CC BY
32
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Пути повышения эффективности ведения пациентов с мультифокальным атеросклерозом на амбулаторном этапе
Крылов В.П., Реут Л.И., Смоляков А.Л., Селезнев В.В., Турлюк Д.В., Михневич В.Б., Дергачева И.М.
РНПЦ«Кардиология», Минск
Krylov V.P., Reut L.I., Smolyakov А.L., Seleznev V.V., Turlyuk D.V., Mikhnevich V.V., Dergacheva I.М.
Republican Scientific Practical Centre«Cardiology», Minsk
Ways of improving efficacy of ambulant therapy in patients with multifocal atherosclerosis
Резюме. Проведен анализ данных, полученных при изучении 122 историй болезни пациентов с мультифокальным атеросклерозом, находившихся на лечении в РНПЦ«Кардиология»в 2007-2008 гг. (контрольная группа). Определен алгоритм лечебно-диагностических мероприятий на амбулаторном этапе при этом заболевании. Определена основная причина сложного лечения данной категории больных: позднее выявление муль-тифокального поражения, обусловленное недостаточным объемом выполняемых диагностических мероприятий, отсутствием кординированной работы специалистов, курирующих атеросклеротические поражения коронарных, брахиоцефальных, нижних конечностей, висцеральных артерий и аорты. Все это приводит к позднему оперативному лечению и снижению общей эффективности терапии.
В течение 2009-2010 гг. сформирована основная группа пациентов (136 человек) с мультифокальным атеросклерозом, выявленных в поликлинической сети г. Минска. Больные из этой группы велись по разработанному алгоритму лечебно-диагностических мероприятий, базирующемуся на своевременном определении зоны критической ишемии, и дифференцированной медикаментозной терапии. Сравнение результатов лечения в основной и контрольной группах показало преимущества разработанной в РНПЦ«Кардиология»лечебно-диагностической тактики. Ключевые слова: мультифокальный атеросклероз, амбулаторно-поликлинический этап, протокол обследования и лечения. Abstract. There were studied 122 medical histories of patients wtth multifocal atherosclerosis, who underwent the course of treatment in the "Center" in 2007-2008. The control group was made on the base of these patients. After analyzing the clinical material there was determined the algorithm of diagnostic and treatment activities at the outpatient stage. There was determined the main reason of difficutt treatment of these patients: late detection of multifocal lesion caused by the lack of diagnostics, the absence of coordination among specialists who supervise atherosclerotic lesions of coronary, brachiocephalic, visceral, lower extremity arteries and aorta. This leads to later surgeries and reduction of efficiency.
In 2009-2010 there was formed the main group of patients (136 patients) with multifocal atherosclerosis that were identified in Minsk polyclinics. The patients of this group were treated according to the algorithm of diagnostic and treatment activities, which is based on the modern determination of critical ischemia area and differentiated drug therapy. The comparison of results in the main and control groups showed that the tactics of the "Center" was more effective. Keywords: multifocal atherosclerosis, outpatient stage, protocol of examination and treatment.
Мультифокальный атеросклероз (МФА) относится к наиболее часто встречающимся и тяжелым заболеваниям в сосудистой хирургии. Стенотическое поражение артериального русла в разных сосудистых бассейнах быстро ведет к полиорганной недостаточности, образуя замкнутый круг когда эффективность хирургической коррекции в одной из зон напрямую зависит от степени ишемии других органов. Поэтому затянувшаяся диагностика МФА зачастую не только ведет к неполноценной хирургической коррекции отдельно взятой зоны, но делает невозможным оказание адекватной хирургической помощи [1, 2].
Наибольшие трудности в лечении МФА возникают при бессимптомном формировании атеросклероза одновременно в аорте, сосудах сердца, нижних конечностей, брахиоцефальных и почечных артериях [3, 5]. Внезапно проявив-
шаяся и требующая хирургической коррекции критическая ишемия в каждом отдельном органе отягощается скрытым формированием ишемии в других сосудистых бассейнах. И зачастую невозможно или крайне рискованно провести операцию в зоне критической ишемии из-за угрозы развития инфаркта сердца или мозга.
