CC BY
68
патогенеза БА представляет иммунные нарушения как ключевые в инициации заболевания и клинических проявлениях патологии. Уже на ранней стадии развития бронхиальной астмы формируются элементы хронического воспалительного процесса на уровне иммунной системы, которые характеризуются изменениями в Т-, В-лимфоцитарном и фагоцитарном звеньях системного уровня. Одна из причин хронизации воспалительного процесса при астме является неэффективность иммунного ответа на любые флогогенные стимулы, что подтверждается снижением активации иммунной системы в фазу обострения. Особенностью течения БА является, что абсолютно идентичную картину неэффективности иммунного ответа мы отмечаем и в фазу ремиссии, т.е. вялотекущий хронический процесс, сопровождается недостаточным по интенсивности иммунным ответом в обе фазы заболевания.
Литература
1. Баранова А.А. и др.Детская аллергология.- М.,2006.
2. Дранник Г.Н.Клиническая иммунология и аллергология.-М.: МИА.- 2003.
3. Кетлинский С. А. и др. Иммунология для врача.-СПб.,1998.
4. Маянский А.Н. и др.Способ оценки функциональной активности нейтрофилов человека по реакции восстановления нитросинего тетразолия.- Казань, 1979.
5. Мейл Д. Иммунология: Пер. с англ.- М., 2007.
6. Пальцев М.А. и др.Межклеточные взаимодействия.-М.,2003.
7. Паттерсон Р. и др. Аллергические болезни. Диагностика и лечение: Пер. с англ. - М.,2000.
8. Резникова Л.С. и др. Комплемент и его значение в иммунологических реакциях.- М.,1967.
9. Сибиряк С.В. и др. Иммунофенотипирование лимфоцитов в клинической практике.-Уфа,1977.
10. Тихомиров А.А. // Лаб. дело.- 1977.- №1.- С.45^7.
11. Федосеев Г.Б. Аллергология.- Т. 1,2.- СПб: Нордмедиз-дат.- 2001.
12. Федосеев Г.Б.,Трофимов В.И.Бронхиальная астма.-СПб: Нордмедиздат.- 2006.
УДК 617.584-002.44-02:616.14-007.64-08
ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
О.Б.НУЗОВА*
Проблема лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей остается трудной и актуальной. Это связано с большой их распространенностью, длительностью и упорством течения, склонностью к рецидивам, стойким ограничением трудоспособности, частой инвалидизацией [1,3]. Значительное место в лечении трофических язв занимает местное лечение. Используемые методы и средства не всегда обеспечивают желаемый результат. В связи с этим важен поиск новых способов и средств местного лечения, обеспечивающим антимикробный, противовоспалительный и репаративный эффект.
Разработанный в Оренбургской ГМА ранозаживляющий препарат милиацил (тШасу1ит) - просяное масло отвечает в значительной мере этим требованиям. Установлено [4,5], что лечебный эффект милиацила обусловлен наличием в нем ряда биологически активных соединений: ненасыщенные жирные кислоты, токоферолы, каротиноиды каротины, ксантофилы, стероиды - милиацин, эргостерин, ситостерин. Милиацил отличается от других растительных масел, в частности от облепихового, высоким кислотным числом (151,5-178,3 мг КОН), обусловленное большим содержанием в нем ненасыщенных жирных кислот (линолевой, линоленовой и олеиновой). Этим объясняется стерильность препарата и его достаточный антимикробный эффект. Особое значение имеет входящий в состав милиацила стероидное соединение - пентациклический тритерпеноид ми-лиацин, который обладает анаболическим действием, является стабилизатором биологических мембран. Стабилизируя лизосо-мальные мембраны, милиацин предохраняет их от действия
* Каф.факультетской хирургии и кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии Оренбургской ГМА
мембраноповреждающих факторов, таких как токсины. В связи с чем уменьшается активность катепсинов, кислой РНК-азы и ДНК-азы. Этим самым снижается экссудация, сдавление тканей, их гипоксия, деполяризация РНК и ДНК.
