CC BY
86
© И.М. Сайфутдинов, Л.Е. Славин, В.Ю. Муравьев, А.И. Иванов, М.К. Давлиев, 2017
УДК 616.37-002:616.373-089.85
эффективность стентирования главного панкреатического протока в профилактике постманипуляционного панкреатита у пациентов с доброкачественной и злокачественной патологией
И.М. Сайфутдинов1, Л.Е. Славин12, В.Ю. Муравьев23, А.И. Иванов23, М.К. Давлиев1
1ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», г. Казань
2Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия
непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, г. Казань
3ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
efficiency of stenting of the main pancreatic duct in prevention of postmanipulation pancreatitis for patients with benign and malignant pathology
I.M. Sayfutdinov1, L.E. Slavin1,2, V.Yu. Muraviyov2,3, A.I. Ivanov2,3, M.K. Davliev1
interregional Clinical-Diagnostic Center, Kazan
2Kazan State Medical Academy — Branch of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan 3Tatarstan Cancer Center, Kazan
Сайфутдинов Ильяс Маратович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением эндоскопии ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр»
420101, г. Казань, ул. Карбышева, д. 12а, тел.: (843) 291-10-12, +7-917-249-66-88, e-mail: ISayfutdinov@mail.ru Sayfutdinov I.M. — Cand. Med. Sc., Head of Endoscopy Department of the Interregional Clinical-Diagnostic Center 12a Karbyshev Str., Kazan, Russian Federation, 420101, tel.: (843) 291-10-12, +7-917-249-66-88, e-mail: ISayfutdinov@mail.ru
реферат. В период с 2007 по 2017 гг. после 1350 эндоскопических транспапиллярных вмешательств постманипуляцион-ные осложнения наблюдались в 37 случаях (2.7%), среди которых острый панкреатит диагностирован у 20 больных (в 54% случаев). Проанализированы результаты 56 стентирований главного панкреатического протока. Стентирование главного панкреатического протока выполнялось в период 2009-2011 гг. у больных с клиникой острого панкреатита, в период 2012-2014 гг. — у больных с прогнозируемым высоким риском развития постманипуляционного панкреатита по окончании транспапиллярного вмешательства, в период 2015-2017 гг. — превентивно, перед папиллосфинктеротомией, после первичной канюляции панкреатического протока.
Оценены результаты стентирований главного панкреатического протока при доброкачественной патологии (стенозы большого дуоденального сосочка (БДС), стриктуры терминального отдела холедоха, стриктуры холедоха, холедохолитиаз, хронический и острый панкреатит) панкреатобилиарной области выполнено 1098 (81.3%) вмешательств, а так же при злокачественной патологии (рак головки поджелудочной железы, протоков и БДС, желчного пузыря, метастазы в лимфатические узлы ворот печени) панкреатобилиарной области выполнено 252 вмешательства, что составило 18.7%. Достигнут высокий лечебный и профилактический эффект, позволивший снизить частоту возникновения острого постманипуляционного панкреатита с 4.6% в период 2009-2011 гг. до 1% в 2015-2017 гг.
Ключевые слова: постманипуляционные осложнения, острый панкреатит, стентирование главного панкреатического протока, рак головки поджелудочной железы, протоков и БДС, желчного пузыря, метастазы в лимфатические узлы ворот печени.
Abstract. Between 2007 and 2017 years, after 1350 endoscopic transpapillary interventions, postmanipulation complications were observed in 37 cases (2.7%), of which acute pancreatitis was diagnosed in 20 patients (54% of cases). The results of 56 stent-ing of the main pancreatic duct were analyzed. Stenting of the main pancreatic duct was performed in the period 2009-2011 years in patients with acute pancreatitis, in the period 2012-2014 years in patients with a predicted high risk of postmanipulаtion pan-
creatitis at the end of transpapillary intervention, in the period 2015-2017 years preventively, before the papillosphincterotomy, after the primary cannulation of the pancreatic duct.
