CC BY
393https://doi.org/10.26442/26586630.2019.1.190200
Обзор
Врожденные нейробластомы надпочечника
М.И.Пыков^1, Н.А.Кошечкина2, А.В.Тарачков2
1ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России. 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1;
2Научно-исследовательский институт детской онкологии и гематологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России. 115478, Россия, Москва, Каширское ш., д. 23 epykov@yandex.ru
Аннотация
Нейробластома является агрессивной и злокачественной опухолью, которая исходит из эмбриональной нейрогенной ткани. Нейробластома самая распространенная экстракраниальная солидная опухоль, встречающаяся в практике детского онколога, ее заболеваемость - около 10 детей на 1 млн детского населения до 15 лет, что составляет около 8% всех злокачественных новообразований у детей. Около 37% всех нейробластом диагностируется у детей до 1 года и около 90% - до 5 лет. В большинстве случаев опухоль локализуется в забрюшинном пространстве, преимущественно в надпочечниках, реже - в средостении и на шее. Согласно обобщенным эпидемическим данным у 32% детей нейробластома выявляется в надпочечнике, у 28% - в паравертебральном забрюшинном пространстве, у 15% - в заднем средостении, у 5,6% - в тазовой области и у 2% -на шее. В 17% случаев речь идет о нейробластомах с неустановленной первичной локализацией, но уже имеющей отдаленные метастазы. Клиника нейробластомы имеет неспецифические проявления. Опухоль может сочетаться с различными синдромами. Диагностика нейробластомы может проводиться на всех этапах врачебной помощи. Представлен современный взгляд на алгоритм диагностики нейробластомы. Приведены примеры дифференциальной диагностики опухоли с помощью лучевых методов. Диагностика нейробластомы возможна на ранних этапах, что позволит оказывать помощь пациентам на ранних стадиях заболевания. ключевые слова: нейробластома, диагностика, дети, онкология.
для цитирования: Пыков М.И., Кошечкина Н.А., Тарачков А.В. Врожденные нейробластомы надпочечника. Педиатрия. Consilium Medicum. 2019; 1: 14-20. DOI: 10.26442/26586630.2019.1.190200
Review
Congenital neuroblastoma of the adrenal gland
Mikhail I. Pykov^1, Natalia A. Koshechkina2, Andrei V. Tarachkov2
1Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 2/1 Barrikadnaia st., Moscow, 125993, Russian Federation;
2Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology. 23 Kashirskoie h., Moscow, 115478, Russian Federation epykov@yandex.ru
Abstract
Neuroblastoma is aggressive and malignant tumor that originates from embryonic neural tissue. Neuroblastoma is the most common extracranial solid tumor found in the practice of a pediatric oncologist, the incidence of which is about 10 children per 1 million children under 15 years, which is about 8% of all malignancies in children. About 37% of all neuroblasts are diagnosed in children under 1 year, and about 90% in children under 5 years. In most cases, the tumor is localized in the retroperitoneal space, mainly in the adrenal glands, less often - in the mediastinum and on the neck. According to the generalized epidemic data, 32% of children have neuroblastoma in the adrenal gland, 28% - in the paravertebral retroperitoneum, 15% - in the posterior mediastinum, 5.6% - in the pelvic area and 2% - on the neck. In 17% of cases we are talking about neuroblastomas with unknown primary localization, but already having distant metastases. Neuroblastoma clinic has nonspecific manifestations. The tumor can be combined with various syndromes. Diagnosis of neuroblastoma can be carried out at all stages of medical care. Presents a modern approach to the algorithm for the diagnosis of neuroblastoma. Examples of differential diagnosis of tumors using radiation methods are given. Diagnosis of neuroblastoma is possible in the early stages, which will help patients in the early stages of the disease. Key words: neuroblastoma, diagnostics, children, oncology.
For citation: Pykov M.I., Koshechkina N.A., Tarachkov A.V. Congenital neuroblastoma of the adrenal gland. Pediatrics. Consilium Medicum. 2019; 1: 14-20. DOI: 10.26442/26586630.2019.1.190200
введение
Нейробластома - это злокачественная опухоль, которую впервые описал в 1865 г. Вирхов и назвал ее глиомой. В 1910 г. Wright доказал, что развивается она из эмбриональных нейробластов симпатической нервной системы, и дал ей настоящее название.
