CC BY
391
ONCOLOGY BULLETIN
OF THE VOLGA REGION Vol. 10, no. 1. 2019
© И.В. Федоров, А.Н. Чугунов, Л.Е. Славин, В.И. Федоров, 2019
УДК 613-089-072.1(083.13)
открытая лапароскопия по хассону в профилактике троакарных осложнений
и.В. Федоров, А.Н. чугунов, л.Е. славин, В.и. Федоров
Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Казань
hasson laparoscopy in prevention of troacars complications
I.V. Fedorov, A.N. chugunov, L.E. Slavin, V.I. Fedorov
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan
Федоров Игорь Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии Казанской государственной медицинской академии — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. +7-966-260-40-05, e-mail: 2604005@list.ru
Fedorov I.V. — D. Sc. (medicine), Professor of Department Endoscopy, General and Endoscopic Surgery of Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia
11 Mushtari Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. +7-966-260-40-05, e-mail: 2604005@list.ru
реферат
Введение. Среди нежелательных последствий эндохирургии наиболее значимы троакарные осложнения: ятрогенные повреждения внутренних органов, сосудов, экстраперитонеальная инсуффляция, образование послеоперационных грыж. цель исследования — усовершенствование метода «открытой» лапароскопии по Хассону при выполнении эндовидеохи-рургических операций.
Материал и методы. Авторами предложено устройство для фиксации первого троакара в тканях передней брюшной стенки за счет двух раздувных манжет — пневмофиксатор троакара. Метод использован у 220 больных при выполнении различных лапароскопических операций с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. Авторами предложено устройство для безопасного и надежного ушивания ран — атравматичная игла для ушивания троакарных лапароскопических ран. Инструмент использован при выполнении 120 лапароскопических операций с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.
результаты. Пневмофиксатор троакара позволяет атравматично добиться герметичности брюшной полости при выполнении «открытой» лапароскопии по Хассону. Атравматичная игла позволяет безопасно и надежно ушить троакарные лапароскопические отверстия при эндовидеохирургических операциях. Осложнений при использовании обоих методов не наблюдали.
заключение. Применение пневмофиксатора троакара и атравматической иглы позволяет повысить безопасность лапароскопических операций, улучшить ближайшие и отдаленные результаты эндохирургических вмешательств на этапе первичного проникновения в брюшную полость.
Ключевые слова: эндоскопическая хирургия, троакарные осложнения, лапароскопия по Хассону. Abstract
Introduction. Among the undesirable consequences of endosurgery, trocar complications are most significant: damage to internal organs, vessels, extraperitoneal insufflation, postoperative hernias.
Purpose of the study — improving the method of «open» laparoscopy according to Hasson in endovideosurgical operations. material and methods. The authors proposed a device for fixing the first trocar in the tissues of the anterior abdominal wall due to two inflatable cuffs — trocar pneumofixer. The method was used in 220 patients with various laparoscopic operations with good immediate and long-term results. The authors proposed a device for safe and reliable wound closure - an atraumatic needle for suturing laparoscopic trocar wounds. The tool is used when performing 120 laparoscopic operations with good near and distant results.
Results. The pneumatic fixture of the trocar allows atraumatic to achieve tightness of the abdominal cavity when performing «open» Hasson laparoscopy. Atraumatic needle allows you to safely and reliably suture trocar laparoscopic holes during endovideosurgical operations. Complications using both methods were not observed.
conclusion. The use of trocar pneumofixer and atraumatic needle can improve the safety of laparoscopic operations, improve the immediate and long-term results of endosurgical interventions at the stage of primary penetration into the abdominal cavity. Key words: endoscopic surgery, trocar complications, Hasson laparoscopy.
Введение
Преимущества эндоскопической хирургии общеизвестны, что подтвердил отечественный и мировой опыт использования малоинвазивных технологий в последние десятилетия [1-3]. Наряду с этим, повсеместное внедрение оперативной лапароскопии породило новые, ранее не известные осложнения, специфичные именно для данной технологии. Среди нежелательных последствий эндохирургии наиболее значимы троакарные осложнения: ятрогенные повреждения внутренних органов, сосудов, экстра-перитонеальная инсуффляция, образование послеоперационных грыж. При всей кажущейся простоте первичного проникновения в брюшную полость важность проблемы обусловлена тем, что введения троакаров требует любая, даже самая простая лапароскопическая процедура, выполняемая в районных или городских больницах страны хирургами, имеющими различный стаж и опыт.