The results of main pancreatic ducts stenting for patients with benign pathology (major duodenal papilla stenosis, terminal (distal) part of the choledoch stenosis, choledoch stenosis, choledocholithiasis, chronicle and acute pancreatitis) — 1098 manipulations was performed (81,3%), and malignant pathology of pancreatobiblary zone (pancreatic head cancer, bile ducts and major duodenal papilla cancer, gallbladder cancer, metastasis in lymph nodes of liver gates) — 252 manipulations was performed (18,7%). A high therapeutic and prophylactic effect was achieved, which reduced the incidence of acute postmanipulation pancreatitis from 4.6% in 2009-2011 years up to 1% in 2015-2017 years.
Key words: postmanipulation complications, acute pancreatitis, stenting of the main pancreatic duct, pancreatic head cancer, bile ducts and major duodenum papilla cancer, gallbladder cancer, metastasis in lymph nodes of liver gates.
Введение
Осложнениям после эндоскопических транспапиллярных вмешательств уделяется пристальное внимание в связи с относительно высоким риском развития угрожающих жизни состояний, летальных исходов, инвалидизации больных, удлинению сроков госпитализации и больших материальных затрат на лечение и реабилитацию [1]. Частота их развития остается стабильно высокой и составляет 0,8-20% с летальностью в 1,5-2% [2, 3]. Наиболее частым осложнением является острый панкреатит с частотой 0.840% [4, 5].
Острый панкреатит определяется как клинический синдром, включающий в себя возникновение сильных болей в эпигастрии с иррадиацией в спину, повышение уровня амилазы в 3 раза в течение 24 часов после процедуры, лейкоцитоз. Особое внимание при диагностированной клинике острого панкреатита вызывают пациенты с высоким риском развития панкреонекроза. Развитие малоинвазивных эндоскопических технологий позволило значительно снизить риск развития панкреонекроза в послеоперационном периоде, однако, частота возникновения грозного осложнения до сих пор сохраняется на уровне 0.5-1.0% наблюдений [6-9].
За последнее десятилетие совершенствовалась программа безопасности постманипуляционных осложнений, которая включает разработку рациональной техники ЭРХПГ с учетом факторов риска, активный контроль за состоянием пациента после процедуры, раннюю комплексную медикаментозную профилактику [10-13].
Одним из эффективных методов профилактики острого панкреатита является стентирование главного панкреатического протока (ГПП), которое рекомендуют выполнять у пациентов с высоким риском развития данного вида осложнения и наличии предполагающих факторов развития острого постманипу-ляционного панкреатита (ОПП) [14, 15]. С этой целью, используют короткие, диаметром 5Рг, пластиковые
стенты, которые во избежание повреждения вирсун-гова протока, рекомендуют удалять течение 5-10 дней после их установки [16]. Отмечено, что стентирование ГПП является эффективным методом профилактики развития острого постманипуляционного панкреатита вне зависимости от возраста и пола больных и достоверно снижает риск его развития как у пациентов с механической желтухой, так и без нее [17]. Стентирование ГПП на завершающем этапе эндоскопических транспапиллярных вмешательств расширяет диапазон используемых методик, таких как введение проводника в ГПП с профилактической целью [18, 19].
В то же время, получены неоднозначные выводы об эффективности профилактики ОПП при применении стентирования ГПП [20, 21]. Развитие тяжелого панкреатита и панкреонекроза в результате обструкции просвета стента вязким секретом может ограничивать данный метод профилактики ОПП [22].
Таким образом, наличие высокого риска ОПП перестает быть ограничивающим фактором при проведении эндопапиллярных вмешательств у пациентов, которым выполняется комплекс лечебных и профилактических мероприятий. Однако, внедрение одного из самых эффективных методов профилактики и лечения ОПП — стентирования ГПП — может иметь ограничения в связи сохраняющимися рисками развития ОПП, что требует дальнейшего изучения.
Цель работы — оценить эффективность стентирования главного панкреатического протока в профилактике постманипуляционного панкреатита.