Нейробластома плода - опухоль, возникающая из недифференцированной невральной ткани надпочечников в забрюшинном пространстве или симпатических ганглиев в брюшной полости, грудной клетке, малом тазу, области головы и шеи. Более 90% нейробластом у плодов возникают в надпочечниках [1]. Это одна из наиболее частых экстракраниальных опухолей детского возраста, встречающаяся с частотой от 1:10 тыс. до 1:30 тыс. живорожденных [2, 3]. Нейробластомы составляют 50% всех опухолей первого года жизни [4]. При этом злокачественные опухоли надпочечников у детей занимают 3-е место по частоте после лейкемии и опухолей центральной нервной системы, составляя 8-10% всех злокаче-
ственных заболеваний у детей, являясь причиной 15% смертей от онкологии в детском возрасте. Этиология нейробластом неясна, большинство случаев возникает спорадически.
Нейробластомы раннего детского возраста обладают удивительной способностью к спонтанному созреванию в ганглионеврому [5]. Нейробластома нередко случайно обнаруживается при микроскопическом исследовании у маленьких детей, погибших от неопухолевых заболеваний. Это говорит о том, что ряд этих бластом протекает бессимптомно и спонтанно регрессирует [6].
Большинство исследователей придерживаются последней Международной классификация стадии нейробластомы (Brouder и соавт., 1988).
стадия опухоли и ее характеристика
I. Локализованная опухоль, находящаяся в области первоначального развития; новообразование полностью удалено с или без микроскопических признаков его остатков; макроскопически подтвержденное
отсутствие поражения лимфатических узлов по обе стороны позвоночника.
IIA. Односторонняя опухоль с удалением большей ее части; микроскопически - поражения лимфатических узлов нет с обеих сторон.
IIB. Односторонняя опухоль, удаленная полностью, или большая ее часть; микроскопически - имеется поражение односторонних лимфатических узлов.
III. Опухоль распространяется на противоположную сторону с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов или без него; односторонняя опухоль с метастазами в противолежащих лимфатических узлах; срединная опухоль с метастазами в лимфатических узлах с обеих сторон.
IV. Диссеминированная опухоль с метастазами в отдаленных лимфатических узлах, костях скелета, легких и других органах.
IVS. Локализованная первичная опухоль, определяется в стадии I и II с метастазами в печень, кожу и/или костный мозг.
Клиническое течение нейробластомы
Первоначальные симптомы нейробластомы не имеют специфичности и могут имитировать различные педиатрические заболевания. Это объясняется, во-первых, возможностью поражения опухолью и метастазами нескольких зон организма ребенка, а также метаболическими нарушениями, обусловленными ростом этих опухолевых очагов. Растущая инфильтрирующая опухоль, располагающаяся на шее, в грудной клетке, брюшной и тазовых полостях, может, прорастая и сдавливая окружающие ее структуры, давать соответствующий симптомокомплекс. При локализации в области головы и шеи первыми симптомами могут быть появление пальпируемых опухолевых узлов и развитие синдрома Горнера. Развиваясь в грудной клетке, она может стать причиной нарушения дыхания, дисфагии, сдавления вен. Первым сигналом наличия опухоли в брюшной полости может быть наличие в ней пальпируемых опухолевых масс, в то время как новообразования таза могут проявляться нарушением акта дефекации и мочеиспускания. Нейробластомы, прорастающие через межвер-тебральные отверстия со сдавлением спинного мозга (опухоли в виде гантели), вызывают характерные неврологические симптомы, к которым можно отнести такие, как вялый паралич конечностей и/или нарушение мочеиспускания с напряженным мочевым пузырем.
Клинические симптомы, обусловленные метастазами, также весьма многообразны. У новорожденных первым признаком развития метастазов является быстрое увеличение печени, иногда сопровождающееся образованием на коже узлов голубоватого цвета и поражением костного мозга.