В 50-е годы ХХ века неоднократно были описаны случаи пункции иглой Вереша патологически измененного органа (например, увеличенной правой доли печени). Воздух проникал в вены печени, сердце, легочную артерию, вызывал воздушную эмболию и немедленную смерть [4].
Кальк в книге, изданной в 1962 г., на 6129 исследований описал 2 летальных исхода. Один в результате кровотечения после ранения варикозно расширенных вен брюшной стенки при циррозе печени, второй в момент создания пневмоперитонеума (ПП) на фоне сердечной декомпенсации. Среди других осложнений описано 3 прокола поперечноободочной и 4 — сигмовидной кишки. Все семеро больных поправились без операции [5].
Доступ в брюшную полость — наиболее опасный этап лапароскопической операции. Более 3/4 осложнений возникает при введении иглы Вереша и, в особенности, при установке троакаров. Наиболее частыми причинами этого признаны: низкая квалификация хирурга, недостаточные знания об анатомо-топогра-фических взаимоотношениях тканей и органов, положение пациента на операционном столе во время доступа, направление иглы Вереша и троакаров, а также
усилие, прикладываемое к ним при прохождении в брюшную полость [6].
Мета-анализ и большие мультицентровые исследования предусматривают объединенный риск сосудистых и кишечных повреждений во время лапароскопического вхождения с частотой 0,2 на 1000 и 0,4 на 1000 соответственно. Эти осложнения могут приводить к существенному увеличению продолжительности заболевания и росту смертности, особенно если они не были распознаны по ходу первичной операции. Последнее особенно касается повреждений кишечника. Предполагается, что открытая лапароскопия по Хассону имеет преимущества перед закрытой техникой, так как кишечные повреждения менее вероятны, а ранения забрюшинных сосудов не встречаются вообще [7].
Альтернативные методики (оптический троакар и троакар с защитным колпачком) не оправдали себя в плане профилактики ятрогенных повреждений внутренних органов. Sharp и соавторы сообщили об осложнениях, связанных с использованием оптических систем (Visiport; United States Surgical, Norwalk, CT, USA; and Optiview; Ethicon Endo-Surgery,Cincinnati, OH, USA). Анализировано 629 повреждений, связанных с использованием троакаров с 1993 по 1996 гг. Наблюдали 3 вида ранений: 408 больших сосудистых повреждений (БСП); 182 повреждений внутренних органов (преимущественно кишечника) (ПВО) и 39 гематом брюшной стенки. Из 32 смертей 26 (81%) связаны с БСП и 6 (19%) с ПВО. 87% смертей от БСП связаны с использованием защищенных троакаров, и 9% — с использованием оптических троакарных систем. Как правило, хирурги считали, что повреждение связано с неисправностью самого инструмента, но это подтвердилось только в одном случае [8].
С 1 января 1997 г. по 30 июня 2002 г. зафиксировано в FDA (Food and Drug Administration, US) 31 случай смертельного исхода и 1353 нефатальных повреждений, связанных с первичным проникновением в брюшную полость при лапароскопии. Холецистэкто-мия наиболее часто ассоциировалась с фатальными и нефатальными осложнениями. Смертельные исходы чаще связаны с сосудистыми повреждениями. Осложнения наиболее вероятны при использовании
ONCOLOGY BULLETIN
OF THE VOLGA REGION
оптических троакаров и портов с защитным колпачком [9].
Информация о частоте повреждения внутренних органов иглой Вереша и троакарами при лапароскопических операциях весьма противоречивы. По данным зарубежной сводной статистики (более 200 000 ЛХЭ и гинекологических вмешательств), частота этих осложнений составляет 3 на 1000 операций. Из них 82%, примерно поровну, приходится на «слепой» этап вмешательства — введение иглы Вереша и первого троакара. Частота повреждений кишки составляет 2,7 на 1000 лапароскопий, а при открытой технике по Хассону — 0%. Возможны механические и электрохирургические повреждения. Вторые опаснее из-за поздней диагностики. Смертность при повреждении тонкой кишки достигает 4,6%, а 12-перстной — 8,6%. Заслуживают внимания данные канадских гинекологов, которые на 135 997 лапароскопических вмешательств наблюдали 274 повреждения кишечника. Большинство ранений (39,8%) были нанесены иглой Вереша, 37,9% — первым троакаром и 22,3% — последующими троакарами. Особо отмечено, что осложнения чаще наблюдали у хирургов, не прошедших специального лапароскопического тренинга [10].
