, например, с тяжелыми черепно-мозговыми травмами или в вегетативном состоянии, соответственно, не может считаться универсальным. Критерии «достаточные мышечные сила и тонус, возможность инициирования инспираторного усилия» оптимальны для определения готовности к отлучению от вентилятора пациентов, не длительно находившихся на ИВЛ (например, ранний послеоперационный период). Ожидание появления достаточной мышечной силы и тонуса у пациентов, перенесших критические состояния и длительно находящихся на ИВЛ, приводит к неоправданному увеличению сроков механической вентиляции. Эта категория пациентов нуждается в специальных активных методах реабилитации и стимуляции самостоятельного дыхания.
Некоторые пациенты, например, с хронической гипоксемией, не всегда соответствуют перечисленным параметрам, но все же могут быть готовы к попытке отлучения от ИВЛ [36].
Выбор режима вентиляции при отлучении от ИВЛ
Несмотря на многочисленные рандомизированные контролируемые исследования и систематиче-
ские обзоры, посвященные стратегиям перевода пациентов на самостоятельное дыхание, не существует единого мнения относительно оптимального режима вентиляции для отлучения от ИВЛ [38]. Современные подходы к уменьшению продолжительности периода отлучения от ИВЛ включают прогрессивное уменьшение помощи вентилятора с увеличением частоты и продолжительности спонтанного дыхания.
Принудительно-вспомогательные режимы представляют собой комбинацию принудительной и вспомогательной вентиляции. В данных режимах аппаратные вдохи синхронизированы с попыткой вдоха пациента. В повседневной клинической практике чаще всего используются: SIMV (синхронизированная перемежающаяся (периодическая) принудительная вентиляция), Р^Ш (синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция с управляемым давлением).
В режиме SIMV врач определяет значение дыхательного объема ^Т), частоту аппаратных вдохов ^Ш), которая не зависит от количества попыток вдоха пациента (fSPONT), соотношение вдоха к выдоху (1:Е) и/ или время вдоха (ТО, чувствительность триггера (величина снижения давления в дыхательном контуре во время инспираторной попытки паци-
ента, после которой наступает активный аппаратный вдох), PEEP и FiO2. При редком самостоятельном дыхании пациента, частота fSIMV остается постоянной, принудительно обеспечивая заданное количество дыханий в минуту и минутный объем вентиляции (МОВ) не страдает. Если частота самостоятельных попыток вдоха пациента превышает заданное количество аппаратных вдохов (fSPONT>fSIMV), то в промежутках между синхронизированными аппаратными вдохами пациент имеет возможность делать самостоятельные вдохи из дыхательного контура. Для облегчения спонтанных попыток вдоха в дыхательном контуре вентилятором поддерживается заданный уровень постоянного положительного давления в дыхательных путях - CPAP (continuous positive airway pressure) [2, 4].
В режиме P-SIMV принцип формирования дыхательных циклов такой же, как и в SIMV, однако принудительные вдохи совершаются при поддержке давлением. Врач устанавливает уровень давления поддержки аппаратных вдохов (Pcontrol), частоту аппаратных вдохов (fSIMV), соотношение вдоха к выдоху (I:E) и/или время вдоха (Ti), чувствительность триггера, PEEP FiO2, при этом реальный дыхательный объем (VT) является производной величиной, которая зависит от податливости легких
и уровня Pcontrol. При увеличении частоты спонтанных попыток вдоха (fSPONT>fSIMV), дополнительные вдохи будут обеспечены давлением поддержки (Psupport), уровень которого также определяет врач, при необходимости регулируется скорость нарастания давления поддержки (Pramp, rise time) - время, в течение которого Psupport достигает заданного уровня [2, 4].
С одной стороны, при правильно подобранных и своевременно корректируемых параметрах указанные режимы способствуют восстановлению активности дыхательных мышц. Благодаря поддержке давлением самостоятельные вдохи совершаются при меньшей работе дыхания. Это улучшает синхронизацию пациента с аппаратом и снижает потребность в седации. С другой стороны, при отсутствии (апноэ) или малом количестве (брадипноэ) самостоятельных инспираторных попыток отлучение от ИВЛ растягивается на неопределенный период времени.
