CC BY
58
VETPHARMA №4 | СЕНТЯБРЬ 2013
ХИРУРГИЯ
ПУТИ ПРЕОДОЛЕНИЯ ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ
В ЭНДОХИРУРГИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
THE WAYS TO OVERCOME THE MISTAKES AND COMPLICATIONS IN THE ENDOSURGERY OF ABDOMINAL CAVITY
УДК 619: 616.381-072.1
А.Н. Лапшин
хирург-инструктор VESK tm Karl Storz, ветеринарная клиника доктора Лапшина кафедра анатомии и гистологии МГАВМиБ им. К. И. Скрябина
A.N. Lapshin
DVM
Ключевые слова: лапароскопия, эндохирургия брюшной полости, ятрогенная травма
Key words: aparoscopy, endosurgery of abdominal cavity, iatrogenic injury
Аннотация
Критический подход к оценке ошибок и осложнений является важным компонентом в профессиональном развитии хируга. Понимание того, как действовать в случае клинических осложнений, поможет врачам быстро принимать решения в критических ситуациях.
Summary
Critical evaluation of errors and complications is an important component in the professional development surgery. Understanding how to act in case of clinical complications, help doctors to make quick decisions in critical situations.
Введение
Достижения в области медицинской техники позволили ветеринарным врачам успешно интегрировать в свою практику такое направления минимально инвазивной хирургии, как лапароскопия. Наряду с положительными моментами данной техники врачи сталкиваются с одномоментным ростом специфических ят-рогенных воздействий.
С накоплением опыта врач-эндохирург с успехом профилактирует возникновение ятрогений, но на ранних этапах самостоятельной работы подобные осложнения способны существенно замедлить развитие специалиста и в ряде случаев привести к отказу врача от использования данной техники [2].
Цель исследования
Описать технические ошибки при выполнении лапароскопических операций и пути их профилактики и устранения.
Материалы и методы
С апреля по декабрь 2012 г. в г. Москве и Московской области нами было выполнено 280 лапароскопических вмешательств по разным показаниям у собак и кошек.
Результаты и обсуждения
В 36 случаях из 280 (12,85%) мы столкнулись с осложнениями. 3 случая травматизации селезёнки при соз-
дании карбоксиперитонеума и установки первого троакара (1,07%); формирование подкожной эмфиземы при создании карбоксиперитонеума - 30 случаев ( 10,71%); инфильтрация газом забрюшинного пространства -1 случай (0,35%); перфорация диафрагмы - 1 случай (0,35%); гибель в ранний послеоперационный период -1 случай ( 0,35%).
Условно данные осложнения можно разделить на три категории: ошибки хирургического доступа, ошибки хирургического приёма и ошибки неясного генеза.
Ошибки хирургического доступа (34 из 36; 94%)
К ним относятся травматизация селезёнки, формирование подкожной эмфиземы и инфильтрация газом забрюшинного пространства.
Основным этапом хирургической операции является формирование хирургического доступа, по нашей статистике этот этап является наиболее травмогенным для пациента. Повреждение селезёнки возникает вследствие "слепого" некорректного введения иглы Вереша и первого троакара.
Профилактировать подобные осложнения можно следующими способами:
1) Предоперационная глубокая пальпация позволяет вовремя определить наличие спленомегалии и скорректировать положение иглы Вереша во время введения;
2) Введение иглы Вереша проводить при дигиталь-ном лапаролифтинге, что позволяет увеличить расстояние от входа иглы до паренхиматозных органов;
3) Конструкция иглы Вереша такова, что при введении её в брюшную полость врач почувствует 2 щелчка (первый щелчок при прохождении мышц, второй щелчок при проколе брюшины), после этого введение иглы далее стоит остановить (Рис. 1);
4) При введении первого троакара также рекомендуется создать избыточное давление в брюшной полости (15-18 мм.рт.ст), что позволит увеличить расстояние от брюшной стенки до органов. Сразу после введения троакара давление необходимо снизить до 8-12 мм.рт.ст;
5) Стоит не забывать, что зачастую при проведении троакара мышечные ткани создают высокое сопротивление, но как только ткани пройдены, сопротивление резко падает и при прикладывании прежнего давления троакар пройдёт значительно глубже в брюшную полость и травмирует органы. Для профилактики данного осложнения рекомендуется использовать специальные ограничители для троакаров или контролировать его введение изменением положения ведущей руки хирурга (Рис. 2) [4].
Профилактика подкожной эмфиземы и инфильтрации газом забрюшинного пространства
1) Инфильтрация забрюшинного пространства происходит, если при создании карбоксиперитонеума игла Вереша находится в некорректном положении. Опре-
НЕОБХОДИМЫМ ОПЫТ
Антон Лапшин
хирург-инструктор VESK tm Karl Storz ветеринарная клиника доктора Лапшина кафедра анатомии и гистологии МГАВМиБ им. К. И. Скрябина
КОЛОНКА ПРАКТИКУЮЩЕГО ВРАЧА
Традиционно любая эндохирургическая операция является более трудозатратной для команды врачей, нежели классическая операция. Большая часть временных ресурсов при этом уходит на планирование самой операции (точная локализация патологии, выявление аномального расположения органов и сопутствующих патологий в брюшной полости).
На первых этапах освоения эндохирургии (20 операций) ошибки и осложнения возникают за счёт недостаточного опыта хирурга, после 80-ти проведённых операций врач-хирург приобретает должный опыт и оперирует с уверенностью, при этом появляются иные ошибки и осложнения, но связаны они с минимизацией этапа планирования операции (в ряде случаев из-за самоуверенности хирурга).
