CC BY
105
Применение у детей с АП дополнительно лонгида-зы позволило нормализовать не только уровень про- и противовоспалительных цитокинов, но и активность системы комплемента, кислородзависимую активность нейтрофилов периферической крови и повысить выше нормы их фагоцитарную активность (см. табл. 1).
Таким образом, использование иммуномодуляторов, таких как полиоксидоний и лонгидаза позволяет эффективно корригировать нарушенные показатели врожденного и адаптивного иммунитета и процессы перекисно-го окисления липидов у детей с АП. При этом эффективность лонгидазы выше, чем полиоксидония.
При сопоставлении клинической эффективности использования иммуномодуляторов в послеоперационном периоде у детей с АП выявлено, что после традиционного комплексного лечения нормализация показателей лейкоформулы происходит на 12,6 ± 1,6 сутки, а температуры тела - на 6,8 ± 0,9 сутки, тогда как после использования полиоксидония и лонгидазы достоверно быстрее - на 10,9 ± 1,2 и 8,6 ± 1,1 сутки и на 5,4 ± 0,7 и 4,1 ± 0,8 сутки соответственно; также быстрее осуществляется переход на энтеральное питание (табл. 2).
При использовании иммуномодуляторов полиок-сидония и лонгидазы у детей с АП в послеоперационном периоде реже наблюдается развитие сером (13,3 и 7,7% соответственно, по сравнению с 17,6%), ранней и поздней спаечной кишечной непроходимости (см. табл. 2).
Вывод
Использование дополнительно к традиционному комплексному лечению детей с АП иммуномодуля-торов (полиоксидония и лонгидазы) не только оказывает положительный не только иммунокорригиру-
ющий и антиоксидантный эффекты, но и позволяет эффективно нивелировать клинические проявления основного заболевания, снизить процент послеоперационных осложнений, тем самым улучшив качество жизни маленьких пациентов. Полученные результаты продемонстрировали большую эффективность лонгидазы по сравнению с полиоксидонием, что позволяет рекомендовать использование препарата в послеоперационном периоде у детей с АП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бенисевич В. И., Идельсон Л. И. // Вопр. мед. химии. - 1973. - Т. 19, вып. 6. - С. 596-599.
2. Виксман М. Е., Маянский А. Н. Способ оценки функциональной активности нейтрофилов человека по реакции восстановления нитросинего тетразолия. - Казань, 1979.
3. Гаврилюк В. П., Конопля А. И., Костин С. В. // Человек и его здоровье. - 2010. - № 1. - С. 34-39.
4. Дронов А. Ф., Смирнов А. Н., Котлобовский В. И. и др. // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - М., 2008. - С. 355.
5. Карасева О. В., Рошаль Л. М., Брянцев А. В. и др. // Дет. хир. -
2007. - № 3. - С. 23-27.
6. Лакин Г. Ф. Биометрия. - М.: Высшая школа, 1980.
7. Медведев А. Н, Чаленко В. В. // Лаб. дело. - 1991. - № 2. - С. 19-20.
8. Меньшиков В. В. Лабораторные методы исследования в клинике.
- М.: Медицина, 1987.
9. Пулатов А. Т. // Дет. хир. - 2007. - № 1. - С. 36-40.
10. Станулис А. И., Гришина Т. И., Сафронов Д. А. и др. // Рос. ал-лергол. журн. - 2007. - № 4. - С. 24-27.
11. Шамсиев A. M., Давранов Б. Л., Шамсиев Ж. А. // Дет. хир. -
2008. - № 3. - С. 35-39.
12. Щербаков В. И. // Лаб. дело. - 1989. - № 1. - С. 30-33.
13. AdesunkaumiA. R., Oseni S. A., Adejuyigbe О. et al. // A.N.Z.J. Surg.
- 2003. - Vol. 73, N 5. - P. 275-279.