При появлении устойчивых самостоятельных инспираторных попыток (не менее 10-12 в минуту) при условии отсутствия выраженных нарушений легочной механики (податливости легких и сопротивления дыхательных путей), истощения и тяжелой нервно-мышечной патологии, пациент готов к переводу на полностью вспомогательный режим вентиляции,
основная задача которого поддержать собственное дыхание пациента.
При проведении вспомогательной вентиляции принудительные аппаратные вдохи отсутствуют, частота дыхания, время вдоха и выдоха, как и МОВ, полностью определяются пациентом. Оптимальный режим - PSV (вентиляция с поддержкой давлением) [13]. Врач устанавливает уровень давления поддержки (Psupport), которое создается аппаратом только в ответ на инспираторную попытку пациента, соответствующую чувствительности триггера. При правильно подобранной чувствительности триггера, Pramp, чувствительности экспираторного триггера - ETS (expiratory trigger sensitivity), FiO2, PEEP/CPAP отмечается хорошая синхронизация с аппаратом и субъективный комфорт пациентов.
Развитие медицинских технологий движется в сторону создания автоматизированных систем диагностики и лечения. Аппараты ИВЛ не стали исключением, поскольку на качество выбора режима и коррекции параметров вентиляции всегда влияли и будут влиять нагрузка и опыт врача [30]. В автоматизированные системы отлучения от ИВЛ заложен непрерывный мониторинг и калибровка параметров, что улучшает адаптацию респираторной поддержки потребностям пациента вследствие раннего распознавания попыток спонтанных вдохов и возможности прекращения вентиляции [11, 31]. К
таким режимам относятся: адаптивная поддерживающая вентиляция - ASV (adaptive support ventilation) [14], вентиляция со сбросом давления в дыхательных путях - APRV (airway pressure release ventilation) [29], пропорциональная вспомогательная вентиляция - PAV (proportional assist ventilation) [8, 9, 44], вспомогательная вентиляция с нейро-регуляторным механизмом -NAVA (neurally adjusted ventilatory assist) [21, 26], режим SmartCare [31, 40].
Исследования демонстрируют, что использование автоматизированных систем отлучения сократило длительность механической вентиляции - на 10% (95% ДИ от 3% до 16%; 12=0% (р=0,62)), количество трахеостомий и длительность пребывания в ОРИТ на 8% (95% ДИ от 0 до 15%; с умеренной неоднородностью I2=49% (р=0,02)), но не повлияло на продолжительность пребывания пациентов в стационаре, количество повторных интубаций и потребность в неинвазивной вентиляции легких (НИВ) после эксту-бации [42]. Однако убедительные данные о том, что использование автоматизированных систем действительно полезно для отлучения от ИВЛ, пока отсутствуют [30, 31, 37, 42].
Критерии готовности пациента к проведению теста со спонтанным дыханием
- Соблюдены общие критерии готовности к отлучению от ИВЛ (см. выше).
- Проводится вспомогательная вентиляция легких, при этом сатурация SpO2>95% при Fi02<40%, PEEP 5 см вод. ст., Psupport <15 см вод. ст.; респираторный индекс PaO2/ Fi02>200 мм рт. ст.
- Сохранены кашлевой и глотательный рефлексы.
- Умеренное количество отделяемого из дыхательных путей (санация трахеи требуется не чаще 1 раза в 2-3 часа).
В современных дыхательных аппаратах высокого класса также оцениваются интегративные показатели спонтанного дыхания, характеризующие способность дыхательной системы обеспечивать внешнюю вентиляцию и газообмен: индекс быстрого поверхностного дыхания - RSBI (rapid shallow breathing index,), окклюзионное давление (Р0,1) и отрицательное усилие вдоха - NIF (negative inspiratory force).