Из органов брюшной полости чаще страдают печень, кишечник, желудок, мочевой пузырь. Обычно повреждают увеличенный в размерах орган (гепато-мегалия, переполненный мочевой пузырь, вздутая петля кишки). Нередко ранения остаются нераспознанными по ходу лапароскопии и проявляют себя позднее разлитым перитонитом, сепсисом или формированием внутрибрюшных абсцессов. Смертность при ранении органов желудочно-кишечного тракта составляет 5%. Основная причина повреждений — грубое нарушение правил введения инструментов.
Частота повреждений аорты, подвздошных артерий и нижней полой вены в лапароскопии составляет 3-7 случаев на 10 000 операций. Погибают, по данным различных источников, 10-56% больных. К 1995 г. в Американской литературе на 700 000 ЛХЭ было описано 25 случаев повреждений крупных забрюшинных сосудов (0,03%). Из них погибло 5 пациентов. Вероятно, частота повреждений все же выше, так некоторые авторы приводят 0,4% этих осложнений [11]. В ряде случаев повреждение сосудов сочетается с газовой эмболией. Чаще повреждают аорту, нередки смешанные аорто-венозные повреждения. Первым проявлением осложнения нередко служит струя крови, фонтанирующая через иглу Вереша или троакар. В других случаях массивное кровотечение распознают по
резкому падению артериального давления. Особенно коварны ранения крупных сосудов иглой Вереша, т.к. эти повреждения приводят к развитию огромных забрюшинных гематом с минимальным количеством крови в брюшной полости.
Проявления повреждения крупных сосудов варьируют от пульсирующего фонтана крови, поступающего наружу через троакар, до массивного вну-трибрюшного кровотечения, сопровождающегося гиповолемическим шоком. В других случаях ранение сосуда распознают по нарастающей гематоме корня брыжейки тонкой кишки, которая может не сопровождаться нарушениями гемодинамики.
При подозрении на повреждение крупных сосудов, не вынимая лапароскопических инструментов их брюшной полости, выполняют немедленную лапаро-томию и временный гемостаз прижатием. Оставленный инструмент помогает быстро сориентироваться в топографии повреждения. Далее ранение артерии или вены ушивают, при этом врачу могут потребоваться навыки в области сосудистой хирургии. Никогда не следует пытаться остановить такое кровотечение лапароскопически.
Все описанные в литературе случаи повреждения крупных забрюшинных сосудов произошли при «слепом» проникновении в брюшную полость. В том числе — при использовании видеотроакара Visiport (Auto Suture). И ни одного ранения — при технике Хас-сона. Поэтому лучший способ профилактики данного осложнения — метод «открытой» лапароскопии. Введение иглы Вереша и первого троакара необходимо выполнять до изменения положения больного относительно горизонтальной поверхности [12].
К факторам риска повреждения забрюшинных сосудов относят ожирение и экстремальное похудание. В первом случае у хирурга при введении первого троакара могут возникнуть сложности с проникновением в брюшную полость. Во втором — расстояние между кожей и аортой может быть минимальным (до 2 см, вместо обычных 6 см), что также увеличивает опасность ранения сосудов.
Поздняя диагностика повреждения забрюшинных сосудов ухудшает прогноз, она может быть связана со многими факторами, но наиболее значимый из них — это отсутствие крови в брюшной полости, в то время как имеется большая забрюшинная гематома, которая остается нераспознанной. Наиболее опасны сквозные и множественные повреждения крупных сосудов (аорты и подвздошных сосудов, аорты и полой вены и т.д.). В литературе имеются сообщения о поврежде-
ниях сосудов, незамеченных в момент их возникновения, и диагностированных только через несколько месяцев после лапароскопии, в виде псевдоаневризм или артериовенозных свищей [13].
Другое осложнение лапароскопической хирургии
— троакарные грыжи. Их образование чаще наблюдают при использовании троакаров диаметром 10 мм и более. Вероятность формирования грыж варьирует от 0,23 до 3,1% [14]. Как правило, они возникают в результате неадекватного ушивания тканей брюшной стенки в области первого доступа на фоне ожирения. Обычное грыжевое содержимое — прядь сальника или кишка. Заболевание проявляет себя локальным болевым синдромом или признаками кишечной непроходимости.
Материал и методы
Пневмофиксатор троакара
Нами разработан «Пневмофиксатор троакара» — устройство для фиксации троакара в оперативном лапароскопическом доступе (патент на полезную модель №70113 от 20 января 2008 г.). Суть изобретения
— в надежной системе фиксации троакара в тканях передней брюшной стенки раздувными атравма-тичными манжетами. Устройство позволяет прочно зафиксировать троакар в разрезе, обеспечивая герметичность брюшной полости после инсуффляции. Пневмофиксатор применяют в дополнении к методу открытой лапароскопии (рис. 1).