Поэтому раннее выявление формирования атеросклеротического стенозиру-ющего процесса в разных артериальных бассейнах является актуальной задачей здравоохранения [6]. Вся сложность заключается в том, что на уровне поликлинического звена нет алгоритма ведения такой полиморфной патологии. Это обуславливает низкую преемственность в ведении подобных пациентов между врачами разных специальностей. Так, больные ИБС курируются терапевтами, с поражением брахио-цефальных артерий (БЦА) - неврологами, нижних конечностей и аорты - хирургами,
висцеральных и почечных артерий - гастро-энтеролагами и урологами.
Научные и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что более 90% случаев монофокального атеросклероза завершаются мультифокальным поражением [3, 5]. Поэтому при выявлении монофокального атеросклероза надо иметь в виду, что возможно уже имеются атеросклеротические поражения других артериальных бассейнов, которые могут ухудшать течение заболевания в зоне критического поражения [1, 4], а это требует уже других подходов в сопровождении больного, в том числе и медикаментозном, с выделением времени, объема и этапности хирургического лечения.
Цель исследования - повышение эффективности выявления и лечения пациентов с МФА на амбулаторно-поли-клиническом этапе с определением зон высокого риска и этапности хирургического лечения.
Материалы и методы
Материалам исследования стали истории болезни 122 пациентов с МФА, находившихся на стационарном лечении в 1-м кардиохирургическом отделении РНПЦ «Кардиология» в 2007-2008 гг. (контрольная группа), а также 136 больных МФА, впервые обратившихся на прием в амбула-торно-поликлинические учреждения г. Минска в 2009-2010 гг. (основная группа).
Методы исследования: изучение историй болезни; объективный осмотр, по по-
казаниям - ультразвуковое исследование (УЗИ) БЦА, аорты, артерий нижних конечностей, электрокардиография (ЭКГ), эхокар-диография (ЭхоКГ), биохимический анализ крови с изучением липидного спектра, аор-тоангиография, компьютерная томография и консультации (по показаниям) невролога, кардиолога, эндокринолога, хирурга, сосудистого хирурга, кардиохирурга.
Результаты и обсуждение
Анализ 122 историй лечения МФА в хирургическом стационаре показал, что
больные поступают в клинику с недостаточным уровнем обследования на предварительном этапе и в поздние сроки, что снижает возможность хирургического лечения, зачастую, исключая восстановление кровотока в части пораженных сосудистых бассейнов. И даже успешная операция в одной из сосудистых зон у пациентов с МФА не может привести к полноценной медицинской реабилитации всего организма.
Для устранения выявленных недостатков нами определен алгоритм лечебно-диагностической тактики на амбулаторном этапе у больных с МФА, по которому проведена основная группа пациентов. Сравнительная характеристика основной и контрольной групп больных с МФА представлена в табл. 1.
Клинические показатели контрольной и основной групп сопоставимы, а имеющиеся различия обусловлены отличающимися подходами в диагностике и ведении этой категории больных. Контрольную группу в основном составили пациенты с уже критической ишемией одной из сосудистых зон, требующей хирургической коррекции. Основная группа формировалась по принципу ранней оценки состояния всех сосудистых зон при первичном обращении больных с клиникой монофокального поражения, которым уже на раннем этапе проводилось дифференцированное патогенетическое и симптоматическое медикаментозное лечение. В контрольной группе не оперированы только 5 человек, а в основной - 39. О более ранней диагностике в основной группе свидетельствует и высокий процент больных с поражением только двух артериальных зон (54,4% против 32% в контрольной группе). Контрольная группа отличалась наличием более распространенных поражений (68% против 45,6% в основной). В основной группе было более высоким выявление факторов риска, особенно дислипидемии.