Материал и методы
В период с 2007 по 2017 гг. у 715 больных (254 мужчин и 461 женщин) в возрасте от 33 до 90 лет выполнено 1350 эндоскопических транспапиллярных вмешательств
При доброкачественной патологии (стенозы большого дуоденального сосочка (БДС), стриктуры терминального отдела холедоха, стриктуры холедо-
ха, холедохолитиаз, хронический и острый панкреатит) панкреатобилиарной области выполнено 1098 (81.3%) вмешательств.
При злокачественной патологии (рак головки поджелудочной железы, протоков и БДС, желчного пузыря, метастазы в лимфатические узлы ворот печени) панкреатобилиарной области выполнено 252 вмешательства, что составило 18.7%.
Механическая желтуха имела место у 108 больных (15%), которым выполнено 422 операции. У 65 больных (9%) имелась клиника гнойного холангита.
После 1350 операций постманипуляционные осложнения наблюдались в 37 случаях (2.7%) при одной летальности (0.07%). Острый панкреатит диагностирован в 54% случаев (у 20 из 37 больных). Наибольшее количество ЭРХПГ-индуцированного панкреатита (до 70%), наблюдали в период с 2006 по 2011 гг.
Перед проведением транспапиллярных вмешательств проводились ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуодено-скопия, эндоскопическая ультрасонография, эндоскопическая ретроградная холангиография, компьютерная томография органов брюшной полости, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови и мочи, функциональные пробы печени, консультация кардиолога.
Для проведения эндоскопической ультрасоногра-фии панкреатобилиарной области использовали ви-деоэхогастроскоп GF-UM160 компании Olympus.
Для проведения транспапиллярных вмешательств использовали эндоскопическую видеосистему Olympus V-70 с терапевтическим видеодуоденоско-пом TJF-V70 с диаметром инструментального канала
4.2 мм и мобильный C-образный рентгенохирургиче-ский аппарат 6000 CCD (General Electric).
Стентирование ГПП выполняли панкреатическими стентами 5 Fr-3 см (EndoFlex, Boston Scientific).
результаты
Постманипуляционные осложнения, связанные с выполнением эндопапиллярных вмешательств (острый панкреатит, панкреонекроз, ретродуоде-нальная перфорация, холангит, кровотечение, миграция стента в холедох, инсульт, инфаркт миокарда) встретились в 37 случаях и составили 2.7% при одной летальности (0.07%).
Количество и виды постманипуляционных осложнений представлены в таблице
Острый панкреатит, в том числе панкреонекроз, среди всех постманипуляционных осложнений, по результатам клинико-лабораторных данных диагностирован у 20 из 37 больных (в 54% случаев).
Сравнительный анализ частоты возникновения ОПП проведен между двумя периодами, до и после внедрения профилактического стентирования ГПП.
В период с 2007 по 2011 гг. наблюдали 23 осложнений (4.8%) после 480 операций, при этом ОПП диагностирован после 14 операций (2.9%) с развитием панкреонекроза в 5 случаях. Доля ОПП среди всех осложнений за данный период наблюдения составила 60.8%.
Причинами возникновения ОПП стали контрастирование протоковой системы, попадание канюли, папиллотома и корзины в главный панкреатический проток, «агрессивная» гемостатическая терапия с ис-
таблица. Виды постманипуляционных осложнений в период 2007-2017 гг.
№ п/п Виды осложнений Количество
1 Кровотечение из папиллотомического разреза 2
2 Острый панкреатит 13
3 Отечный панкреонекроз 5
4 Ретродуоденальная перфорация 3
5 Холангит 4
6 Перфорация холедоха 1
7 Миграция стента в общий желчный проток 6
8 Синдром Меллорри — Вейсса 1
9 Острая сердечно-сосудистая недостаточность 1
10 Острое нарушение мозгового кровообращения 1
Всего 37
пользованием инфильтрационного гемостаза или коагуляции кровоточащих сосудов, многократные безуспешные попытки канюляции ампулы большого дуоденального сосочка (БДС) с последующим, «запоздавшим», проведением атипичной папиллотомии.
Данные манипуляции неизбежно приводили к травме тканей большого дуоденального сосочка с последующим развитием ОПП.