У детей более старшего возраста развитие метастазов может вызвать боли в костях и увеличение лимфатических узлов. Иногда заболевание имеет признаки, характерные для лейкемии, т.е. у детей развиваются анемия и кровоизлияния на слизистых оболочках и коже, что обусловливается панцитопенией, вызванной поражением костного мозга клетками нейробластомы.
Метаболические изменения, развивающиеся в результате роста опухоли, ведут к появлению ряда общих симптомов. Так, в результате повышения уровня кате-холаминов и, иногда, вазоактивных интестинальных пептидов у детей могут возникать приступы потливости и бледности кожных покровов, сопровождающиеся жидким стулом и гипертензией. Эти симптомы могут проявляться независимо от локализации бла-стомы, и их интенсивность снижается при успешном лечении больного [7].
Диагностика Биохимические маркеры
Важным тестом в диагностике и дифференциальной диагностике нейробластом является определение
суточной экскреции с мочой катехоламинов их предшественников и метаболитов (ванилминдальной и го-мованилиновой кислот). У детей с нейробластомой, в отличие от других опухолей, наблюдается резкое повышение экскреции указанных веществ почти в 85% случаев. Кроме того, в крови или моче больного определяются и другие опухолевые маркеры: нейрон-специфическая энолаза (neuron-specific enolase -NSE), ферритин и ганглиосайды.
Их определение не только является ценным диагностическим тестом, но и может помочь в объективизации данных и динамике опухолевого процесса после лечения.
Катехоламины. В 1959 г. впервые было показано, что у детей с ганглионевромой повышается уровень содержания ванилилминдальной кислоты. В настоящее время известно, что клетки нейробластомы секре-тируют в большом количестве катехоламины в дополнение к метаболитам. Помимо повышения абсолютных величин содержания в моче катехоламинов, наблюдается преимущественное увеличение экскреции «незрелых» фракций - дофамина и ДОФА. Соответственно, значительно возрастает экскреция метаболитов катехоламиновой, ванилилминдальной и гомова-нилиновой кислот.
Хорошее понимание синтеза и метаболизма катехо-ламинов имеет большое значение для клинических целей как при установлении диагноза, так и в ходе лечения больного и дальнейшего наблюдения за ним. В последние 20 лет определение уровня в моче ванилил-миндальной и гомованилиновой кислот стало рутинным методом для указанных целей. Однако некоторые вопросы, касающиеся значимости этого теста, еще продолжают обсуждаться.
Спорным остается вопрос о прогностическом значении уровней ванилилминдальной и гомованилиновой кислот у детей с нейробластомой. В ранних сообщениях указывалось, что высокий их уровень обязательно ассоциируется с плохим прогнозом, в то время как в более поздних работах не было найдено значимой связи с ним.
Нейронспецифическая энолаза. Энолаза - это гликолитический энзим, который в виде двух форм содержится в тканях головного мозга и нейроэндокрин-ных тканях. Оба вида энолаз, обозначенные «аа» и «yy», являются биологически и иммунологически самостоятельными субъединицами. g-Энолаза находится в нейронах и поэтому называется NSE. У детей с нейробла-стомой наблюдаются высокие уровни содержания NSE в сыворотке крови, но такие же показатели встречаются и при других формах злокачественных новообразований, таких как нефробластома, саркома Юинга, лимфома, саркомы мягких тканей и острые лейкозы [8].
Поэтому определение NSE при диагностике должно оцениваться с большой долей осторожности. Однако этот тест имеет определенное прогностическое значение. В частности, низкие уровни содержания NSE увязываются с хорошим прогнозом, а у детей с диссеми-нированной формой заболевания, т.е. прогностически неблагоприятной, отмечают высокие уровни содержания сывороточной NSE.
Интересно, что у больных нейробластомой стадии IVS, имеющей хороший прогноз, обычно наблюдались более низкие уровни NSE по сравнению с детьми, имевшими IV стадию заболевания при равных размерах первичной опухоли. Это подтверждает мнение о том, что нейробластома стадии IVS имеет биологические характеристики, отличающиеся от аналогичной опухоли в других стадиях.
Необходимо подчеркнуть, что NSE является недостаточно специфичным маркером нейробластомы.
