CC BY
31
Пути повышения качества эндоскопической папиллосфинктертомии в технически сложных случаях
Юрченко В.В., Зыков С.А.
Ways to improve quality of endoscopic sphincterotomy in difficult technic cases
Yurchenko V.V., Zykov S.A.
Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова, г. Абакан
© Юрченко В.В., Зыков С.А.
При исследовании технологии проведения эндоскопической папиллосфинктертомии выявлено, что уменьшенные размеры фатерова сосочка вызывают проблемы идентификации устья общего желчного протока после выполнения предрассе-чения. Оптимальным путем преодоления данных сложностей признана визуализация устья холедоха при чрезкожно-чрезпеченочной пункции.
Ключевые слова: эндоскопическая папиллосфинктертомия, механическая желтуха, предрассечение.
During examining endoscopic sphincterotomy difficulties to be discovered that the small papilla of Vater cause technological problems of identification common bile duct orice. The best way to overcame that difficulties is performing of of hepar bile ductes punction with endoscopic common bile duct orice identification.
Key words: endoscopic sphincterotomy, juondice, precut.
Введение
В настоящее время доминирующим положением в эндобилиарной хирургии является утверждение о селективной канюляции общего желчного протока как основном условии эффективности и безопасности эндоскопической папиллосфинктертомии (ЭПСТ). По данным разных авторов [1, 3, 4] в 49—70% наблюдений достижение этого элемента вмешательства возможно традиционным канюляционным способом, однако при этом, несмотря на достаточно высокий прогресс в плане развития эндохирургического инструментария, наиболее эффективным способом ее достижения в оставшихся 51—30% случаев является проведение пред-рассечения (pгecut) большого дуоденального сосочка (БДС) с использованием топографо-анатомических ориентиров [1, 6]. Однако визуализация признаков устья общего желчного протока в препарированном материале далеко не всегда происходит элементарно, что приводит к затягиванию интервенции, излишней ин-
УДК 616.361-089.819.5-072.1:612.357.75
суфляции, усилению перистальтической активности и болевого синдрома.
Цель исследования — проанализировать неудовлетворительные результаты ЭПСТ и предложить способы повышения их качества.
Материал и методы
Основными параметрами оценки эффективности предрассечения считали время, затраченное на иден-тификаю устья холедоха, уровни успешных идентификаций и многоэтапных ЭПСТ.
ЭПСТ проводилась дуоденоскопами фирм Ofympus и Pentax моделей GIF-XQ30, IT-10 и FG-29F. Использовались стандартные папиллотомы типа Дем-линга и торцевые фирмы Olympus моделей KD10Q-1, KD411Q, KD29Q и набор папиллотомов собственной модификации. Для создания диатермирующего эффекта использовали установки фирмы Ofympus модели UES-10.
Статистическую обработку материала проводили при помощи программы ЗйЙБЙса 6.0. Для сравнения частот качественных признаков в группах использовали непараметрические критерии значимости (Р-критерий Фишера).
Результаты и обсуждение
При исследовании факторов, предрасполагающих к технически сложному проведению ЭПСТ (табл. 1), выявлено, что таковым является незначительный размер БДС (рис. 1), его выступание в просвет двенадцатиперстной кишки не более чем на 3 мм при аналогичной длине.
Как показывает практика, встречаемость подобных БДС достаточно невелика — на 300 выполненных предрассечений не более 14 (4,7%) случаев, но при этом средняя продолжительность выполнения интервенции у этих пациентов составила 71 мин (при среднем показателе 7 мин), а необходимость в отсроченном (двух- и даже трехэтапном) выполнении ЭПСТ
из-за сложности визуализации устья общего желчного протока возникла в 8 наблюдениях (57,1%) из 14, а в 1 случае (7,1%) ЭПСТ так и не была эффективно выполнена. Уровень постпапиллотомических панкреатитов в данной группе составил 28,57% (в 4 наблюдениях из 14) при среднем у прочих 286 пациентов 0,7% (2 наблюдения). Таким образом, очевидно, что методология проведения ЭПСТ по комбинированному варианту у пациентов с БДС незначительных размеров нуждается в совершенствовании.
Каковы же пути решения проблемы? Первый путь
— создание оптических систем, позволяющих с близкого расстояния увеличивать препарируемый материал, однако это затратный и длительный путь. Второй путь
— визуализация устья общего желчного протока в ампуле БДС за счет антеградного введения в желчно-протоковую систему слабого раствора метиленового синего или другого индифферентного пигмента. В этом случае поступаемый из устья общего желчного протока раствор сам обозначает его.