RSBI представляет собой отношение частоты дыхания пациента (fSPONT) к дыхательному объему (Vt). Данный показатель удобен в расчете, точен, рекомендован к использованию в клинической практике для определения вероятности успешного прохождения теста со спонтанным дыханием [39]. Автоматический расчет RSBI включен в алгоритмы респираторного мониторинга в вентиляторах последних поколений. При этом самостоятельный расчет RSBI по данным прямой спирометрии и значение данного
показателя, полученное по данным, отображаемым на дисплее вентилятора, имеют высокий уровень корреляции [32]. RSBI отражает работоспособность дыхательных мышц по преодолению эластического и резистивного сопротивления легких. Считается, что при RSBI <105 вдохов/мин/л пациент готов к отключению от ИВЛ [39]. Однако последние исследования демонстрируют, что значение RSBI напрямую зависит от того, при каких условиях происходит его измерение: в режиме PSV, CPAP или при проведении классического теста со спонтанным дыханием [18, 39]. Очевидно, что пациенту требуется меньше усилий для преодоления эластического и ре-зистивного сопротивления легких в режиме с поддержкой давлением (PSV) или при постоянном положительном давлении в дыхательных путях (CPAP). Появилась информация о том, что в режиме PSV пороговое значение RSBI составляет 75 вдохов/мин./л [49].
К сожалению, оценка значения RSBI в качестве предиктора успешного отлучения от ИВЛ не подходит для некоторых групп пациентов. Например, неэффективные респираторные усилия у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) приводят к ложнополо-жительным результатам RSBI: 34,4% пациентов с ХОБЛ с RSBI <105 вдохов/мин./л не прошли в дальнейшем тест со спонтанным дыханием [10].
У нейрохирургических пациентов связь между значением RSBI и вероятностью успешной экстубации отсутствует, поскольку основной причиной необходимости механической вентиляции для них являются центральные механизмы дыхательной недостаточности [16]. Необходимо также учитывать, что результаты измерения RSBI в начале, во время и после выполнения теста со спонтанным дыханием могут существенно различаться, что связано с нарастающей усталостью респираторной мускулатуры и ухудшением легочной механики [28]. Чаще такая ситуация складывается у пациентов, длительно находящихся на ИВЛ. Для них прогностическое значение имеет не столько отдельно взятое значение RSBI, а его динамика в процессе отлучения от ИВЛ [45].
Окклюзионное давление в первые 100 мс вдоха (Р0,1) отражает степень инспираторного усилия пациента. В норме оно составляет 1,5-4,5 см вод. ст. Если Р0,1<1,5 см вод. ст., то инспираторное усилие как таковое отсутствует, наиболее вероятно из-за угнетения дыхательного центра вследствие самых разнообразных причин: седации, отека мозга, нарушения мозгового кровообращения и др. Если, наоборот, Р0,1>5 см вод. ст., то инспи-раторное усилие чрезмерно, пациенту не хватает текущей респираторной поддержки, требуется коррекция па-
раметров. И в том, и в другом случаях пациент не готов к проведению теста со спонтанным дыханием.
Отрицательное усилие вдоха (NIF) - показатель максимальных дыхательных усилий пациента на вдохе. Синоним - максимальное давление на вдохе - MIP (maximum inspiratory pressure). Считается, что при значении NIF<20 см вод. ст. отлучение, вероятно, будет успешным. Определение показателя NIF может вызвать дискомфорт у пациента, требует контакта и участия пациента, поэтому не всегда достоверно отражает работоспособность системы внешней вентиляции [4].
Тест со спонтанным дыханием
Тест со спонтанным дыханием проводится в утренние часы, после ночного отдыха. Оптимально, чтобы пациент был в сознании, выполнял простые команды (0-1 балл по шкале возбуждения-седации Ричмонда), поэтому медикаментозная седация прекращается заранее. Для лиц с повреждением головного мозга критерий «восстановление сознания» не является обязательным. Необходимое условие - постоянное присутствие медицинского персонала, способного оценить состояние пациента и предпринять адекватные действия в критической ситуации.
Существуют несколько вариантов проведения теста со спонтанным дыха-
нием.Классический тест со спонтанным дыханием проводится следующим образом: разъединяется дыхательный контур, к эндотрахеальной трубке (ЭТТ) или трахеостоме присоединяют Т-образную трубку, через проксимальное колено которой подается увлажненный кислород со скоростью 6 л/мин. [36]. Пациент при этом дышит самостоятельно на протяжении заданного времени. Первые 5-10 минут проведения теста требуют тщательного наблюдения за состоянием пациента. Если декомпенсация не развивается, тест может быть продолжен до 30, а затем до 120 минут.