Ферритин. У детей с нейробластомой наблюдается повышение уровня ферритина, который снижается в процессе лечения и нормализуется в период ремиссии.
рис. 1. нейробластома левого надпочечника у ребенка 4 мес:
образование с гипоэхогенной и однородной паренхимой,
диаметром 7 мм, с четкими и ровными контурами.
Fig. 1. Neuroblastoma of the left adrenal gland in a child
of 4 months: formation with hypoechoic and homogeneous parenchyma,
with a diameter of 7 mm, clear and even contours.
Полагают, что повышение содержания ферритина в сыворотке крови происходит по следующим причинам: из-за повышения количества неиспользуемого железа, обусловленного анемией, увеличения синтеза ферритина нейробластоматозными клетками с последующей секрецией в плазму.
Отмечается, что количество этого маркера почти не увеличивается у детей с нейробластомой I и II стадий, но оно заметно изменяется у больных с III и IV стадиями заболевания [9].
Ганглиосайды. Ганглиосайды - это мембраносвя-занные гликолипиды, присутствуют в плазме большинства больных нейробластомой. При наличии активно растущей опухоли концентрация дисиалоганг-лиосайда ¿02 возрастает в 50 раз по сравнению с нормальным уровнем. Отмечено, что при успешном лечении уровень этого маркера быстро снижается и вновь может увеличиться при появлении рецидива. Кроме того, было зарегистрировано, что количество циркулирующего 002 не повышается у детей с ганг-лионевромой.
Кроме клинического и лабораторного обследования ребенка обязательно выполнение костномозговой пункции или трепанобиопсии грудины и крыла подвздошной кости. Полученные аспираты или био-птаты изучаются цитологически, иммунологически
рис. 2. нейробластома правого надпочечника у ребенка 6 мес, стадия IV: паренхима объемного поражения правого надпочечника (а, б) средней эхогенности, достаточно однородная. Контуры образования четкие, неровные, имеется тонкая капсула. Отмечаются метастазы в печень (б, в; стрелки) разного калибра и эхогенности. В левом надпочечнике (г) также регистрируется объемное образование.
Fig. 2. Neuroblastoma of the right adrenal gland in a child of 6 months, stage IV: the parenchyma of the volume lesion of the right adrenal gland (a, b) of medium echogenicity is fairly homogeneous. The contours of the formation are clear, uneven, with a thin capsule present. There are metastases to the liver (b, c; arrows) of different caliber and echogenicity. In the left adrenal (d) a voluminous formation is recorded.
рис. 3. нейробластома (ганглионейробластома) правого надпочечника у ребенка 7 лет: а - размеры опухоли больше почки, она имеет четкие контуры, деформирует верхний полюс почки, паренхима ее средней эхогенности, однородная; б - при цветовом допплеровском картировании регистрируются единичные сосуды.
Fig. 3. Neuroblastoma (ganglioneuroblastoma) of the right adrenal gland in a 7-year-old child: a - the size of the tumor is larger than the kidney, it has clear contours, deforms the upper pole of the kidney, the parenchyma of its medium echogenicity is homogeneous; b - single vessels are recorded when Doppler color mapping is made.
а
рис. 4. нейробластома правого надпочечника у ребенка 2 мес.
МРТ (Т2-взвешенное изображение во фронтальной проекции), стадия I. Образование правого надпочечника плотной структуры с четкими ровными контурами, размером 2,7x3,0 см.
Fig. 4. Neuroblastoma of the right adrenal gland in a child 2 months.
MRI (T2-weighted image in frontal projection), stage I. Formation of the right adrenal dense structure with clear even contours of 2.7x3.0 cm.
рис. 5. ребенок 3 мес: а, б - нейробластома IV стадии правого надпочечника. В области правого надпочечника отмечается массивное объемное образование размером до 54x60 мм, неоднородное по структуре, средней эхогенности, с неровными четкими контурами. В печени определяются множественные очаговые образования округлой формы, имеющие сниженную эхогенность; в - при МРТ объемное образование округлой формы с крупнобугристыми четкими контурами, неоднородной структурой за счет жирового компонента. Образование тесно прилежит, оттесняет и деформирует печень и правую почку, без признаков врастания в окружающие структуры; г - печень увеличена в размерах, выходит из-под края реберной дуги. Вся ее паренхима неоднородна за счет множественных метастазов округлой формы, солидной структуры, с ровными четкими контурами, общими размерами от 5 до 40 мм.