14. Newman K., Ponsky Т., Kittle К. et al. // J. Pediatr. Surg. - 2003. -Vol. 38, N 3. - P. 372-379.
Поступила 05.10.11
© А. С. ЧЕРНЫХ, И. Ф. ОСТРЕЙКОВ, 2012 УДК 615.816-053.2-07 А. С. Черных, И. Ф. Острейков
сравнение режимов simv и bipap при «отучении» от аппарата детей после длительной искусственной вентиляции легких
Тушинская детская городская больница, Москва
Александра Сергеевна Черных, аспирант кафедры, [email protected]
Проспективное когортное исследование проводилось в отделении общей реанимации Тушинской детской городской больницы в период с 2008 по 2011 г. С целью сравнения двух режимов вентиляции (SIMV+ASB и BIPAP+ASB) на аппарате Savina фирмы Drager в процессе «отупения» от ИВЛ нами были выделены 2 соответствующие группы по 30 детей в возрасте от 1 мес до 14 лет, находившихся на искусственной вентиляции легких более 24 ч, которым требовалось постепенное «отупение» от аппарата.
Ключевые слова: перевод на спонтанное дыхание, отупение, экстубация, искусственная вентиляция легких, дети, SIMV, BIPAP
This prospective study was carried out in 2008-2010 based at the Extensive Care Unit of a children's hospital, Tushino. SIMV+ASB and BIPAP+ASB lung ventilation regimens using a Drager Savina ventilator were compared in two groups of children aged 1 mo -14 yr (30 patients each) during gradual weaning from artificial ventilation for over 24 hours. It was shown that transition to spontaneous respiration was accompanied by adaptive changes in the respiratory system and hemodynamics that were especially pronounced after extubation. The BIPAP+ASB regimen proved more advantageous in terms of weaning duration and need of sedation. Key words: transition to spontaneous respiration, weaning, extubation, artificial lung ventilation, children, SIMV, BIPAP
Перевод больных на самостоятельное дыхание сопровождался адаптационными изменениями показателей дыхательной системы и гемодинамики, максимально выраженными после экстубации.
Перевод пациентов после длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на самостоятельное дыхание включает не только непосредственно экс-тубацию, но нередко и длительный период уменьшения респираторной поддержки - так называемый период «отучения» [2, 4, 14]. Это один из наиболее ответственных и потенциально небезопасных периодов интенсивной респираторной поддержки, особенно при длительной вентиляции. Преждевременное отключение от вентилятора может свести на нет все усилия, направленные на стабилизацию газообмена и оксигенации больного, и привести к серьезным осложнениям. Наоборот, излишняя задержка с отключением от вентилятора вызывает неоправданное удлинение ИвЛ, повышение риска развития нозокоми-альной инфекции и/или вентилятор-ассоциированной пневмонии |3, 5, 7]. Уже в 1977 г. Г. А. Рябовым и А. А. Бунятяном отмечено, что, несмотря на ряд положительных свойств, ИвЛ по механике дыхания не может рассматриваться как эквивалентная альтернатива спонтанной вентиляции [13, 15, 16, 18, 19].
Побочные эффекты ИвЛ прежде всего связаны с инверсией внутриплеврального давления и почти полным выпадением фазы отрицательного давления в плевральных полостях и поэтому проявляются нарушениями кровообращения [1]. Важно сократить период нахождения пациента на ИвЛ насколько возможно, однако уменьшение вентиляционной поддержки должно происходить с учетом восстановления функции кардиореспираторной системы [10, 12]. Для каждого четвертого или пятого пациента переход на спонтанное дыхание - процесс длительный, способный занять почти половину того времени, которое пациент провел на ИВЛ [6].
К настоящему времени разработано и предложено несколько различных протоколов постепенной отмены ИВЛ. Но все они сводятся к «отучению» через один из принудительно-вспомогательный режимов. Литературные данные сравнительных исследований различных методик перевода на спонтанное дыхание противоречивы.
L. Brochard и A. Esteban сравнивали вентиляцию в режиме Synchronized intermittent mandatory ventilation - синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV), PS и тестом с Т-трубкой. В обоих исследованиях длительность «отучения» возрастала при использовании SIMV, однако авторы отдают предпочтение разным методикам [9, 12]. На основании этих исследований на международной согласительной конференции 2005 г. делают вывод о том, что данные литературы не поддерживают использование режима SIMV для снижения респираторной поддержки. В последнем систематическом обзоре по «отучению» и экстубации у детей, выполненном в 2010 г. группой авторов во главе c J. Cristopher также сказано, что использование режимов SIMV/IMV (Intermittent mandatory ventilation - перемежающаяся принудительная вентиляция) нецелесообразно [18]. Данных об использовании режима BIPAP (Biphasic
positive airway pressure - вентиляция с двухфазным перемежающимся положительным давлением - BIPAP) при «отучении», тем более у детей, крайне мало. J. Rathgeber сравнил 586 пациентов после кардиохирур-гических вмешательств и показал преимущество по длительности отлучения режима BIPAP против IMV и SIMV [17].
