CC BY
29
tology. - 1999. - Vol.30. - P.956-961.
42. Ishii X., Tanaka Y., Yap C. et al. Expression of hepatitis C virus NSB 5protein; characterization of its RNA polymerase activity and RNA binding // Hepatology. - 1999. - Vol.29, № 4. - P.1227-1235.
43. Kerr J.F., Willie A. H, Currie A.R. Appoptosis basic biological phenomena with wide-ringing implication tissue synthesis // Brit. J. Cancer. - 19727-Vol.26. - P.239-257.
44. Missale G, Bertoni R, Lamanaca V. Different clinical behaviors of acute hepatic C viral infection are associated with different vigor of anti-viral cell-mediated immune response // J. Clin. Invest. - 1996. - Vol.98. - P.706-714.
45. Napoli J., Bishop G.A., MeGuiness P.H. et al. Pxogressive
liver inguire in chronic hepatitis C infection correlates with increased expression of Thl-associatedcytocines // Hepatology. - 1996. - Vol. 24. - P.759-760.
46. Poynard T, Leroy V, Cohard M. et al. Meta-analis of interferon recombinant trials in the treatment of viral hepatitis C; effects of dose and duration // Hepatology. — 1996. - Vol.' 24. - P.778-789.
47. Que F. G., Gores G.J. Cell death by apoptosis // Gastro-emterol. - 1996. - Vol. 110. - P. 1238-1243.
48. Schalm S. Lmivudine and alfa interferan combination treatment of patients with chronic hepatitis B infection; a ran-domiWtrial // Gut. - 2000. - Vol.46. - P.562-568.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© ЮРЧЕНКО B.B. -
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРТОМИИ И КОНТРОЛЬ ЕЕ АДЕКВАТНОСТИ
В.В. Юрченко
(Городская клиническая больница №6 им. Н.С.Карповича, гл. врач — А.М. Чихачев, эндоскопическое отделение, зав.
— Т.Т.Ширко, г. Красноярск)
Резюме. Исследована роль диаметра электрода торцевого папиллотома, произведена оценка различных направлений препаровки большого дуоденального сосочка. Обоснована необходимость максимального рассечения при проведении эндоскопической папиллосфинктертомии. Приведены критерии и диагностические методы для оценки адекватности рассечения.
Ключевые слова. Эндоскопическая папиллосфинктертомия, холедохолитиаз, механическая желтуха.
К настоящему моменту эндоскопическая папиллосфинктертомия (ЭПСТ) и дополнительные эндоскопические вмешательства на желчных протоках ввиду своей эффективности и низкого уровня осложнений приобрели широкое распространение [1,10]. Несмотря на это, техническое исполнение ЭПСТ особенно в сложных случаях, в нетипичных ситуациях и при анатомически нестандартных вариантах, порой не позволяет добиться адекватного дренирования или сопровождается значительным уровнем осложнений [1]. Широко предлагаемые к применению в качестве профилактических средств фармакологические препараты (сандо-статин [5,11], ингибиторы протеаз [8] и пр.), к сожалению, не позволяют избежать грозных воспалительных осложнений. Также были предложены и другие оригинальные способы профилактики острых постпапилло-томических панкреатитов, как то метод интрадуоде-нальной лимфотропной антибиотико- и иммунотерапии [7] или метод интрадуктального введения даларги-на и рибонуклеазы [2], или внутривенное введение в ранний послеоперационный период 5-фторурацила. Кроме медикаментозных методов профилактики пост-папиллотомического панкреатита были предложены и способы усовершенствования: биполярный папилло-том [3], т.н. «безопасный» папиллотом [9] и радиоволновой папиллотом с использованием аппарата «Сургит-рон» [4]. Однако, как показывает вся история хирургии, наиболее перспективным направлением снижения уровня осложнений и повышения уровня выполнимости ЭПСТ (под уровнем выполнимости в данной работе понимается отношение количества эффективно проведенных ЭПСТ к общему количеству попыток провести данное вмешательство) является именно разработка технологии анатомичного и атравматичного её про-
ведения, что косвенно подтверждается последними работами, посвящёнными этой тематике [6]. В вышеуказанных работах отмечается снижение уровня постпа-пиллотомических осложнений в процессе приобретения опыта конкретным специалистом. Опыт же представляет собой не что иное, как приобретение и систематизацию технологических способов и приемов проведения вмешательства. Детальному рассмотрению данной проблемы, основанному на собственном опыте, и посвящена данная работа.