Fig. 5. child of 3 months:
a, b-stage IV neuroblastoma of the right adrenal gland. In the area of the right adrenal gland there is a massive body mass of up to 54x60 mm, heterogeneous in structure, medium echogenicity, with uneven clear contours. In the liver, multiple focal lesions of a round shape are determined, having reduced echogenicity; c- MRI volumetric formation of a rounded shape with coarse, precise contours, inhomogeneous structure due to the fat component. Education closely adjoins, pushes and deforms the liver and right kidney, with no signs of growing into the surrounding structures; d -the liver is enlarged, extends from under the edge of the costal arch. Its entire parenchyma is heterogeneous due to multiple metastases of a round shape, solid structure, with even clear contours, with overall dimensions from 5 to 40 mm.
а
ЖГМ Ж '
1 Sr\ Эь\
■ —i KJ V--
в
г
б
рис. 6. скан с MIBG в режиме «все тело»: множественное очаговое поражение костей при нейробластоме. Fig. 6. scan with MIBG in the "whole body" mode: multiple focal lesion of bones in neuroblastoma.
рис. 8. забрюшинная нейробластома: а - сканирование в режиме «все тело»; б - сочетание с компьютерной томографией. Fig. 8. Retroperitoneal neuroblastoma: a - scanning in the "whole body" mode; b - combination with computed tomography.
а
б
рис. 7. скан с MIBG в режиме «все тело»: тотальное поражение костного мозга - визуализируются кости (диффузное включение), как на сканировании скелета.
Fig. 7. scan with MIBG in the "whole body" mode: total damage to the bone marrow - bones (diffuse inclusion) are visualized as on a skeleton scan.
или с помощью проточной цитометрии. Отмечено, что при этом они должны быть получены не менее чем из 4 зон.
лучевые методы
Лучевые методы исследования являются одними из решающих в клинической диагностике.
Ультразвуковое исследование должно всегда выполняться первым, при подозрении или наличии опухоли в брюшной или тазовой полостях. Повторная эхография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (МРТ) проводятся перед решением во-
проса о первичном или отсроченном оперативном вмешательстве (рис. 1-5). Данные, полученные при этом, помогают уточнить локализацию, распространенность опухоли и ее связь с интра- и экстраперито-неальными структурами тазовой и брюшной полостей, а также выявить наличие в ней мелких кальцинатов, которые не определяются обычной рентгенографией. Заключительным этапом клинической диагностики заболевания является аспирационная биопсия с цитологическим, иммунологическим исследованием пунк-тата. Кроме того, аспираты могут быть изучены с помощью проточной цитометрии.
При диагностике отдаленных метастазов нейробла-стомы необходимо помимо костного мозга тщательное обследование костей скелета, которые часто ими поражаются, особенно у детей в возрасте 2 года и старше. При стандартной рентгенографии, выполненной во время первичной диагностики, костные метастазы выявляются в 50-60% случаев. Проведение радиоизотопного исследования с использованием радиоактивного технеция (99mTc) повышает этот показатель до 80%. В последние годы для диагностики нейро-бластом предложено проведение радиоизотопного исследования с применением метайодобензилгванидина (131-J-mJBG), аналога гванетедина, меченного йодом-131. Сканирование, проведенное после введения этого препарата, позволяет выявить первичную остаточную и рецидивную опухоль, наличие метастатического поражения костного мозга, костей, лимфатических узлов и мягких тканей (рис. 6-8). В обзорном сообщении, содержащем данные о 550 больных ней-робластомой, было показано, что более чем 90% этих опухолей способны накапливать 131-J-mJBG [10].