Широкое использование в лечении раневого процесса получили физические методы воздействия, в т.ч. лазерное излучение, магнитотерапия. Лучи лазера при лечении трофических язв оказывают благоприятный эффект на процессы микроциркуляции, транскапиллярный обмен, метаболизм в тканях, перекисное окисление липидов [2]. Переменное магнитное поле обладает бактериостатическим воздействием на возбудителя, стимулирует отторжение некротических тканей, улучшает микроциркуляцию и процессы регенерации, благотворно влияет на нейроэндокринные адаптивные процессы [6].
Цель работы - определение эффективности местного применения милиацила и МЛТ в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей и его воздействие на морфологические изменения в тканевых дефектах.
Материалы и методы. Возраст 221 обследованных больных колебался от 25 до 83 лет. Женщин было 164 (74,2%), мужчин - 57 (25,8%). Трофические язвы чаще всего возникали в результате нарушения венозного кровотока.
У 72 больных (основная группа) местно в лечении язв использовали милиацил и МЛТ. У 30 пациентов первой контрольной группы применяли облепиховое масло, но этим больным в течение первых 7-10 дней до очищения язв от гнойнонекротического содержимого накладывали повязки с 1% раствором диоксидина. Вторая контрольная группа включала 59 пациентов с трофическими язвами, в местном лечении которых использовали только милиацил. В третьей контрольной группе у 60 больных применяли милиацил и лазерное излучение. У всех больных основной и контрольных групп при поступлении в стационар производили удаление патологически измененных тканей по окружности язвы и под ней. Ежедневно удаляли рыхло лежащие гнойно-некротические ткани. Поверхность язвы обрабатывали 3% раствором перекиси водорода. У 72 больных основной группы проводили ежедневно дистанционно сеанс МЛТ, затем на язвы накладывали салфетки, смоченные милиацилом. Для МЛТ использовали аппарат МЛТ-воздействия терапевтический «Изель-2» с длиной волны излучения 0,85 мкм, плотностью мощности оптического излучения 20,4 мВТ/см2. Магнитная индукция мТл: на рабочей поверхности <40, на боковой поверхности >5. Продолжительность воздействия составляет 5 минут.
Лазеротерапия больным 3-й контрольной группы проводилась от полупроводникового ИК-лазера с длиной волны 0,8-0,88 мкм, общей мощностью излучения >10 мВт, частотой 50 Гц от аппарата АМЛТ-10-01. Лазерное излучение проводилось дистанционно. Сеанс лазеротерапии длительностью 3 минуты, проводился ежедневно. Курсовая нагрузка использования лазера или МЛТ-терапии - до 20 дней. Затем больным основной и 3-й контрольной групп накладывали салфетки с милиацилом.
Общее лечение у всех больных: противовоспалительные, десенсибилизирующие средства, медикаменты, снижающие вязкость крови, дезагреганты, препараты, стимулирующие репа-ративную регенерацию тканей, флеботропные средства, витамины группы В, аскорбиновая кислота, наружная компрессия и др.. Эффективность лечения трофических язв оценивали на основании состояния больных и динамики течения раневого процесса. Общее состояние пациентов контролировали с помощью таких показателей, как самочувствие, сон, аппетит, инструментальнолабораторных данных: термометрии, клинических и биохимических исследований крови. Динамика течения раневого процесса изучалась по клиническим признакам. Измеряли площадь трофических язв (планиметрия), выполнялось ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (эхосканер Э1авотс8 Gateway-Fx).
Исследования состава микрофлоры трофических язв нижних конечностей проведены по общепринятой методике (Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.85) у всех больных до лечения, на 7 день и перед окончанием лечения. Забор материала производился методом мазков с последующей его бактериоскопией и бактериологическим исследованием на следующих средах: 5% кровяной агар, сахарный бульон, тиогликолевая среда. На основании этих методов выявлялась видовая принадлежность выделенной флоры. Установление чувствительности микрофлоры к антибиотикам проводили методом бумажных дисков.
Гистологические и гистохимические исследования тканей трофических язв проводились у всех больных до лечения, на 3, 7, 14, 21 день лечения. Для морфо-функционального исследования под местной анестезией иссекался стерильным лезвием участок ткани из края и глубины язвы для изучения на светооптическом и электронно-микроскопическом уровнях.
