CC BY
48
зателями состояния синтеза органелл. Установлен феномен потенцирования противовоспалительного и стимулирующего репаративную регенерацию тканей действия милиацила и МЛТ, обусловливающий эффективность разработанного способа.
Выволы. Клиническими и и морфо-функциональными исследованиями установлено, что по всем показателям раневой процесс протекает благоприятнее при сочетанном местном применении в лечении трофических язв нижних конечностей милиацила и МЛТ, чем у больных, леченных 1% раствором диоксидина и облепиховым маслом, только милиацилом или милиацилом и лучами лазера. Сроки лечения трофических язв у пациентов основной группы меньше, чем в контроле соответственно в 2,6, 1,6 и 1,2 раза. Внедрение местного использования милиацила и МЛТ позволяет благодаря сокращению сроков лечения в сравнении с применяемыми методами получить экономический эффект. Общих и местных осложнений при использовании милиацила и МЛТ в лечении трофических язв не обнаружено.
Литература
1.Васютков В.Я. Актуальные проблемы флебологии. Актовая речь.- Тверь.- 1997.- 22 с.
2Жуков Б.Н. и др. // Мат-лы Второй конф. ассоциации флебологов России.- М., 1999.- С.10.
3.КузнецовН.А. и др. // Хир.- 2005.- № 4.- С.37-41.
4.Нузов Б.Г. Стимуляция репаративной регенерации тканей.- М., Медицина,2005.- 165 с.
5.Олифсон Л.Е. и др. // Пищевая промышленность.- 1989.-№11.- С.26-27.
б.Светухин А.М., Амирасланов Ю.А. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы. -М.: Триада Х, 2004.- С.622.
УДК 616.379-008.64
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ НЕЙРОПАТИЧЕСКИХ ПЛАНТАРНЫХ ЯЗВ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Д.С. ЧИГЛАШВИЛИ *
Синдром диабетической стопы (СДС) формируется вследствие диабетической микро- и макроангиопатии, нейропатии и остеоартропатии с дальнейшим присоединением и прогрессированием хирургической инфекции. В 85% случаев всем ампутациям, производимым у больных сахарным диабетом (СД), предшествуют язвенные дефекты. Диабетические язвы стоп развиваются у 15% больных с СД в течение жизни. Распространенность диабетических язв стоп в развитых странах составляет примерно 410% среди больных СД [3,4]. Язвы стоп являются ведущей причиной госпитализации больных с СД. Продолжительность пребывания у больных с диабетическими язвами в стационаре превышает таковую больных диабетом без язв на 59% [2,3].
Надо соблюдать обязательные условия для успешного лечения СДС. Это - правильная местная обработка раны; разгрузка конечности; подавление раневой инфекции; компенсация углеводного обмена; устранение отёка конечности; дезинтоксикаци-онная терапия; восстановление кровотока [1]. Низкая эффективность лечения часто связана с несоблюдением этих условий.
Цель работы - выбор адекватной тактики ведения больных с нейропатическими язвами плантарной поверхности стопы, для сокращения сроков стационарного лечения, снижения риска осложнений трофической язвы (остеомиелит, флегмона, новые язвы), возникающих при длительном и неадекватном лечении.
Материал и методы. Нами проанализированы результаты диагностики и лечения 36 больных с СДС. Возраст больных - от 49 до 72 лет возраст 60±5 лет). Мужчин было 9 (25%), женщин -27 (75%). Для определения эффективности терапии больные были подразделены на 2 группы: основная группа включала 20 больных, где проводилась разгрузка стоп с помощью ИРП (им-мобилизационной разгрузочной повязки), лечение ран с помощью атравматических повязок, для коррекции нейропатии использовали а-липоевую кислоту (берлитион). Контрольную группу составили 16 больных, получающих традиционное лечение, включающее антибиотикотерапию, антиоксидантную, де-
зинтоксикационную инфузионную терапию. Разгрузку осуществляли с помощью костылей или полубашмака.