Обычно поражение бывает изолированным, с вовлечением одного надпочечника, двустороннее поражение встречается редко [11]. Иногда антенатально появляются метастазы в печень, кожу, костный мозг и, редко, в ворсинки плаценты [12]. В этом случае плацента выглядит объемной, но метастатические очаги могут не определяться макроскопически, а диагностируются лишь при гистологическом исследовании. Сосуды ворсинок плаценты содержат скопления клеток нейробластомы, но инвазия стромы наблюдается ис-
рис. 9. новорожденный: пренатальное кровоизлияние в левый надпочечник, диагностированное только после родов. На месте надпочечника многокамерное образование с четкими и ровными контурами, деформирует верхний полюс почки, сосудов не содержит.
Fig. 9. newborn: prenatal hemorrhage in the left adrenal gland, diagnosed only after delivery. In place of the adrenal multi-chamber education with clear and even contours, it deforms the upper pole of the kidney, does not contain vessels.
а
рис. 10. новорожденный: экстралобарный, поддиафрагмальный секвестр легочной ткани. Паренхима секвестра (выделена крестиками) гиперэхогенная, однородная, деформирует верхний полюс почки. Сохранный надпочечник имеет четкую дифференцировку на корковое и мозговое вещество, незначительно деформируется по заднему контуру секвестром. Fig. 10. newborn: extralobar, subphrenic sequester of lung tissue. Parenchyma of the sequester (marked with crosses) is hyperechoic, homogeneous, it deforms the upper pole of the kidney. The preserved adrenal gland has a clear differentiation into cortical and medulla, slightly deformed along the posterior contour by sequester.
б
ключительно редко [13]. Описаны случаи метастазиро-вания в пуповину с последующей гибелью плода [14]. Нейробластомы преимущественно состоят из нейро-бластов. Макроскопически очаги опухоли хорошо очерчены, но могут инфильтрировать окружающие ткани, капсула отсутствует.
Известно сочетание нейробластом с различными состояниями, в частности с болезнью Гиршпрунга, фе-тальным алкогольным синдромом, синдромом Ди Джорджи, болезнью Реклингхаузена (нейрофибро-матоз 1-го типа), синдромом Беквита-Видеманна.
В литературе описан ранний случай диагностики нейробластомы в 19 нед беременности, однако обычно пренатальный диагноз устанавливается при ультразвуковом исследовании в промежутке от 26 до 39 нед гестации [14].
Первое сообщение о пренатальной диагностике нейробластомы датировано 1983 г. [15]. Ультразвуковая картина зависит от размеров, локализации и секреторной активности опухоли. Нейробластомы часто не диагностируются пренатально из-за их малых размеров. При эхографии нейробластома видна как образование, расположенное забрюшинно, между почкой и диафрагмой, смещающее почку книзу и латерально. Структура ее смешанная, с солидными и кистозными компонентами [16, 17]. В очагах больших размеров могут определяться дегенеративные признаки: кистозные изменения, кровоизлияния, кальцификаты [17, 18]. Иногда имеют место гидронефроз и многоводие, а также водянка плода.
Смещение нижней полой вены объемным образованием кпереди следует расценивать как признак забрю-шинного происхождения этого образования [19]. Кроме того, при больших размерах опухоль надпочечника может смещать окружающие органы.
Цветовое допплеровское картирование помогает идентифицировать питающий опухоль сосуд, отходящий непосредственно от аорты, однако такой единственный сосуд может и не определяться [19].
Как правило, антенатальная диагностика метастазов возможна исключительно редко, так как специфических поражений плаценты при ультразвуковом исследовании не отмечается, описано лишь неспецифическое ее утолщение [20]. В диагностике метастазов может быть информативной МРТ плода.
Определенные трудности в дифференциальной диагностике нейробластом и других опухолей надпочечника представляют неопухолевые поражения органа, к которым относятся кровоизлияния в надпочечник и экстра-лобарная, поддиафрагмальная секвестрация легочной ткани. Если в случае кровоизлияния, которое может быть пре- и постнатальным, в образовании сосуды не видны, то при секвестрации регистрируется большое количество сосудов. В питающей артерии, отходящей преимущественно от аорты, регистрируются высокие скорости. Изображение неизмененного надпочечника помогает в дифференцировке образования (рис. 9, 10).