Критерии успешного прохождения теста со спонтанным дыханием:
- частота дыхания <25/мин.;
- SpO2>95% (при ХОБЛ >88%) и/ или Ра02>65 мм рт. ст.;
- отсутствие значимых колебаний ЧСС и/или АД (отклонение на 25% от первоначального значения);
- отсутствие видимой усталости пациента.
Если в течение 120 минут пациент удерживает целевые параметры в рекомендуемом диапазоне, выполняется экстубация.
Проба со спонтанным дыханием проводится каждые 24 часа, поскольку более частое проведение (>2 раза в день) не имеет преимуществ над однократным и приводит лишь к трате медицинских ресурсов [48].
В настоящее время проводится немало исследований на предмет оптимального выполнения теста со спонтанным дыханием, например, в режимах PSV и CPAP [13]. Если пациент вентилируется в режиме PSV, то его спонтанное дыхание оценивают на фоне минимального уровня давления поддержки Psupport (до 5-7 см вод. ст.) и PEEP (до 5 см вод. ст.). Вентиляция в режиме CPAP осуществляется без поддержки давлением, но с заданным уровнем постоянного положительного давления в дыхательных путях с или без автоматической компенсации сопротивления ЭТТ. Например, для компенсации сопротивления ЭТТ диаметром 7,5 мм требуется давление до 7 см вод. ст., трахеостомической - 3 см вод. ст. [2].
Очевидно, что использование перечисленных режимов вентиляции требует от пациента значительно меньше усилий для осуществления самостоятельного вдоха и увеличивает количество успешно пройденных тестов со спонтанным дыханием, но не экстубаций [12]. Окончательная оценка возможности прекращения ИВЛ, на наш взгляд, должна осуществляться только во время периода полностью самостоятельного дыхания (проба со спонтанным дыханием, выполненная с использованием Т-образной трубки при разъединении дыхательного контура). Оценка
спонтанного дыхания в режиме PSV или CPAP служит, скорее, для подтверждения возможности выполнения пробы со спонтанным дыханием и успешного отлучения от ИВЛ. Такие облегченные пробы со спонтанным дыханием играют промежуточную роль в процессе отлучения от ИВЛ и, возможно, способствуют более быстрому восстановлению активности дыхательных мышц.
Независимо от используемой техники проведения теста со спонтанным дыханием, увеличение частоты дыхания (ЧД), снижение насыщения кислородом (SpO2), изменения дыхательного объема, частоты сердечных сокращений и/или артериального давления, тревожность или дискомфорт пациента свидетельствуют о неудавшейся попытке, что требует немедленного восстановления прежних параметров вентиляции.
Причины сохраняющейся потребности в ИВЛ
Основные причины сохраняющейся несостоятельности системы внешнего дыхания у пациентов, находящихся на ИВЛ, - снижение силы и выносливости дыхательных мышц и диафрагмы вследствие длительной вентиляции и седации.
Атрофия дыхательных мышц начинается уже спустя 18 часов ИВЛ. При этом наблюдается уменьшение площади поперечного сечения медленных и быстрых мышечных воло-
кон на 57% (р=0,001) и 53% (р=0,01) соответственно [33]. С физиологической точки зрения диафрагмальная дисфункция есть не что иное, как невозможность создания диафрагмой необходимого инспираторного давления для адекватного осуществления спонтанной вентиляции [17, 24, 27]. Клинически слабость дыхательной мускулатуры проявляется уменьшением дыхательного объема, увеличением частоты дыхания, удлинением времени вдоха, в целом дис-координацией работы дыхательной мускулатуры и/или участием в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры [1].