Результаты. Использование милиацила и агнитолазероте-рапии у больных основной группы приводило на 3 сутки лечения к значительному уменьшению гнойно-некротического содержимого язв, появлению сочных, зернистых, ярко-красных грануляций. При этом улучшалось общее состояние пациентов. На 7 сутки лечения содержимое язв было скудным, серозным, хорошо обнаруживалась краевая эпителизация. К 10 дню трофические язвы у большинства больных заживали. У больных первой контрольной группы на 3 день лечения язв 1% раствором диоксидина выявлялось лишь незначительное уменьшение гнойного их содержимого. На 7 сутки лечения содержимое трофических язв оставалось прежнего характера, но в несколько меньшем количестве. К 14 дню лечения определялась слабая краевая эпителиза-ция, язвы заполнялись грануляциями розового цвета, шел на убыль перифокальный воспалительный процесс.
На 28 день лечения на поверхности язв сохранялись небольшие участки, содержащие гнойно-некротические массы. В среднем длительность заживления трофических язв этой контрольной группы (при лечении язв 1% раствором диоксидина и далее облепиховым маслом) составляла 32 дня. У большинства больных второй контрольной группы при местном лечении трофических язв милиацилом к 21 дню наблюдалось полное заживление трофических язв. У пациентов 3-й контрольной группы на 3 день лечения милиацилом и лучами лазера обнаруживалось уменьшение гнойно-некротического содержимого язв, появление розовых грануляций. На 7 сутки комплексного консервативного лечения содержимое язв было серозным, в незначительном количестве. Язвы заполнялись зернистыми, яркокрасной окраски грануляциями. К 10 дню лечения язвы значительно уменьшались в размерах, отмечалась краевая эпителиза-ция. К 15 дню у большинства трофические язвы заживали.
Исследование клинической эффективности сочетанного местного применения милиацила и МЛТ в консервативном лечении трофических язв показало, что раневой процесс протекает более благоприятно по сравнению с таковым при использовании 1% раствора диоксидина и облепихового масла, только милиацила или милиацила и лазерного излучения. Сроки лечения трофических язв больных, которым в терапии применяли милиацил и МЛТ составляли 12,5±0,5 дня, при использовании 1% раствора диоксидина и облепихового масла - 32,3±1,3 дня, милиацила -20,2±0,9 дня, милиацила и лучей лазера - 15,1±0,5 дня (р<0,05).
У больных основной группы полное заживление язв отмечалось у 69 (95,8%) из 72 больных, а частичное - у 3 (4,2%). В 1-й контрольной группе из 30 пациентов полное заживление язв наблюдалось у 18 (60%) больных, частичное - у 12 (40%). Местное лечение язв милиацилом (2-я контрольная группа) позволило добиться полного их заживления у 50 (84,7%) из 59 больных и частичного - у 9 (15,3%). В 3-й контрольной группе при лечении язв милиацилом и лучами лазера полное их заживление было у 52 (86,6%) из 60 больных и частичное - у 8 (13,4%).
Клинические данные, свидетельствующие о более выраженном воздействии применения милиацила и МЛТ на заживление трофических язв, по сравнению с другими методами местного лечения подтверждены микробиологическими исследованиями. Через 7 дней микрофлора из язв не высевалась в основной группе у 53 (73,6%) из 72 больных, в конце лечения - у 67 (93%) пациентов. У больных 1-й контрольной группы через 7 дней лечения роста микрофлоры не отмечено у 6 (20%) из 30 больных, в конце лечения - у 8 (26,6%). Через 7 дней во 2-й контрольной группе микрофлора в посевах из язв не выявлена у 27 (45%) из 59 больных, в конце лечения - у 35 (59,3%) пациентов микрофлора не высевалась. Через 7 дней лечения в 3-й контрольной группе микрофлора в посевах из язв не обнаружена у 37 (61,6%) из 60 больных, в конце лечения - у 48 (80%).