Материалы и методы
Для проведения ЭПСТ и рассечения устья вирсунгова протока автор использовал дуоденоскоп фирмы «Олимпас» модели Т10 и набор папиллотомов и эндопротезов собственной модификации. Статистическая достоверность полученных результатов установлена дисперсионным методом статистического анализа.
Результаты и обсуждение
Основными показаниями к проведению эндоскопической папиллосфинктертомии автор считал: стенозы большого дуоденального сосочка, холедохолитиаз, синдром «слепого мешка», эндопротезирование гепатико-холедоха, стеноз холедоходуоденоанастомоза.
Самыми распространенными техническими сложностями проведения данного вмешательства являются невозможность введения демлинговского папиллотома в ампулу (канал) большого дуоденального сосочка (БДС), невозможность его селективного проведения в общий желчный проток, попадание в карманы слизистой оболочки дистального отдела общего желчного протока. Первые две технические сложности могут быть вызваны: во-первых, незначительными размерами БДС, деформацией его канала (ампулы) или нетипичным расположением устья общего желчного протока в нем, во-вторых, конусовидной, мобильной формой БДС, постоянно отклоняющейся от папиллотома и, в-
третьих, деформацией области БДС дивертикулами двенадцатиперстной кишки (ДПК). Единственное средство при эндоскопической интервенции преодолеть данные технические сложности — это препаровка БДС торцевым папиллотомом. Однако, это серьезный и достаточно опасный этап проведения ЭПСТ, т.к. создается повышенная вероятность ретродуоденальной перфорации, ятрогенной диатермотравмы поджелудочной железы с последующим развитием панкреонекроза. По мнению автора, основными параметрами препаровки являются толщина электрода торцевого папиллотома, глубина его погружения в ткань БДС при диатермокоа-гуляции, направление и режим препаровки. С целью определения оптимальной толщины электрода папил-лотома сравнительные исследования проводились с нихромовой нитью диаметром 0,015 мм, 0,3мм и 0,5 мм. Папиллотом с нитью каждого диаметра использовался как в режиме коагуляции, так и в режиме «резание», таким образом, автоматически проводилась оценка также режима диатермокоагуляции. Основными параметрами оценки служили частота возникновения интрао-перационного кровотечения, четкость визуализации морфологических структур в препарированном материале. Последний параметр оценивался по относительной площади возникшего струпа и измененной окраски препарованных тканей по трехбалльной шкале. Проведенное исследование, результаты которого приведены в таблицах 1 и 2, показало, что оптимальным диаметром электрода папиллотома является 0,3 мм при минимальных значениях электрического тока, подбираемого индивидуально для каждого пациента, в режиме коагуляции. При данном диаметре достигается требуемая прецизионность препаровки, практически не происходит изменения окраски препарированных тканей БДС, минимальны образования струпа и интраопера-ционных кровотечений.
Немаловажное значение, по мнению автора, имеет
Таблица 1
Частота интраоперационного кровотечения
Режимы Частота возникновения интраопе-
диатермокоагуляции рационного кровотечения при различных диаметрах электрода
0,15мм 0,3мм 0,5мм
«Резание» 5,14% 3,14% 2,88%
«Коагуляция» 3,88% 1,79% 1,59%
направление препаровки БДС. Только на первый взгляд может казаться естественной препаровка от устья БДС к основанию. На самом деле такой способ препаровки требует перпендикулярного расположения электрода торцевого папиллотома по отношению к оси канала (ампулы) БДС, что часто приводит к повышенной скорости препаровки, возникновению интраоперационно-го кровотечения и потере контроля над вскрытием БДС и травматизацией стенки ДПК. При препаровке БДС в обратном направлении электрод торцевого папиллото-ма располагается более полого по отношению к БДС, что позволяет избежать недостатков препаровки от устья БДС. Для лучшей визуализации канала (ампулы) БДС автор по возможности применяет его эндопроте-зирование на время препаровки (эндофотография 1). В данной ситуации эндопротез играет роль буфера, предохраняющего подлежащие БДС ткани от диатермот-
Таблица 2
Чёткость визуализации препарируемого материала
Режимы Четкость визуализации препари-
диатермокоагуляции руемого материала при различном диаметре торца электрода (мм)
0,15 0,3 0,5
«Резание» 2,87 2,55 1,78
«Коагуляция» 2,64 2,38 1,17
равмы и направляющего предрассечения. Оптимальным в этом случае является яркий цвет эндопротеза, позволяющий легко ориентироваться по нему во время рассечения крыши БДС торцевым папиллотомом.