Медикаментозная седация проводится с целью снижения у пациентов субъективного дискомфорта, связанного с эндотрахеальной трубкой, регулярной санацией ротоглотки и трахеи, длительным пребыванием в постели. При этом наиболее сложную группу в плане отлучения от ИВЛ составляют пациенты с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), а также пациенты в возрасте 75-90 лет. Использование при умеренной и тяжелой формах ОРДС прон-позиции, экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) и высокочастотной вентиляции требует более глубокого седативного эффекта, а в ряде случаев и миоре-лаксации [47]. АггоНда и соавт. продемонстрировали, что седативные
лекарственные средства и опиоды применялись у 87%, миорелаксанты - у 38% пациентов с ОРДС. При этом трудности с отлучением от ИВЛ испытывали пациенты, получавшие се-дативные лекарственные средства и опиоды [5]. У пациентов старческого возраста имеет место так называемая саркопения - возрастное снижение силы и массы мышц, что в значительной мере ускоряет развитие атрофии дыхательной мускулатуры и диафрагмы при проведении ИВЛ.
Пути решения проблемы трудного и длительного отлучения от ИВЛ
Цель любого протокола, методики отлучения от ИВЛ - восстановить силу и выносливость дыхательных мышц и диафрагмы, чтобы пациент смог дышать самостоятельно. Для того, чтобы в период проведения ИВЛ максимально сохранить спонтанные инспираторные попытки, был разработан и внедрен в клиническую практику протокол прерывания седации и отлучения от ИВЛ, который включает следующие позиции для пациентов, находящихся на ИВЛ более 24 часов:
- ежедневное прерывание седации;
- ежедневный скрининг готовности пациента к проведению теста со спонтанным дыханием;
- раннее внедрение НИВ вместо ИВЛ (особенно у пациентов с гипер-капнией) [15];
- использование кислородотера-пии с высокой скоростью подачи кислорода [35].
Кокрановский обзор 2014 года, в котором оценивалась эффективность протоколов отучения от ИВЛ, продемонстрировал, что использование стандартизированных протоколов отучения от вентилятора сократило продолжительность ИВЛ на 26% (95% ДИ 13-37%, р=0,0002), длительность периода отлучения -на 70% (95% ДИ 27-88%, р=0,009) и пребывания в ОРИТ - на 11% (95% ДИ 3-19%, р=0,01). При этом неоднородность исследований, включенных в обзор по критерию продолжительности ИВЛ, составила 12=97% (р<0,00001) = 67% (р<0,0001), по критерию длительности периода отлучения - 12=97% (р<0,00001) = 97% (р<0,00001), что заставляет проявлять острожность в обобщении результатов [35]. Необходимо отметить, что и в настоящее время инициировано выполнение, как минимум, двух мета-анализов по проблеме отлучения от ИВЛ [6, 34].
Стремление стандартизировать протокол отлучения от ИВЛ не совсем оправданно. Пациенты имеют различные заболевания, по разным причинам переведены на ИВЛ. Например, последние разработки в области интенсивной терапии ОРДС демонстрируют пользу раннего использования в первые 48 часов ИВЛ
миорелаксантов и глубокой седа-ции, что уменьшает вызванное вентилятором повреждение легких, а также существенно снижает летальность [47]. Стимулирование спонтанных инспираторных попыток у данной категории пациентов до момента стабилизации состояния не рекомендуется.
НИВ имеет ряд субъективных преимуществ по сравнению с ИВЛ: меньшую потребность в седации, позволяет пациенту кашлять и общаться [15, 23]. Однако раннее использование НИВ не сокращает продолжительность респираторной поддержки, не влияет на исход заболевания. G.D. Perkins и соавт. (2019) продемонстрировали, что длительность периода перевода на самостоятельное дыхание не зависела от того, находились ли пациенты на ИВЛ с ежедневным проведением теста со спонтанным дыханием, или им проводилась НИВ. Также не было никакой разницы в уровне летальности. При этом большему количеству пациентов, которые были переведены на НИВ, потребовалась повторная интубация и перевод на ИВЛ - ОР 2,00 (95% ДИ 1,27-3,24) [40]. В рекомендациях Американского торакального общества отмечена необходимость использовать профилактическую НИВ для пациентов с высоким риском повторной интубации в течение более 24 часов сразу после экс-тубации [38].