Таблица 1
Результаты использования предрассечения у пациентов с различными особенностями БДС и парапапиллярной области
Общее количество пациентов, перенесших ЭПСТ с проведением предрассечения Параметры оценки вмешательства
Уровень успешных идентификаций устья холедоха в ампуле БДС Количество многоэтапных ЭПСТ Средняя продолжительность, мин
Абс. % Абс. %
Парапапиллярный дивертикул (п = 48) Увеличенный БДС (п = 73) БДС обычных размеров (п = 111) БДС незначительных размеров (п = 14) Злокачественная инфильтрация БДС (п = 54) 47 97,91 4 8,3 12 73 100 0 0 4 110 99,09 2 1,8 7 13 92,86 8 57,14 71 52 96,3 10* 18,52 9
Статистическая значимость различий между группами (точный критерий Фишера) р1, 4 = 0,05 р1, 4 = 00001 Р2, 4 = 0,21 Р2, 4 = 00001 Р3, 4 = 0,16 Р3, 4 = 00001 р5, 4 = 0,4 р5, 4 = 0,0019
Примечание. п — количество пациентов. Уровень повторных этапов объясняется повышенной кровоточивостью малигнизированной тка-
ни
Рис. 1. Эндоскопическая картина БДС малого размера
Данную точку зрения подтверждают результаты проведения ЭПСТ 21 пациенту с наружным дренированием желчных протоков и интраоперационным введением слабого (0,01%-го) раствора метиленового синего (рис. 2). У 17 (81%) пациентов из данной группы имело место дренирование по Пиковскому, у 2 (9,5%) — по Керу и у 2 (9,5%) применялась холеци-стостомия, выполненная по поводу смешанного пан-креонекроза. У 12 (57,1%) (вторая исследуемая группа) пациентов наблюдался БДС протяженностью не более 3 мм (что типично при высоком дренировании желчных протоков или высоких блоках гепатикохоледоха), у 7 (30,3%) пациентов — БДС типичных размеров (8— 15 мм в длину), в 2 (9,5%) наблюдениях БДС имел увеличенные размеры (более 15 мм в длину), связанные в 1-м наблюдении с гиперпластическим полипом ампулы БДС и в 2-м — с ущемленным в ней конкрементом (пациенты с типичными и увеличенными размерами БДС составляли третью исследуемую группу).
Рис. 2. Эндоскопическая картина поступления метиленового синего из устья общего желчного протока после проведения предрассечения у пациента с наружным желчным дренажом
Типы предрассечения [6] использовались различные: в 17 наблюдениях (81%) — расположенным вдоль электродом торцевого папиллотома, в 2 (9,5%) — поперек оси БДС и в 2 (9,5%) — типичное предрас-сечение торцом электрода. Несмотря на вышеприведенные различия, общими во всех наблюдениях были следующие моменты — невозможность селективной канюляции общего желчного протока до проведения предрассечения, а также устье холедоха после проведения предрассечения идентифицировалось по поступлению из него раствора метиленового синего, что значительно сокращало затраченное на интервенцию время — до 5 мин и неглубокий характер предрассе-чения, при этом осложнений, связанных с техническими погрешностями, не отмечалось, необходимость в многоэтапном выполнении ЭПСТ не возникала. Какие способы введения красящего пигмента в желчные протоки допустимы? Через установленный при проведении холецистэктомии дренаж желчных протоков. Этот путь, пусть и апробированный на практике, не представляется предпочтительным по следующим причинам. В основном перед эндоскопистом ставится задача выполнить эффективную ЭПСТ до проведения холецистэктомии, с тем чтобы возникла возможность ее выполнения лапароскопическим доступом. Конечно, можно провести дренирование общего желчного протока и при лапароскопической холецистэктомии, затем в раннем послеоперационном периоде выполнить ЭПСТ, но в данном случае возникает масса сопутствующих проблем, связанных с инсуфляцией воз-
духа в желудочно-кишечный тракт уже ослабленному хирургической интервенцией пациенту, кроме того, не всегда есть уверенный прогноз в эффективности ЭПСТ даже в сочетании с литоэкстракцией и трипси-ей, тем более что дренаж гепатикохоледоха создает нередко серьезные препятствия для их адекватной эндоскопической инструментальной ревизии. Третий путь решения проблемы — дооперационная чрескож-но-чреспеченочная пункция желчных протоков иглой Хиба (Шиба). Вероятно, при отработанной и безопасной методике данной интервенции путь визуализации устья общего желчного протока в ампуле БДС за счет введения через иглу пигмента представляется оптимальным.