Структурно-функциональным анализом биоптатов трофических язв до их лечения установлен общий характер стромаль-но-сосудистых изменений, развивающийся в эпителиальной и соединительной ткани. Изменение основного вещества и фибриллярных структур сопровождаются клеточными реакциями -появлением лимфоцитарной, плазмоклеточной и гистоцитарно-
макрофагальной инфильтрацией. Обнаруживался фибриноидный некроз. При этом выявлены паранекротические и некробиотиче-ские изменения эпителиоцитов, клеток фибробластического дифферона, эндотелиоцитов и адвентициальных клеток, гистиоцитов, адипоцитов, гликозаминогликанов сосудов и дермы.
Электронно-микроскопическими исследованиями установлено, что эти изменения охватывают часть клетки (фокальный некроз), либо всю клетку. Описываемые изменения происходят при выраженной гидратации клеток и завершаются гидролитическим их расплавлением (плазмолизисом). В большинстве у ядер эпителиоцитов и адвентициальных клеток выявлялись маргина-ция хроматина, дезорганизация ядрышек, как предвестники гибели этих клеток. При этом выявлялись изменения плазмолемм (везикулообразование, микроклазмоз, образование «пузыревидных» структур на клеточной поверхности). На «поле воспаления» преобладающим является продуктивный (пролиферативный) компонент, проявляющийся на фоне выраженных альтеративных изменений тканей. Прогрессирование воспаления приводит к выраженному склерозу мягких тканей, затрудняющему репара-тивный гистогенез эпителия, его производных и васкулогенез.
Выявлены данные, свидетельствующие о дестабилизации мембран лизисом у эпителиальных и соединительнотканных клеток, а также эндотелиоцитов и форменных элементов крови. Описанные ультраструктурные изменения клеток происходят на фоне ограниченных явлений внутриклеточной регенерации. Об этом свидетельствуют низкая их пиронинофильность и малое количество (до полного их отсутствия) свободных рибосом и полисом. При морфологическом исследовании тканей трофических язв, леченных 1% раствором диоксидина и облепиховым маслом, обнаружено, что данный способ лечения не исключает возможность формирования микроабсцессов в дерме и гиподерме. В очагах некроза и при очаговой лейкоцитарной инфильтрации происходит интенсивное разрастание рубцовой соединительной ткани с явлениями регионального нарушения гемоциркуляции, ультраструктурными повреждениями эндотелиоцитов и периваскулярных клеток. Этот комплекс лечебных мероприятий не снимает феномена угнетения лейкоцитарной реакции. При этом значительная часть полиморфно-ядерных лейкоцитов находится в состоянии деструкции, а моноцитарные макрофаги не показывали в полной мере адекватную цитофизиологическую свою активность. Формирование грануляционной ткани носит умеренный и гетеротопный характер и сопровождается микро-циркуляторными нарушениями.
Сравнительные изучения тканевых структур трофических язв при воздействии на них местно милиацилом или милиацилом и лучами лазера показало большую лечебную эффективность сочетанного использования милиацила и лазерного излучения. В этих случаях усиливаются лейкоцитарная и макрофагальная реакции, ускоряются купирование воспалительного процесса и отделение некротических масс. Установлено более активное образование грануляционной ткани за счет интенсификации васкулогенеза, мобилизации малодифференцированных (адвентициальных и фибробластических) клеток. Число митозов возрастало на 17-20% по сравнению с другими способами местного лечения. Наряду с усилением ДНК и репродуктивной способности клеток фибробластического дифферона происходила активизация процесса фибриллогенеза. Более интенсивное замещение раневого дефекта грануляционной тканью при сочетанном воздействии милиацила и лазерного излучения сопровождалось ускорением процессов эпителизации поверхности трофических язв. Отмечалось увеличение (в 2,7-3,5 раза) общего числа гемокапилляров, дилатация сосудов, способствующая интенсификации кровотока в ишемизированных тканях.