Хотя в основной группе было меньше оперированных пациентов, число выполненных у них операций оказалось большим из-за того, что 21 больной перенес 3 операции и более (в контрольной группе был только один такой пациент). Динамическое ведение больных основной группы позволило нам добиться сдерживания прогрессирования заболевания у всех из них. За 2 года в этой группе не было летальных случаев, осложнений, в том числе инфарктов миокарда и головного мозга. Только у двоих пациентов мы
Таблица 1 Сравнительная характеристика основной и контрольной групп больных с МФА
Показатель Контрольная группа Основная группа
Всего больных 122 136
Возраст, лет 62,2 ± 4,1 62,3 ± 7,6
Мужчин 115 (94,2%) 115 (84,6%)
Число зон поражения на одного больного 2,75 2,28
ИБС 111 (91,0%) 107 (78,6%)
Поражение БЦА 78 (63,9%) 91 (66,9%)
Поражение артерий ног 47 (38,5%) 58 (42,6%)
Поражение брюшной аорты 68 (55,7%) 38 (27,9%)
Поражение висцеральных и почечных артерий 32 (26,2%) 16 (11,7%)
Поражение двух артериальных зон 39 (32,0%) 74 (54,4%)
Поражение трех артериальных зон 67 (54,9%) 52 (38,2%)
Поражение большего числа зон 16 (13,1%) 10 (7,34%)
Факторы риска и сопутствующие заболевания:
Дислипидемия 97 (79,8%) 135 (99,3%)
Артериальная гипертензия 70 (56,6%) 89 (65,4%)
Сахарный диабет 29 (23,7%) 32 (23,5%)
Прочие сопутствующие заболевания 34 (28,3%) 43 (31,6%)
Инфаркт миокарда 35 (29,4%) 43 (31,6%)
Инфаркт мозга 13 (11,3%) 11 (8,1%)
Оперировано пациентов 117 (95,91%) 97 (71,3%)
Произведено у них операций 174 176
1 операция 59 (50,4%) 43 (44,3%)
2 операции 57 (48,7%) 33 (34%)
3 операции и более 1 (0,85%) 21 (21,63%)
Операций по поводу ИБС 70 (59,8%) 69 (71,1%)
Операций по поводу поражения БЦА 37 (31,6%) 48 (49,5%)
Операций на артериях ног 7 (6,0%) 36 (37,1%)
Операций на брюшном отделе аорты 43 (36,6%) 11 (11,3%)
Операций на висцеральных и почечных артериях 8 (14,5%) 12 (12,3%)
Летальный исход 2 (1,15%) -
Отсутствие медико-социальной реабилитации 5 (6,8%) (2,6%)
Таблица 2 Распределение больных, получавших консервативное лечение, по зонам поражения
Зона поражения Экспертная оценка возможного дальнейшего лечения
наличие некритического стенозирова-ния артерии временно воздерживается или находится в листе ожидания высокий риск операции итого
Коронарные артерии 15 8 5 28
БЦА 19 4 5 28
Артерии ног 15 3 5 23
Почечные артерии 2 - 1 3
Брюшной отдел аорты 1 8 1 10
Итого 52 (56,5%) 23 (25%) 17 (18,5%) 92
не достигли медико-социальной реабилитации. В контрольной группе умерли 2 больных, у 5 не отмечено улучшения состояния.
У оперированных 97 пациентов основной группы в других зонах поражения по разным причинам хирургическое лечение не проводилось:
1. У 67 из них выявлено некритическое поражение магистральной артерии или аорты, что не сопровождалось нарушением гемодинамики в соответствующем сосудистом бассейне.
2. У 8 больных были показания к сосудистой пластике, но 5 из них временно воздержались от операции в связи с улучшением состояния на фоне проводимого медикаментозного лечения, а трое находились в листе ожидания планового оперативного лечения.
3. У 21 пациента в одной из сосудистых зон выявлены настолько выраженные поражения, что хирургическую коррекцию провести невозможно по техническим причинам или риск операции превышал ее целесообразность.
Только консервативное лечение проводилось у 39 больных (28,7%). У них выявлено 92 зоны поражения артериального русла, т.е. 2,36 поражения на одного больного (табл. 2).
В 52 зонах (56,5%) хирургическая коррекция поражения на время исследования не требовалась в связи с отсутствием в сосудистых бассейнах выраженного нарушения гемодинамики. Стенозирова-ние артерий не превышало 65%.
Из 39 человек у 17 (18,5%) оперативное лечение было признано невозможным в связи с запущенностью состояния больного. У 4 - полностью в двух-трех зонах поражения не имелось возможности выполнить артериальную реконструцию.
У одного пациента оперативное лечение было противопоказано по причине развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности. У 12 больных риск оперативной коррекции в любой зоне поражения намного превышал ее целесообразность.
Из 23 больных (25,0%), которым было показано оперативное лечение, 11 временно воздерживались от него в связи с улучшением состояния после начала медикаментозной терапии, а 12 находились в плановой очереди на операцию.