Появление высокоинформативного диагностического метода исследования — эндоскопической ультрасонографии — позволило упразднить контрастирование протоковых систем из ампулы БДС, провести оценку состояния и характер изменений поджелудочной железы, внепеченочных желчных путей, двенадцатиперстной кишки, в том числе, особенности панкреатобилиарного соустья, выявить анатомо-топографические особенности в зоне операционного доступа, определить тактику лечения.
В этот период были предприняты первые попытки стентирования главного панкреатического протока при развитии клиники острого панкреатита. Успешность выполнения данного вида вмешательства значительно ограничивали воспалительные изменения в области БДС, контактная кровоточивость из краев папиллотомического разреза, снижение мобильности подковы двенадцатиперстной кишки.Стентирование ГПП у четырех из шести больных позволили купировать болевой синдром с 4 кратным снижением уровня амилазы крови на 2 сутки. При безуспешной попытке выполнения стентирования ГПП у двух больных, несмотря на проведение интенсивной терапии, диагностировали развитие панкреонекроза с удлинением сроков госпитализации до 20-26 дней.
В период с 2012 по 2014 гг. стентирование ГПП стали выполнять при прогнозируемом высоком риске развития постманипуляционного панкреатита после проведения основных этапов эндопапиллярной операции, а также при наличии анатомических изменений в области БДС.
После проведения 20 стентирований ГПП у 16 больных отмечали повышение амилазы от 173 до 604 ед/л и, в одном случае, до 1873 ед/л, при этом лабораторно диагностируемая транзиторная ами-лаземия не сопровождалась болевым синдром и повышением уровня лейкоцитов. Отсутствие клиники острого постманипуляционного панкреатита после стентирования ГПП позволило включить данный метод в алгоритм безопасности проведения эндопа-пиллярных операций. У 4 больных, с множественным холедохолитиазом при интрадивертикулярном рас-
положении БДС, стентирование ГПП выполнялось дважды.
С 2015 года стали проводить превентивное стентирование ГПП до проведения основанных этапов эндопапиллярной операции. Установка стента в ГПП выполнялась после первичной канюляции панкреатического протока, расположение в котором подтверждалось рентгенологическим контролем проводника, появлением болевой реакции и отсутствием желчи при выполнении аспирационной пробы.
После проведения стентирования ГПП у 32 больных повышение амилазы отсутствовало у 22 больных (в 68% случаев). В 32% случаев (10 больных) наблюдалось бессимптомное повышение амилазы до 342-604 ед/л с последующей нормализацией ко 2-3 суткам после операции.
В период с 2012 по 2017 гг. наблюдали 14 осложнений после 870 операций, что составило 1.6%, при этом ОПП диагностирован после 6 операций (0.68%). Доля ОПП среди всех осложнений за данный период составила 42%.
Среди осложнений, связанных непосредственно со стентированием главного панкреатического протока наблюдали:
— Миграцию стента в панкреатический проток, установленного при расширенном, до 9 мм, панкреатическом протоке, успешно извлеченным эндоскопически.
— Появление клиники панкреатита из-за обтурации дистального конца стента солями желчных кислот, потребовавшей «санации» стента струной-проводником
Обсуждение результатов
Стентирование ГПП, на ранних сроках после эндо-папиллярного вмешательства, позволило добиться регрессии амилаземии, сокращению длительности интенсивной терапии и госпитализации только у 66% пациентов с клиникой ОПП. Полученные результаты, несмотря на высокую эффективность метода, выявили определенные ограничения, связанные с возможностью успешного технического выполнения стенти-рования ГПП.
Последующее совершенствование комплекса мероприятий, направленных на предупреждение развития ОПП требовало дальнейшего изучения результатов стентирования ГПП, в том числе, как с лечебной, так и с профилактической целью.