Особую роль в ранней реабилитации пациентов и быстром переводе на самостоятельное дыхание играют упражнения на увеличение силы и выносливости дыхательных мышц и адекватная нутритивная поддержка. Упражнения на увеличение силы мышц заключаются в выполнении работы с высокой интенсивностью за короткий промежуток времени. Для увеличения выносливости мышц необходимо увеличивать интервалы, в течение которых выполняется работа с высокой интенсивностью [2]. Методика заключается в смене режима вентиляции (во время ежедневного прерывания седа-ции) с принудительного на принудительно-вспомогательный со снижением количества аппаратных вдохов или с принудительно-вспомогательного на вспомогательный. Тренировка проводится при постоянном присутствии медицинского персонала до первых проявлений дискомфорта у пациента, снижения сатурации $р02), появления тахипноэ (>30 в мин.), тахикардии. После этого восстанавливаются прежние параметры вентиляции, пациенту дается отдых. Такие упражнения могут выполняться до 3-4 раз в день.
Заключение
Процесс отлучения от ИВЛ - один из важнейших и потенциально небезопасных периодов респираторной поддержки пациентов, особенно при длительно проводимой механической вентиляции. Строгое соблюдение кри-
териев оценки готовности пациента к отлучению от ИВЛ, проведению теста со спонтанным дыханием, снижение глубины седации во время проведения респираторной поддержки, своевременно начатая реабилитация сокращают сроки механической вентиляции, снижают количество осложнений и летальность, делают переход на самостоятельное дыхание более комфортным для пациента.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бабаев М.А. // General Reanimatology. - 2018. -Vol.14. - P.82-103.
2. Завертайло Л.Л., Ермаков Е.А., Семенькова Г.В. и др. // Интенсивная терапия. - 2007. - №3. -С.66-79.
3. Канус И.И., Олецкий В.Э. Респираторная поддержка при дыхательной недостаточности. -Минск, 2013. - С. 360.
4. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких. - М., 2006. - 287 с.
5. Arroliga A.C., Thompson BT, Ancukiewicz M., et al. // Crit. Care Med. - 2008. - Vol.36. - P.1083-1088.
6. Blackwood B., Burns K.E., Cardwell C.R., et al. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2014. - CD006904.
7. Boles J.M., Bion J., Connors A., et al. // Eur. Respir. J. - 2007. - Vol.29. - P.1033-1056.
8. Bosma K.J., Read B.A., Bahrgard Nikoo M.J., et al.// Crit. Care Med. - 2016. - Vol.44. - P.1098-1108.
9. Botha J., Green J., Carney I., et al. // Crit. Care Resusc. - 2018. - Vol.20. - P.33-40.
10. Boutou A.K., Abatzidou F, Tryfon S., et al. // Heart Lung. - 2011. - Vol.40 - P.105-110.
11. Burns K.E., Lellouche IF, Nisenbaum R., et al. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2014. - CD008638.
12. Burns K.E.A., Soliman I., Adhikari N.K.J., et al. // Crit. Care. - 2017. - Vol.21. - P.127.
13. Burns K.E.A., Raptis S., Nisenbaum R., et al. // Ann. Am. Thorac. Soc. - 2018. - Vol.15. - P.494-
5°.2Celli P., Privato E., lanni S., et al. // Transplant. Proc. - 2014. - Vol.46. - P.2272-2278.
15. Ceriana P., Nava S., Vitacca M., et al. // Pulmonology. - 2019. - Vol.25 - P.328-333.
16. Dos Reis H.F, Almeida M.L., da Silva M.F, et al. // Rev. Bras. Ter. Intensiva. - 2013. - Vol.25. - P.212-217.
17. Dres M., Demoule A. // Crit. Care. - 2018. -Vol.22. - P.73.
18. El-Khatib M.F, Zeineldine S.M., Jamaleddine G.W.// Intensive Care Med. - 2008. - Vol.34. -P.505-510.
19. Epstein S.K. // Curr. Opin. Crit. Care. - 2009. -Vol.15. - P.36-43.
20. Esteban A., Ferguson N.D., Meade M.O., et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2008. - Vol.177. -P.170-177.