Таблица 1
Распределение больных по глубине деструктивных нарушений
Глубина деструкции Количество больных (n = 36)
Основная группа (n=20) Контроль (n=16)
Поверхностная язва 14 (70%) 13 (81,25%)
Глубокая язва с перфорацией в полость сустава, с деструкцией головки плюсневой кости или основной фаланги пальца 4 (20%) 2 (12,5%)
Глубокая язва без повреждения плюснефалангового сустава 2(10%) 1(6,25%)
Для определения протяженности и глубины деструкции тканей стопы производились осмотр, пальпация и рентгенография костей стопы. Основным инструментальным методом оценки состояния макроциркуляции было триплексное сканирование артерий нижних конечностей. Для исследования состояния периферической иннервации тканей применялись клинические и инструментальные методы. Степень нарушения болевой чувствительности изучалась путем нанесения уколов иглой неврологического молотка на участки кожи стопы. Тактильная чувствительность оценивалась по способности ощущать прикосновение нейропатического монофиламента «Hoechst Marion Roussel». Вибрационная чувствительность определялась при помощи градуированного неврологического камертона «tuning fork» (Medical Container System). Планиметрия ран проводилась с измерением скорости уменьшения площади раны за сутки. Рентгенографию костей стопы выполняли по стандартной методике; при этом оценивали целостность костных структур, а также наличие либо отсутствие деструкции костной ткани.
Проводилось бактериологическое исследование отделяемого из раны с качественной оценкой микроорганизмов. Количественная оценка бактериальной обсемененности велась путем подсчета количества выросших колоний микроорганизмов. Проанализировано распределение больных по глубине деструкции (табл. 1). Проанализированы также локализации язв по плантарной поверхности (табл. 2).
Таблица 2
Распределение по локализации язв по плантарной поверхности
Локализация язв Количество больных (n = 36)
Основная группа (n =20) Контроль (n = 16)
В проекции I плюснефалангового сочленения 3 (15%) 4 (25%)
В проекции III плюснефалангового сочленения 9 (45%) 6 (37,5%)
В проекции V плюснефалангового сочленения 6(30%) 4(25%)
В проекции пятки 2(10%) 2(12,5%)
В обеих группах нами производились следующие операции: при поверхностных язвах иссечение гиперкератических краёв. При глубоких язвах - иссечение гиперкератических краёв и дна язв, в дальнейшем - пластика ран местными тканями.
Из технических особенностей операции отметим, что у 4 больных основной группы и у 2 больных контрольной группы произведена резекция плюснево-фалангового сустава с иссечением язвы без ампутации пальца (виртуальная ампутация), так как имела место перфорация язвы в полость сустава, с деструкцией головки плюсневой кости или основной фаланги пальца, в дальнейшем производили пластику раны местными тканями. Гиперкератические края и некротизированные участки язв иссекали с помощью хирургического скальпеля. Затем применяли местную лазеротерапию. Одним из важных факторов, определяющих эффект проводимого лечения и сроки заживления ран и язвенных дефектов, явилась адекватная коррекция углеводного обмена. Антибактериальная терапия проводилась всем больным с учетом динамики общего состояния пациента и гнойнонекротического очага, а также полученных данных видового состава микрофлоры и антибиотикограммы.
Длительность антибактериальной терапии у лиц с глубокими некрозами или гангреной на фоне хирургического лечения составляла курсами 2-3 недели парентерально, вместе с энтеральным - до 10 недель. У всех больных нами проводилась инфу-зионная и дезинтоксикационная терапия с применением рефорта-на, белковых препаратов (альбумина, инфезола), солевых растворов. Больные основной группы дополнительно получали антиоксидантную терапию: альфа-токоферола ацетат 100 мгх2 р в
* Кафедра хирургических болезней №1 мединститута ТулГУ
сутки, аскорбиновую кислоту 1500 мг в сутки. В лечении большинства применялись внутривенная и местная лазеротерапия.