На первом этапе профилактического стентирования ГПП ориентировались как на наличие известных
предполагающих факторов развития ОПП, таких как пол (чаще развивается у женщин), возраст (чаще у лиц молодого возраста) пациента, отсутствие механической желтухи до операции, непреднамеренное контрастирование (особенно многократное) главного панкреатического протока, стеноз БДС, применение атипичной папиллотомии, наличие pancreas divisum (расщепленная поджелудочная железа), острый панкреатит в анамнезе после ранее выполненной эндоскопической ретроградной холангиопанкреа-тикографии, сохраненный желчный пузырь, так и на ситуации, возникающие непосредственно во время эндопапиллярного вмешательства (частое попадание инструмента в главный панкреатический проток при литоэкстракции).
На данном этапе исследования стентирование ГПП выполнялось после проведения основных этапов операции, что значительно удлиняло продолжительность операции и повышало инвазивность вмешательства. Это связано с поиском устья ГПП после выполненной папиллосфинктеротомии, нередко в условиях недостаточной видимости при возобновлении перистальтики кишечника и состоявшемся кровотечении из краев папиллотомического разреза. Кроме того, несмотря на знание врачом основных предрасполагающих факторов развития ОПП, сохраняется актуальной проблема их объективной оценки во время операции. Например, при анализе одной из известных причин высокого риска развития острого панкреатита, такой как частоты канюляции ампулы большого дуоденального сосочка, можно предположить зависимость не только от количества, но и длительности каждой из попыток канюляции и силы давления, оказываемой на папиллу дистальным концом канюли. Не вызывает сомнений, что каждый последующий этап операции может быть подвергнут аналогичному анализу, как по количественным, так и по качественным характеристикам, оценить которые во время операции, с учетом возникновения «нестандартных» ситуаций, не представляется возможным.
Таким образом, сложность оценки факторов риска развития ОПП и сохраняющиеся сложности технического выполнения стентирования ГПП диктовали необходимость совершенствования данного метода профилактики ОПП.
Внедрение превентивного стентирования ГПП до проведения основанных этапов эндопапиллярной операции после первичной канюляции панкреатического протока базировалась на предыдущих результатах, а именно высокой клинической эффективности
метода. Ожидаемая бессимптомная гиперамилаземия (повышение уровня а-амилазы сыворотки крови), не сопровождающаяся клиническими проявлениями ОПП после стентирования ГПП позволяла нивелировать риски возникновения осложнений даже у пациентов с высоким риском развития острого послеоперационного панкреатита и не расценивать этот показатель в качестве клинически значимого признака. Необходимость мониторинга показателя уровня амилазы крови была продиктована сохранением риска развития панкреатита из-за обтурации стента слизью, солями желчных кислот, сгустками крови. Возможность выполнения своевременной коррекции панкреатической гипертензии путем санации или замены панкреатического стента расширило показания к проведению стентирования ГПП, сделав вмешательство более управляемым, особенно, у больных с интрадивертикулярным расположением БДС, после ранее выполненных операций (резекций желудка по Бильрот-2, гастрэктомии) и избежать осложнений после проведения папиллодилатации.
Заключение
Стентирование главного панкреатического протока является высокоэффективным методом профилактики постманипуляционного панкреатита.
Литература
1. Дерябина Е.А., Братникова Г.И., Васильев А.В. Повышение безопасности лечебных эндоскопических ретроградных холангиопанкреатографий у больных с доброкачественными обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей // Мед. визуализация. — 2010. — №2. — С. 73-80.
2. Котовский А.Е., Глебов К.Г., Уружумцева Г.А. и др. Эндоскопические технологии влечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны // Анналы хирург. гепатологии. — 2010. — №1. — С. 9-18.
3. Jeurnink S.M., Siersema P.D., Steyerberg E.W. Predictors of complications after endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a prognostic model for early discharge // Surg. Endosc. — 2011. — Vol. 25, №9. — P. 2892-2900.
4. Freeman M.L. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy: a review // Endoscopy. — 1997. — Vol. 29. — P. 288-297.
5. Freeman M.L., DiSario J.A., Nelson D.B., et al. Risk
factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study // Gastrointest. Endosc. — 2001. — Vol. 54. — P. 425-434.
6. Дадвани C.A., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. — 2000.
— №14. — 105 с.
7. Шаповальянц С.Г., Мыльников А.Г., Орлов С.Ю. и др. Диагностика и лечение острого билиарного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. — 2009. — №1. — С. 29-33.
8. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Халидов О.Х. и др. Пан-креонекроз в свете современных представлений диагностики и лечения // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. — Волгоград, 2000. — С. 20.
9. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бур-невич С.З. Панкреонекроз и панкреатогенный сепсис. Состояние проблемы // Анналы хирургии. — 2003. — №1. — С. 12-20.
10. Tsuchiya T., Itoi T., Sofuni A. et al. Temporary pancreatic stent to prevent post endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: a preliminary, single-center, randomized controlled trial // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. — 2007. — Vol. 14. — P. 302-307.
11. Kawaguchi Y., Ogawa M., Omata F. et al. Randomized controlled trial of pancreatic stenting to prevent pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography // World J. Gastroenterol.
— 2012. — Vol. 18, №14. — P. 1635-1641.
12. Elmunzer B.J., Scheiman J.M., Lehman G.A. et al. A randomized trial of rectal indomethacin to prevent post-ERCP pancreatitis // N. Engl. J. Med. — 2012. — Vol. 366. — P. 1414-1422.
13. Lazaraki G. Prevention of post ERCP pancreatitis: an overview // Ann. Gastroenterol. — 2008. — Vol. 21, №1. — P. 27-38.
14. Singh P., Das A., Isenberg G. et al. Does prophylactic pancreatic stent placement reduce the risk of post-ERCP acute pancreatitis? A meta-analysis of controlled trials // Gastrointest Endosc. — 2004. — Vol. 60. — P. 544-550.
15. Andriulli A., Forlano R., Napolitano G. et al. Pancreatic duct stents in the prophylaxis of pancreatic damage after endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a systematic analysis of benefits and associated risks // Digestion. — 2007. — Vol. 75. — P. 156-163.
16. Балалыкин А.С., Балалыкин В.Д., Гвоздик Вл.В. и др. Дискуссионные вопросы хирургических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки // Анналы хир. гепатол. — 2007. — Т. 12, №4. — С. 45-50.
17. Dumonceau J.-M., Andriulli A., Deviere J., et al. Guidelines: prophylaxis of post-ERCP pancreatitis // Endoscopy. — 2010. — Vol. 42. — P. 503-515.
18. Chahal P., Tarnasky P., Petersen B. et al. Short 5Fr vs long 3Fr pancreatic stents in patients at high risk for postendoscopic cholangiopancreatography pancreatitis // Clin. Gastroenterol Hepatol. — 2009. — Vol. 7. — P. 834-839.
19. Бебуришвили А.Г., Мандриков В.В., Зюбина Е.Н., Туровец М.И., Акинчиц А.Н., Гушул А.В. Профилактика острого панкреатита при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах у пациентов с высоким риском его развития // Эндоскопическая хирургия. — 2014. — P. 69-70.
20. Maeda S., Hayashi H., Hosokawa O. et al. Prospective randomized pilot trial of selective biliary cannulation using pancreatic guide-wire placement // Endoscopy. — 2003. — P. 721-724.
21. Herreros de Tejada A., Calleja J.L., Diaz G. et al. Double-guidewire technique for difficult bile duct cannulation: a multicenter randomized, controlled trial // Gastrointest Endosc. — 2009. — Vol. 70. — P. 700-709.
22. Singh P., Das A., Isenberg G. et al. Does prophylactic pancreatic stent placement reduce the risk of post-ERCP acute pancreatitis? A meta-analysis of controlled trials // Gastrointest Endosc. — 2004. — Vol. 60. — P. 544-550.
23. Andriulli A., Forlano R., Napolitano G. et al. Pancreatic duct stents in the prophylaxis of pancreatic damage after endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a systematic analysis of benefits and associated risks // Digestion. — 2007. — Vol. 75. — P. 156-163.
24. Маады А.С., Алексеев К.И., Осипов А.С., Васильев И.В. Профилактическое и лечебное стентирование панкреатического протока при эндоскопических вмешательствах на большом дуоденальном сосочке // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2014. — №4. — С. 39-42.