Очевидно, что сравнительные результаты интервенции (табл. 2) делают разработку технологии инва-зивной (чрескожно-чреспеченочной) идентификации устья общего желчного протока при слабой эндоскопической визуализации его признаков чрезвычайно перспективной.
С целью практической проверки данного априорного вывода были повторно взяты 7 пациентов для проведения ЭПСТ, стентирования общего желчного протока с протяженным бластоматозным поражением. У всех пациентов имело место чрескожно-чреспеченочное дренирование внутрипеченочных желчных протоков ввиду неудач эндоскопического дренирования. Критерием отбора для данной группы было поступление рентгеноконтраста в двенадцатиперстную кишку при его введении через наружный дренаж. При повторном проведении ЭПСТ (всем пациентам уже было выполнено предрассечение БДС при первой попытке ЭПСТ) устье общего желчного протока было идентифицировано по поступлению раствора метиленового синего, вводимого в желчные протоки через наружный дренаж. Всем пациентам успешно проведено ЭПСТ, стентирование, причем у 4 (57,1%) пациентов в течение 2 мес наружный дренаж перестал функционировать и был удален.
Таблица 2
Сравнение способов идентификации устьев общего желчного протока у пациентов с проведением ЭПСТ по комбинированному варианту при БДС незначительных размеров и наружном дренировании желчных протоков.
Способ идентификации устья общего желчного протока (п 35) Количество многоэтапных выполнений ЭПСТ Средняя продолжительность интервен- Частота постпапиллотомических осложнений
Абс. % ции, мин Абс. %
Идентификация устья холедоха по его эндоскопическим признакам у пациентов с БДС незначительных размеров (п = 14) 8 51,7 71 4 28,57
Идентификация устья холедоха у пациентов с БДС незначительных размеров и наружным дренированием желчных протоков за счет введения через дренаж раствора метиленово-го синего (п = 12) 0 0 5 0 0
Идентификация устья холедоха у пациентов с БДС типичных и увеличенных размеров и наружным дренированием желчных протоков за счет введения через дренаж раствора ме-тиленового синего (п = 9) 0 0 5 0 0
Статистическая значимость различий между группами (точный критерий Фишера) Pi, 2 = 0,0019 Pi, 2 = 0,067
Примечание. п — количество пациентов.
* Различия между частотами встречаемости показателей статистически значимы р = 0,0019 (использовался точный критерий Фишера).
Выводы
1. БДС незначительных размеров представляет собой один из самых сложных объектов для эндохирур-гической препаровки.
2. При сложной визуализации устья общего желчного протока в ампуле БДС после проведения предрассечения одним из перспективных способов преодоления технических сложностей является введение
водорастворимого пигмента при чрескожно-чреспеченочной пункции желчных протоков.
Литература
1. Балалыкин А. С. Неудачи РХПГ // Материалы 6-го Московского междунар. конгр. по эндоскоп. хирургии. Москва, 24—26 апр. 2002. С. 91.
2. Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.: ИМА-пресс, 1996. 152 с.
3.Малярчук В.И., Фёдоров А.Г., Давыдова С.В. и др. Факторы, влияющие на результаты эндоскопических транспапиллярных вмешательств у больных схоледохолитиа-зом и стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Эндоскоп. хирургия. 2005. № 5. С. 21—21.
4. Сейсимбаев М.А., Наржанов Б.А. Осложнения после эндоскопической папиллосфинктертомий // Осложнения эндоскопической хирургии: Сб. тр. Рос. симпоз. М., 1996. С. 220—221.
5. Юрченко В.В. Некоторые аспекты проведения эндоскопической папиллосфинктертомии и контроль ее адекватности // Сиб. мед. журн. 2005. № 8. С. 19—21.
6.Юрченко В.В., Ильичёва Е.А. Топографо-анатомические ориентиры устья общего желчного протока при эндоскопической папиллосфинктертомии // Бюл. СО ВСНЦ. 2006. № 4. С. 318—321.
7. Maydeo A., Borkar D. Techniques of selective cannulation and sphincterotomy // Endoscopy. 2003. № 35 (8). Р. 19—23.
Поступила в редакцию 25.09.2010 г.
Утверждена к печати 14.12.2010 г.
Сведения об авторах
В.В. Юрченко — д-р мед. наук, профессор кафедры хирургии с курсом урологии, онкологии, травматологии и ортопедии ХГУ им. Н.Ф. Ката-нова (г. Абакан).
Для корреспонденции
Юрченко Владимир Владимирович, тел. (з91) 262-52-14, +7-902-990-5922, +7-901-241-8642, e-mail: [email protected]
