Пульмонологическая манифестация нейробластомы у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Випадок ¡з практики / Case Report

УДК 616-006.487:616.24]-053.2

МАКСИМОВА С.М., БУХТИЯРОВ Э.В.1, САМОЙЛЕНКО И.Г. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Центральная городская клиническая больница № 3, г. Донецк

ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКАЯ МАНИФЕСТАЦИЯ НЕЙРОБЛАСТОМЫ У ДЕТЕЙ

Резюме. В статье описан случай клинического наблюдения за пациентом с нейробластомой заднего средостения и забрюшинного пространства IV стадии, поступившим с ошибочным диагнозом «внеболь-ничная плевропневмония». Благодаря современным методам исследования в виде трансабдоминального сканирования, мультисрезовой компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии удалось установить диагноз нейробластомы в короткие сроки и направить ребенка в специализированную онкологическую клинику.

Ключевые слова: дети, пульмонология, нейробластома.

Нейробластома — наиболее частая солидная экстракраниальная злокачественная опухоль, возникающая из эмбриональных нейробластов преимущественно у детей раннего возраста, составляет 14 % всех злокачественных опухолей, иногда выявляется при рождении. Ежегодно нейробластома регистрируется у 6—8 детей на миллион детского населения до 15 лет (средний возраст — 2 года), 50 % всех случаев приходится на возраст до 2 лет, 75 % — до 4 лет [1]. В 72 % нейробластома локализуется в забрюшинном пространстве (в мозговом слое надпочечников и симпатических ганглиях), в 22 % — в заднем средостении, реже — в шейной и пресакральной областях. Опухолевые клетки обладают способностью синтезировать катехоламины, что используется в лабораторной диагностике уже около 40 лет [2].

В редких случаях возможна спонтанная регрессия опухоли за счет ее цитолиза и некроза. Это наблюдается при диссеминированной ней-робластоме у детей первых месяцев жизни. Если опухоль возникла в возрасте старше года, спонтанная ремиссия невозможна. На момент диагностики в 50—75 % случаев опухоли имеют метастазы. Больные с локализованной нейробластомой (I—II стадии) выживают в 92 %, при III стадии — до 66 %, 5-9-летняя выживаемость пациентов с метастатической болезнью — 11 %. Применение высокодозной полихимиотерапии в сочетании с трансплантацией костного мозга повышает 2-5-летнюю безрецидивную выживаемость детей с IV стадией нейробластомы до 30—50 %. Особо

благоприятный прогноз при IV стадии наблюдается у детей до 1 года. Вне зависимости от локализации опухоли возможны опсоклонии (постоянные быстрые движения глазных яблок) или миоклонии. Внутригрудные нейробластомы обнаруживаются иногда случайно на рентгеновских снимках, сделанных по поводу инфекционных заболеваний. Таким образом, первоначальные симптомы нейробластомы не имеют специфичности и могут имитировать различные заболевания в детском возрасте [2, 3].

Клинические симптомы, обусловленные метастазами нейробластомы, также весьма многообразны. У новорожденных первым признаком развития метастазов является быстрое увеличение печени, иногда сопровождающееся образованием на коже узлов голубоватого цвета и поражением костного мозга. У детей старшего возраста развитие метастазов может вызвать боли в костях и увеличение лимфатических узлов. Иногда заболевание имеет признаки, характерные для лейкемии, т.е. у детей развиваются анемия и кровоизлияния на слизистых оболочках и коже, что обусловливается панцитопенией, вызванной поражением костного мозга клетками нейробластомы. Метаболические изменения, развивающиеся в результате роста опухоли, ведут к появлению ряда общих симптомов. Так, в результате повышения

© Максимова С.М., Бухтияров Э.В., Самойленко И.Г., 2013 © «Здоровье ребенка», 2013 © Заславский А.Ю., 2013

Випадок ¡3 практики / Case Report

уровня катехоламинов и, иногда, вазоактивных интестинальных пептидов (VIP) у детей могут появляться приступы потливости и бледности кожных покровов, сопровождающиеся жидким стулом и гипертензией. Эти симптомы могут проявляться независимо от локализации бластомы, и их интенсивность снижается при успешном лечении больного. К неспецифическим симптомам метастатической болезни относятся потеря веса и лихорадка. В то же время специфические симптомы метастатического процесса по мере развития болезни сопровождаются угнетением гемопоэза в костном мозге, болями в костях (хромота при поражении нижних конечностей), поражением глазницы (экзофтальм, периорбитальные экхи-мозы), инфильтрацией печени, приводящей к гепатомегалии, увеличением отдаленных лимфоузлов, инфильтрацией кожи (пальпируемые подкожные узелки) [4].