Таким образом, из наиболее часто используемых режимов вентиляции SIVB оказался наименее удачным для проведения «отучения», a BIPAP практически не исследован в этих целях. В связи с этим актуальным представляется изучение и проведение сравнительной характеристики данных режимов вентиляции у детей с учетом влияния на механические свойства легких, состояние газообмена, гемоди-намические параметры, длительность последующего «отучения» от аппарата.
Материалы и методы
Проспективное когортное исследование проводилось в отделении общей реанимации Тушинской детской городской больницы в период с 2008 по 2011 г.
С целью сравнения двух режимов вентиляции (SIMV+ASB и BIPAP+ASB) на аппарате Savina фирмы Dräger в процессе «отучения» от ИВЛ нами были выделены две соответствующие группы по 30 детей в возрасте от 1 мес до 14 лет.
Пациентов включали в исследование при проведении ИВЛ более 24 ч и постепенном прекращении респираторной поддержки.
Критерии для начала «отучения»:
- завершение острой фазы заболевания, потребовавшего перевода на ИВЛ; достижение стабильного состояния Sa02 > 90% и paO2 > 60 мм рт. ст. при FiO2 0,4-0,5 и PEEP < = 5 мм вод. ст., PIP не более 30 см вод. ст.;
- наличие самостоятельных дыхательных попыток Hb не менее 80 г/л;
- отсутствие выращенных нарушений кислотно-щелочного состояния и электролитного баланса (рН < 7,32);
- стабильная гемодинамика (колебания АДс и ЧСС не более 30% от возрастной нормы, использование минимальных доз вазопрессоров - не более 5 мкг/кг/мин);
- стабильный неврологический статус;
- отсутствие/минимальная седация (по шкале Ramsay не более 4, по шкале Cook и Palma не менее 12);
- полное прекращение действия миорелаксантов;
- хирургическое вмешательство не планировалось, по крайней мере течение 48 ч.
Критериями исключения являлись:
- «синие» пороки сердца, пороки значительно влияющие на гемодинамику и вызывающие анатомический вено-артериальный шунт;
- хроническая обструктивная болезнь легких в анамнезе;
- стенозирующий ларинготрахеит, эпиглоттит и пр.;
- атоническая кома при поступлении;
- нейромышечные заболевания, миастения;
- онкологические и некурабельные заболевания.
Методика постепенного снижения респираторной поддержки не различалась в зависимости от режима и проходила в три этапа.
I этап - в дневное время суток каждый час уменьшение частоты дыхания на 2-4 аппаратных вдоха (после каждого снижения проводилась оценка состояния, критерии непереносимости - представлены в табл. 1), при плохой переносимости - возвращение на прежний уровень на 8-12 ч.
Таблица 1
Критерии непереносимости снижения респираторной поддержки
Клинические признаки:
- признаки повышенной работы дыхательной мускулатуры, участие вспомогательной мускулатуры, раздувание крыльев носа, западение яремной впадины и пр.;
- цианоз Объективные признаки:
- ра02 < 50-60 мм рт. ст. при FiO2 > 0,4 SpO2 < 90%; раС02 > 50 мм рт. ст. раС02 увеличилось более чем на 8 мм рт. ст.
- рН < 7,32 или уменьшилось более чем на 0,07 рН
- увеличение АД и ЧС не более 30%
- увеличение ЧД не более 50%
- Ж/УТ RSBI < 11 дыханий в мин/мл/кг
Таблица 2
Сравнительная характеристика пациентов
Показатель
SIMV (n = 30) BIPAP (n = 30)
Количество дней ИВЛ до отучения
Средний возраст, мес
Пол, %:
мужской
женский
Шкала тяжести повреждения легких по J. Murray (m ± S)
PRISM (m ± S)
4,32 ± 2,34 30,13
67 33
1,14 ± 0,83 8,5 ± 4,13
4,43 ± 2,51 33,26
62 38
1,17 ± 0,78 8,56 ± 3,4
Таблица 3
Распределение пациентов по нозологическим формам (в процентах)
Нозологическая форма
SIMV
BIPAP
Заболевания с поражением органов дыхания:
пневмония, ателектаз, сепсис
Заболевания без поражения органов дыхания:
хирургическая патология (ГПА, перитонит, гидроцефалия, вдавленный перелом черепа)
Прочие (эпи/субдуральные гематомы, менингит, эпи-статус)
18
28
54
22
35
43
II этап - при полном отсутствии аппаратных вдохов оба режима превращаются в PSV (режим поддержки давления), постепенно - на 1-2 мм вод. ст. в час уменьшается значение PS до сравнивания с Continuous positive airway pressure - постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР) не более 5 мм вод. ст. с такой же системой оценки результата.