После 120-й операции эти ошибки и осложнения становятся достаточно редкими, т. к. хирург приобретает необходимый опыт, стиль операции становится узнаваем и команда врачей полностью "притирается" друг к другу, и вырабатывается алгоритм действий.
Данная статья - это квинтэссенция субъективного опыта и объективных литературных данных.
На основании вышеизложенного, нами сделаны следующие выводы: врач, начинающий свою практику в эндохирургии должен потратить изрядное количество своего времени на прохождение постдипломных тренингов по азам эндохирургии и самостоятельной работы с эндотренажёрами.
Врач-эндохирург должен критически относиться к первым успехам и ошибкам.
делить корректное положение позволяет тест Палмера. После введения иглы Вереша в брюшную полость по игле вводится физиологический раствор в объёме 10-20 мл, далее проводится аспирация раствора. Если при аспирации по игле удаётся получить раствор или раствор окрасился в красный цвет, то положение иглы некорректно. В норме и при корректном положении иглы Вереша, раствор удаётся легко вве-
VP 4-13:VetPharma 11.10.13 21:03 Page 66 ХИРУРГИЯ
сти по игле, но при аспирации создаётся отрицательное давление и раствор не аспирируется. Это означает, что раствор распределился по брюшной полости (Рис. 3, 4);
2) Подкожная эмфизема зачастую возникает при выходе углекислого газа из отверстия в брюшной стенке от троакара, при изменении градуса работы троакара относительно брюшной стенки. Профилактика данной проблемы осуществляется путём использования вкручивающихся фиксаторов для троакаров, наложением кисетных швов на мышечную стенку вокруг троакара или соблюдением рабочего угла не менее 70 к поверхности тела.
Ошибки хирургического приёма Осложнения подобной природы возникают при некорректной работе хирурга, при плохих мануальных навыках и неблагоприятном стечении обстоятельств. Влиять на подобные ошибки возможно исключительно изменением стиля операции, т.к. большинство подобных осложнений возникает, когда врач-эндохирург начинает работать на «грани фола», подвергая пациента ненужному риску, выбирая более быстрый и опасный метод, вместо менее опасного и неторопливого. Процент осложнений хирургического приёма, по нашей статистике, составляет 0,35% (1 случай - перфорация диафрагмы). В данном случае перфорация диафрагмы наступила при работе с краниальным полюсом правой латеральной доли печени, выполняя ин-
Рис. 2. Безопасное положение троакара в руке хирурга
Рис. 1. А. Игла Вереша; В. Атравматическое положение стилета; С. Положение стилета при прохождении мягких тканей
-
Рис. 3. Тест Палмера. Введение жидкости по игле Вереша
сизионную биопсию эндоскопическими ножницами с активированным режимом монополярной коагуляции. При касании купола диафрагмы произошла электро-инсизия и перфорация диафрагмы. Данное осложнение потребовало экстренной конверсии и ушивания дефекта. Причиной послужила некорректная работа хирурга.
Ошибки неясного генеза В 1-м случае из 280-ти нами был получен летальный исход при рутинной лапароскопически-ассистирован-ной овариогистерэктомии у кошки. Патологоанатомическое вскрытия не позволило определить причину гибели, лишь предположить тромбоэмболию лёгочной артерии.
Подобные осложнения возможно предупредить лишь предоперационным мониторингом (комплексное кардиологическое обследование и оценка системы гемостаза), что на практике не всегда возможно.
Пути преодоления осложнений
1) Ошибки хирургического доступа.
При травматизации селезёнки тактика действий зависит от степени травматизации. При перфорации паренхимы селезёнки иглой Вереша, в отсутствие патологии системы гемостаза, кровотечение останавливается физиологически в течении 1,5-3 минут. При травматизации паренхимы селезёнки стилетом троакара необходимо установить дополнительные порты и прижать зондом-пальпатором место кровотечения, далее провести спрей или биполярную коагуляцию. При продолжающемся кровотечении рекомендуется использовать контактный гемостатический или гер-митизирующий агент (гемостатическая губка, Отпех,) если все вышеперечисленные действия не дали результат рекомендуется незамедлительно выполнить конверсию и далее действовать по ситуации.
Рис. 4. Тест Палмера. Аспирация жидкости по игле Вереша
Если сформировалась подкожная эмфизема необходимо продолжить операцию, тщательно загерметизировав отверстия от троакаров. После окончания операции остатки подкожной эмфиземы удаляются путём аспирации.
При инфильтрации забрюшинного пространства проводится интракорпоральное вскрытие брюшины в области максимальной аккумуляции газа.
2) Ошибки хирургического приёма. Большинство подобных осложнений устраняется путём конверсии (перехода с лапароскопии на лапаротомию).
Заключение
Описанные выше способы профилактики и предотвращения осложнений эффективны в ветеринарной практике. На основе субъективного взгляда на проблему освоения новых методов и технологий, можно сделать выводы о том, что понимание возможных осложнений и тактики борьбы с ними позволяет врачу форсировать освоение новых технологий.
Литература
1. NJ. Buote //Conversion from Diagnostic Laparoscopy to Laparotomy: Risk Factors and Occurrence. Veterinary Surgery Volume 40, Issue 1, January 2011, Pages: 106114.
2. LJ Freeman// Complications. in Veterinary endo-surgery by Freeman 1999.
3. C. Rawlings// Laparoscopic surgery introduction: indications, instrumentation, techniques and complications. in Small Animal Endoscopy by Tams 3 ed 2011.
4. JC. Whittemore //Diagnostic Accuracy of Tissue Impedance Measurement Interpretation for Correct Veress Needle Placement in Canine Cadavers. Veterinary Surgery Volume 42, Issue 5, June 2013, Pages: 613-622.