Геморрагические опухоли надпочечников могут осложняться анемией плода, неиммунной водянкой плода или массивной инвазией печени [16]. Предложены различные объяснения этиологии развития водянки плода: избыточная продукция катехоламинов, приводящая к гипертензии и сердечной недостаточности у плода; вовлечение в патологический процесс печени, вызывающее нарушение венозного возврата и развитие гипопротеинемии [20]; инвазия эритропоэ-тической ткани клетками опухоли, приводящая к развитию тяжелой анемии или даже гиперсекреции аль-достерона корой надпочечников. Кроме того, описано возникновение водянки плода вторично к появлению метастазов в плаценту. Отек плаценты вследствие механического эффекта большого образования может развиваться в некоторых случаях нейробластомы без ме-тастазирования в плаценту [12].
Кроме того, опухоли надпочечников больших размеров могут приводить к дистонии во время родов [14].
Следует помнить и о материнских осложнениях. Очень редко гиперпродукция катехоламинов опухолью надпочечников плода может вызывать избыточное потоотде-
ление, развитие гипертензии и преэклампсии у матери, материнского миррор-синдрома при поражении плаценты [18-21]. Кроме того, развитие таких материнских осложнений, как правило, связано с высоким уровнем неонатальной смертности, достигающим 70% [1].
Эхографическое установление стадии опухолевого процесса у плода затруднено, но есть сообщения, что при отсутствии симптомов преэклампсии у матери риск широко диссеминированного процесса невысок [14].
Прогноз при нейробластоме зависит от времени диагностики, локализации первичного очага и стадии заболевания. Прогноз лучше у детей до 1 года жизни при низких стадиях опухоли (выживают около 90%) [16]. При нейробластоме, диагностированной пренатально, прогноз, как правило, благоприятный, выживают 90-96% детей [1]. Однако при поражении плаценты прогноз неблагоприятный, часто происходит антенатальная гибель плода или смерть ребенка вскоре после рождения [18, 20].
Обнаружение кальцификатов в опухоли при ультразвуковом исследовании сочетается с лучшим прогнозом, вероятно, вследствие того, что кальцификаты являются свидетельством произошедшего некроза опухоли [18].
Нейробластома in situ может не проявлять себя клинически и даже подвергаться спонтанной регрессии [22].
Течение заболевания у пациентов с нейробластомой, диагностированной пренатально, обычно благоприятное, особенно при изолированном поражении надпочечников [14]. Методом лечения (с хорошими результатами) является хирургическое удаление опухоли непосредственно после рождения, химиотерапия показана только в случаях существенного прогрессиро-вания заболевания. Пациенты с «благоприятными» признаками заболевания (небольшие размеры опухоли, ее кистозная структура, отсутствие прогрессиро-вания) должны тщательно наблюдаться и подвергаться хирургическому лечению только при отсутствии регресса образования [17].
Выводы
Нейробластома - редкая опухоль эмбрионального типа с неблагоприятным прогнозом.
Большинство нейробластом диагностируется только в III триместре беременности, что свидетельствует о важности данного скринингового срока. К сожалению, IV стадия заболевания у пациентов встречается не так редко (выживаемость до 10-20%), и только для нейробластомы выделяют IVS стадию с условно благоприятным прогнозом (до 80%).
Следует принимать во внимание важность каждого этапа обследования и скорейшее направление пациента в профильное отделение.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is
not conflict of interests.
Литература/References
1. Woodward PJ, Sohaey R, Kennedy A, Koeller KK. A comprehensive review of fetal tumours with pathologic correlation. RadioGraphics 2005; 25: 215-42.
2. Moore S, Satge D, Sasco A et al. The epidemiology of neonatal tumours. Report of an international working group. Pediatr Surg Int 2003; 19: 509-19.
3. Sandrasegaran K, Lall C, Aisen A. Fetal magnetic resonance imaging. Curr Opin Obstet Gynecol 2006; 18: 605-12.
4. Castel V, Grau E, Noguera R, Martinez F. Molecular biology of neuroblastoma. Clin Transl Oncol 2007; 9 (8): 478-83.
5. Everson TC, Lole WH. Spontaneus regression of cancer. Philadelphia P.A. WB Saunders, 1966; p. 6-7.
6. Beckwith JB, Perrin EV. In situ neuroblastoma. Am I. Path 43. 1963; p. 1089-104.
7. Дурнов ЛА. Голдобенко Г.В. Детская онкология. М.: Медицина, 2005; с. 327-41. [Durnov L.A. Goldobenko G.V. Detskaia onkologiia. Moscow: Meditsina, 2005; p. 327-41 (in Russian).]