III этап - в режиме CPAP больной находится в течение 2 ч, при толерантности к тесту, оценки состояния газообмена и КЩС, производится экстубация.
При непереносимости снижения респираторной поддержки у каждого пациента отмечалось количество возращений на предыдущий этап.
Клинико-инструментальные методы исследования:
- газовый состав артериализированной капиллярной и венозной крови, КОС (рН, pvO2, pvCO2, SB, BE) после каждого этапа или 3 раза в сутки, через 30 мин после экстубации;
- неинвазивное измерение артериального давления (систолическое, диастолическое, среднее), температуры тела, пульса, частоты дыхания, пульсоксиметрии в постоянном режиме (монитор Philips).
Оценка неврологического статуса (шкала ком Глазго, бульбарные нарушения, размер зрачков и реакция на свет) ежедневно.
Проведение вентиляции легких проводилось аппаратом Drager Savina с постоянной записью мониторируемых параметров в зависимости от режима (FiO2, fап., f сам., Tin:Tex, Vex, PIP, PEEB, ASB, Pcp, Resistance, Complamce-Cdyn).
Оценивали длительность процесса «отучения», общую длительность нахождения на ИВЛ, успешность экстубации (отсутствие повторного перевода на ИВЛ в течение 48 ч), необходимость в медикаментозной седации.
При непереносимости снижения респираторной поддержки у каждого пациента отмечалось количество возращений на предыдущий этап, а все данные вносились только при успешном переходе на следующий этап. Для облегчения процесса сравнения разных возрастных групп все значения выражали в процентах от возрастной нормы. Также при оценке показателей каждая из групп анализировалась с учетом разделения на подгруппы: без легочной патологии - А, при ее наличии - В.
Результаты и обсуждение
В табл. 2 отражена сравнительная характеристика пациентов обеих групп.
Между группами не было статистически значимых различий по возрасту детей, половой принадлежности, длительности ИВЛ до «отучения», тяжести состояния при поступлении.
Распределение по нозологическим формам представлено в табл. 3.
В процессе снижения респираторной поддержки в обеих группах отмечалась тенденция к адаптационному изменению гемодинамики (в виде тахикардии и умеренной артериальной гипертензии) и функции дыхательной системы (тахипноэ). На выраженность этих изменений максимальное влияние оказывали
140 п
130 -120 - 122 ♦ -
110 - 110
100 - 97
90 -
80 -
101
Перед I этапом отучения
-♦- ЧСС
После I этапа
АД ср
-1-1
После Через
II этапа 30 мин после экстубации
—л— ЧД (ап.+сам)
Рис. 1. Динамика ЧСС, АД и ЧД при "отучении" в режиме 81МУ+Р8.
Здесь на рис. 2, 3: в процентном отношении от средних величин норм для каждого возраста.
140 п
130 - 121 123
120 -110 - 108 ' 118 ........»""" 121 """ 113
100 - 107 107
90 -
80 -
Перед I этапом отучения
-♦- ЧСС
После I этапа
После
Через
АД ср
II этапа 30 мин после экстубации
—Л— ЧД (ап.+сам)
Рис. 2. Динамика ЧСС, АД и ЧД при "отучении" в режиме BIPAP+PS.
возраст пациентов и наличие легочной патологии, однако статистически значимой разницы между группами не было обнаружено (рис. 1, 2).
Чем младше ребенок и более выражена легочная патология, тем наблюдалось большее напряжение карди-ореспираторной системы, а интолерантность к снижению респираторной поддержки развивалась раньше.
Превышение параметров - увеличение АД и ЧСС более 30% и увеличение ЧД более 50% - рассматривалось как интолерантность к «отучению», значение не заносилось в протокол, но приводило к возращению на предыдущий этап, удлинению сроков «отучения».