Сущность изобретения состоит в том, что две раз-дувные полимерные манжеты, фиксированы на полимерной несущей трубке. В нее предварительно вводим троакар без стилета. При раздувании манжет происходит прочная эластичная фиксация несущей трубки на уровне апоневроза мышц передней брюш-
ной стенки, что обеспечивает герметичность брюшной полости. Данное изобретение используют следующим образом: первый этап (вскрытие брюшной полости) выполняют, как при открытой лапароскопии по Хассону. Устанавливаем во внутренний просвет несущей полимерной трубки троакар (10 мм). Пнев-мофиксатор с троакаром вводим в брюшную полость так, чтобы нижняя манжета располагалась глубже апоневроза (соответственно и брюшины), а нижняя — поверхоностнее. Раздуваем нижнюю манжету, подтягиваем на себя троакар с пневмофиксатором, что обеспечивает его фиксацию на уровне нижнего края апоневроза. Далее раздуваем верхнюю манжету, в результате чего происходит герметичная фиксация устройства с троакаром в слоях передней брюшной стенки (рис. 2).
Раздувание манжетки воздухом осуществляем с помощью шприца объемом 20 см3. После проведения лапароскопической операции после сдувания нижней манжеты пневмофиксатор извлекаем совместно с троакаром. Данное изобретение также положительно показало себя при формировании атипичных доступов в ходе выполнения операции на органах брюшной полости по ходу лапароскопии (точки Калька, зона левого подреберья). Пневмофиксатор обеспечивает прочное расположение троакара на уровне апоневроза мышц передней брюшной стенки без
I
♦
рис. 1. Пневмофиксатор, одетый на троакар Fig. 1. Pneumatic fixator wearing a trocar
рис. 2. Пневмофиксатор — размещение на уровне апоневроза
Fig. 2. Pneumatic fixator — placement at the level of aponeurosis
ONCOLOGY BULLETIN
OF THE VOLGA REGION
сдавления мягких тканей, свободное движение лапароскопа.
Атравматичная игла для ушивания троакарных лапароскопических ран
Нами разработана игла для безопасного закрытия троакарных ран и профилакти образования грыж (патент на полезную модель №67430 от 27 октября 2007 г.). Игла состоит из собственно иглы с ушком и защитным колпачком, пружины и рукоятки.
Ушивание рассеченных тканей оперативного доступа выполняем в строго вертикальном направлении, всегда — изнутри наружу; защитный колпачок смещает подлежащие ткани из зоны возможного повреждения кончиком иглы, предупреждая ранение прилегающих петель кишечника. Ушивание проводим без пневмоперитонеума, без видеоконтроля, что уменьшает время, необходимое для закрытия послеоперационной раны, особенно у пациентов с избыточной массой тела (рис. 3).
Техника использования:
• удаляем троакар;
• через рану вводим иглу, которую предварительно заряжаем нитью так, чтобы ее концы имели одинаковую длину;
• вращательным движением обеспечиваем смещение прилегающих петель кишечника и сальника;
• после прокалывания апоневроза захватываем один конец нити;
рис. 3. Игла для ушивания троакарных ран Fig. 3. Needle for suturing trocar wounds
• заряженную иглу возвращаем в брюшную полость;
• аналогично поступаем с противоположной стороны;
• снимаем иглу с нити (ушко иглы незамкнутое);
• ликвидируем дефект апоневроза.
результаты и обсуждение
За последние 15 лет нами выполнено 220 операций с использованием пневмофиксатора троакара при «открытой» лапароскопии по Хассону. Интра-операционных осложнений не наблюдали. Герметичность брюшной полости была обеспечена во всех случаях. В раннем послеоперационном периоде у двух пациентов произошло нагноение раны, а еще у двух развился инфильтрат в зоне троакарного доступа, разрешенный консервативно. Все четыре операции были выполнены по поводу гнойно-воспалительного заболевания органов брюшной полости (2 — острый аппендицит, 2 — острый холецистит). На отдаленных сроках осмотрено 75 пациентов. У двух больных выявлены лигатурные свищи, троакарных грыж не обнаружено.
Атравматичная игла для ушивания троакарных лапароскопических ран использована нами у 120 пациентов после выполнения различных лапароскопических операций. Ранних и поздних осложнений не отмечено.
