CC BY
24
УДК 616-072.1-12.5 (8-08)
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
В. В. ЮРЧЕНКО 1, Р. Б. ОСУМБЕКОВ 2
ВОЗМОЖНОСТИ ЗАКРЫТИЯ РЕТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПЕРФОРАЦИИ, ВОЗНИКШЕЙ ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРТОМИИ,
САМОРАСШИРЯЮЩИМСЯ СТЕНТОМ
'Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Балтийский федеральный университет им. И. Канта» Министерства образования и науки Российской Федерации,
ул. А. Невского, д. 14, Калининград, Россия, 236000.
2Высшее учебное заведение Киргизской Республики «Ошский государственный университет», ул. Ленина, 331, г. Ош, Киргизская республика, 723500.
АННОТАЦИЯ
Цель. Изучить возможность временной компрессии перфорационного канала, локализующегося в непосредственной близости от папиллотомического соустья с помощью эндобилиарного стентирования.
Материалы и методы. На основании клинических наблюдений проводилось экспериментальное сравнение 2 технологий стентирования при возникновении ретродуоденальной перфорации через карманы фатерова сосочка и при пробных канюляциях после проведения предрассечения: саморасширяющимся эндопротезом и тугое каркасное стентирование несколькими пластиковыми стентами.
Результаты. Закрытие перфорации обеспечивается саморасширяющимися стентами при её возникновении в 2 мм от папиллотомического соустья. При возникновении последней через карманы ампулы большого дуоденального сосочка и тугое стентирование, и стентирование саморасширяющимся стентом обеспечивают её герметичное закрытие.
Заключение. При возникновении ретродуоденальной перфорации во время пробных канюляций после проведения предрассечения фатерова сосочка герметичное закрытие перфорации на расстоянии не более 2 мм от папиллотомического соустья обеспечивается стентированием саморасширяющимся эндопротезом. При возникновении ретродуоденальной перфорации через карманы ампулы большого дуоденального сосочка оба способа (тугое стентирование и стентирование саморасширяющимся стентом) обеспечивают герметичное закрытие перфорации.
Ключевые слова: эндоскопическая папиллосфинктеротомия, ретродуоденальная перфорация, профилактика флегмоны забрюшинного пространства, стентирование желчных протоков
Для цитирования: Юрченко В.В., Осумбеков РБ. Возможности закрытия ретродуоденальной перфорации, возникающей при эндоскопической папиллосфинктертомии, саморасширяющимся стентом. Кубанский научный медицинский вестник. 2017; 24(6): 145-149. DOI: 10.25207 / 1608-6228-2017-24-6-145-149
For citation: Yurchenko V.V., Osumbekov R.B. Options for closure of retro-duodenal perforation after endoscopic papillosphincterotomy with a self-expending stent. Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik. 2017; 24(6): 145-149. (In Russ., English abstract). DOI: 10.25207 / 1608-6228-2017-24-6-145-149
V. V. YURCHENKO 1, R. B. OSUMBEKOV2
OPTIONS FOR CLOSURE OF RETRO-DUODENAL PERFORATION AFTER ENDOSCOPIC PAPILLOSPHINCTEROTOMY WITH A SELF-EXPENDING STENT
1 Higher Education State Baltic Federal University named by I. Kant Ministry of Education of the Russian Federation, A. Nevskogo str., 14, Kaliningrad, Russia, 236000. 2 Kyrgyzstan Postgraduate of Osh State University, International Medical Faculty, Lenin str., 331, Osh, Kyrgyz Republic, 723500.
ABSTRACT
Aim. To explore the possibility for a temporary compression of the perforation hole by endobiliary stenting in close proximity of papillotomy anastomosis.
Materials and methods. On the basis of clinical observations, two stenting technologies were compared experimentally in case of retro-duodenal perforation development through the pockets of hepaticopancreatic ampulla and in trial cannulation after the pre-scattering: self-expanding endoprosthesis and tight frame stenting with several plastic stents.
Results. Closure of the perforation is provided due to a self-expanding stent, when it occurs in 2mm from papillotomy anastomosis. In case of perforation through the pockets of the ampoule of the major duodenal papilla both tight stenting and self-expanding stenting provide a tight closure.
Conclusion. In case of retro-duodenal perforation during trial cannulation after the pre-dissection of hepaticopancreatic ampulla, the tight closure of the perforation at a distance of no more than 2 mm. from papillotomy anastomosis is provided by stenting self-expanding endoprosthesis. In case retro-duodenal perforation through the pockets of the ampulla of the Major duodenal papilla occurs, both methods (tight stenting and stenting by a self-expanding stent) ensure tight closure of the perforation.