Иммунотерапия проводилась как дополнительный фактор в основной группе больных и включала иммуномакс по 200 ед . в/м через день №3, далее перерыв 7 дней и повторяли курс. Для коррекции нарушения регионарной гемодинамики и микроциркуляции вводили гепарин-сульфаты: сулодексид (Вессел Дуэ Ф). Сулодексид назначали внутримышечно или внутривенно по 6001200 ЛПЛ (липопротеинлипазо-высвобождающих единиц), однократно, с последующим переходом на капсулы в течение 30-70 дней и более по 1-2 капсулы 2 раза в день. Из таблетированных форм больные в основном получали ингибиторы циклооксигена-зы (аспирин), тиенопиридины (тиклопедин). Местное лечение гнойных ран у всех больных являлось одним из важных компонентов лечения плантарных язв. В фазе экссудации использовали мази, выполненные на основе полиэтиленоксидов, обладающих мощным осмотическим действием - левомеколь, антисептики: йодофоры (йодовидон, йодопирон). неадгерентные повязки: ургосорб, инадин, актисорб плюс, гидроальгинатную повязку Silversel с серебром. Во 2-й фазе раневого процесса с целью стимуляции репаративного процесса на этапе подготовки раны к пластическому ее закрытию применяли гидрополимеры - тиелле, тиелле плюс, гидроколлоидные повязки альгоплак, липидоколлоидная (урготул), повязки на основе коллагена - промогран.
ИРП в основной группе накладывали только после стихания активного инфекционного процесса в глубоких тканях.
Во время активного инфекционного процесса и раннем послеоперационном периоде (после резекций плюснефалангового сустава или после пластики местными тканями) разгрузку вели с помощью постельного режима или кресла-каталки. После наложения ИРП в ближайшие сроки больные выписывались на амбулаторное лечение, с явкой 1 раз в 5-7 дней. На каждом приёме иссекались вновь наросшие гиперкератические края язв.
Результаты. Использование ИРП позволило более полноценно разгрузить пораженную конечность, местное лечение ран атравматическими повязками дало возможность более быстрого заживления язв. В основной группе у всех удалось заживить язвы при поверхностных язвах передней части стопы без пластики местными тканями, заживление произошло в среднем за 40 дней (28-62), а в контрольной группе язвы заэпителизировались за 63 дня (42-84). (Пациенты с поверхностными язвами лечились амбулаторно). В области пятки в основной группе некротические язвы размером 5,0x4,0 см зажили за 174 дней (165-183). В контрольной группе у одного пациента язва размером 3,0x4,0 см заэпителизировалась за 220 дней, у другого сократилась на 60%.(так как больной периодически наступал на область пятки).
При глубоких язвах с повреждением костной ткани и без, где производилась пластика местными тканями, язвы зажили в основной группе в среднем за 30 дней (26-34), в контрольной - за 32 дня (28-36). В послеоперационном периоде у всех больных в основной группе разгрузка проводилась с помощью ИРП в течение 2 мес., в дальнейшем применялась ортопедическая обувь, через 6 месяцев после выписки из стационара рецидива язв не отмечалось. В контрольной группе у одного больного на месте послеоперационного рубца вновь открылась язва. При сопоставлении результатов лечения у наших больных оказалось, что заживление трофических язв наиболее удачно достигается в основной группе, что отчасти можно связать с использованием комплексного подхода в лечении плантарных трофических язв. Анализ проведенных нами исследований показал, что сроки заживления язв можно сократить только при том условии, когда на раннем этапе производится полноценная хирургическая обработка язв, с иссечением краёв и дна язв, в случае вовлечения в гнойный процесс костной ткани - вначале должна производиться некрсеквестерэктомия с иссечением стенок, дна язв и деструктивной костной ткани, в дальнейшем после стихания воспалительного процесса и появлении краевой эпителизации - повторная хирургическая обработка раны, дерезекция костной ткани до здорового участка, пластика местными тканями. Разгрузка стоп должна производиться в обязательном порядке. Использование ИРП позволяет в более короткие сроки заживить язвенные дефекты и предупреждает развитие осложнений. Комплекс адекватных медикаментозных, хирургических и других методов лечения является залогом успеха в лечении больных сахарным
диабетом с длительно незаживающими трофическими язвами плантарной поверхности стоп.