8. Cooper GJ, Willis AS, Clark A et al. Purification and characterization of a peptide from amyloid-rich pancreases of type 2 diabetic patients. Proc Nath Acad Sci USA. 1987; 84: 8628-32.
9. Evans AE, Angio GJ, Propert K et al. Prognostic factor in neuroblastoma. Cancer 1987; 59: 1853-9.
10. Hoefnagel CA, Smets LA, Voute PA et al. Iodin-125-MIBG therapy for neuroblastoma. J Nucl Med 1991; 32: 361-2.
11. Papathanasiou N, Gaze M, Sullivan K et al. 18F-FDG PET/CT and 123I-Metaiodo-benzylguanidine Imaging in High-Risk Neuroblastoma: Diagnostic Comparison and Survival Analysis. J Nucl Med 2011; 52 (4): 519-25.
12. Fox H, Sebire N. Pathology of the Placenta (3rd edn). Saunders: London, 2007.
13. Perkins D, Kopp C, Haust M. Placental infiltration in congenital neuroblastoma: a case study with ultrastructure. Histopathology 1980; 4: 383-9.
14. Jennings R, LaQuaglia M, Leong K et al. Fetal neuroblastoma: prenatal diagnosis and natural history. J Pediatr Surg 1993; 28 (9): 1168-74.
15. Fenart D, Deville A, Donzeau M, Bruneton J. Neuroblastomer.etrop.eritoneal diag-nostiqu.e in utero. A propos dun cas. J Radiol 1983; 64: 359-61.
16. Heling K, Chaoui R, Hartung J et al. Prenatal diagnosis of congenital neuroblastoma. Analysis of 4 cases and review of the literature. Fetal Diagn Ther 1999; 14: 47-52.
17. Soo-Hyun Lee, Jeong Yeon Cho, Mi Jin Song et al. Prenatal Ultrasound Findings of Fetal Neoplasms. Korean J Radiol 2002; 3 (1): 64-73.
18. Sebire NJ, Jauniaux E. Fetal and placental malignancies: prenatal diagnosis and management. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 235-44.
19. Tihonenko I, Jeanty Ph. Fetal tumors. DVD, 2010.
20. Allen A, Dress A, Moore W. Mirror syndrome resulting from metastatic congenital neuroblastoma. Int J Gynecol Pathol 2007; 26: 310-2.
21. Acharya S, Jayabose S, Kogan S et al. Prenatally diagnosed neuroblastoma. Cancer 1997; 80: 304-10.
22. Grosfeld J, Rescorla F, West K, Goldman J. Neuroblastoma in the first year of life: clinical and biologic factors influencing outcome. Semin Pediatr Surg 1993; 2: 37-43.
Информация об авторах/ Information about the authors
Пыков Михаил Иванович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. лучевой
диагностики детского возраста ФГБОУ ДПО РМАНПО.
E-mail: pykov@yandex.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-37316263
Кошечкина Наталья Анатольевна - д-р мед. наук, проф. каф. лучевой диагностики детского возраста ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина», вед. науч. сотр. отд-ния рентгенодиагностического НИИ ДОГ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина»
Тарачков Андрей Владимирович - врач ультразвуковой диагностики отделения рентгенодиагностического НИИ ДОГ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина»
Mikhail I. Pykov - D. Sci. (Med.), Full Prof., Russian Medical Academy of Continuous Professional Education. E-mail: pykov@yandex.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-37316263
Natalia A. Koshechkina - D. Sci. (Med.), Prof., Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology, N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology
Andrei V. Tarachkov -ultrasound doctor, Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology, N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology
Статья поступила в редакцию / The article received: 28.11.2018 Статья принята к печати / The article approved for publication: 08.04.2019