Keywords: endoscopic papillosphincterotomy, retroduodenal perforation, retroperitoneal space phlegmon prevention, bile-duct stenting
Введение
Развитие в последние годы эндобилиарного стентирования внепечёночных желчных протоков раздвинуло сферу его клинической применимости: от традиционного [1] - с целью дренирования супрастенотического расширения - до каркасного [2, 3]. Однако изобретение саморасширяющихся эндопротезов не ограничивает горизонты клинической применимости стентирования дренирующей и каркасной функцией - покрытые саморасширяющиеся стенты способны закрывать перфорации и дефекты оболочечно-слоистых органов - подобные возможности уже давно используются при эндоскопическом лечении трахеопищеводных свищей [4]. Очевидно, что при раскрытии саморасширяющегося эндопротеза происходит компрессия рядом лежащих тканей [5], что давно используется для сдавления микроциркуляторного русла, например при гемобилии [6] и позволяет использовать данную технологию для закрытия дефектов и перфорационных каналов в этих тканях, однако
данные возможности в настоящее время не исследованы. Компрессию тканей также вызывает тугое стентирование несколькими эндопротезами [3], но при данной технологии происходит менее равномерное распределение «центробежных» сил ввиду существования нескольких точек их приложения (рис. 1), между ними происходит не сдавление, а растяжение тканей, что, конечно, само по себе тоже может вызвать компрессию дефекта, но, вероятно, менее надёжную.
Таким образом, возможности тугого стентирования пластиковыми стентами a posteriori при ретродуоденальных перфорациях в настоящее время также остаются не исследованными. Очевидно, что само по себе сдавление тканей в области перфорации не способно надёжно закрыть её, особенно на фоне инсуфляции желудочно-кишечного тракта воздухом [1]. В настоящее время предложено существенное количество способов внутрипросветного эндоскопического закрытия перфораций, хотя и не обладающих 100% надёж-
Рис. 1. А - показано направление растягивающих (жёлтые вектора) и сдавливающих усилий (красные вектора) при тугом (каркасном) стентировании тремя пластиковыми эндопротезами (1) папиллотомического соустья (2), Б - показано, что у сдавливающих усилий 6 точек приложения и они превалируют над растягивающими.
Fig. 1. А - shows the direction of the stretching (yellow vectors) and compressive forces (red vectors) with taut (sternal) stenting with three plastic endoprostheses (1) of the papillotomy anastomosis (2), Б - demonstrates that the compressive forces have 6 application points and they prevail over the stretching ones.
ностью [5, 7] и высокой клинической применимостью [8] вследствие технических сложностей из-за ригидности инструментария, снижающей его маневренность в условиях ограниченного пространства двенадцатиперстной кишки (ДПК), но при использовании в комплексе со стентированием способных дать реальный клинический эффект. Существенным недостатком открытого оперативного лечения является его высокий риск [9]. В связи с вышеизложенным, с учётом некоторого ограничения клинической применимости эндобилиарного стентирования при ретродуоденальных перфорациях, связанных с их обязательной локализацией в непосредственной близостью с устьем общего желчного протока в ампуле большого дуоденального сосочка (в случае перфорации возникшей при пробных канюляциях после проведения пред-рассечения [5]) или через её карманы (при проведении ЭПСТ по канюляционному варианту) [3] использование их в комплексе с прочими способами внутрипросветного закрытия дефекта обладает очевидной клинической перспективой.
Цель исследования: изучить возможности профилактики флегмоны забрюшинного пространства при ретродуоденальной перфорации за счёт компрессии рядом лежащих тканей с помощью тугого стентирования и стентирования саморасширяющимся стентом, а также детализировать их технологию.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 4 пациента с ретродуоденальной перфорацией, проходивших в период 2010 - 2017 гг. стационарное лечение в областной клинической больнице Калининградской области (2012 - 2017 гг.) и центральной городской клинической больнице (2013 - 2017 гг.), Ошской городской больнице (Республика Киргизия, г. Ош,
Рис. 2. Определяется ретродуоденальная перфорация (1) через карман БДС катетром для ЭРХПГ (2).
Fig. 2. Retro-duodenal perforation (1) is determined through the pocket of MDP using catheter for ERCP (2).
2012 - 2017гг.), Главном военно-морском клиническом госпитале Балтийского флота (2014 - 2017 гг.), у которых интраоперационно при проведении ЭПСТ по введению рентгенконтрастного препарата в забрюшинную клетчатку (рис. 2) была выявлена ретродуоденальная перфорация на расстоянии не более 1,2 мм (расстояние, соответствующее диаметру катетера) от папиллотомического соустья (3 наблюдения) и через карманы ампулы большого дуоденального сосочка (1 наблюдение).