На сегодняшний день в мировой практике наиболее безопасным методом проникновения в брюшную полость при лапароскопии признана методика Хассона. Метод не имеет разумной альтернативы при наличии послеоперационных рубцов в зоне средней линии живота. Однако, эта техника требует несколько большего разреза, чем при «слепом» способе проникновения, и тщательной герметизации раны для предотвращения утечки газа из брюшной полости. Для этого вокруг троакара традиционно накладывают кисетный шов или используют канюлю Хассона. В обоих случаях не всегда удается добиться герметичного закрытия раны, окружающие ткани подвергаются травме с развитием ишемии. Использование пневмо-фиксатора троакара позволяет ликвидировать недостатки метода.
Образование троакарных грыж существенно ухудшает результат любой лапароскопической операции, требует повторного вмешательства и оказывает деморализующее действие на пациента. Необходимость закрытия глубокого и узкого раневого канала,
особенно при ожирении, вызывает понятные сложности у хирурга. С одной стороны — необходимость надежного прошивания и соединения тканей, с другой — реальная опасность ранения иглой прилегающей петли кишки. Использование атравматичной иглы оригинальной конструкции, на наш взгляд, позволяет решить эти проблемы.
В настоящее время методика Хассона показана пациентам, перенесшим операции на органах брюшной полости, или с подозрением на спаечный процесс в животе вследствие перенесенных воспалительных заболеваний. Также метод «открытой» лапароскопии применяют у пациентов с патологическим ожирением, либо при неудачах с введением иглы Вереша.
заключение
Профилактика троакарных осложнений имеет большое значение в эндоскопической хирургии. Это касается как этапа первичного проникновения в брюшную полость, так и фазы ушивания троакарных отверстий. Предложенные методы позволяют сделать эти процедуры более безопасными и эффективными.
Литература
1. Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л., Курганов И.А., Садовников С.В. Эндовидеохирургическая адреналэкто-мия: современное состояние и перспективы развития // Эндоскопическая хирургия. — 2008. — 5. — С. 20-25.
2. Емельянов С.И., Вередченко В.А., Пушкарь Д.Ю., Митичкин А.Е., Вередченко А.В., Щербаков Н.В. Применение метода интраоперационной навигации при лапароскопической нефрэктомии // Эндоскопическая хирургия. — 2009. — 2. — С. 32-36.
3. Галимов О.В., Фазуллин Т.Р., Палтусов А.И., Идрисо-ва Г.А. Профилактика послеоперационных осложнений и возможность лабораторного контроля ее эффективности // Эндоскопическая хирургия. — 2013. — 2. — С. 48-51.
4. Виттман И. Лапароскопия. — Будапешт: Из-во АН Венгрии, 1966. — 222 с.
5. Kalk H. Laparosrkpie. — Stuttgart: F. encke, 1962. — 190 p.
6. Roviaro G.C., Faroli F., Saguatti L., Vergany C., Maciocco M., Scarduelli A. Major vascular injuries in laparoscopic surgery // Surgical Endoscopy. — 2002.
— 16. — P. 1192-1196.
7. Varma R., Gupta J. Laparoscopic entry techniques: clinical guideline, national survey, and medicolegal ramifications // Surg. Endosc. — 2008. — 22. — P. 2686-2697.
8. Sharp H.T., Dodson M.K., Draper M.L, et al. Complications associated with optical-access laparoscopic trocars // Obstet. Gynecol. — 2002. — 99. — P. 553-555.
9. Fuller J., Ashar B.S., Carey-Corrado J. Trocar-associated injuries and fatalities: an analysis of 1399 reports to the FDA // J. Minim Invasive Gynecol. — 2005 Jul-Aug.
— 12 (4). — P. 302-7.
10. Azevedo Otavio Cansancao, Miyahira Susana Abe. Injuries caused by Veress needle insertion for creation of pneumoperitoneum: a systematic literature review // Surg. Endosc. — 2009. — 23. — P. 1428-1432.
11. Федоров И.В., Сигал Е.И., Славин Л.Е. Эндоскопическая хирургия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 542 с.
12. Самарцев В.А., Сандаков П.Я., Бусырев Ю.Б., Зинец С.И., Осокин А.С., Гаврилов В.А. Мини-лапа-ротомные технологии в диагностике и лечении послеоперационных интраабдоминальных осложнений // Пермский медицинский журнал. — 2013. — 30 (5). — С. 60-66.
13. Nordestgaard A.G., Bodily K.C., Osborne R.W., Buttorff J.D. Major vascular injuries during laparoscopic procedures // Am. J. Surg. — 1995. — 169 (5). — P. 543-5.
14. Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал Е.И. Осложнения хирургии грыж живота. — М.: ПРОФИЛЬ, 2005. — 176 с.