При оценке легочной биомеханики (показатели Raw и Cdyn) ввиду сложности оценки нормативных показателей (различный диаметр интубационной трубки, турбулентность потока, стояние купола диафрагмы, шланги контура, вклад самостоятельного дыхания) за исходные 100% принималось значение до начала «отучения». При использовании режима BIPAP+PS у детей с легочной патологией значение Raw во время I этапа составило 105,15 ± 10,74% (m ± а) и было достоверно ниже значений в группе SIMV+PS - 117,26 ± 14,97% (p = 0,0035), однако при сравнении всех пациентов двух групп не выявлено статистической достоверности. Достоверно различалось Pmean (ср.): 7,94 ± 1,07 мм вод. ст. в группе BIPAP против 9,05 ± 0,70 мм вод. ст. в группе SIMV (p = 0,00032). Достоверной является разница в продолжительности отучения от аппарата: 2,75 ± 1,12 дней в группе SIMV против 1,88 ± 1,09 дня в группе BIPAP (p < 0,05; рис. 3).
В группе SIMV количество (m ± S) возвращений на предыдущий уровень поддержки существенно и достоверно превышало этот показатель при использовании режима BIPAP (3,34 ± 1,95 против 1,56 ± 1,59; р < 0,05). Оценка необходимой седации (m ± S) по шкале Ramsay, несмотря на ее субъективный характер, в группе BIPAP была достоверно ниже, чем в группе SIMV: 2,72 ± 0,96 балла против 1,83 ± 0,24 балла (p < 0,05). В обеих группах встречались случаи непреднамеренной экстубации, которые, однако, не потребовали повторного перевода на ИВЛ.
3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 О
3,34
2,75
1,88
1,56
BIPAP
2
SIMV
Рис. 3. Сравнение дней "отучения" (1) и количества возвращений на предыдущий этап (2).
В данном исследовании представлен алгоритм постепенного отучения больных при переводе на самостоятельное дыхание для постепенной и более плавной адаптации организма. Меньшие показатели Raw и Cdyn, особенно в группе с легочной патологией, говорят о лучшем распределении газовой смеси, лучшей синхронизации с усилиями больного при использовании режима BIPAP. Мы связываем это с нисходящей формой кривой потока при данном режиме, а также с особенностями самого режима: спонтанного дыхания на обоих уровнях поддержки, синхронизацией как вдоха, так и выдоха пациента. Вероятно, по тем же причинам в представленных группах пациентов обнаружены преимущества использования режима BIPAP+PS по длительности отучения от аппарата, меньшей необходимости в седации. Количество необходимых возращений на предыдущий уровень поддержки (преимущественно на I этапе) при режиме SIMV превышало таковое при BIPAP, что указывает на большее напряжение адаптационных систем организма.
Процедура «отучения» в рамках данной концепции начинается с первого дня снижения респираторной поддержки. К сожалению, ни один из критериев, взятый в отдельности, не способен с определенной точностью указать, кто из пациентов готов к возобновлению спонтанного дыхания, что было показано K. Yang и M. Tobin при обобщении данных исследований о предикторах успешной экстубации [20].
Однако совокупность критериев позволяет судить о том, насколько трудным для пациента будет восстановление спонтанного дыхания. При этом рациональный подход к выбору режима отучения, сочетание оценки клинической картины, опыта врача анестезиолога-реаниматолога и применение критериев и тестов позволяют повысить шанс на успешную экстубацию.
Вывод.
Эффективность и безопасность «отучения» от ИВЛ определяется прежде всего готовностью больного к полностью спонтанному дыханию, а не методами или способами отключения от вентилятора. Именно оценка пациента с точки зрения его потенциальной готовности к самостоятельному дыханию является
одним из самых сложных моментов для врачей в процессе «отучения» от ИВЛ [7].
Хотелось бы завершить статью цитатой Владимира Львовича Кассиля: «чем раньше прекратить ИВЛ, тем лучше, но только тогда, когда она перестала быть необходимой».
ЛИТЕРАТУРА
1. Бунятян А. А., Рябов Г. А., Маневич А. З. - М.: Медицина, 1977. - С. 394-400.
2. Зильбер А. П. Респираторная медицина. - Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1996. - С. 485-487.
3. Кассиль В. Л., Золотокрылина Е. С. // Вестн. интенсив. тер. -2000. - № 4. - С. 3-7.