За период 1999-2004 гг. автором было проведено 1221
Эндофото 1. Рассечение БДС по установленному в его канале эндопротезу.
эндоскопическая папиллосфинктертомия. Препаровка большого дуоденального сосочка использовалась в 578 наблюдениях, из которых в 87 (15,5%) - имел место фа-теров сосочек незначительных размеров, в 258 (44,64%) — деформация и повышенная извитость канала большого дуоденального сосочка, в 88 (15,22 %) — мобильным сосочком конусовидной формы, в 60 (10,38%) — ущемленным конкрементом БДС, в 85 (14,71%) — па-рафателлярным дивертикулом. Отдаленные результаты прослеживались на протяжении трех лет (часть пациентов на данный момент находится под наблюдением). Использование препаровки БДС по технологии, предложенной автором, сделало возможным снижение уровня постпапиллотомических панкреатитов с 7,8% (за аналогичный период с 1994 по 1994 гг.) до 1,7%, постпапилло-томических кровотечений — с 5,7% до 1,8%, послеоперационной летальности — с 1,45% до 0,15%, при повышении уровня выполнимости с 78,2% до 98,7%. В случае низкой эффективности от эндоскопической папиллос-финктертомии, обусловленной протяженным стенозом дистального отдела общего желчного протока или крупными неэкстрагируемыми конкрементами, показано наложение билиодигестивного анастомоза.
В заключение статьи автор считает необходимым высказать свою точку зрения на критерии адекватности ЭПСТ и методы ее контроля. По этому поводу существует множество мнений: одни авторы протяженность рассечения ставят в зависимость от величины конкрементов, другие — от выраженности холангиоэктазии,
третьи — от анатомических ориентиров (поперечной складки). По мнению автора данной работы, протяженность ЭПСТ должна быть максимальной независимо от показаний к данной операции, за исключением так называемой диагностической папиллосфинктертомии, проводимой исключительно с целью идентификации устья холедоха. По наблюдениям автора среди неполных рассечений БДС эффективность вмешательства едва достигает 35% (42 из 120), а уровень рестенозов в первые два года — 17% (20 из 120). При максимально проведенной ЭПСТ происходит своеобразная инвагинация слизистой оболочки ДПК (на фоне ее избыточности) в просвет общего желчного протока, что препятствует формированию рестеноза. Основными критериями адекватности ЭПСТ автор считает визуализацию просвета холедоха и увеличение угла, образуемого папиллотомом и стенкой ДПК, до близкого к прямому. Среди пациентов с адекватно проведенной ЭПСТ эффективность вмешательства достигала 88,3% (1231 из 1445), а уровень ре-
стенозов в первые два года 0,8% (12 из 1445). Столь низкий уровень рестенозов связан с вышеописанной инвагинацией слизистой оболочки ДПК в просвет дисталь-ного отдела общего желчного протока.
Таким образом, оптимальным торцевым папилло-томом является папиллотом с диаметром электрода 0,3 мм. Препаровка БДС должна, по возможности, проводиться от его основания к устью, при этом целесообразно пользоваться эндопротезированием его ампулы. ЭПСТ во всех случаях, кроме формирования доступа к устью холедоха для выполнения ЭРХПГ, должна проводиться максимально. Основными критериями адекватности служит визуализация просвета холедоха и образования прямого угла между папиллотомом и слизистой оболочкой ДПК. Адекватность ЭПСТ целесообразно проверять с помощью ультразвукового исследования, но при возникновении сомнений следует проводить ЭРХПГ.