Наиболее благоприятные результаты лечения трофических язв, выявленные при местном применении милиацила и МЛТ, подтверждены структурно-функциональным исследованием
биоптатов трофических язв. Высокая эффективность лечения язв сочетанным местным использованием милиацила и МЛТ обосновывается данными электронной микроскопии, гистоавторадиографии и молекулярно-генетической идентификационной экспрессии проапоптотических генов эпителиоцитов и фибробла-стов. Обнаружены эффекты синтеза ДНК у эндотелиальных, адвентициальных клеток и фибробластов на фоне уменьшения числа эндотелиоцитов с признаками кариопикноза. Отмечена активизация клеток фибробластического дифферона, включая миофибробласты, что подтверждено ультраструктурными пока-
зателями состояния синтеза органелл. Установлен феномен потенцирования противовоспалительного и стимулирующего репаративную регенерацию тканей действия милиацила и МЛТ, обусловливающий эффективность разработанного способа.
Выволы. Клиническими и и морфо-функциональными исследованиями установлено, что по всем показателям раневой процесс протекает благоприятнее при сочетанном местном применении в лечении трофических язв нижних конечностей милиацила и МЛТ, чем у больных, леченных 1% раствором диоксидина и облепиховым маслом, только милиацилом или милиацилом и лучами лазера. Сроки лечения трофических язв у пациентов основной группы меньше, чем в контроле соответственно в 2,6, 1,6 и 1,2 раза. Внедрение местного использования милиацила и МЛТ позволяет благодаря сокращению сроков лечения в сравнении с применяемыми методами получить экономический эффект. Общих и местных осложнений при использовании милиацила и МЛТ в лечении трофических язв не обнаружено.
Литература
1.Васютков В.Я. Актуальные проблемы флебологии. Актовая речь.- Тверь.- 1997.- 22 с.
2Жуков Б.Н. и др. // Мат-лы Второй конф. ассоциации флебологов России.- М., 1999.- С.10.
3.Кузнецов Н.А. и др. // Хир.- 2005.- № 4.- С.37-41.
4.Нузов Б.Г. Стимуляция репаративной регенерации тканей.- М., Медицина,2005.- 165 с.
5.Олифсон Л.Е. и др. // Пищевая промышленность.- 1989.-№11.- С.26-27.
б.Светухин А.М., Амирасланов Ю.А. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы. -М.: Триада Х, 2004.- С.622.
УДК 616.379-008.64
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ НЕЙРОПАТИЧЕСКИХ ПЛАНТАРНЫХ ЯЗВ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Д.С. ЧИГЛАШВИЛИ *
Синдром диабетической стопы (СДС) формируется вследствие диабетической микро- и макроангиопатии, нейропатии и остеоартропатии с дальнейшим присоединением и прогрессированием хирургической инфекции. В 85% случаев всем ампутациям, производимым у больных сахарным диабетом (СД), предшествуют язвенные дефекты. Диабетические язвы стоп развиваются у 15% больных с СД в течение жизни. Распространенность диабетических язв стоп в развитых странах составляет примерно 410% среди больных СД [3,4]. Язвы стоп являются ведущей причиной госпитализации больных с СД. Продолжительность пребывания у больных с диабетическими язвами в стационаре превышает таковую больных диабетом без язв на 59% [2,3].
Надо соблюдать обязательные условия для успешного лечения СДС. Это - правильная местная обработка раны; разгрузка конечности; подавление раневой инфекции; компенсация углеводного обмена; устранение отёка конечности; дезинтоксикаци-онная терапия; восстановление кровотока [1]. Низкая эффективность лечения часто связана с несоблюдением этих условий.
Цель работы - выбор адекватной тактики ведения больных с нейропатическими язвами плантарной поверхности стопы, для сокращения сроков стационарного лечения, снижения риска осложнений трофической язвы (остеомиелит, флегмона, новые язвы), возникающих при длительном и неадекватном лечении.
Материал и методы. Нами проанализированы результаты диагностики и лечения 36 больных с СДС. Возраст больных - от 49 до 72 лет возраст 60±5 лет). Мужчин было 9 (25%), женщин -27 (75%). Для определения эффективности терапии больные были подразделены на 2 группы: основная группа включала 20 больных, где проводилась разгрузка стоп с помощью ИРП (им-мобилизационной разгрузочной повязки), лечение ран с помощью атравматических повязок, для коррекции нейропатии использовали а-липоевую кислоту (берлитион). Контрольную группу составили 16 больных, получающих традиционное лечение, включающее антибиотикотерапию, антиоксидантную, де-
зинтоксикационную инфузионную терапию. Разгрузку осуществляли с помощью костылей или полубашмака.