В одном наблюдении проведение саморасширяющегося эндопротеза через папиллотоми-ческое соустье дополнялось только активной аспирацией дуоденального содержимого через назодуоденальный зонд (для проведения которого использовался гастроскоп GIF-XQ30), в двух наблюдениях, включая перфорацию через карманы ампулы фатерова сосочка (рис. 3), стентирование саморасширяющимся эндопро-тезом использовалось в комплексе с введением в перфорационный канал клея «Сульфакрилат» (1-1,5 мл) и активной аспирацией дуоденального содержимого через назодуоденальный зонд. В одном наблюдении сначала после введения клея в перфорацию было проведено тугое стен-тирование папиллотомического соустья тремя пластиковыми эндопротезами «Endo-flex» диаметром 8 Fr., однако, при дальнейшем осмотре перфорации на фоне перистальтики определялось неполное её зияние, в связи с чем, пластиковые стенты были экстрагированы и проведён саморасширяющийся стент «Boston Scientific». С целью дальнейшего исследования сравнительной способности стентов закрывать перфорацию проводилось экспериментальное моделирование этого осложнения на трупном материале, заключавшееся в создании ретродуоденальной перфорации через интактный фатеров сосочек (1-я группа - 20 наблюдений) и после его рассечения (2-я группа - 40 наблюдений), после чего в каждой группе проводилось тугое стентирование тремя силиконовыми трубками, вводимыми в ампулу большого дуоденального сосочка из общего желчного протока и имитирующими пластиковые стенты (по 10 наблюдений), и силиконовой трубкой конусовидной формы, имитирующей при осторожном введении саморасширяющийся эн-допротез (10 наблюдений в группе с интактным БДС и по 30 наблюдений в группе «после рассечения БДС», причём из этих 30 у 10 пациентов перфорация была в 1 мм от папиллотомического соустья, у 10 - в 2 мм и у 10 - в 3 мм), вводимой острым концом в папиллотомическое соустье со стороны просвета ДПК до лёгкого сопротивления, соответствующему давлению саморасширяющегося эндопротеза при раскрытии 3 мм (50 мм вод. ст. (для измерения давления использовался напоромер НМП-52-М3У)), после чего ватным тампоном на слизистую оболочку ДПК наносился 1% спиртовый раствор метиленового синего.
Таблица / Table
Характеристика герметичности закрытия ретродуоденальной перфорации различными способами стентирования в эксперименте
Characteristic of tightness of closure of retro-duodenal perforation by various methods
of stenting in the experiment
Способы стентирования (п=60) Эффективность компрессии*
0,5 часа 1 час 12 часов
абс % абс % абс %
Тугое стентирование при перфорации через карманы фатерова сосочка, п=10 - - - - - -
Тугое стентирование при пробных канюляциях, п=10 9 90 1 10 - -
Стентирование саморасширяющимся стентом при перфорации через карманы фатерова сосочка, п=10 - - - - - -
Стентирование саморасширяющимся стентом при пробных канюляциях**, п=10 - - - - - -
Стентирование саморасширяющимся стентом при пробных канюляциях***, п=10 - - - - 1 10
Стентирование саморасширяющимся стентом при пробных канюляциях****, п=10 2 20 6 60 2 20
Примечание: * - эффективность компрессии оценивалась по отсутствию пропитывания метиленового синего через дефект. ** - перфорация располагалась в 1 мм от папиллотомического соустья. *** - перфорация располагалась в 2 мм от папиллотомического соустья. **** - перфорация располагалась в 3 мм от папиллотомического соустья.
Рис. 3. Определяется ретродуоденальная перфорация через карман БДС (1). 2 - гепатикохоледох, 3 - БДС, 4 -дуоденоскоп.
Fig. 3. Retro-duodenal perforation through the pocket of the MDP (1) is determined. 2 - hepaticocholedochus, 3 - MDP, 4 - duodenoscope.
Область перфорации со стороны забрюшинного пространства осматривалась на предмет пропитывания метиленового синего через перфорацию через полчаса, через 1 час и через 12 часов.
Все пациенты в раннем послеоперационном периоде получали сопоставимую антибактериальную терапию (антибиотики и сульфаниламиды внутривенно), дезъинтаксикационную и спазмолитическую терапию.
ЭПСТ проводилась дуоденоскопами фирм «Otympus» и «Pentax» моделей JF 1T10 и FG-29F. Использовались стандартные папиллотомы типа Демлинга фирмы «Olympus». Использовался коагулятор «Otympus» модели UES-10 и электрохирургическая система ERBE VIO 300 D, предрассе-чение проводилось в смешанном режиме короткими (2-3секунды) экспозициями.
Статистический анализ экспериментального материала проводился с использованием непараметрических критериев, различие стандартизованных процентных показателей определялись по критерию углового преобразования Фишера.