SOME ASPECTS OF ENDOSCOPIC SPHINCTEROTOMY AND CORRESPONDING CONTROL
V.V.Yurchenko (Municipal Clinical Hospital № 6, Krasnoyarsk-city)
l and diagnostic methods for evaluation of the corresponding length of endoscopic sphincterotomy.
2.
3.
ЛИТЕРАТУРА
Бааааыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. - М.: ИМА-пресс, 1996. - 152 с. Иванов Ю.В. Интрадукгальное введение даларгина и рибонуклеазы в комплексном лечении острого панкреатита // Внутрипросветная эндоскопическая хирургия: Сб. тез. Рос. сиМп. - М„ 1998. - С.46-47. Мирингоф А.П., Антюхин К.Э., Миляев Е.М. Устройство для проведения высокочастотной электрохирургической эндоскопической папиллосфинктертомии с применением тока высокой частоты в моно- и биполярном режиме // Сб. тез. 6 московского между-Са^нгресса по эндоскопич. хирургии. - М., 2002. -
4. Наседкин К., Воленко А.В. Новые технологии в профилактике осложнений эндоскопической папилло-сфинктертомии // Сб. тез. 6 московского междунар. С2з6?есса по эндоскопич. хирургии. - М., 2002. -
5. Нуртдинов М.А., Галимов О.В., Гололобов Ю.Н. и др. Новые возможности использования сандостатина в лечении острого панкреатита // Сб. тез. 6 московского ме02д-С2кТ1ресса по эндоскопич. хирургии. - М.,
6. Лапкин К.В., Малярчук В.И, Базилевич Ф.В. и др. Прецизионная хирургия доброкачественных заболеваний
желчевыводящих протоков / Новые технологии в диагностике и хирургии органов билиопанкреато-дус^денальной зоны: Сб. тр. междунар. конф. — М., 1995.
7. Лузин В.А. Интрадуоденальная лимфотропная антибиотико- и иммунотерапия как профилактика осложнений эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и эндоскопической папилло-сфинктертомии: Авторефер. дис... канд. мед. наук. - М., 1999. - 25 с.
8. Сандаков П.Я., Дьяченко М.И., Самарцев В.А. Профилактика послеоперационного панкреатита при эндоскопических вмешательствах на БДС / Осложнения эндоскопической хирургии: Сб. тр. Рос. симпоз. - М„ 1996. - С.217-218.
9. Martin D.F., England R.., Martin O. The safety sphinctero-tome // The devise the technique and preliminary results Endoscopy. - 1998. - Vol. 30, № 4. - P375-378.
10. Cotton P.B., Williams C.B. Endoscopic Retrog io-pancreatography. — Humberg: Wilson-INC, 1998. - 183 с.
11. Testoni P.A., Lella F., Bagnolo F. et al. Controlled trial of different dosages of octreotide in the prevention of hyper-amylasemia induced by endoscopic papillosphincterotomy // ml. J. Gastroentrol. - 1994. - Vol. 26, № 9. - Р.43Г-436.
© ОСИПЕНКО Б.Г., ПОЛЯКОВА Л.О. -
НИТРОЗОДИМЕТИЛАМИН (НДМА) - ГЕПАТОТРОПНЫЙ ЯД И КАНЦЕРОГЕН: НУКЛЕИНОВЫЙ АППАРАТ КЛЕТОК ПЕЧЕНИ ПРИ ОСТРОМ ОТРАВЛЕНИИ (сообщение 5)
Б.Г. Осипенко, Л.О. Полякова
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, Иркутский государственный педагогический университет, ректор — к.физ.-мат.н., проф. АВ. Гаврилюк)
Резюме. Интерес к изучению состояния нуклеинового аппарата клеток печени обусловлен возникновением эффектов угнетения синтеза белков в гепатоцитах при остром отравлении НДМА [6]. Определяющее значение нуклеиновых кислот в процессах синтеза белков требовало детального исследования содержания внутриклеточных ДНК и РНК, которое отражает состояние обмена нуклеиновых кислот, их деполимеризацию и синтез, а также белково-синтези-рующую активность.
Ключевые слова. Печень, повреждение, генетический материал.