Все пациенты постоянно получали консервативное лечение, основанное на общепринятых принципах, направленное на коррекцию гиперхолестеринемии (диета, статины, прием дезагрегантов, кардио- и церебропротекторов, лечение сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия и сахарный диабет, устранение факторов риска - курение, ожирение, стрессы). У всех больных контролировался уровень холестерина и его фракций до и после лечения. Получены следующие данные: холестерин общий до лечения -6,3859 ± 0,95, после лечения - 5,0123 ± 0,99 (р < 0,001); коэффициент атерогенно-сти до лечения - 4,036 ± 1,14, после лечения - 3,308 ± 1,00 (р < 0,0000001).
Результаты медикаментозной терапии и хирургического лечения (в сроки наблюдения от 0,5 до 2 лет) в основной группе наблюдения:
- течение заболевания стабилизировалось у 75% пациентов, что выразилось клинически в уменьшении проявлений ишемии в зонах поражения, отсутствии случаев острого нарушения мозгового кровообращения у больных с поражением БЦА, инфарктов и случаев гангрены при поражении коронарных артерий и артерий нижних конечностей;
- экстренных хирургических вмешательств в основной группе наблюдения не было, все операции проводились поэтапно в плановом порядке, а следовательно, с меньшим риском для жизни пациентов и максимально возможным положительным результатом в каждой конкретной зоне ишемии;
- все операции, кроме двух из 176, выполнялись в одном бассейне поражения, что свидетельствует о своевременности коррекции ведущего поражения, а следовательно, о большей безопасности вмешательства для больного;
- у всех пациентов послеоперационный период протекал благоприятно, достигнут положительный эффект операции, случаев послеоперационной летальности и осложнений не было;
- своевременно начатое многоплановое консервативное лечение позволило замедлить прогрессирование заболевания, подготовить пациента к хирургическому лечению снизив риск последнего;
- динамическое наблюдение за больными позволило контролировать течение заболевания и своевременно проводить хирургическую коррекцию в зоне наибольшего поражения с максимально возможным положительным результатом операции.
Таким образом, анализ историй болезни контрольной группы больных показал, что больше 50% пациентов поступили в стационар в состоянии множественного, далеко зашедшего поражения, требующего хирургической коррекции не менее чем в двух сосудистых бассейнах. У части из них риск операции превышал ее целесообразность, а консервативное лечение было малоэффективным. У 11,1% больных потребовалась одномоментня коррекция поражения в двух сосудистых бассейнах, что следует считать как вынужденное хирургическое вмешательство в зонах критической ишемии. Одномоментное выполненные двух травматичных операций существенно утяжеляет течение послеоперационного периода и может привести к развитию фатальных осложнений.
У подавляющего большинства пациентов обеих групп отмечены плохо корригируемые факторы риска развития атеросклероза: артериальная гипертензия - у 56,6% в контрольной группе и 65,4% в основной; гиперхолестеринемия - у 79,8 и 99,3% соответственно; сахарный диабет - у 23,7 и 23,5%; курение - у 57,2 и 66,9% соответственно. Факторы риска, сопутствующие заболевания, в том числе перенесенные в анамнезе инфаркты миокарда (29,4 и 31,6% соответственно) и
мозга (11,3 и 8,1%) существенно усложняли медикаментозное и хирургическое лечение МФА и снижали их эффективность.
Своевременно начатое многоплановое консервативное лечение в основной группе позволило замедлить прогресс заболевания, подготовить больных к хирургическому лечению, снизив его риск, и избежать наступления необратимой органной ишемии. Динамическое наблюдение за пациентами позволило контролировать течение заболевания и своевременно проводить хирургическую коррекцию в зоне наибольшего поражения с максимально возможным положительным результатом операции. Эти мероприятия привели к тому, что из 136 тяжелых больных с МФА за 2 года наблюдения не было летальных исходов, инфарктов миокарда или мозга, ампутаций нижних конечностей.
На основании полученных результатов составлен предварительный алгоритм ведения больных с МФА:
1. При впервые выявленном атеро-склеротическом поражении в одной из сосудистых зон необходимо провести обследование пациента с целью оценки вероятности поражения сосудов других зон.
2. Больным с признаками МФА на ранних этапах обследования необходимо применять комплекс методов для уточнения состояния сосудистой системы (УЗИ БЦА, аорты, артерий нижних конечностей, ЭКГ, ЭхоКГ биохимический анализ крови с изучением липидного спектра, консультации кардиолога, невролога, эндокринолога, хирурга (по показаниям)).