21. Ferreira J.C., Diniz-Silva IF, Moriya HT, et al. // BMC Pulm. Med. - 2017. - Vol.17. - P.139.
22. Funk G.C., Anders S., Breyer M.K., et al. // Eur. Respir. J. - 2010. - Vol.35. - P.88-94.
23. Geiseler J., Kelbel C. // Med. Klin. Intensivmed Notfmed. - 2016. - Vol.111. - P.208-214.
24. Grosu H.B., Lee YI., Lee J., et al. // Chest. -2012.- Vol.142. - P.1455-1460.
25. Jeong B.H., Ko B.H., Nam J., et al. // PLoS One. - 2015. - Vol.10. - e0122810.
26. Kataoka J., Kuriyama A., Norisue Y, et al. // Ann. Intensive Care. - 2018. - Vol.8. - P.123.
27. Kim WY, Suh H.J., Hong S.B., et al. // Crit. Care Med. - 2011. - Vol.39 - P.2627-2630.
28. Kuo P.H., Wu H.D., Lu BY, et al. // J. Formos. Med. Assoc. - 2006. - Vol.105 - P.390-398.
29. Kufuk M.P., Ozturk Q.E., ilkaya N.K., et al. // Turk. J. Anaesthesiol. Reanim. - 2018. - Vol.46. -P.62-65.
30. Lellouche IF, Mancebo J., Jolliet P., et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2006. - Vol.174. - P.894-900.
31. Lellouche IF, Brochard L. // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. - 2009. - Vol.23. - P.81-93.
32. Lessa FA., Paes C.D., Tonella R.M., et al. // Rev. Bras. Fisioter. - 2010. - Vol.14. - P.503-509.
33. Levine S., Nguyen T, Taylor N., et al. // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol.358. - P.1327-1335.
34. Lewis K.A., Chaudhuri D., Guyatt G., et al. // BMJ Open. - 2019. - Vol.9. - e030407.
35. Liu F, Shao Q., Jiang R., et al. // Am. J. Crit. Care. - 2019. - Vol.28. - P.370-376.
36. Maclnture N.R., Cook D.J., Ely E.W. Jr., et al. // Chest. - 2001. - Vol.120. - P.375S-95S.
37. Maung A.A., Schuster K.M., Kaplan L.I., et al. // J. Trauma Acute Care Surg. - 2012. - Vol.73. - P.507-510.
38. Ouellette D.R., Patel S., Girard TD., et al. // Chest.- 2017. - Vol.151. - P.166-180.
39. Patel K.N., Ganatra K.D., Bates J.H., et al. // Respir. Care. - 2009. - Vol.54. - P.1462-1466.
40. Perkins G.D., Mistry D., Lall R., Gao-Smith F, etal. // Health Technol. Assess. - 2019. - Vol.23. - P.1-114.
41. Rose L., Presneill J.J., Johnston L., Cade J.F// Intensive Care Med. - 2008. - Vol.34. - P.1788-1795.
42. Rose L., Schultz M.J., Cardwell C.R. et al. // Crit. Care. - 2015. - Vol.19. - P.48.
43. Rothaar R.C., Epstein S.K. // Curr. Opin. Crit. Care. - 2003. - Vol.9. - P. 59-66.
44. Tirupakuzhi Vijayaraghavan B.K., Hamed S., Jain A., et al. // J. Intensive Care Med. - 2018. -P.885066618769021.
45. Vercales A.C. Diaz-Abad M., Geiger-Brown J., et al. // Heart Lung. - 2012. - Vol.41 - P.546-552.
46. Villalba D., Rossetti G., Scrigna M., et al. // Respir. Care. - 2019. - P.06807.
47. Wawrzeniak I.C., Regina Rios Vieira S., Almeida Victorino J. // Biomed Res Int. - 2018. - P.5423639
48. Zein H., Baratloo A., Negida et al. // Emerg. (Tehran). - 2016. - Vol.4. - P.65-71.
49. Zhang B., Qin YZ. // Am. J. Med. Sci. - 2014. -Vol.348. - P.300-305.