Результаты и обсуждение
В трёх клинических наблюдениях, в которых использовалось введение сульфакрилата в область перфорации, послеоперационный период прошёл гладко: в течение первых пяти дней отмечался суб-фибрилитет, в наблюдении без пломбировки перфорации послеоперационный период осложнился инфильтратом забрюшинного пространства, рассосавшегося в течение 1,5 месяца антибактериальной, противовоспалительной и физиотерапии.
Очевидно, что существует возможность создать относительно равномерное давление по окружности папиллотомического соустья, используя несколько стентов разного диаметра, что позволит мелкокалиберным стентам заполнять простран-
ство между крупнокалиберными (рис. 1), однако в реальности осуществить подобное стентирование крайне затруднительно ввиду технической сложности проведения мелкокалиберных эндопроте-зов в пространстве между крупнокалиберными.
При моделировании герметичности сдавления перфорации стентированием полученные данные показывают (таблица), что надёжное закрытие перфорации обеспечивают саморасширяющиеся стенты при возникновении перфорации в 2 мм от папилло-томического соустья. При возникновении ретродуоденальной перфорации через карманы ампулы большого дуоденального сосочка и тугое стентирование, и стентирование саморасширяющимся стентом обеспечивают герметичное закрытие перфорации.
Заключение
При возникновении ретродуоденальной перфорации во время пробных канюляций после проведения предрассечения фатерова сосочка герметичное закрытие перфорации на расстоянии не более 2 мм от папиллотомического соустья обеспечивается стентированием саморасширяющимся эндопротезом. При возникновении ретродуо-денальной перфорации через карманы ампулы большого дуоденального сосочка оба способа (тугое стентирование и стентирование саморасширяющимся стентом) обеспечивают герметичное закрытие перфорации.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.: ИМА-пресс, 1996; 152 с. [Balalykin A.S. Endoscopic
abdominal surgery. Moscow: IMA-press, 1996. 152 p. (In Russ.)].
2. Юрченко В.В. Значение деформации желчных протоков в развитии постхолецистэктомического синдрома. ЭиКГ. 2016; 10: 63-67. [The meaning of bile ducts angulation in postcholecystectomy syndrome develop. Experimental and clinical gastroenterology. 2016; 10: 63-67. (In Russ.)].
3. Advanced digestive endoscopy: ERCP. Edited by Cotton P.B., Leung, J.W.C. Blackwell Publishing Ltd, 2005. 425.
4. Trobs R, Finke W. Endoscopic Detection and Surgical Repair of Congenital Tracheo-Esophageal-Fistula (TEF) ± Esophageal Atresia (EA). Open Journal of Pediatrics. 2014; 4(1): 283-290. DOI: 10.4236/ojped.2014.44039.
5. Юрченко В.В. К вопросу о «трудных канюляциях» фатерова сосочка. Эндоскопическая хирургия. 2016; 3: 17-21. DOI: 10.17116/endoskop201622317-21 [Yurchenko V.V. ^ the question of "difficult canulation" of Vater papilla. Endoscopic surgery. 2016; 3: 17-21. (In Russ.). DOI: 10.17116/endoskop201622317-21].
6. Larson RA, Solomon J, Carpenter JP: Stent graft repair of visceral artery aneurysms. J Vasc Surg 2002; 36(6): 1260-3. DOI: 10.4172/2329-6925.1000204.
7. Baron TH, Gostout CJ, Herman L. Hemoclip repair of a sphincterotomy induced duodenal perforation. Gastrointest En-dosc. 2000; 52(4): 566-68. DOI: 10.18528/gii150009.
8. Solomon M, Schlachterman A, Morgenstern R. Iatrogenic duodenal perforation treated with endoscopic placement of metallic clips: a case report. Case Rep. Med. 2012; 12: 12-4. DOI: 10.5772/52814.
9. Stapfer M, Selby RR, Stain SC, Katkhouda N, Parekh D, Jabbour N, Garry D:Management of duodenal perforation after ERCP and sphincterotomy. Annals of Surgery. 2000: 232(2): 191198. DOI: 10.12691/js-3-1-4.
Поступила /Received 28.07.2017 Принята в печать/Accepted 15.10.2017
Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов / The authors declare no conflict of interest
Контактная информация: Юрченко Владимир Владимирович; тел.: +7(911) 484-01-37, +7(401) 292-15-36; e-mail: yurchenkovld@mail.ru; Россия, 236000, г. Калининград, ул. А. Невского, д. 14.
Corresponding author: Vladimir V. Yurchenko; tel.: +7(911) 484-01-37, +7(401) 292-15-36; e-mail: yurchenkovld@mail.ru; 14, A. Nevskogo str, Kaliningrad, Russia, 236000.