4. Кассиль В. Л., Лескин Г. С., ВыжигинаМ. А. Респираторная поддержка. - М.: Медицина, 1997.
5. Колесниченко А. П., Грицан А. И. Основы респираторной поддержки в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. - Красноярск, 2000.
6. Марино Л. П. Интенсивная терапия. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010.
7. Сатишур О. Е. Механическая вентиляция легких. - М.: Мед. Лит., 2011.
8. Alagesan D. K. // 8-th World Congress of Intensive & Critical Care Medicine. - Sydney, 2001. - Vol. 1. - P. 14-18.
9. Brochard L., Rauss A., Benito S. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1994. - Vol. 150. - P. 896-903.
10. Chang S. Y. // 2-nd Year Research Elective Resident's Journal. -1997. - Vol. 2. - P. 57-61.
11. Esteban A., Alia I. et al. // Chest. - 1994. - Vol. 106. - P. 11881193.
12. Esteban A., Frutos E, Tobin M. J. et al. // N. Engl. J. Med. - 1995. -Vol. 332. - P. 345-350.
13. Frutos-Vivar F., Esteban A. // Clev. Clin. J. Med. -2003. - Vol. 70, N 5. - P. 383-398.
14. Knebel A., Shekteton M. E. et al. // Am. J. Crit. Care. - 1994. - Vol. 3. - P. 416-420.
15. Mancebo J. // Eur. Respir. J. - 1996. - Vol. 9. - P. 1923-1931.
16. Matic I., Kogler V. // Croat. Med. J. - 2004. - Vol. 45, N 2. - P. 162-164.
17. Morgan G. E., MagedS. M., Murray M. J. Clinical anesthesiology, critical care. - New York, 2006. - P. 1105-1111.
18. Newth Ch. J. L., Shekhar Venkataraman, WillsonD. F. // Pediatr. Crit. Care Med. - 2009. - Vol. 10, N 1. - P. 1-10.
19. Rathgeber J., Schorn B., Falk V. et al. // Eur. J. Anaesthesiol. - 1997. - Vol. 14. - P. 576-582.
20. Yang K. L., Tobin M. J. // N. Engl. J. Med. - 1991. - Vol. 324. - P. 1445-1450.
Поступила 23.09.11
ЛЕКЦИЯ
© А. Б. РЯБОВ, В. Г. ПОЛЯКОВ, 2012 УДК 617.54/.55-006.04-053.2-089 А. Б. Рябов, В. Г. Поляков
современная стратегия детской торакоабдоминальной онкохирургии
НИИ ДОГ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва
Андрей Борисович Рябов, канд. мед. наук, зав. хирургическим отделением опухолей торакоабдоминальной локализации, ryabovdoc@ mail.ru
Солидные опухоли торакоабдоминальной локализации среди опухолей детского возраста составляют до 20% [1]. Хирургический метод и сегодня остается чрезвычайно важным в структуре мультимодальной современной стратегии лечения детей с данной опухолевой патологией.
Хирургический метод в эволюции лечебного подхода при солидных опухолях прошел путь от хирургии как единственного метода до его сочетания с лучевым и лекарственным видами лечения:
• хирургия ± лучевая терапия;
• хирургия ± монохимиотерапия ± лучевая терапия;
• хирургия ± полихимиотерапия ± лучевая терапия.
Прогресс консервативной противоопухолевой терапии
позволил изменить мировоззрение в детской онкохирургии: от стремления к выполнению расширенно-комбинированных операций (например, при нейробластоме, нефробластоме и
герминогенных опухолях) до органосохраняющей хирургии.
Хирургию сегодняшнего дня отличает высокая восприимчивость к достижениям в химио-, иммуно- и лучевой терапии. Именно эти методы в детской онкологии определяют сегодня вектор развития хирургического метода.
Современная хирургия в онкопедиатрии включает все существующие в хирургии технологии и целые направления: микрохирургию, трансплантацию органов и тканей и эндо-хирургию. Многие аспекты интеграции этих технологий еще только разрабатываются.
Торакоабдоминальная онкохирургия в Институте детской онкологии строится на универсальных принципах онкохи-рургии, разработанных в НИИ ДОГ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН с учетом особенностей нозологических форм и функциональных способностей детского организма.
Хирургия для каждого вида солидных опухолей должна