Таблица 1
Распределение больных по глубине деструктивных нарушений
Глубина деструкции Количество больных (n = 36)
Основная группа (n=20) Контроль (n=16)
Поверхностная язва 14 (70%) 13 (81,25%)
Глубокая язва с перфорацией в полость сустава, с деструкцией головки плюсневой кости или основной фаланги пальца 4 (20%) 2 (12,5%)
Глубокая язва без повреждения плюснефалангового сустава 2(10%) 1(6,25%)
Для определения протяженности и глубины деструкции тканей стопы производились осмотр, пальпация и рентгенография костей стопы. Основным инструментальным методом оценки состояния макроциркуляции было триплексное сканирование артерий нижних конечностей. Для исследования состояния периферической иннервации тканей применялись клинические и инструментальные методы. Степень нарушения болевой чувствительности изучалась путем нанесения уколов иглой неврологического молотка на участки кожи стопы. Тактильная чувствительность оценивалась по способности ощущать прикосновение нейропатического монофиламента «Hoechst Marion Roussel». Вибрационная чувствительность определялась при помощи градуированного неврологического камертона «tuning fork» (Medical Container System). Планиметрия ран проводилась с измерением скорости уменьшения площади раны за сутки. Рентгенографию костей стопы выполняли по стандартной методике; при этом оценивали целостность костных структур, а также наличие либо отсутствие деструкции костной ткани.
Проводилось бактериологическое исследование отделяемого из раны с качественной оценкой микроорганизмов. Количественная оценка бактериальной обсемененности велась путем подсчета количества выросших колоний микроорганизмов. Проанализировано распределение больных по глубине деструкции (табл. 1). Проанализированы также локализации язв по плантарной поверхности (табл. 2).
Таблица 2
Распределение по локализации язв по плантарной поверхности
Локализация язв Количество больных (n = 36)
Основная группа (n =20) Контроль (п = 16)
В проекции I плюснефалангового сочленения 3 (15%) 4 (25%)
В проекции III плюснефалангового сочленения 9 (45%) 6 (37,5%)
В проекции V плюснефалангового сочленения 6(30%) 4(25%)
В проекции пятки 2(10%) 2(12,5%)
В обеих группах нами производились следующие операции: при поверхностных язвах иссечение гиперкератических краёв. При глубоких язвах - иссечение гиперкератических краёв и дна язв, в дальнейшем - пластика ран местными тканями.
Из технических особенностей операции отметим, что у 4 больных основной группы и у 2 больных контрольной группы произведена резекция плюснево-фалангового сустава с иссечением язвы без ампутации пальца (виртуальная ампутация), так как имела место перфорация язвы в полость сустава, с деструкцией головки плюсневой кости или основной фаланги пальца, в дальнейшем производили пластику раны местными тканями. Гиперкератические края и некротизированные участки язв иссекали с помощью хирургического скальпеля. Затем применяли местную лазеротерапию. Одним из важных факторов, определяющих эффект проводимого лечения и сроки заживления ран и язвенных дефектов, явилась адекватная коррекция углеводного обмена. Антибактериальная терапия проводилась всем больным с учетом динамики общего состояния пациента и гнойнонекротического очага, а также полученных данных видового состава микрофлоры и антибиотикограммы.
Длительность антибактериальной терапии у лиц с глубокими некрозами или гангреной на фоне хирургического лечения составляла курсами 2-3 недели парентерально, вместе с энтеральным - до 10 недель. У всех больных нами проводилась инфу-зионная и дезинтоксикационная терапия с применением рефорта-на, белковых препаратов (альбумина, инфезола), солевых растворов. Больные основной группы дополнительно получали антиоксидантную терапию: альфа-токоферола ацетат 100 мгх2 р в
* Кафедра хирургических болезней №1 мединститута ТулГУ