Для диагностики нейробластомы у детей наиболее информативны компьютерная и магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином. При подозрении на наличие нейробластомы обязательно выполнение биопсии костного мозга. Онкомаркеры также полезны для диагностики нейробластомы у детей (маркеры мочи — катехоламины, сывороточные маркеры — нейроспецифическая енолаза, фер-ритин, лактатдегидрогеназа, онкогены, ганглио-сайды). Кроме клинического и лабораторного обследования ребенка обязательно выполнение костномозговой пункции или трепанобиопсии грудины и крыла подвздошной кости. Ультразвуковое исследование должно всегда выполняться первым при подозрении или наличии опухоли в брюшной или тазовой полостях. При динамическом наблюдении за детьми после лечения необходимо уделять пристальное внимание поиску метастатического поражения костного мозга и костей, используя сцинтиграфию с метайод-бензилгуанидином, аспирационную и трепано-биопсию. Для этих целей используется также магнитно-резонансная томография [5]. Следует отметить, что за последние 10 лет в связи с развитием ультразвуковой, компьютерной и магнитно-резонансной томографии и радиоизотопной сцинтиграфии значительно повысилась точность диагностики заболевания, определения его стадии и возможности эффективного наблюдения за детьми после лечения [10]. Химиотерапия определяется стадией опухоли и молекулярно-генети-ческими изменениями опухолевой ДНК (амплификация онкогена MYCN делецией короткого плеча 1-й хромосомы). На современном уровне используются некоторые схемы лечения детей с нейробластомой в зависимости от стадии заболевании [6, 7].

Примером клинического наблюдения может быть случай из практики. Ребенок Т., 3 лет 4 месяцев, находился в детском пульмонологическом

отделении ЦГКБ № 3 в 2012 году. Поступил по направлению участкового врача с диагнозом «внебольничная правосторонняя полисегментарная пневмония» с жалобами на повышение температуры тела до 40,0 °С, редкий сухой кашель, слабость, вялость, исхудание, запоры, боли в животе.

Заболел за неделю до поступления, когда температура тела повысилась до 39,0—40,0 °С, появился сухой кашель, общая слабость, бледность, последние 5 дней беспокоит периодическая боль в правом подреберье, запоры. Получал жаропонижающие средства. Последующие 5 дней сохранялась высокая температура, усилились боли в животе. Обратились повторно к врачу, произведена Ro-графия грудной полости, диагностирована правосторонняя полисегментарная пневмония. Ребенок направлен на госпитализацию.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок родился от первой, нормально протекавшей беременности, нормальных родов, с обвитием пуповины вокруг шеи, в асфиксии, с массой тела 2300 г. Наблюдался невропатологом по поводу перинатального поражения ЦНС. Находился на грудном вскармливании более года, в весе прибавлял недостаточно. С 6 месяцев отмечались проявления атопического дерматита. С первого года жизни переносил повторные ОРВИ, обструктивные бронхиты. Наследственность отягощена: у матери хронический гастродуоденит, у бабушки по линии матери — бронхиальная астма, прабабушка по линии матери умерла от рака кожи. Эпидемиологический анамнез: в апреле 2012 года находился вместе с родителями на отдыхе в Дубае.

При поступлении в детское пульмонологическое отделение состояние ребенка тяжелое за счет дыхательной недостаточности и интоксикации. Температура 37,3 °С; частота дыхания — 52; частота сердечных сокращений — 150, сатурация кислорода — 95 %. Правильного телосложения, пониженного питания. Одышка смешанного характера в покое. Выражена бледность кожных покровов, высыпаний нет. Небные дужки розовые, чистые, задняя стенка глотки зернистая, ги-перемирована. Периферические лимфоузлы по типу микрополиадении. Перкуторно над легкими легочный звук; справа, от II ребра книзу — укорочен. Аускультативно дыхание жесткое, в зоне притупления резко ослабленное. Хрипы не выслушивались. Границы сердца не смещены, тоны приглушены, тахикардия. Живот вздут, чувствительный при пальпации в правом подреберье, подвздошной области. Печень на 5,0 см ниже края реберной дуги. Селезенка у края. Стул задержан 2 суток. Мочится свободно.

На Ro-грамме грудной полости подтверждена внебольничная правосторонняя полисегментарная плевропневмония. В анализе крови: Hb — 108 г/л; Э — 3,4 Т/л; ЦП — 0,9; Л — 7,2 Г/л; э — 1 %; п — 1 %; с — 48 %; л — 39 %; м — 1 %;

146

Здоровье ребенка, ISSN 2224-0551

№ 6 (49) • 2013

Випадок ¡з практики / Case Report

СОЭ — 42 мм/ч. Выражены анизо- и пойкило-цитоз. В анализе мочи: цвет — светло-желтый, слабомутная, ОП — 1015, реакция слабокислая, белок — 0,016 г/л, лейкоциты — 17—20 в поле зрения, сахара нет. Прокальцитонин — 0,104 нг/мл, в последующем — 0,306 нг/мл. Серомукоид — 8,13 ед., сиаловые кислоты — 405,00 у.е.