Оптимального для всех пациентов метода разгрузки, видимо, не существует. Некоторые язвы не требуют разгрузки или заживают при минимальном уменьшении нагрузки на них (это скорее исключение, чем правило). У части пациентов полное заживление трофической язвы может быть достигнуто с применением традиционных методов. Но часто ИРП оказывается единственно приемлемым средством разгрузки. Эффективность ИРП выше, чем при других методах разгрузки конечности.
Литература
1.Брискин Б. С. и др. // Хир.- 1999, №10.- С. 53-56.
2.Crausaz S. // Diabetic Medicine.- 1988.- Vol. 5.- P. 771-775.
ЗМеждународное соглашение по диабетической стопе.-
М.: Берег, 2000. - 96 с.
4. Boulton AJ.M. // Diabetic Medicine.- 1996.- Vol. 13.-P. 12-16.
УДК: 615.831:616.24-002.5
КОЛЛАПСОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НЕЭФФЕКТИВНО ПРОЛЕЧЕННЫХ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
А.Р. САЛМАХАНОВ, Г.К. ГУСЕЙНОВ, М.А. МУТАЛИМОВ*
Актуальность лечения больных деструктивными и лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза легких не снижается, а растет [3,4,6]. Пациенты, у которых не удалось добиться прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада, являются наиболее эпидеомиологически опасными, переход процесса в хроническую форму у них почти неизбежен, если не предпринимать мер [2, 6]. Ежегодно остается недолеченным и переходят в число хроников 30-40% впервые выявленных больных туберкулезом легких [5, 6, 8], а излечение больных с хроническими деструктивными формами составляют от 17,7 до 21,4% [8].
Одним из методов лечения таких больных является искусственный пневмоторакс (ИП) и пневмоперитонеум (ПП) [1, 5, 7].
Цель - изучение эффективности применения ИП и ПП у больных, без явного эффекта принявших курс химиотерапии.
Под нашим наблюдением находилось 97 больных деструктивным туберкулезом легких в возрасте от 20 до 55 лет. Мужчин
- 61 (62,8%), женщин - 36 (37,1%). У больных были следующие клинические формы туберкулеза легких: инфильтративный - у 49 (50,5%), кавернозный - у 27 (27,8%), диссеминированный - у 9 (9,2%), фиброзно-кавернозный - у 12(12,4%). Каверны диаметром до 2 см были у 34 (35,0%), от 2 до 4 см - у 49 (50,5%), 4 см и более - у 14 (14,4%). Контрольную группу составили 93 больных, лечившихся повторно антибактериальными препаратами. По полу, возрасту, клиническим формам были рандомизированы с больными основной группы. Химиотерапия больных обеих групп проводилось индивидуально с учетом побочных реакции на предыдущих этапах и лекарственной чувствительности микобактерий (МБТ) к антибактериальным препаратам. Полирезистентность наблюдалась у 14,8% больных основной группы и у 19,4%
- контрольной, множественная лекарственная устойчивость -29,4% пациентов основной и 22,7% контрольной групп.
ИП применен у 37 (38,1%), ПП - у 54 (55,6%), ИП + ПП - у 6 (6,2%) больных основной группы. У 12 больных ПП наложен после неэффективности ИП из-за плевральных спаек. Сроки и длительность наложения ИП и ПП зависели от локализации и распространенности процесса, динамики его рассасывания под воздействием химиотерапии и варьировали от 6 до 12 недель. В период формирования газового пузыря плевральные сращения выявлены у 32, при этом у 20 они единичны и у 12 - массивные. Субплевральное расположение полости и сопутствующие ему свежие, рыхлые плевральные спайки не всегда являлись препятствием для формирования газового пузыря и эффективности ИП.
Приведем один из характерных примеров рационального применения ИП в лечении деструктивного туберкулеза легких.
Больная Р-ова Р., 32 лет поступила на лечение 20.04.05 с диагнозом инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада, МБТ+. Туберкулезом легких болеет 12 месяцев. Лечение до госпитализации получала амбулаторно прерывисто, нерегулярно из-за непереносимо-