3. При выявлении значимого атеро-склеротического поражения двух и более сосудистых бассейнов показана консультация ангиохирурга и другого узкого специалиста (в зависимости от зоны поражения) для совместной оценки состояния пациента и определения дальнейшей лечебно-диагностической тактики.
Лечение больных МФА должно проводиться сразу после установления диагноза и включать в себя коррекцию органной ишемии, факторов риска развития атеросклероза (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, избыточный вес, сахарный диабет, курение), регулярные курсы антиагрегантной терапии и при необходимости - оперативное пособие. Такой подход к ведению мультифокального поражения, позволяет улучшить результаты лечения и повысить качаство жизни пациентов.
Важное значение на амбулаторном этапе имеет выделение зоны ведущего поражения с целью превентивной медикаментозной коррекции и возможно раннего хирургического пособия.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Белов, Ю.В. Тактика хирургического лечения больных с поражением коронарных, брахиоце-фальных артерий и артерий нижних конечностей / Ю.В. Белов, Т.Л. Султанян // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995. - № 2. - С. 8-12.
2. Казанчян, П.О. Осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты / П.О. Казанчян, В.А. Попов. - М.: МЭИ, 2002. - 304 с.
3. Лебедев, Л.В. Хирургическое лечение сочетан-ных атеросклеротических поражений ветвей дуги аорты, брюшной аорты и артерий нижних конечностей / Л.В. Лебедев, И.П. Дуданов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995. - № 1. - С. 22.
4. Eberhardt, RT Cardiovascular morbidity and mortality in peripheral arterial disease / RT Eberhardt, J.D. Coffman // Curr. Drug Targets Cardiovasc. Haematol. Disord. - 2004. - Vol. 4, N 3. - Р. 209-217.
5. Nikolsky, E. Impact of symptomatic peripheral arterial disease on 1-year mortality in patients undergoing percutaneous coronary interventions. / E. Nikolsky, R. Mehran // J. Endovasc. Ther - 2004. - Vol. 11. -Р. 60- 70.
6. Paul, E.N. Peripheral arterial disease: prognostic significance and prevention of atherothrombotic complications / E.N. Paul, J.W. Eikelboom // JAMA. -2004. - Vol. 181, N 3. - Р. 150-154.
Поступила 08.06.2011 г.
Обоснование выбора оптических устройств в терапевтической стоматологии
Луцкая И.К., Лопатин О.А.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Lutskaya I.K., Lopatin O.A.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Justification choice of optical devices in therapeutic dentistry
Резюме. Представлены результаты, полученные при осмотре удаленных зубов, шлифов зубов и зубов в полости рта с помощью монокуляра, бинокулярной лупы, интраоральной видеокамеры, цифровой макрофотографии, светового металлографического микроскопа и невооруженным глазом. Сравнительный анализ позволил разработать рекомендации по выбору оптических устройств в стоматологии и показал, что применение увеличительных систем позволяет существенно повысить качество лечения зубов. Ключевые слова: бинокулярная лупа, монокуляр, внутриротовая видеокамера, зуб.
Summary. The results that were obtained in the examination and treatment of teeth with monocular, binocular loupes, intraoral cameras, digital macro photography, optical metallographic microscope and the naked eye. The comparative analysis allowed us to develop recommendations for the choice of optical devices in dentistry, and showed that the using of magnifying systems can significantly improve the quality of dental treatment. Keywords: binocular loupes, monocular, intraoral camera, tooth.
Развитие современных технологий реставрации зубов предъявляет высокие требования к визуализации рабочего поля, точному воспроизведению и детализации мелких объектов [1]. Данные задачи могут быть решены с помощью применения увеличительных оптических
устройств. Использование оптических устройств дает увеличение размеров мелких деталей в операционном поле, повышает остроту зрительного восприятия и улучшает позу врача во время работы. Применение оптики является прямой инвестицией в здоровье врача-стомато-
лога, - улучшенная осанка и видимость помогут избежать многих профессиональных заболеваний [2]. Лечение с применением оптических устройств обеспечивает использование более щадящих методов в отношении твердых тканей зуба, качество обработки полостей и кор-