На вторые сутки пребывания в отделении появилась резкая боль в правом подреберье. Консультирован хирургом, произведена плевральная пункция, получено 375 мл серозно-ге-моррагической жидкости. Произведено УЗИ органов брюшной полости. Заключение: эхо-признаки реактивных изменений печени. Желчный пузырь сокращен. Эхо-признаки плеврита, плевропневмонии справа. Произведена повторно плевральная пункция, получено 150 мл серозно-геморрагического выпота. Все онкомаркеры при исследовании увеличены в 50 и более раз. Трансабдоминальное сканирование со стороны передней брюшной стенки и спины: отграниченное образование, расположенное паравертебрально, дорсально справа от позвоночника, предварительно может быть расценено как неопластический процесс — нейробластома. Мультисрезовая компьютерная томография: новообразование заднего средостения и забрюшинного пространства, распространяющееся парамедиастинально и в просвет позвоночного канала справа, по брыжейке слева. Диффузные изменения печени. Изменения в задних отрезках 6-10-го ребер справа и в позвонках грудного отдела позвоночника обусловлены гиперостозом либо вторичным неопластическим генезом. Магнитно-резонансная томография шейного и поясничного отделов позвоночника: новообразование заднего средостения и забрюшинного пространства, распространяющееся в позвоночный канал на уровне ТИ6-ТИ9. Изменения в спинном мозге на уровне ТИ7-ТИ8 имеют компрессионный характер. Оча-

говые изменения в телах Th3-, Th8-, Th7-, Th10-позвонков, в теле Th7 с преобладанием остеосклероза, обусловлены вторичным процессом.

Клинический диагноз: нейробластома заднего средостения и забрюшинного пространства, IV ст., внебольничная правосторонняя полисегментарная пневмония, осложненная экссудатив-ным плевритом, ДНП. Получал лечение: в/в ка-пельно фортум по 600 мг два раза в день — 2 дня; сумамед внутрь 120 мг один раз в день — 7 дней; энтерожермина по 5 мл два раза в день; липофе-рон 250 два раза в день; в/м анальгин, димедрол, папаверин; таргоцид 130 мг два раза в день; ме-трогил 175 мг два раза в день. Ребенок направлен в специализированную онкологическую клинику, где получает полихимиотерапию и готовится к оперативному лечению.

Список литературы

1. Алиев М.Д., Воляков В.Г. Злокачественные опухоли у детей // Онкология. Национальное руководство / Под ред.

B.М. Чиссова, М.М. Давыдова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. —

C. 956-962.

2. Федякова Ю.С. Нейробластома у детей. Клинико-эпиде-миологическое исследование: Автореф. дис... канд. мед. наук. — М, 2010. — 91 с.

3. Шариков Е.В., Попова Т.П., Лемешева О.В. и др. Ретроспективный анализ эффективности программного лечения пациентов с нейробластомой // Детская онкология. — 2008. — № 2. — С. 83-88.

4. Румянцев А.Г., Делягин В.М. Онкопульмонология // Практическое руководство по детским болезням. Заболевания органов дыхания у детей / Под ред. Б.М. Блохина. — М.: Медпрактика-М, 2007. — С. 542-559.

5. Нейробластома. Педиатрия. Руководство для врачей и студентов: Пер. с англ., дополн. / Под ред. проф. М.Н. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 1997. — С. 584-550.

6. Hadson M, Castells. Поздние осложнения онкологических заболеваний у детей//Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии. — 2004. — Т. 3, № 3. — С. 53-60.

7. Pearson A.D.J. et al. Hihg-dose rapid end standard induction chemotherapy for patients aged over 1 year with stage 4 neuroblastoma: a randomized trial//Lancet Oncol. — 2008. — Vol. 9. — Р. 247-256.

Получено 16.06.13 □

Максимова С.М., Бухт!яров Е.В.1, Самойленко 1.Г. Донецький нацюнальний медичний унверситет ¡м. М. Горького

1Центральна мська ^^¡чна лiкарня № 3, м. Донецьк

ПУЛЬМОНОЛОПЧНА МАЖФЕСТАШЯ НЕЙРОБЛАСТОМИ В А1ТЕЙ

Резюме. У статп описаний випадок клшчного спо-стереження за пащентом iз нейробластомою заднього середостшня та заочеревинного простору IV стадц, який надшшов до вщдшення з помилковим дiагнозом «поза-лжарняна плевропневмон1я». Завдяки сучасним методам дослщження у виглядi трансабдомшального сканування, мультизрiзовоi комп'ютерно! томографи та магштно-ре-зонансно! томографи вдалося встановити дiагноз нейро-бластоми за короткий час та направити дитину у спещаль зовану онколопчну клшжу. Ключовi слова: дии, пульмонолопя, нейробластома.

Maksimova S.M., BukhtiyarovE.V.1, Samoylenko I.G. Donetsk National Medical University named after M. Gorky

1Central Clinical Hospital № 3, Donetsk, Ukraine

PULMONARY MANIFESTATION OF NEUROBLASTOMA IN CHILDREN

Summary. The article describes the case report of a patient with stage IV neuroblastoma of posterior mediastinum and ret-roperitoneum, who was admitted to hospital with the erroneous diagnosis of «community-acquired pleuropneumonia». Thanks to modern methods of research in the form of transabdominal scanning, multi-section computed tomography and magnetic resonance imaging we were able to establish the diagnosis of neuroblastoma in the short term and to refer the child to a specialist cancer hospital.

Key words: children, pulmonology, neuroblastoma.